Úskalí a překážky globální eliminace virové hepatitidy C

Súhrn

Cesta k eliminaci virové hepatitidy C (HCV) podle akčního plánu WHO z roku 2016 je podmíněna dosažením kontroly nad epidemií HCV mezi injekčními uživateli drog (PWID). Tato riziková subpopulace většinou nejeví zájem o prevenci, diagnostiku ani léčbu infekce virem hepatitidy C. Problémem není pouze nezájem PWID o změnu zažitých vzorců chování a léčbu infekčních komplikací, ale také neschopnost zdravotního systému této specifické skupině pacientů poskytnout účinnou pomoc. Zvládnutí komunikace s problémovými pacienty je klíčem k úspěšné léčebné intervenci. Zajištění efektivní péče o PWID s chronickou HCV a jejich motivace k léčbě je podmínkou úspěšné eliminace této infekce.

Klíčová slova:

virová hepatitida C – infekce virem hepatitidy C – plán WHO na eliminaci HCV – injekční uživatelé drog (PWID) – mezioborová spolupráce

ÚVOD

Pandemie chronické infekce virem hepatitidy C (HCV infekce) je intenzivně sledována řadu let. Postupně se mění spektrum pacientů, kteří jsou HCV infikováni. Díky zavedení nových účinných virostatik se změnil i náš přístup k léčbě tohoto závažného onemocnění. V roce 2016 byl zveřejněn akční plán Světové zdravotnické organizace (WHO), jehož cílem je globálně eliminovat virovou hepatitidu C do roku 2030.

Výskyt HCV infekce ve světě

Pandemie HCV postihuje s různou prevalencí všechny světadíly. Podle posledních odhadů je celosvětově infikováno 71 milionů osob. Přibližně 1 % světové populace žije s HCV infekcí (1, 2). Přepokládaná globální incidence HCV, odhadovaná matematickým modelováním, v roce 2015 činila 23,7 na 100 000 obyvatel, což znamená 1,75 milionu nově infikovaných (1). Infikované osoby jsou v prvních letech až desetiletích od nákazy zcela bez příznaků, pravděpodobně je proto větší část infikovaných dosud nevyšetřena a nemá HCV diagnostikovánu.

V souvislosti s injekční aplikací psychoaktivních látek je podle nejčerstvějšího odhadu z roku 2019 nakaženo 6,1 milionu jedinců (3, 4). V roce 2015 bylo evidováno 1,7 milionu nových infekcí, z toho 23 % mezi injekčními uživateli drog (PWID) (5, 6). V Evropě dvě třetiny nových HCV infekcí přímo souvisejí s injekční aplikací drog (7). Globální prevalence HCV mezi PWID je odhadována na zhruba 40 % (3, 8).

Výskyt HCV infekce v Česku

Přehled z roku 2001 uvádí séroprevalenci v obecné populaci v České republice 0,2 % (9). Promořenost obecné, nerizikové populace je tedy velmi nízká. Díky moderní diagnostice a dostupné léčbě HCV je aktuálně pravděpodobně ještě nižší a bude dále klesat. Za příznivou situaci vděčíme velmi dobré úrovni zdravotnictví. Po zavedení testování dárců krve a jednorázového injekčního materiálu ve zdravotnictví se hlavní cestou šíření HCV v Česku stala injekční aplikace návykových látek (10). Situace je o to zajímavější, že k masovému rozšíření zneužívání návykových látek došlo ve srovnání s ostatními vyspělými státy relativně pozdě, až v 90. letech 20. století, v souvislosti s politickými změnami v naší zemi.

Poslední publikovaná reprezentativní multicentrická séroprevalenční studie (z roku 2006) provedená mezi PWID, kteří byli klienty nízkoprahových center, udává průměrnou séropozitivitu v této populaci 34,97 %, s významnou variabilitou v jednotlivých regionech (11). Před dvěma lety Národní monitorovací středisko pro drogy a závislosti realizovalo celorepublikovou studii „Séroprevalence VHC u injekčních uživatelů drog 2018“ s cílem zjistit výskyt HCV infekce mezi aktivními PWID. Výsledná séroprevalence v popsané studii je 37,1 %, opět s významnými rozdíly v jednotlivých krajích ČR (12). Pokud se jedná o incidenci HCV infekce mezi PWID v ČR v uplynulé dekádě, hlášeno bylo mezi 11 a 15 případy na 100 sledovaných osob a rok (13).

