Jak omezovat stigmatizaci lidí s duševním onemocněním při výuce lékařství: intervence READ

Súhrn

Stigmatizace lidí s duševním onemocněním představuje závažný problém zdravotnictví. Přispívá k jejich zhoršené zdravotní a preventivní péči, ke snížení jejich ochoty vyhledat odbornou pomoc, a snižuje tak kvalitu a průměrnou délku jejich života. Cílem studie je vyhodnotit efektivitu destigmatizační intervence READ v rámci psychiatrického modulu u studentů medicíny. Intervenci vedl psychiatr a peer lektor. Jedná se o součást mezinárodního projektu INDIGO.

Studie se zúčastnilo celkem 53 studentů lékařské fakulty (32 v intervenční skupině, 21 v kontrolní). Respondenti vyplňovali dotazník měřící postoje, znalosti, empatii a meziskupinovou úzkost před účastí na intervenci READ a po ní.

U intervenční skupiny došlo ke snížení stigmatizujících postojů, zvýšení znalostí a snížení meziskupinové úzkosti. Kontrolní skupina dosáhla v následném měření zvýšení znalostí a snížení meziskupinové úzkosti.

Z výsledků lze vyvodit, že běžný psychiatrický modul (teorie a praxe na odděleních) na lékařské fakultě nemá dostatečný destigmatizační potenciál. Intervence READ se zapojením peer lektorů se zdá být vhodným nástrojem jak snižovat stigmatizaci lidí s duševním onemocněním na lékařských fakultách. Kontakt s lidmi, kteří již nejsou v akutní fázi duševního onemocnění, je klíčový pro snižování stigmatizace.

Klíčová slova:

studenti medicíny – intervence – peer lektor – meziskupinová úzkost

ÚVOD

Duševní onemocnění v průběhu života postihne zhruba každého čtvrtého člověka (1). Nemocného přitom zasáhne nejen po stránce zdravotní a psychické, ale dotčen je také jeho sociální život. Jedinec tak musí kromě příznaků samotného onemocnění často bojovat také s reakcemi svého okolí, jež může mít tendence jej stigmatizovat a diskriminovat (2).

Stigmatizaci definoval Goffman (3) jako připsání negativního statusu skupině či jedinci, a to na základě určité charakteristiky, která stigmatizovaného odděluje od „normy“. V našem případě je diskreditujícím podnětem právě přítomnost duševního onemocnění. Důsledkem stigmatizace je sociální vyloučení a diskriminace, jež se projevuje na různých úrovních každodenního života, např. v zaměstnání, bydlení, vzdělávání, osobních vztazích či zdravotní péči.

Stigmatizace lidí s duševním onemocněním je v české společnosti vysoká (4). Negativní postoje a diskriminace se týkají nejen veřejnosti, ale i zdravotnických profesionálů. Jak ukázal výzkum postojů lékařů provedený na vzorku 1200 českých lékařů, ve srovnání s obecnou populací jsou jejich postoje pozitivnější (5). Přesto mezi nimi přetrvávají mnohé stereotypy, například preference léčby duševních onemocnění založené na hospitalizaci nebo stereotypní vnímání duševního onemocnění jako důsledku slabé vůle jedince.

Výzkumy dokládají, že stigmatizující postoje zdravotníků snižují šanci na adekvátní léčbu člověka s duševním onemocněním. Vnímaná stigmatizace, tedy domněnka, že ostatní lidé zastávají stigmatizující postoj, snižuje ochotu vyhledat odbornou pomoc (6). Zanedbání se projevuje také v péči o tělesné zdraví. Někteří lékaři mají tendenci chybně přisuzovat příznaky somatického onemocnění psychickému stavu (7) nebo vylučovat osoby s duševním onemocněním z preventivní péče a prohlídek (8, 9). Lze předpokládat, že stigmatizace a diskriminace mohou snižovat průměrnou délku a kvalitu života osob s dušením onemocněním (10).

