Onkochirurgie seniorů

Súhrn

21. století je charakterizováno stárnutím populace a nárůstem potřeby chirurgické intervence u těchto nemocných. Při rozhodování o indikaci k elektivnímu výkonu není přípustné zvažovat pouze kalendářní věk nemocných. Pro správné zhodnocení jsou k dispozici jiné objektivní ukazatele. Komplexní geriatrické posouzení je optimální, podrobnou a přesně definovanou metodou, která přináší nejlepší výsledky. Pro každodenní praxi a základní orientaci plně dostačuje posouzení mentálního, fyzického a nutričního stavu nemocného.

Cílem naší studie bylo zhodnocení perioperační morbidity a mortality starších nemocných podstupujících chirurgický výkon v hepatopankreatobiliární oblasti. Naše retrospektivní práce hodnotí prospektivně sbíraná data o nemocných operovaných od roku 2015 do března 2019. Do souboru bylo zařazeno 245 pacientů operovaných pro onemocnění slinivky břišní a 156 pacientů, kteří podstoupili výkon na játrech. Perioperační morbiditu a mortalitu jsme hodnotili v období 75 dnů po chirurgickém zákroku dle mezinárodních kritérií Clavienovy-Dindovy klasifikace.

Jak ukazují naše výsledky, při správné indikaci lze dosáhnout přijatelné morbidity a mortality i u starších pacientů. Optimálním způsobem k dalšímu zlepšování je zařazení systému prerehabilitace starších a rizikových nemocných, který jsme aktivně zavedli od roku 2018.

Klíčová slova:

stáří – křehkost – hepatopankreatobiliární chirurgie – karcinom slinivky břišní – chirurgie jater – komplexní geriatrické posouzení – prerehabilitace – morbidita – mortalita

ÚVOD

Doba od konce 19. století je charakterizována, alespoň v našich podmínkách, setrvalým stárnutím populace. Prodlužující se věk s sebou nese mimo jiné nárůst nádorových onemocnění. Současně se díky dobré zdravotní péči a aktivnímu způsobu života seniorů zlepšuje jak jejich kvalita života, tak jejich zdravotní a fyzický stav (1). V současnosti obyvatelé starší 75 let představují 8 % populace a podle odhadů Světové zdravotnické organizace toto číslo v roce 2025 dosáhne 10 %. Tato věková skupina tvoří 23 % nemocných vyžadujících chirurgickou intervenci a nelze očekávat změnu v jejich nárocích na chirurgickou léčbu (2).

Správné rozhodnutí o indikaci k chirurgické intervenci u seniorů nemůže vycházet pouze z kalendářního věku pacientů. Dosavadní skórovací a prognostické systémy, které používáme, vychází buď z dat získaných z pediatrické, nebo z dospělé populace a nebere zřetel na specifika generace starších nemocných. Pro optimální rozhodnutí je nejvhodnější metodou komplexní geriatrické posouzení, které je většinou schopen provést specialista v oboru geriatrie.

Pro každodenní běžnou praxi jsou dostačující jednoduché postupy, které zvládne každý specialista provést již při vstupním vyšetření. Řadíme k nim testy k posouzení fyzického, nutričního a mentálního stavu pacienta. Do naší prospektivní studie jsme zařadili nemocné operované v oblasti hepatopankreatobiliární na Chirurgické klinice 3. LF UK a FN Královské Vinohrady. Tyto výkony jsou tradičně spojeny s dlouhým operačním časem, nezanedbatelnou morbiditou a mortalitou nemocných, proto musí být rozhodnutí o tom, zda má nemocný výkon podstoupit nebo ne, založeno na objektivních kritériích, nikoliv pouze na kalendářním věku.

SOUBOR A METODIKA

Náš soubor jsme rozdělili na dvě hodnocené skupiny. První skupinu představují nemocní indikovaní k operaci pro onemocnění slinivky břišní. Druhou skupinu pacienti, kteří byli operováni pro nádorové postižení jater.

Skupina nemocných operovaných pro onemocnění slinivky břišní

V časovém období od ledna 2015 až do března 2019 bylo operováno 245 nemocných s převahou mužů (136 mužů; 56 %) v průměrném věku 63 roků; v mediánu 64 let (rozmezí 30–87 let). 138 pacientů (56 %) bylo indikováno k operaci pro zhoubné onemocnění. 12 nemocných mělo nízkou váhu (definovanou jako BMI nižší než 18,5), u 71 pacientů BMI odpovídalo normě (18,5-–24,9) a zbytek pacientů měl nadměrnou hmotnost (BMI > 25). Přitom nadváhu (BMI = 25–29,9) mělo 95 nemocných (40 %), 1. stupeň obezity (BMI = 30– 34,9) 56 pacientů (24 %) a jeden nemocný měl obezitu 3. stupně (BMI > 40), viz tab. 1.