Pro posouzení rozsahu epidemie HCV v Česku tedy musíme vycházet z odhadů velikosti rizikové populace PWID a kvalifikovaných odhadů rizikovosti jejího chování. Můžeme se opřít o výroční zprávy Národního monitorovacího centra, jehož poslední vydaná zpráva zahrnuje zpracovaná data z roku 2018 (12). Při odhadovaném počtu 43 700 PWID v Česku, séroprevalenci 34,97 % a předpokládaném 70% přechodu HCV infekce do chronicity lze vyvodit, že v tuzemsku se pravděpodobně vyskytuje 9500–12 000 aktivních PWID s chronickou HCV infekcí (11, 14).

PLÁN GLOBÁLNÍ ELIMINACE HCV

V roce 2016 prezentovala WHO akční plán, jehož cílem je získat kontrolu nad šířící se HCV infekcí, a následně toto onemocnění eradikovat (6). Plán globální eliminace HCV do roku 2030 předpokládá, že v tomto časovém horizontu musejí být splněny následující cíle:

•  snížení počtu nových HCV infekcí o 90 %;
•  zvýšení podílu infekčních pacientů, u nichž byla stanovena diagnóza, na 90 %;
•  dosáhnout poklesu mortality v souvislosti s jaterními onemocněními o 65 % (6).

Požadavek snížit počet nových případů HCV infekce a zvýšit mezi osobami, u nichž je přítomna, podíl těch, jimž byla diagnostikována, představuje velkou výzvu. PWID tvoří v EU nejrizikovější skupinu pro přenos HCV. Již uvedená skutečnost, že skoro dvě třetiny infikovaných osob o své chorobě vůbec nevědí, podtrhuje nutnost zlepšit a rozšířit dostupnost testování anti-HCV protilátek, a to v rámci Evropské unie i v celosvětovém měřítku (15). V EU je určena diagnóza pouze u 41,2 % nakažených (16).

V diagnostice lze využít i nové technologie, například velmi přesnou metodu založenou na polymerázové řetězové reakci (PCR), a to přímo v terénu při odběru kapilární krve (17).

Důležitým aspekt v léčbě chronických infekcí HCV představují účinná přímo působící virostatika (DAA), v EU využívaná od roku 2014. Díky nim se snížení počtu úmrtí v souvislosti s pokročilou HCV infekcí jeví jako reálné. Režimy založené na DAA jsou v porovnání s předchozími terapeutickými možnostmi účinnější, více pacientů s nimi dosáhne setrvalé virologické odpovědi, a navíc jsou indikované a dobře tolerované i u pacientů s pokročilým jaterním onemocněním nebo komorbiditami (18).

PŘEKÁŽKY GLOBÁLNÍ ELIMINACE INFEKCE HCV

Globální eliminaci, tedy efektivnímu pokrytí infikovaných osob léčbou, stojí v cestě, řečeno velmi zjednodušeně, dva zásadní problémy. Prvním je nutnost získání dostatečného množství finančních zdrojů k zajištění léčby, testování a práce s pacienty. Druhou podstatnou komplikací je výrazně omezená možnost intervence a léčby u osob z rizikových skupin. Právě v těchto populacích dochází k šíření HCV velmi aktivně a tvoří se zde nová ohniska infekce. WHO označila za problematické subpopulace, kterým je třeba věnovat zvýšenou pozornost a péči, tyto skupiny osob:

•  pwid
•  lidé bez domova
•  vězni
•  migranti z rozvojových zemí a endemických oblastí pro hcv
•  msm (muži praktikující sex s muži)
•  pacienti s koinfekcí hiv/hcv
•  neinjikující uživatelé drog sdílející pomůcky k podání návykových látek
•  příjemci krevních transfuzí a produktů

