Klinický farmaceut v pediatrii: možný přínos?

Súhrn

Prevalence lékových pochybení v pediatrii se odhaduje na 10–15 % a téměř v polovině případů se dle publikované evidence jedná o nesprávné dávkování léčiva. Vzhledem ke značné vývojové variabilitě farmakokinetiky a/nebo farmakodynamiky parametrů dětských pacientů představují rizikovou skupinu pro léková pochybení především novorozenci a děti do 2 let věku a na druhé straně obézní děti, které mají parametry dospělého. Klinický farmaceut orientovaný v problematice je dalším prvkem v účelné a bezpečné farmakoterapii v komplexní péči napříč mnoha pediatrickými specializacemi.

Klíčová slova:

klinická farmacie – pediatrie – farmakoterapie

ÚVOD

Předepisování léčiv u novorozenců a dětí se řídí farmakokinetickými a/nebo farmakodynamickými odlišnostmi jednotlivých pediatrických kategorií a z nich plynoucích možných nežádoucích účinků nebo projevů toxicity léčiva. Je rovněž charakterizováno použitím léčiv v režimu off-label (nejméně 50 %) nebo neregistrovaných léčiv, nedostatkem vhodných lékových forem a nutností individualizované magistraliter přípravy. V neposlední řadě je v pediatrii nedostatek doporučených postupů založených na důkazech (evidence-based) pro jednotlivé farmakoterapeutické oblasti.

Léková pochybení (medication errors) vedou k poškození nejméně 2 % hospitalizovaných dospělých pacientů, ale jsou popisovány až u 10–15 % ordinací pediatrických pacientů. Nejčastějším typem lékového pochybení u dětí je nesprávné dávkování léčiva (47,7 %), a to zejména ve skupině antipyretik a analgetik (paracetamol, ibuprofen) a antibiotik (1–3).

PŘÍKLADY FARMAKOKINETICKÝCH A FARMAKODYNAMICKÝCH ZVLÁŠTNOSTÍ U DĚTÍ

Variabilita farmakologického účinku léčiva závisí na rozdílech farmakokinetických procesů (absorpce, distribuce, metabolismus a eliminace), které podléhají zásadním vývojovým změnám. Ovlivňují farmakoterapeutickou odezvu a charakteristiku nežádoucích účinků zejména v novorozeneckém období a během prvních 2 let života. Je třeba brát v potaz nespolehlivost perorálního vstřebávání léčiv obecně, pomalé vyprazdňování žaludečního obsahu novorozenců a kojenců, ovlivnění pH enterální výživou a pozorované nižší vrcholové koncentrace paracetamolu.

Dále je střevní vstřebávání patrně ovlivněno i vývojovými změnami specifických střevních transportérů a léčivo metabolizujících enzymů. Jako příklad vývojové změny v metabolismu lze uvést nižší aktivitu izoezymu CYP2D6 a UDP-glukuronyltransferázy u novorozenců a v časném kojeneckém věku. Analgetická účinnost nebo toxicita kodeinu či tramadolu je dále významně ovlivněna genetickým polymorfismem CYP2D6. V biotransformaci II. fáze paracetamolu je poměr glukuronidace k sulfataci vývojově proměnlivý. Konjugace s glutationem dosahuje již při narození 65–70 % aktivity dospělých hodnot, u novorozenců je snížená aktivita oxidačního metabolismu přes izoenzymy CYP450. Biologický poločas je nepřímo závislý na stupni zralosti (< 32. g. t. až 11 hod; donošený novorozenec 3–4 hod).

U paracetamolu je známá velká intraindividuální variabilita, kterou je třeba mít na paměti při předepisování léčiva. (4). Intravenózní podání paracetamolu je známo jako rizikové zejména u novorozenců z hlediska překročení jednotlivé dávky 10násobně (záměna ml za mg). Tab. 1 je souhrnem dostupných informací pro dávkování i. v. paracetamolu v indikaci jako analgetikum a antipyretikum z relevantních pediatrických zdrojů a demonstruje farmakokinetické odlišnosti v oblasti neonatologie.

Z hlediska vývojové farmakodynamiky lze ilustrovat rozdílnost například na působení inotropních léčiv, jež působí na myokard novorozence v omezené míře oproti účinku na myokard dětí a dospělých. Je to dáno nižším poměrem aktivních myofilament k nekontraktilním elementům, vyšším srdečním výdejem na povrch těla, vyšší tuhostí svaloviny komor a méně rozvinutou sympatickou inervací myokardu.

Jedním z nejčastěji používaných léčiv u novorozenců je gentamicin. V poslední době je diskutovaná nižší vnímavost k renální toxicitě aminoglykosidů v porovnání s dětmi a dospělými. Možným mechanismem je redukovaná kapacita intracelulární akumulace aminoglykosidů v novorozeneckých tubulárních epitelových buňkách kůry ledvin (např. rozdíly v expresi megalinu a tubulinu) (9).

Uvedené příklady demonstrují, že v neonatologické a pediatrické populaci existuje značná interindividuální variabilita ve farmakokinetických a/nebo farmakodynamických parametrech z hlediska vývoje. Ze strany manifestace onemocnění může být taktéž proměnlivá vnímavost k účinku léčiva vzhledem k vývoji dítěte a individuálním faktorům (nezralost, obezita, předchozí choroby).

KLINICKOFARMACEUTICKÁ PÉČE V OBLASTI PEDIATRIE

Léková pochybení u dětí jsou popisovaná od ordinace po přípravu a výdej a následně podání léčivého přípravku. Dle systematické rešerše limitované kvality z roku 2015 jsou možnými strategiemi minimalizace lékového pochybení zavedení elektronického předepisování a účast klinického farmaceuta v multidisciplinárním týmu, nicméně žádný z přístupů nemá konzistentní výsledky, které by vedly k významnému snížení lékových pochybení (10).

