Léčba obezity u pacientů s diabetem a bez diabetu: současné možnosti a perspektivy

Súhrn

Vzrůstající výskyt obezity a jejích komplikací prakticky ve všech vyspělých zemích světa představuje jeden ze zásadních problémů současného zdravotnictví. Obezita je důležitým rizikovým faktorem pro vznik diabetu mellitu 2. typu, a navíc je těsně propojena s arteriální hypertenzí, dyslipidemií a dalšími onemocněními, jejichž kombinace je označována jako metabolický syndrom nebo syndrom inzulinové rezistence. Celkově vede tato kombinace onemocnění k výraznému zvýšení rizika kardiovaskulární morbidity a mortality.

Článek shrnuje možnosti farmakologického ovlivnění hmotnosti obézních pacientů jak s diabetem, tak bez něj, včetně perspektiv probíhajících výzkumných programů.

Klíčová slova:

obezita – diabetes – farmakoterapie – agonisté receptoru GLP-1 – glifloziny – bariatrická chirurgie – endoskopická léčba – hypoglykemie

ÚVOD

Prevalence obezity a jejích komplikací prakticky ve všech vyspělých zemích světa je jedním ze zásadních problémů současné medicíny (1). Obezita (definovaná jako hodnota body mass indexu [BMI] ≥ 30 kg/m²) je těsně spojena s řadou metabolických onemocnění, na jejichž vzniku se přímo podílí. Kombinaci obezity, inzulinové rezistence/DM 2. typu (DM2T), arteriální hypertenze, dyslipidemie a řady dalších onemocnění označujeme jako syndrom inzulinové rezistence nebo metabolický syndrom (2). Přítomnost tohoto syndromu významně zvyšuje kardiovaskulární morbiditu a mortalitu (3), přičemž epidemiologické studie prokazují, že z pohledu kardiovaskulárního rizika je nejdůležitějším faktorem tzv. viscerální obezita, tedy ukládání tuku v dutině břišní (4). Viscerální tuková tkáň pacientů s obezitou je významným zdrojem faktorů, které zvyšují inzulinovou rezistenci, působí prozánětlivě, a přímo se tak spolupodílejí na vzniku metabolických i kardiovaskulárních komplikací spojených s obezitou (5, 6).

Obezita nebo nadváha je přítomná prakticky u všech diabetiků 2. typu a její výskyt se v posledních letech významně zvyšuje také diabetiků 1. typu (7). Podle rozsáhlé studie SOS (Swedish Obese Subjects study) dlouhodobé snížení tělesné hmotnosti po provedení bariatrického chirurgického zákroku zásadně zlepšuje kompenzaci diabetu a ve vysokém procentu případů vede i k jeho remisi (8). Studie SOS také prokázala, že pacienti s obezitou léčení metodami bariatrické chirurgie mají nižší mortalitu, výskyt kardiovaskulárních komplikací i incidenci DM2T ve srovnání s nemocnými léčenými konzervativně (9). Rozsáhlá studie LOOK AHEAD se zaměřila na vliv intenzivní intervence životního stylu u 5145 pacientů s DM2T a nadváhou či obezitou (10). U skupiny, která podstoupila intenzivnější intervenci, došlo k výraznějšímu snížení tělesné hmotnosti i k poklesu hladiny glykovaného hemoglobinu, nicméně primární kombinovaný cíl – úmrtí z kardiovaskulárních příčin, nefatální infarkt myokardu, nefatální cévní mozková příhoda nebo hospitalizace pro anginu pectoris – nebyl intervencí signifikantně ovlivněn.

Snížení hmotnosti je zcela zásadním předpokladem prevence komorbidit obezity, případně zásadního zlepšení jejich kompenzace. Cíle léčby obezity a předpokládané poklesy hmotnosti při použití jednotlivých přístupů jsou uvedeny na obr. 1. Poklesem hmotnosti pouze pomocí režimových opatření však z dlouhodobého hlediska dosahuje úspěchu jen malé procento pacientů.