S výjimkou posledně jmenované rizikové skupiny, tedy příjemců krevních produktů, jde většinou o jedince či skupiny vyřazené z běžné populace a pohybující se zpravidla na jejím okraji. Jedinci z uvedených skupin, které se často překrývají, mají významně omezený přístup k jakékoli zdravotní péči, včetně testování na nemoci přenosné nemoci krví, a tím i k případné léčbě HCV infekce. Důvodů je celá řada: stigmatizace PWID, nedostatek informací, špatná sociální situace, obavy z léčby a jejích nežádoucích účinků, nedůvěra, ale i neempatický přístup zdravotníků a jejich nedostatečné zkušenosti s prací s PWID (19).

Eliminace HCV kontrolou epidemie mezi PWID

Z většiny názorů expertů i matematických modelů vyplývá shoda, že k dosažení kontroly nad HCV infekcí je potřeba získat kontrolu nad epidemií HCV mezi PWID. Podmínkou této strategie je zvýšení pokrytí opioidními substitučními programy (OST – opioid substitution treatment) a výměnnými programy. V současné době pouze 1 % celosvětové populace PWID žije v oblastech s dostatečnou nabídkou služeb, které dovedou zmenšit újmu (harm-reduction) (20).

Studie prokázaly, že OST snižuje riziko nové HCV infekce mezi účastníky těchto programů o 50 % a až na 74 % se efekt substituce zvýší při souběžném používání výhradně nových sterilních pomůcek k injekční aplikaci. Pouze širší nabídka harm-reduction programů a nelimitovaná léčba režimy DAA v populaci s rizikovým chováním reálně povede k poklesu incidence HCV v této skupině. Nová strategie „léčba jako prevence HCV“ aplikovaná mezi PWID je efektivní (21).

V boji o eliminaci HCV infekce jsou PWID klíčovou podskupinou, jejíž dostatečné zajištění musí tvořit součást národních plánů a prioritu ve zdravotní politice. Cílený a proaktivní přístup a strategie „léčba jako prevence HCV“ mezi PWID povede k eliminaci HCV jen tehdy, půjde-li ruku v ruce s komplexní léčbou a s harm-reduction programy v daných komunitách (20). Dostupnost terapie HCV a počty specificky léčených PWID byly a jsou stále velmi nízké (22).

Je potřeba, aby součástí eliminační strategie bylo odstranění systémových překážek, jako je kriminalizace PWID nebo restrikce při dosažení léčby HCV u aktivních uživatelů psychoaktivních látek (23). Studie z reálného života potvrdila, že souběžné užívání drog při léčbě chronické infekce HCV využitím DAA nesnižuje pravděpodobnost vyléčení a dosažení setrvalé virologické odpovědi (SVR) (24). Realizace podobného programu je závislá na politické podpoře, vyjasnění zdravotních priorit a dostatečných finančních prostředcích (14).

Další problém u PWID představují plánované eradikace reinfekce. Po léčbě obnášející užívání DAA bylo mezi 74 účastníky studie C-EDGE CO-STAR, kteří dosáhli SVR a následně opět injekčně aplikovali drogy, pozorováno 4,2 reinfekce na 100 osob za rok (25). Je potřeba akceptovat, že reinfekce se budou v populaci PWID objevovat pravděpodobně s ještě vyšší frekvencí. Potřebujeme proto zůstat s PWID v kontaktu i po proběhlé léčbě. Je efektivní dále dlouhodobě podporovat jejich účast ve výměnných programech a OST a současně jim nabízet opakované testování na HCV – ideálně 2× do roka a vždy po epizodách rizikového chování. Dostatečné pokrytí PWID léčbou zahrnující DAA povede ke snížení počtu infikovaných osob, a tím následně také ke zmenšení rizika reinfekcí při kontinuálním rizikovém chování již přeléčených jedinců (5, 26).

Praktické aspekty ovlivnění epidemie HCV mezi PWID

V teoretické rovině je situace jasná a máme potřebné matematické modely i studijní data.