S ohledem na výše popsané negativní důsledky dochází k rozvoji destigmatizačních intervencí. V případě zdravotníků se jeví jako nejvhodnější zaměřit se na studenty z důvodu jejich dostupnosti a také s ohledem na to, že negativní postoje a předsudky mohou být předávány i v rámci lékařského vzdělávání (11, 12). Výzkumníci evaluovali různé typy destigmatizačních intervencí. Faigin a Stein (13) srovnávali živé a natočené divadelní představení. Zjistili, že obě formy intervencí měly efekt na snižování stigmatizace i v rámci měření s měsíčním odstupem. Při měření bezprostředně po intervencích dosahovala živá forma divadla lepších výsledků než zfilmovaná verze. Kerby et al. (14) vyhodnocovali efektivitu dvou filmů zaměřených na výpovědi lidí s vlastním prožitkem duševního onemocnění. Studenti medicíny po jejich zhlédnutí projevili pozitivnější postoje a snížila se míra jejich sociální distance oproti kontrolní skupině. Filmy měly též efekt na odstraňování předsudku týkajícího se nebezpečnosti lidí s duševním onemocněním. V rámci anglické destigmatizační kampaně Time to Change byl realizován program pro mediky END, který v bezprostředním efektu dosáhl zlepšení znalostí, postojů i zamýšleného jednání. V odstupu 6 měsíců ale vydržel pozitivní efekt pouze u jednoho typu postoje (15).

Dle přehledu destigmatizačních aktivit v České republice chybějí programy, jež cílí na mediky či zdravotníky. U intervencí pro ostatní cílové skupiny se většinou obtížně odhaduje jejich efektivita, neboť opomíjejí řádnou evaluaci (16). V rámci mezinárodního projektu INDIGO byl v ČR realizován vzdělávací program READ pro studenty medicíny. Tento program cílí na dvojí roli, kterou zdravotníci sehrávají ve stigmatizaci. Lékaři jsou jednak potenciálními nositeli stigmatizace a diskriminace ve zdravotní péči, jednak mohou sehrát významnou úlohu destigmatizačních aktérů. Dosavadní zahraniční destigmatizační programy ve zdravotnictví se zaměřovaly pouze na první zmiňovanou roli zdravotnických profesionálů (17).

Cílem této studie je vyhodnotit efektivitu intervence READ u studentů medicíny v českém prostředí. Jedná se o předběžné vyhodnocení dat pro Českou republiku. Podrobnější výsledky přinese mezinárodní studie zahrnující výsledky ze všech lékařských fakult zapojených do projektu INDIGO READ.

METODIKA

Data a účastníci

Sběr dat i intervence READ probíhaly v březnu a květnu 2017 v závislosti na termínech výuky psychiatrického modulu studentů medicíny v Národním ústavu duševního zdraví. V prvním kole sběru dat obdržela kontrolní skupina první dotazník v úvodu teoretického bloku psychiatrického modulu. S 2týdenním odstupem po absolvování psychiatrické praxe studenti vyplnili druhý dotazník. U intervenční skupiny předcházel dotazník první části programu READ. V závěru intervence byl administrován druhý dotazník. Studenti vyplňovali vytištěný dotazník osobně. Účast na projektu byla dobrovolná a všichni účastníci poskytli informovaný souhlas se zapojením do studie. Etický souhlas pro tuto studii vydala Etická komise 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze.

Výzkumu se účastnili studenti 5. ročníku 3. LF UK. Kontrolní skupina čítala 21 studentů. Intervenční skupina o 32 studentech byla rozdělena na poloviny (tzn. byly realizovány 2 samostatné shodné intervence READ). Studenti byli rozděleni do skupin podle studijních kruhů.

Použité nástroje

V rámci výzkumu byly administrovány nástroje, které byly použity také na ostatních mezinárodních pracovištích zapojených v projektu. Kompletní dotazník se skládal ze škál Mental Health Knowledge Schedule (MAKS), Mental Illness Clinicians’ Attitudes (MICA2), Jefferson Scale of Empathy – Student version a Stephan and Stephan’s 12 Item Intergroup Anxiety; navíc byl doplněn o sociodemografické údaje (pohlaví, věk, ročník studia, preferovaná budoucí specializace).

Znalosti související s duševním zdravím

Škála MAKS byla vyvinuta ke zmapování znalostí v oblasti duševních onemocnění (18). Položky 1–6 měří znalosti týkající se vyhledávání pomoci, rozpoznání nemoci, podpory, zaměstnanosti, léčby a zotavení. Položky 7–12 zjišťují jedincovu obeznámenost s různými duševními stavy. S každou položkou vyjadřuje respondent míru souhlasu od 1 do 5 (1 = rozhodně souhlasím; 5 = rozhodně nesouhlasím), k dispozici je navíc možnost „nevím“. Vyšší skóre indikuje větší obeznámenost.