NEFARMAKOLOGICKÉ PŘÍSTUPY V LÉČBĚ OBEZITY

Dietní a režimová opatření

Zůstávají základním přístupem v léčbě obezity jak u diabetiků, tak i u nediabetiků (11, 12). Pokud je to možné, měli by všichni pacienti s diabetem a obezitou či nadváhou zvýšit fyzickou aktivitu, přičemž nejjednodušším a nejpřirozenějším pohybem je chůze. S výjimkou pacientů s těžkými stupni obezity je za optimální považováno ujít cca 10 000 kroků denně, což odpovídá asi 6 km. Je nezbytné respektovat funkční omezení pacientů a u nemocných s těžšími stupni obezity volit jiné typy fyzické aktivity, tolik nezatěžující nosné klouby. Zejména u diabetiků je důležité, aby fyzická aktivita probíhala pravidelně, optimálně nejméně obden. V případě méně pravidelného cvičení nepřetrvává dostatečný vliv na inzulinovou senzitivitu.

Velmi důležité je rovněž dodržování redukční diety s omezením nasycených tuků, u hypertoniků také s omezením soli a u diabetiků i s restrikcí rychle uvolnitelných sacharidů. Optimální je, aby si pacient vedl jídelníček, jídla pravidelně zapisoval a konzultoval jak s lékařem, tak s nutričním terapeutem. Je zjevné, že neexistuje univerzální dieta, o níž by bylo možné prohlásit, že je nejlepší pro všechny, ale základem by měl být individuální přístup respektující možnosti i preference pacienta.

Nejúčinnějším nefarmakologickým způsobem léčby obezity a jejích metabolických komplikací, který podle stávajících doporučení lze využít u pacientů s obezitou 3. stupně, případně 2. stupně s přítomnými metabolickými komplikacemi, je bariatrický chirurgický výkon (16).

Farmakologické možnosti léčby obezity u nediabetiků

Spektrum léků pro obézní nediabetiky je v České republice i v ostatních státech Evropské unie, na rozdíl například od USA, poměrně omezené. K dispozici jsou v současné době 4 léky: orlistat, fentermin, fixní kombinace naltrexon/bupropion a injekční liraglutid. Možnosti preskripce fenterminu však byly v poslední době kvůli jeho zneužívání výrazně omezeny a lze očekávat, že z trhu postupně vymizí.

Orlistat je inhibitor střevní lipázy, který při trávení omezuje štěpení tuků, a tím snižuje jejich vstřebávání (20). Výhodou je minimální vstřebávání do systémového oběhu, což umožňuje podávání u širokého spektra pacientů. Problémem orlistatu jsou jeho časté nežádoucí účinky (bolesti břicha, nadýmání, průjmy), a to zejména při požití potravy s vyšším obsahem tuků. Pacienti pak mnohdy před použitím tučné stravy orlistat úmyslně vynechávají, a tudíž je jeho dlouhodobá účinnost v reálné klinické praxi spíše nízká.

Podává se obvykle v dávce 120 mg 3× denně. U spolupracujících pacientů a v rámci klinických studií bylo při léčbě tímto přípravkem dosahováno váhových úbytků až 7 kg a v dlouhodobé studii XENDOS došlo i ke snížení incidence DM2T (21).

Fentermin je centrálně působící anorektikum, které vede ke zvýšení hladin noradrenalinu, dopaminu a v menší míře i serotoninu v centrálním nervovém systému, s následným snížením pocitu hladu a příjmu potravy (22). Podáván je v dávce 75 mg 1× denně. Jde o lék s dobrou krátkodobou účinností na tělesnou hmotnost, ale také s řadou významných nežádoucích účinků (včetně nespavosti, psychických změn, tachykardie, zvýšení krevního tlaku a mnoha dalších). Významnou limitaci představuje riziko psychické závislosti. Doba preskripce je omezena na 3 měsíce, navíc tento lék nově z nařízení Státního ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL) podléhá přísné evidenci (nutnost preskripce na opiátové recepty), a lze tak očekávat, že ze spektra antiobezitik postupně vymizí.

Fixní kombinace naltrexon/bupropion obsahuje 8 mg antidepresiva bupropionu a 90 mg opioidního antagonisty naltrexonu. Lék centrálním mechanismem snižuje pocit hladu a jeho užívání vede k dlouhodobému poklesu hmotnosti, podle provedených studií o 3–8 kg (23). Je indikován jako doplněk k dietě se sníženým obsahem kalorií u dospělých pacientů s BMI ≥ 30 kg/m² nebo s BMI 27–30 kg/m² za přítomnosti 1 či více přidružených chorob souvisejících s hmotností (DM2T, dyslipidemie, arteriální hypertenze). Kontraindikacemi nasazení tohoto přípravku jsou dekompenzovaná hypertenze nebo epilepsie v anamnéze, akutní odvykání od alkoholu či benzodiazepinů, chronická závislost na opioidech a léčba inhibitory monoaminooxidázy. Podobně jako ostatní antiobezitika ani tato fixní kombinace není hrazena z veřejného zdravotního pojištění. Za určité omezení lze považovat fakt, že kardiovaskulární studie s kombinací naltrexon/bupropion byla předčasně ukončena po zveřejnění interim analýzy. Nejsou tak dispozici jednoznačné údaje o dlouhodobé kardiovaskulární bezpečnosti.