Virová hepatitida C se v éře DAA řadí mezi léčitelné nemoci. Nejohroženější skupinu tvoří PWID, a proto je potřeba přistupovat u nich ke komplexní terapii, tedy včetně léčby HCV infekce. V praxi však narážíme na téměř absolutní neslučitelnost skupiny PWID a poskytovatelů zdravotní péče.

PWID často trpí nejen svou komorbiditou (závislostí a infekcí, krví přenosnou chorobou), ale také nedostatkem informací. Nevědí nebo nechtějí vědět, zda jsou infikováni ani že HCV infekci je možné léčit i vyléčit. Mnozí už mají za sebou vlastní nedobrou zkušenost s terapií interferonem nebo sledovali někoho známého při léčbě v éře interferonových režimů. V obavách z nežádoucích účinků – aktuálně již neopodstatněných – odmítají rizikoví klienti i léčbu novými virostatiky, která jsou nejen účinnější, ale i prosta nepříjemných vedlejších efektů. Edukace a šíření nových informací jsou ve skupině PWID obtížné. Osvěta je možná například cestou terénních programů nebo adiktologických poraden. Terénní pracovníci často fungují jako mentoři a poradci sociálně vyloučených klientů, dá se říci jako novodobí trubadúři. Při dostatečném množství informací, ale i praktických rad, kde je možné nechat se otestovat, vyšetřit fibroscanem a kde je možné zahájit léčbu pomocí DAA i přes současnou závislost na návykových látkách, je zde reálná šance na zlepšení situace.

Abychom dosáhli kontroly nad šířením HCV infekce mezi PWID, je potřeba kromě zvýšení jejich informovanosti i motivace k léčbě také zlepšit dostupnost zdravotní péče pro tuto vyloučenou skupinu. Dlouhodobý kontakt s pacientem z řad PWID během léčby HCV infekce a po jejím úspěšném dokončení je klíčový pro redukci rizika reinfekcí.

Znalost, či spíše neznalost problému vede velmi často k neopodstatněné obavě ze závislých pacientů, jejich nepředvídatelného chování a předpokládané agrese a obecně k pocitu vlastního ohrožení, často i v souvislosti s infekčními chorobami, kterými mohou trpět, a tedy šířit je dále. Pro zlepšení situace je potřeba změnit postoje obou zmíněných skupin, které jsou v interakci: většinové medicínské veřejnosti a závislých pacientů, kteří by se chtěli léčit.

ZÁVĚR

Plán globální eliminace HCV infekce je reálný. WHO nás postavila před úkol, k jehož splnění jsme teoreticky velmi dobře připraveni. Máme dostatečně senzitivní a specifické diagnostické testy, jsou k dispozici neinvazivní vyšetřovací techniky pro stanovení pokročilosti hepatální léze a v neposlední řadě máme velmi účinnou a pohodlnou léčbu. Úspěšně jsme překonali éru hepatitidy non-A, non-B, jaterních biopsií a léčby interferonovými režimy s řadou nežádoucích účinků a komplikací, které pacientům zhoršovaly kvalitu života. Komunikace s PWID je náročná. Naučíme-li se ale vycházet a pracovat i s touto skupinou nemocných, zbavíme se zbytečného stresu, staneme se sami vnitřně zralejšími … a snad také globálně eliminujeme virovou hepatitidu C!

Čestné prohlášení

Autoři práce prohlašují, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku nejsou ve střetu zájmů.

Seznam použitých zkratek

DAA   přímo působící virostatika (directly acting antivirals)

EU       Evropská unie

HCV    virus hepatitidy C, virová hepatitida C

HIV     virus lidské imunodeficience

MSM   muži praktikující sex s muži

OST    opioidní substituční léčba

PWID osoby injekčně užívající drogy (people who inject drugs)

VHC    virová hepatitida typu C

WHO Světová zdravotnická organizace

SVR    setrvalá virologická odpověď

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Laura Krekulová, Ph.D.

4. interní klinika – klinika gastroenterologie a hepatologie 1. LF UK a VFN

U Nemocnice 2, 128 00  Praha 2

Tel.: 224 962 506

e-mail: laura.krekulova@lf1.cuni.cz