Ve Spojeném Království je v rámci dokumentu National Service Framework (NSF) for Children, Young People and Maternity Services již od roku 2004 zdůrazněn význam pediatrického klinického farmaceuta a jeho role v managementu farmakoterapie v pediatrické populaci v akutní a chronické i paliativní péči ve všech typech zdravotnických zařízení. Velký význam pro optimalizaci adherence je kladen na edukaci o léčivech cílenou přímo na pediatrické pacienty a jejich rodiče či pečovatele.

Více k iniciativě informačních letáků a lékových informací lze nahlédnout na webu www.medicinesforchildren.org.uk.

Iniciativa bezpečného předepisování je aktivně podporována i v rámci projektu Quality Improvement (www.qicentral.org.uk) garantované Royal College of Paediatrics and Child Health (RCPCH), kde jsou k dispozici sdílené dokumenty a doporučené postupy, jež mohou pomoci zlepšit a standardizovat bezpečné předepisování v neonatologii a pediatrii.

Pro sdílení zkušeností a networking je významná Neonatal & Paediatric Pharmacist Group (NPPG), kde lze diskutovat zkušenosti a zvyklosti jednotlivých pracovišť v oblasti klinickofarmaceutické péče v pediatrii a užitečné zdroje pro zvyšování erudice a kompetencí specificky zaměřené pro klinické farmaceuty.

PEDIATRICKÝ KLINICKÝ FARMACEUT – ZKUŠENOST VE FNHK

Na Dětské klinice LF UK a FN Hradec Králové je klinický farmaceut k dispozici od roku 2014. Dětská klinika disponuje celkem 128 lůžky na osmi lůžkových odděleních. Provozuje 35 lůžek intenzivní a resuscitační péče. Komplexní zhodnocení míry rizikovosti pacienta klinickým farmaceutem bylo za období 1. 11. 2018 – 1.11.2019 provedeno u celkem 695 pediatrických pacientů, z čehož bylo opakovaně kontrolováno 400. Intervence ve formě farmakoterapeutického doporučení byla zaznamenána ve 121 případech (11 % z celkem 1095 hodnocení medikace). Jednalo se nejčastěji o riziko nekompatibilit na intenzivních lůžkách, dávkování analgetické či antibiotické terapie (dávkování meropenemu u cystické fibrózy) nebo lékové interakce (např. fenobarbital-klarithromycin u novorozence s pertusí). Během roku jsem formálně zaznamenala 22 vyžádaných konzultací. Jednalo se o široké spektrum témat – například jaké lze doporučit nesteroidní antiflogistikum u dětské pacientky na nízkodávkovém methotrexátu a současně biologické léčbě vedolizumabem, dále dávkování erythromycinu jako prokinetika u kojence se syndromem krátkého střeva, možnost přípravy perorální suspenze linezolidu nebo magistraliter příprava perorálního roztoku klonidinu pro novorozence.

Na oddělení dětské chirurgie a traumatologie byla systematická spolupráce zahájena v březnu 2018. Zde většina pediatrických operantů nemá rizikovou farmakoterapeutickou anamnézu; za období 1 roku bylo zaznamenáno 311 pacientů s rizikovými faktory, z čehož u 55 případů (17,6 %) bylo formulováno farmakoterapeutické doporučení a bylo řešeno 5 vyžádaných konzultací. Příkladem byla úprava analgetické terapie paracetamolem per rectum pro poddávkování, dotaz na dávkování ciprofloxacinu v případě renální insuficience u dětí, upozornění na interakci tramadolu a karbamazepinu, optimalizace terapeutického monitorování aminoglykosidů nebo zavedení magistraliter přípravy perorálního roztoku midazolamu pro premedikaci.

Pro některé pacienty monitoruji potřebu mimořádného dovozu léčivých přípravků (Cellcept, Valcyte prášek pro perorální suspenzi) a hlášení o použití neregistrovaného léčiva na SÚKL.

V rámci seminářů proběhla tento rok edukace lékařského a sesterského personálu ohledně možnosti prodloužených infuzí betalaktamových antibiotik nebo kontinuální infuze vankomycinu v kontextu specifických skupin pediatrických pacientů a dále monitorování a managementu nežádoucích účinků u vysokodávkových glukokortikoidů u dětí.

Pediatrické dotazy od zdravotnických profesionálů jsou také řešeny v rámci Lékového informačního centra – společného pracoviště Farmaceutické fakulty UK v Hradci Králové a Fakultní nemocnice Hradec Králové. Příklady dotazů: možné řešení problémů s polykáním přípravku Strattera tvrdé tobolky u pediatrického pacienta nebo optimální příprava Vasosanu P prášku pro perorální suspenzi s ohledem na účinnost léčiva.

ZÁVĚR

Dětská pacientská populace je oproti dospělé zranitelná a značně heterogenní, se specifickými farmakoterapeutickými problémy umocněnými nedostatkem vhodných lékových forem. Problematika optimální farmakoterapie v dětské a novorozenecké populaci je komplexní a náročná. V prostředí FNHK je postupně klinickofarmaceutický servis využíván, nicméně četnost intervencí je menší než u dospělých pacientů. Přesto platí, že klinický farmaceut může v multidisciplinárním týmu přispět k bezpečnější a účelné farmakoterapii u dětí s využitím specifických informačních zdrojů.

Čestné prohlášení

Autorka práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů.

Adresa pro korespondenci:

PharmDr. Petra Rozsívalová

Oddělení klinické farmacie, Nemocniční lékárna FN Hradec Králové

Sokolská 581, 500 05  Hradec Králové

Tel.: 495 834 938

e-mail: petra.rozsivalova@fnhk.cz