Nejúčinnějším antiobezitikem dostupným v České republice je liraglutid. Jedná se o agonistu receptoru pro glukagonu podobný peptid 1 (GLP-1R), hormon produkovaný v distálních částech tenkého střeva, který významně snižuje příjem potravy, zvyšuje sekreci inzulinu a tlumí sekreci glukagonu. Rutinně je v nižších dávkách (do 1,8 mg denně) používán také jako antidiabetikum. V antiobezitické indikaci byl v dávce 3 mg denně testován v rozsáhlém programu SCALE (41, 42). Prokázána byla velmi dobrá účinnost i bezpečnost této léčby, liraglutid v dávce 3 mg denně je velmi účinný při snižování tělesné hmotnosti (pokles o 5–10 kg). Kromě výborné účinnosti patří mezi výhody liraglutidu také prokázané snížení kardiovaskulární morbidity a mortality a nefroprotektivita (u diabetiků v dávce 1,8 mg denně v kardiovaskulární studii LEADER). Určitou nevýhodou je injekční podávání 1× denně, které je ale s použitím předplněného pera pacienty vesměs bez problémů akceptováno. Další nevýhodou je častější výskyt nežádoucích gastrointestinálních účinků (nauzea, bolesti břicha, zvracení, průjem), zejména při použití vyšších dávek. Výskyt nežádoucích účinků je však obvykle pouze přechodný a při dlouhodobějším podávání postupně mizí. Nejlepší prevenci představuje snížení porcí jídla, které riziko gastrointestinálních účinků výrazně omezí a při sníženém pocitu hladu pro pacienta obvykle není obtížné.

Farmakologické možnosti léčby obezity u diabetiků

Snižování hmotnosti u diabetiků je komplikovanější než u nediabetiků, a to v důsledku jejich nižší metabolické flexibility (neschopností rychle změnit preferenční metabolizaci sacharidů na štěpení lipidů) a častějších omezení plynoucích z výskytu chronických komplikací a také účinků mnohých antidiabetik, jež mohou hmotnost zvyšovat (24).

Primární opatření jsou podobně jako u nediabetiků režimová, avšak v běžné klinické praxi se jimi podaří dlouhodobé snížení hmotnosti jen u velmi malé části pacientů. Velice zajímavé výsledky přinesla nedávno publikovaná studie DIRECT, v níž se strukturovaným programem redukce hmotnosti podařilo dosáhnout uspokojivého snížení hmotnosti a u některých pacientů i remise diabetu (25). Je však zjevné, že dlouhodobé výsledky snižování hmotnosti jsou výrazně lepší při použití adekvátní farmakoterapie.

Rovněž u diabetiků můžeme, podobně jako u nediabetiků, využít výše podrobněji přiblížená antiobezitika. V praxi je však i s ohledem na fakt, že ani orlistat, ani naltrexon/bupropion či liraglutid nejsou hrazeny z veřejného zdravotního pojištění, výhodné využít spíše antidiabetika snižující tělesnou hmotnost. U části pacientů, kteří splňují úhradová omezení, tak lze použít výše zmíněný liraglutid, jenž je v antidiabetické indikaci možné podávat do maximální dávky 1,8 mg denně. I při použití těchto léků je však zcela zásadní opakovaná edukace pacienta o dodržování diety a režimových opatření.

Donedávna byly v rámci farmak pro léčbu DM2T k dispozici převážně léky, jež hmotnost buď zvyšují (inzulin, pioglitazon, deriváty sulfonylurey, glinidy), nebo ji neovlivňují (akarbóza) (26). Jediným z klasických antidiabetik, které hmotnost mírně (cca o 1–2 kg) snižuje, je metformin. Zavedení novějších skupin antidiabetik – agonistů GLP-1R, gliflozinů a gliptinů – výrazně rozšířilo možnosti zlepšení kompenzace diabetu s paralelním poklesem hmotnosti (agonisté GLP-1R, glifloziny) nebo přinejmenším s minimálním rizikem jejího zvýšení (gliptiny).