Postoje k lidem s duševním onemocněním a k psychiatrii

Škála MICA2 byla vyvinuta s pomocí uživatelů psychiatrické péče, jejich opatrovníků, studentů medicíny a psychiatrů a využívá se k měření postojů studentů z oblasti zdravotní péče (19). Zjišťuje jak postoje k lidem s duševním onemocněním, tak i k psychiatrii jakožto lékařské specializaci. Škála obsahuje 16 položek, respondent udává míru souhlasu od 1 do 6 (1 = rozhodně souhlasím; 6 = rozhodně nesouhlasím). Negativně orientované položky jsou hodnoceny reverzně a celkové skóre se vypočítá součtem všech položek. Vyšší skóre svědčí pro více stigmatizující postoje.

Meziskupinová úzkost

Škála Stephan and Stephan’s 12 Item Intergroup Anxiety (20) byla modifikována pro tento projekt. Měří míru úzkosti, kterou jedinec zažívá v kontaktu se členy odlišné skupiny lidí. V modifikované verzi jsou respondenti vyzváni, aby si představili situaci, kdy se dostanou do společnosti lidí s duševním onemocněním. Následně na 12položkové stupnici hodnotí, do jaké míry by zažívali uvedené pocity na stupnici od 1 do 5 (1 = vůbec ne; 5 = zcela ano). Skóre pozitivně orientovaných pocitů je hodnoceno reverzně a celkové skóre je vypočítáno průměrem všech hodnot. Vyšší skóre vyjadřuje vyšší úzkost ve vztahu k dané skupině.

Empatie

K měření empatie byla použita Jefferson Scale of Empathy, verze pro studenty medicíny (JSPE-S) (21). Škála se skládá z dvaceti položek. Každou lze ohodnotit dle míry shody s tvrzením 1–7 (1 = rozhodně neshoduje; 7 = rozhodně shoduje). Deset položek je formulováno pozitivně, zbytek negativně. Celkově lze získat 20–140 bodů, vyšší skóre odráží vyšší míru empatie.

Intervence READ

Intervence READ byla vytvořena dle vodítek manuálu, který poskytla King’s College London (více viz Deb et al., 22). Intervenční tým se skládal z jednoho psychiatra a dvou osob se zkušeností s duševním onemocněním. Intervence měly podobu interaktivních seminářů, během nichž se kladl důraz na aktivní zapojení studentů. První část trvala hodinu a půl, druhá jednu hodinu. Těžištěm semináře byly zkušenosti psychiatra i uživatelů psychiatrické péče s předsudky, které panují o duševních onemocněních ve zdravotnictví i společnosti. Důraz se kladl na koncept zotavení, boření mýtů i zamýšlení se nad možným řešením.

Součástí intervence byla prezentace přeložená z originální verze a adaptovaná na české prostředí. Jejím obsahem byl teoretický základ i otázky k zamyšlení, příklady stigmatizujících projevů a destigmatizační videa, jež vznikla v rámci programu „Mindset: Destigmatizační seminář pro střední zdravotnické školy“ (www.mujmindset.cz). Kontrolní skupina neabsolvovala seminář, pouze běžnou výuku. Intervence probíhala v rámci psychiatrického modulu na lékařské fakultě.

Analýza dat

K analýze dat byl použit program IBM SPSS Statistics (Verze 21). Průměrné skóre na škálách MAKS, MICA2, Jefferson Scale for Empathy a Intergroup Anxiety bylo vypočteno odděleně pro intervenční a kontrolní skupinu, a to po prvním i druhém kole měření. Skóre bylo vypočteno jen pro respondenty, kteří měli validní odpověď na všech položkách v rámci sledovaných škál.

Ke statistickému testování rozdílů ve skóre MAKS, MICA2, Jefferson Scale for Empathy a Intergroup Anxiety mezi intervenční a kontrolní skupinou byl použit parametrický t-test pro dva nezávislé výběry. Rozdíly mezi skupinami byly testovány po prvním i druhém kole měření. Pro statistické testování rozdílů mezi dvěma měřeními byl jak u intervenční, tak i u kontrolní skupiny použit parametrický párový t-test. Do tohoto testování byli zapojeni pouze respondenti, kteří měli validní odpovědi v obou měřeních.

VÝSLEDKY

Výzkumného šetření se zúčastnilo 53 studentů, 32 v intervenční a 21 v kontrolní skupině. Celkově se jednalo o 32 žen a 21 mužů. Průměrný věk v obou skupinách činil shodně 24,2 roku. České občanství uvedlo 43 studentů, slovenské 7 studentů, 2 studenti uvedli své občanství jako „jiné“. Co se budoucí lékařské specializace týká, nejvíce (18) studentů uvažuje nad všeobecným praktickým lékařstvím. Psychiatrii jako svou možnou specializaci označilo 8 studentů, dětskou a dorostovou psychiatrii 5 studentů. Studenti mohli označit více možností.