U 23 nemocných se nepodařilo zjistit údaj o kouření. Ve zbytku souboru 222 byl podíl kuřáků a nekuřáků stejný – 111 (45 %) nemocných. Konzumaci alkoholu se nepodařilo zjistit u 22 nemocných. Ve zbylé skupině 223 pacientů byl podíl nemocných udávajících konzumaci alkoholu 143 (58 %) významně vyšší než podíl abstinentů, kterých bylo 80 (33 %). Podrobnou věkovou strukturu pacientů operovaných pro onemocnění slinivky břišní zobrazuje tab. 2. 24 operovaných pacientů bylo starší 75 let.

Skupina nemocných operovaných pro nádory jater

Druhou sledovanou skupinu tvoří ve stejném časovém rozmezí nemocní indikovaní k jaterní resekci. Celkem bylo provedeno 156 operací jater. Průměrný věk pacientů v době operace byl 63 roků, v medián 65 let (rozmezí 21–91 roků). Většina nemocných byla operována pro metastatické postižení jater, nejčastěji se jednalo o metastázy kolorektálního karcinomu. Primární nádory jater (hepatocelulární karcinom, cholangiocelulární karcinom) tvořily jen malý podíl – celkem 11 pacientů. Osmnáct nemocných bylo operováno pro karcinom žlučníku. Podíl cirhotických nemocných byl minimální. Pouze 7 pacientů mělo cirhózu jater. Čtyřicet devět pacientů udávalo abstinenci. Podíl konzumentů byl 81 a u 26 sledovaných se údaj nepodařilo zjistit. V této skupině byl vyšší podíl nekuřáků, celkem 74, exkuřáků bylo 27. U 20 nemocných se nám údaj o kouření nepodařilo zjistit. Třicet pět pacientů v době operace kouřilo. Většina pacientů (133 nemocných) podstoupila nějakou formu jaterní resekce. Pouze 22 nemocných prodělalo neresekční výkon (nejčastěji formou radiofrekvenční ablace).

Metodika hodnocení

Naším cílem bylo zhodnotit podle mezinárodních kritérií morbiditu a mortalitu nemocných v různých věkových skupinách. Clavienova-Dindova klasifikace byla prvně představena již v roce 1992 a validována u pacientů po cholecystektomii (3). V roce 2004 byla klasifikace inovována (4) a následně validována na velké kohortě nemocných (5). Jako perioperační morbiditu a mortalitu jsme hodnotili období 75 dnů po chirurgickém zákroku.

VÝSLEDKY

Skupina nemocných operovaných pro onemocnění slinivky břišní

Závažná perioperační morbidita pacientů vztažená k věku operovaných pro onemocnění slinivky dle Clavienovy-Dindovy klasifikace (I.–IV. stupně) je zobrazena v tab. 3. Perioperační morbiditu jsme hodnotili jako komplikace vzniklé v průběhu první hospitalizace nebo do 75. pooperačního dne. V této skupině zemřelo celkem 16 nemocných z 237 hodnocených. U 8 nemocných se vzhledem k překladu na jiné oddělení nepodařilo zjistit přesný údaj o perioperační morbiditě. Ve věkové skupině pacientů starších 75 let to byli pouze 3 pacienti z 24 operovaných. Podrobné údaje o mortalitě pacientů zobrazuje tab. 4

Skupina nemocných operovaných pro nádory jater

Ve skupině nemocných indikovaných k resekci jater představovala perioperační morbidita hodnocená dle Clavienovy-Dindovy klasifikace menšinu. 96 nemocných (61,5 %) se zahojilo bez komplikací. Pouze u jednoho nemocného se nepodařilo přesný záznam o komplikacích zjistit. Ostatní měli různou formu komplikací, které shrnuje tab. 5. V celé skupině v perioperačním období zemřelo 5 nemocných. Ve skupině pacientů starších 75 let (23 pacientů) nezemřel ani jeden nemocný a 16 z nich se zahojilo zcela bez komplikací.

DISKUSE

Současná definice Světové zdravotnické organizace pro stáří ≥ 65 let věku. Mezi arbitrárně stanovené kategorie patří časné stáří (60–74 let), stáří (75–84 let) a pozdní stáří (≥ 85 let) (6). Stárnutí představuje proces na biologické úrovni spjatý s širokým spektrem poškození molekulárních a celulárních struktur. V průběhu času vede k postupnému útlumu fyziologických rezerv, zvýšenému riziku různých onemocnění a celkovému poklesu životních kapacit. To vše vyústí v smrt jedince. Nicméně tyto procesy neprobíhají plynule a nejsou spojeny pouze s věkem (7).