Metformin je u DM2T základním lékem. Měl by být nasazen prakticky u všech pacientů, nejsou-li přítomné kontraindikace (27). Jeho podávání je obvykle spojeno s mírným poklesem hmotnosti (obvykle v rozmezí 1–2 kg). Nevýhodou mohou být u některých pacientů jeho nežádoucí gastrointestinální účinky.

Inhibitory alfa-glukosidázy (akarbóza, miglitol) zpomalují štěpení sacharidů ve střevě kompetitivní inhibicí enzymu alfa-glukosidázy (28). Tím poměrně výrazně snižují především postprandiální glykemii. Výhodou je neutrální vliv na hmotnost, možnost kombinace s řadou dalších léků a pouze lokální působení ve střevě. Nevýhodou však je velmi vysoký výskyt gastrointestinálních nežádoucích účinků, kvůli nimž se tyto léky v našich podmínkách využívají jen zřídka.

Deriváty sulfonylurey (glibenklamid, glimepirid, gliklazid a další) a glinidy (repaglinid) zvyšují hmotnost zvýšením sekrece inzulinu (29). Nevýhodou je zvýšení rizika hypoglykemie, což pacienti kompenzují příjmem rychlých sacharidů. Ten pak v dlouhodobém horizontu vede ke zvýšení hmotnosti, obvykle o 1–4 kg. V současné době bychom se měli zcela vyhnout podávání starších derivátů sulfonylurey (především glibenklamidu), s jejichž užíváním je spojen častější výskyt nežádoucích účinků. Naopak při podávání zejména gliklazidu či glimepiridu v nízkých dávkách je riziko hypoglykemie i riziko zvýšení hmotnosti poměrně nízké.

Ještě o něco více mohou hmotnost zvýšit glitazony, které tak činí z důvodu stimulace diferenciace nových adipocytů v podkožním tuku a u některých pacientů i retence tekutin (30). V současné době jediný dostupný glitazon – pioglitazon – má i přes uvedené zvýšení hmotnosti (obvykle v rozmezí 1–8 kg) pozitivní vliv na hladiny lipidů a převážně pozitivní či neutrální vliv na kardiovaskulární komplikace (31). Jedná se o jediné antidiabetikum, u něhož je k dispozici studie prokazující snížení rizika vaskulárních příhod (recidivy mozkové mrtvice) u nediabetiků s inzulinovou rezistencí (32). V případě pioglitazonu se tak zdá, že určité zvýšení hmotnosti při vědomí pozitivního vlivu na kompenzaci diabetu a potenciálně i na kardiovaskulární komplikace může být akceptovatelné. Výhodná může být kombinace pioglitazonu s léky snižujícími hmotnost (například s agonisty GLP-1R).

Poměrně velký hmotnostní přírůstek, zejména u některých pacientů, může způsobit léčba inzulinem. Děje se tak jednak kvůli zvýšení příjmu potravy, zablokování glykosurie, ke které dochází při výraznější hyperglykemii, a také kvůli vyššímu riziku hypoglykemií (33). K nejvýraznějšímu přírůstku tělesné hmotnosti dochází u pacientů s výraznou dekompenzací, u nichž nasazením inzulinu rychle potlačíme výše zmíněnou glykosurii, což vede k výrazněji pozitivní energetické bilanci. Mezi stávajícími inzuliny má relativně nejpříznivější vliv na hmotnost dlouhodobě působící inzulinový analog detemir, který podle většiny studií zvyšuje hmotnost méně než ostatní inzuliny (34). Rozdíly se však pohybují v řádu jednotek kilogramů, což při celkové hmotnosti většiny pacientů s DM2T nehraje tak zásadní roli.

Z nových lékových skupin jsou z hlediska ovlivnění hmotnosti u diabetiků velmi zajímavými možnostmi inkretinová léčba a glifloziny.

Inkretinová léčba zahrnuje tzv. gliptiny (inhibitory dipeptidylpeptidázy 4 [DPP-4]), které inhibicí enzymu DPP-4 navozují zvýšení endogenních hladin GLP-1 (35) nebo tzv. agonisty GLP-1R, jež přímo stimulují receptor pro GLP-1 (36). GLP-1 je peptidový hormon produkovaný v distálních částech tenkého střeva v reakci na průchod potravy (37). Ve vyšších koncentracích kromě zvýšení sekrece inzulinu a snížení sekrece glukagonu rovněž tlumí pocit hladu a zpomaluje vyprazdňování žaludku (viz také informace o liraglutidu v předchozí části článku). Relativně vyšších koncentrací nikoli endogenního GLP-1, ale exogenních agonistů GLP-1R se dosahuje právě při léčbě touto skupinou léků (viz níže).