Po prvním kole měření byly statisticky významné rozdíly mezi intervenční a kontrolní skupinou detekovány pouze na škále MICA2 (p < 0,05; t = 2,51): respondenti v kontrolní skupině projevili více stigmatizující postoje (průměr za intervenční skupinu = 37,81 a za kontrolní skupinu = 42,33, přičemž nižší skóre indikuje menší míru stigmatizace). Výsledky po druhém kole měření rovněž indikují statisticky významné rozdíly mezi intervenční a kontrolní skupinou pouze na škále MICA2 (p < 0,01; t = 3,44). I v tomto případě měli respondenti z kontrolní skupiny více stigmatizující postoje (průměr za intervenční skupinu = 34,13 a za kontrolní skupinu = 42,24).

Mezi prvním a druhým kolem měření byly u intervenční skupiny zjištěny statisticky významné rozdíly na škále MICA2 (p < 0,01; t = 3,50), Intergroup Anxiety (p < 0,001; t = 4,47) a MAKS (p < 0,05; t = –2,34) (tab. 2). V případě škály MICA2 došlo ke zmírnění stigmatizujících postojů (průměr po prvním kole měření = 37,81 a po druhém kole měření = 34,35), u škály Intergroup Anxiety došlo k redukci úzkosti (průměr po prvním kole měření = 3,08 a druhém kole = 2,65, přičemž nižší skóre indikuje menší úzkost), zatímco u škály MAKS došlo ke zvýšení úrovně vědomostí (průměr po prvním kole měření = 49,76 a druhém kole = 51,03, přičemž vyšší skóre indikuje lepší vzdělanost v oblasti). U kontrolní skupiny byly statisticky významné rozdíly mezi prvním a druhým měřením identifikovány na škále Intergroup Anxiety (p < 0,001; t = 6,45) se snížením úzkosti po druhém kole měření (průměr po prvním kole měření = 3,33 a druhém kole = 2,66) (tab. 3).

DISKUSE

Intervence READ vedla ke zlepšení postojů studentů medicíny, snížila jejich úzkost ve vztahu k lidem s duševním onemocněním a po jejím absolvování studenti vykazovali více znalostí. Oproti tomu kontrolní skupina, která absolvovala jen běžnou výuku a praxi, dosáhla snížení meziskupinové úzkosti a zvýšení úrovně znalostí. Z toho vyplývá, že úzkost, kterou jedinec zažívá v kontaktu se členy odlišné skupiny, snižuje kontakt 

se členy této skupiny (23). Úzkost může být způsobena strachem z neznámého a je ovlivněna představami vycházejícími ze společenských předsudků a stereotypů. Když pak studenti přijdou do kontaktu s lidmi s duševním onemocněním (ať již pacienty nebo peer lektory), překonají svou původní úzkost.

Z výsledků studie lze vyvodit, že běžný psychiatrický modul (tedy teoretická výuka formou přednášek a praxe v lůžkových odděleních) nemá dostatečný destigmatizační potenciál. Ten skýtá až začlenění osobního kontaktu s lidmi se zkušeností s duševním onemocněním ve fázi zotavení (kteří tudíž nejsou v akutním stavu duševní nemoci jako pacienti na odděleních, kde probíhá praxe) a destigmatizačních prvků (videí, informací o stigmatizaci, diskriminaci a jejich důsledcích apod.). Zjištění z této studie korespondují s doporučeními vyvozenými v rámci syntézy dat z evaluačních studií zaměřených na destigmatizaci mezi zdravotníky (24). Autoři doporučují zejména různorodý sociální kontakt s lidmi s vlastní zkušeností s nemocí a důraz na zotavení. Obdobně u studentů, kteří absolvovali vzdělávání zaměřené na zotavení vedené lidmi s vlastní zkušeností s duševním onemocněním a sociálním pracovníkem, byly zjištěny pozitivnější postoje než u studentů, kteří absolvovali klasický vzdělávací modul (25).