Stárnutí populace a její zvyšující se věk je dlouhodobý trend. Se zvyšujícím se věkem nemocných logicky přibývá i onemocnění, které vyžadují chirurgickou intervenci. . V současné době nemocní starší 75 let představují 23 % nemocných, kteří podstupují chirurgickou intervenci. Zároveň jejich mortalita, pokud podstupují akutní zákrok na zažívacím traktu, stále dosahuje 50 %.

V této souvislosti vyvstává potřeba zlepšení znalostí kliniků o projevech spojených se stárnutím a případných možnostech jejich léčebného ovlivnění. Posuzování pacienta pouze na základě kalendářního věku není z pohledu moderní medicíny ospravedlnitelné. Většina prognostických ukazatelů, kterými se řídíme, byla vytvořena na základě velkých studií provedených na dětské nebo dospělé populaci bez zohlednění specifik starého věku. Rozhodování o tom, zda nemocného indikovat k chirurgickému výkonu, zejména plánovanému, je proto složité. Indikace nebo případná kontraindikace k operaci nemůže být založena pouze na kalendářním věku nebo současných komorbiditách nemocného, ale měla by zahrnovat i specifika související s geriatrickou populací. Zodpovědné rozhodnutí pak zahrnuje více faktorů, jako například komplexní geriatrické posouzení a posouzení life expectancy pro daný věk

V této souvislosti je definován nový stav, který se označuje jako geriatrická křehkost (frailty). Jedná se o geriatrický syndrom charakterizovaný stavem zvýšené vulnerability k akutním a chronickým stresujícím faktorům v důsledku fyziologického úbytku rezerv. Jednoduché posouzení frailty nemocných zahrnuje pět základních hodnot (8):

1. úbytek na váze (nechtěná ztráta váhy o více jak 10 kg za rok)
2. slabost (posouzení síly stisku ruky)
3. vyčerpání (sebehodnocení malé energie a výkonnosti)
4. nízká fyzická aktivita (malý energetický výdej za týden)
5. pomalost (pomalá chůze, hodnocení podle testu TUGT – Timed Up and Go Test)

Včasné zachycení rizikových nemocných umožňuje jejich adekvátní předoperační přípravu s cílem snížení jejich morbidity a mortality. Na našem pracovišti jsme od roku 2018 zavedli proaktivní systém vyhledávání a přípravy starších pacientů zaměřený na komplexní vyšetření včetně kognitivního a spiroergometrického. Součástí je i podrobné zhodnocení jejich výživového stavu a stanovení možností jeho předoperačního ovlivnění. Zároveň s tím se snažíme aktivně stabilizovat některá chronická onemocnění, jako například diabetes mellitus a kardiovaskulární choroby.

Současné proaktivní zařazení prerehabilitace těchto nemocných by mělo vést ke zlepšení jejich celkového stavu před chirurgickým zákrokem a zkrácení doby nezbytné pooperační hospitalizace (9). Naším cílem nicméně není pouze úspěšné provedení chirurgického zákroku s minimální mortalitou a morbiditou, ale také návrat nemocného do běžného života s minimální potřebou trvalé institucionální hospitalizace.

Problematika geriatrické populace je složitá a komplexní geriatrické posouzení vyžaduje vyšetření specialistou v oboru. Pro každodenní klinickou praxi je plně dostačující stanovení stařecké křehkosti. Základní podmínkou je ale znalost způsobů takového posouzení. Pro každodenní chirurgickou praxi se jako plně dostačující jeví posouzení základních kognitivních funkcí např. metodou Mini-Cog testu (10), který je snadno proveditelný. Pacienta požádáme, aby si zapamatoval tři po sobě jdoucí podstatná jména a třikrát je zopakoval. Následně dostane za úkol namalovat hodiny se všemi čísly a ručičkami, např. na čase 11.10 hod. V závěru testu nemocný zopakuje všechna tři na začátku zmíněná podstatná jména. Hodnocení testu – zopakovaní tří slov (jeden bod za každé správné slovo, tj. 0–3 body). Pokud hodiny mají všech dvanáct čísel a ručičky jsou ve správné poloze, je to hodnoceno dvěma body. Celkové hodnocení testu je následující: 0–2 body = možnost mentálního poškození, 3–5 bodů = minimální nebo žádné mentální poškození.