Gliptiny (z nichž jsou v ČR dostupné sitagliptin, vildagliptin, saxagliptin, linagliptin a alogliptin) nevedou ke vzniku hypoglykemií a na rozdíl od derivátů sulfonylurey jsou hmotnostně neutrální (38). Některé studie popisují při terapii těmito léky mírný pokles hmotnosti (o 1–2 kg). Přímé srovnávací studie s deriváty sulfonylurey prokazují, že z pohledu vlivu na tělesnou hmotnost jsou gliptiny jednoznačně výhodnější.

Agonisté GLP-1R vedou k redukci hmotnosti v průměru o 2–8 kg, u některých pacientů i větší. Tento efekt je dán relativně vysokými hladinami účinné látky, která snižuje příjem potravy kombinací centrálního působení a zpomalení vyprazdňování žaludku. Agonisté GLP-1R se aplikují injekčně a v současné době je lze – s výjimkou liraglutidu (viz výše) – předepsat pouze pacientům s DM2T. V České republice jsou v současné době k dispozici liraglutid (podávaný v dávce 1,2–1,8 mg 1× denně), exenatid (buď 2× denně 20 μg, nebo 1× týdně 2 mg) a lixisenatid (1× denně 20 μg), dulaglutid (1× týdně 1,5 mg s.c.) a semaglutid (1× týdně 0,5–1 mg s.c.).

Mezi další výhody agonistů GLP-1R patří jejich pozitivní vliv na lipidy a krevní tlak, nevýhodami jsou nutnost injekční aplikace a častější gastrointestinální nežádoucí účinky (40). Nežádoucím účinkům může pacient předejít zmenšením porcí jídla, jejich výskyt navíc s delší dobou podávání klesá (41). Z uvedených agonistů GLP-1R je z hlediska snižování hmotnosti jednoznačně nejúčinnější semaglutid, jenž je také testován v rámci antiobezitické indikace a v dlouhodobé kardiovaskulární studii SELECT, která se zaměřuje na možné snížení kardiovaskulárních komplikací u nediabetiků s obezitou při podávání injekčního semaglutidu (42). Velkým pokrokem je existence prvního z agonistů GLP-1R v perorální formě (semaglutid) (43), v České republice však zatím není k dispozici.

Jednotliví agonisté GLP-1R se nepochybně liší nejen ve farmakokinetice a struktuře, ale také v účinnosti, a především v dlouhodobém vlivu na kardiovaskulární komplikace. Z uvedených přípravků bylo v kardiovaskulární studii LEADER, která porovnávala podávání liraglutidu s placebem, prokázáno signifikantní snížení celkové mortality a kardiovaskulárních komplikací (44), podobný výsledek byl zaznamenám v případě injekčního semaglutidu, dulaglutidu a albiglutidu. V případě ostatních výše uvedených agonistů GLP-1R byl vliv z hlediska mortality a kardiovaskulárních komplikací neutrální (45).

Zajímavou možností umožňující intenzifikaci léčby při mírném snížení hmotnosti je fixní kombinace inzulin degludek/agonista GLP-1R liraglutid (46, 47). Studie ukazují výbornou účinnost tohoto přípravku na kompenzaci diabetu provázenou mírnou hmotnostní redukcí. Dávky se titrují podobně jako u samotného inzulinu podle glykemie nalačno, přičemž maximální možná dávka je 50 j. inzulinu degludeku a 1,8 mg liraglutidu. Výhodné je, že díky pomalé titraci se minimalizují možné gastrointestinální nežádoucí účinky liraglutidu. Podobné účinky nabízí i fixní kombinace inzulin glargin/lixisenatid (48).

Poslední skupinou antidiabetik, jež snižuje tělesnou hmotnost, jsou glifloziny (49, 50). Tyto léky působí díky inhibici sodíkoglukózového kotransportéru 2 (SGLT-2) v renálních glomerulech zvýšení glykosurie o cca 70 g denně, což vede k mírně negativní energetické bilanci. Dlouhodobě zlepšují kompenzaci diabetu a snižují hmotnost (o 2–4 kg) a krevní tlak. Výhodou je jejich unikátní mechanismus účinku, který umožňuje kombinovat je prakticky se všemi ostatními antidiabetiky. Nevýhoda spočívá v častějším výskytu genitálních infekcí, což však lze obvykle dobře zvládnout standardní lokální antimykotickou léčbou, aniž by bylo nutné vysazení gliflozinu.