Podle výsledků metaanalýzy týkající se vlivu sociálního kontaktu na předsudky snižuje sociální kontakt meziskupinovou úzkost, zvyšuje empatii a tím i odstraňuje předsudky (23). Úzkost a empatie mají fungovat jako mediátor ve vztahu kontaktu s předsudky. Tento vztahový model se zde však nepotvrdil v případě kontaktu s pacienty na lůžkových odděleních v rámci praxe. Je tedy patrné, že ne každý kontakt působí destigmatizačně. Dle práce, kterou publikovali Knaak et al. (24), je důležitější kvalita kontaktu než jeho délka, významnou roli hraje zvláště zahrnutí osobní výpovědi. Model vztahu mezi kontaktem a předsudky by tedy bylo záhodno dále studovat a zjišťovat, jaké mediátory jej mohou ovlivňovat v případě kontaktu s lidmi s duševním onemocněním.

Mezi významné přínosy této studie patří její mezinárodní rozměr. Jedná se o studii, která vychází z vědeckých poznatků ohledně stigmatizace a diskriminace lidí s duševním onemocněním ve zdravotnictví. Výsledky celého projektu INDIGO READ mají velký potenciál pro nastavení praktických změn ve vzdělávání budoucích zdravotnických profesionálů. Výzkum je založen na kvaziexperimentálním designu, zahrnuje kontrolní skupinu.

Je však nutné zmínit i limity této studie. Nemá randomizovaný design. V obou skupinách, jak kontrolní, tak intervenční, je malý počet participantů. Nebyly proto použity sofistikovanější statistické procedury (např. lineární regrese), které by umožňovaly testování klíčových sociodemografických charakteristik (věku, pohlaví apod.) a adjustaci pro relevantní proměnné (zájem o psychiatrii apod.). Ve studii nebyl z praktických důvodů zjišťován dlouhodobý efekt.

Závěrem vyvozujeme doporučení pro změny ve výuce psychiatrie na lékařských fakultách směrem ke zlepšení jejich potenciálu působit na studenty destigmatizačně. Jak ukázaly výsledky této a dalších studií (25, 26), běžná výuka založená na teoretických přednáškách a praxi na lůžkových odděleních nesnižuje stigmatizující postoje. Zdá se být tedy vhodným prvkem zapojit do výuky osoby s vlastní zkušeností s duševním onemocněním, které jsou již ve fázi zotavení a mají zpracovaný svůj životní příběh, který mohou sdílet se studenty. Kurikula na lékařských fakultách by tak mohla nabízet nové kurzy vedené těmito experty (tzv. peer lektory) nebo obohatit stávající kurzy o tento prvek. Další možností je nabízet praxe nejen na lůžkových odděleních, kde se studenti mohou setkat pouze s pacienty v akutní fázi nemoci, ale i v ambulancích a komunitních službách či jiných zařízeních následné péče, kde se mohou setkat s lidmi, kteří již překonali akutní stavy nemoci, vyrovnávají se s jejími sociálními důsledky a snaží se začlenit do společnosti. Probíhající reforma psychiatrické péče by mohla být této snaze nápomocná, neboť v jejím rámci vznikají tzv. centra duševního zdraví, která nabízejí komunitní služby pro lidi se závažnými duševními problémy.

Poděkování

Tomáš Novák, Dzmitry Krupchanka, Claire Henderson.

Tato studie vznikla jako součást projektu INDIGO READ, jejž řídí dr. Claire Henderson s dr. Tanyou Deb a Heidi Lempp z King’s College London. Síť INDIGO sdružuje výzkumné týmy z více než 30 zemí po celém světě a věnuje se šíření povědomí o stigmatizaci a diskriminaci duševních onemocnění jak z hlediska jejich původu, tak i možností redukce. Celý program koordinuje prof. Graham Thornicroft a Maria Milenova z Centre for Global Mental Health – Institute of Psychiatry, Psychology and Neuroscience na King’s College London. Od svého založení v roce 2006 učinila síť INDIGO významná zjištění o vlivu stigmatizace a diskriminace. Nyní se zaměřuje na identifikaci metod, kterými lze stigma a diskriminaci redukovat. Více informací: www.indigo-group.org/the-network

Projekt INDIGO READ nemá finanční podporu. Vznik tohoto článku byl podpořen projektem Progres Q35 Univerzity Karlovy.

Adresa pro korespondenci:

Mgr. et Mgr. Miroslava Janoušková, Ph.D.

Výzkumný program Sociální psychiatrie

Národní ústav duševního zdraví

Topolová 748, 250 67 Klecany

Tel.: 723 227 398

e-mail: m.janouskova@mail.muni.cz