Jednoduchým testem k posouzení mobility nemocného je TUGT test (11). Nemocného požádáme, aby (optimálně bez opory rukou) vstal ze židle a ušel bez pomoci 4,5 metru, otočil se, vrátil se a znovu se usadil. Každý nemocný, který není schopen sám bez pomoci vstát nebo test absolvovat do 15 sekund je ve vysokém riziku pádů a zpomalené rehabilitace.

Náš soubor je složený z nemocných, kteří podstoupili zákrok v hepatopankreatobiliární oblasti. Tyto chirurgické výkony jsou obecně považovány za nejsložitější a jsou spojeny s vyšší morbiditou a mortalitou pacientů. Jak ukazují naše výsledky věk sám o sobě není kontraindikací k zařazení těchto nemocných k operaci. Ve věkové skupině pacientů hodnocené dle WHO jako stáří a pokročilé stáří bylo 24 pacientů operovaných pro onemocnění slinivky a 23 nemocných, kteří podstoupili resekci jater. Mortalita byla v této věkové skupině byla minimální. Po resekci slinivky zemřeli 3 pacienti a v druhé sledované skupině žádný.

Práce není zaměřena na typy chirurgických zákroků a jejich mortalitu, ale obecně posuzuje morbiditu a mortalitu pacientů ve vztahu k věku. Nejčastějším výkonem na slinivce bývá hemipankreatoduodenektomie pro karcinom hlavy slinivky. Tento výkon je i literárně spojen s vysokou morbiditou a nezanedbatelnou mortalitou. Navíc většina prací, které hodnotí morbiditu a mortalitu, není zaměřena na populaci seniorů.

Jak ale ukazují některé studie, samotný věk není limitem pro indikaci nemocného k operaci a přežívání pacientů často ovlivňuje více rozsah základního onemocnění než věk samotný (12). Za rozhodující pro prognózu pacienta se považuje jeho mobilita, množství pádů v posledním roce, jeho mentální stav, inkontinence v době přijetí, stav nutrice a jeho kardiovaskulární rezerva. Většinu těchto parametrů lze zjistit při vstupní vyšetření pečlivým odběrem anamnézy a jednoduchými testy (Mini-Cog, TUGT, případně doplněním spiroergometrie). Ke komplexnímu zhodnocení jeho stavu slouží podrobné geriatrické vyšetření.

Součástí zodpovědného přístupu je i informovaný souhlas nemocného podrobně poučeného o diagnóze a srozumitelnou formou seznámeného s možnými komplikacemi, morbiditou a mortalitou spojenou s těmito výkony. Je ovšem třeba brát v úvahu, že reálná očekávání pacientů těchto věkových skupin jsou často mnohem optimističtější, než je vlastní realita, jak ukázali ve své práci Revenig et al. (13). V případě, že nemocný není schopen podstoupit chirurgický výkon, je namístě, aby součástí naší péče byla adekvátní paliativní léčba (14).

ZÁVĚR

Výsledky naší studie ukazují, že rozhodujícím kritériem pro indikaci nebo kontraindikaci k chirurgickému výkonu nemůže být kalendářní věk nemocného sám o sobě, ale je nutné komplexní posouzení jeho celkového stavu. Geriatrická populace představuje specifickou skupinu nemocných vyžadujících zhodnocení a případné ovlivnění nejen jejich komorbidit, ale i jejich duševního a fyzického stavu. Jak ukazují naše výsledky, operaci lze provést i u velmi starých nemocných s přijatelnou morbiditou a mortalitou. Slabostí naší práce je její retrospektivní hodnocení. Předoperační příprava se zařazením aktivní prerehabilitace a ovlivnění jejich nutričního stavu přináší slibné výsledky. Tu jsme do našeho algoritmu zařadili od minulého roku. Další studie na toto téma by mohly přinést nová doporučení dle zásad medicíny založené na důkazech.

Čestné prohlášení

Autoři práce prohlašují, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku nejsou ve střetu zájmů.

Poděkování

Tato publikace vznikla za podpory výzkumného projektu č. NV19-03-00097: Studium specifických podskupin u pacientů s adenokarcinomem pankreatu, financovaného Agenturou pro zdravotnický výzkum České republiky, a dále byla podpořena výzkumným projektem Univerzity Karlovy PROGRES Q28 – Onkologie.

Adresa pro korespondenci:

doc. MUDr. Martin Oliverius, Ph.D.

Chirurgická klinika 3. LF UK a FNKV

Šrobárova 1150/50, 100 34  Praha 10

Tel.: 267 162 410

e-mail: martin.oliverius@fnkv.cz, martin.oliverius@gmail.com