Z této lékové skupiny jsou v České republice k dispozici dapagliflozin, empagliflozin (oba se podávají v dávce 10 mg 1× denně) a kanagliflozin (podává se v dávce 100 mg denně). Výsledky studií ukazují srovnatelný vliv uvedených gliflozinů na kompenzaci diabetu a tělesnou hmotnost. Empagliflozin, dapagliflozin i kanagliflozin již mají ukončeny kardiovaskulární studie, které prokázaly snížení srdečně-cévních komplikací a hospitalizace pro srdeční selhání. V případě empagliflozinu poklesla i celková mortalita (51), zatímco při podávání kanagliflozinu nebyl rozdíl v mortalitě statisticky významný. Ve studii CANVAS s kanagliflozinem bylo navíc zjištěno vyšší riziko amputací dolních končetin (52). V případě kanagliflozinu a dapagliflozinu studie dále prokázaly u pacientů s diabetickým onemocněním ledvin výraznou nefroprotektivitu – ta byla patrná i v kardiovaskulární studii s empagliflozinem. Dapagliflozin ve studii DAPA-HF výrazně zlepšil prognózu a mortalitu a zkrátil hospitalizaci pro srdeční selhání u pacientů se srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí, a to jak u diabetiků, tak i nediabetiků.

Praktické aspekty iniciace farmakoterapie snižující hmotnost

Každá změna farmakoterapie, ať už jde o nasazení antiobezitik či antidiabetik s potenciálem redukce hmotnosti, by měla být vždy provázena důkladnou reedukací diabetika. Pacientovi je nutné vysvětlit, že farmakoterapie je jen podporou, která mu usnadní snížení hmotnosti, avšak v žádném případě nenahrazuje nutnost adekvátní redukční diety a pravidelné fyzické aktivity. Zcela zásadní je také edukace stran zvýšení rizika hypoglykemie, které se týká převážně pacientů léčených deriváty sulfonylurey, glinidy či inzulinem. Po nasazení léčby potenciálně snižující hmotnost je nutný pečlivější selfmonitoring a eventuálně snížení dávek léků, které hypoglykemii vyvolávají. Velmi důležité je (podobně jako při nasazení jakékoli nové léčby) pacienty upozornit na potenciální nežádoucí účinky nových léků a možnosti jejich prevence (podrobněji viz výše u jednotlivých lékových skupin).

ZÁVĚR A PERSPEKTIVY

Možnosti farmakoterapie obezity u obézních pacientů s diabetem 2. typu jsou v současné době podstatně širší než v minulosti díky dostupnosti agonistů GLP-1R a gliflozinů. I v Evropě lze zřejmě předpokládat postupné rozšíření spektra antiobezitik o další léky, které již jsou k dispozici v USA (lorkaserin, fentermin/topiramát a další). Velmi zajímavě se z hlediska možného antiobezitického účinku jeví další agonista GLP-1R semaglutid, který je navíc nyní již v některých zemích k dispozici i v perorální formě. Z hlediska antiobezitické účinnosti by mohly být zajímavou možností rovněž kombinované inhibitory receptorů SGLT-1/SGLT-2. Z dalších farmakoterapeutických možností se mimořádně nadějně jeví duální agonisté GLP-1R a glukagonu (nejdále v klinickém vývoji je tirzepatid), při jejichž podávání jsou hmotnostní úbytky ještě vyšší než při užívání agonistů GLP-1R.

I přes širší farmakoterapeutické možnosti léčby obezity bychom neměli zapomínat, že základem léčby obézního diabetika je adekvátní edukace pacienta na téma režimových opatření a diety, optimálně s podporou nutriční terapeutky a klinického psychologa. Zejména u pacientů s těžšími stupni obezity bychom pak měli více využívat možností bariatrické chirurgie a perspektivně zřejmě i endoskopických metod.

Poděkování

Podpořeno RVO VFN64165.

Adresa pro korespondenci:

prof. MUDr. Martin Haluzík, DrSc.

Centrum diabetologie IKEM

Vídeňská 1958/9, 140 21  Praha 4

Tel.: 236 052 126

e-mail: martin.haluzik@ikem.cz