Perioperační podávání metforminu: co je nového?

Súhrn

Metformin je lékem volby v terapii diabetu mellitu 2. typu. U diabetiků léčených metforminem, kteří podstupují chirurgický výkon, je tradičně věnována zvláštní pozornost perioperačnímu podávání metforminu – důvodem je riziko rozvoje laktátové acidózy. Práce shrnuje základní informace o tomto nežádoucím účinku metforminu, informuje o novém přístupu k zacházení s metforminem v perioperačním období a sumarizuje doporučení odborných společností a expertních skupin.

Klíčová slova:

perioperační management léčiv – laktátová acidóza

ÚVOD

Metformin je lékem volby v terapii diabetu mellitu 2. typu. Snižuje tvorbu glukózy v játrech i absorpci glukózy ve střevě a zlepšuje citlivost tkání na inzulin (zvyšuje uptake a využití periferní glukózy). Kromě antidiabetického účinku má celou řadu dalších pozitivních efektů – snižuje koncentrace celkového cholesterolu, LDL cholesterolu a triglyceridů, příznivě ovlivňuje kardiovaskulární morbiditu a mortalitu a má určité imunoregulační a protinádorové účinky (1–3).

U diabetiků léčených metforminem, kteří podstupují chirurgický výkon, je věnována značná pozornost perioperačnímu podávání metforminu. Důvodem je obávaná laktátová acidóza.

Podle tradičních doporučení by měl být metformin vysazen 24–48 hodin před výkonem a znovu nasazen 48 hodin po výkonu. V poslední době se však již prosazuje méně přísný postup, podle kterého je možné metformin vysadit až v den výkonu, a dokonce v případě malých výkonů jej nevysazovat vůbec. Přehled posledních doporučení odborných společností a expertních skupin je uveden v tab. 1.

Nový přístup k zacházení s metforminem v perioperačním období se již promítl i do souhrnu údajů o přípravku (SPC) u všech léků obsahujících metformin, které jsou aktuálně na českém trhu (3).

Tab. 1  Přehled doporučení odborných společností a expertních skupin

LAKTÁTOVÁ ACIDÓZA JAKO NEŽÁDOUCÍ ÚČINEK METFORMINU, RIZIKO V PERIOPERAČNÍM OBDOBÍ

Laktátová acidóza (LA) je nejobávanějším nežádoucím účinkem metforminu. Potenciál metforminu navodit či zhoršit hyperlaktatemii má komplexní charakter – působením metforminu dochází jak ke zvýšení tvorby laktátu (v důsledku posílení anaerobní glykolýzy), tak ke snížení jeho utilizace (v důsledku inhibice glukoneogeneze) (4).

LA je nicméně nespecifickým důsledkem řady různých stavů – nejčastěji se jedná o situace spojené s tkáňovou hypoxií (LA typu A), méně často pak o stavy s normální oxygenací tkání (LA typ B) (5). Metformin proto nemusí být v příčinném vztahu ke každé LA, která se u exponovaného pacienta rozvine.

Incidence LA u pacientů léčených metforminem je obecně nízká a příliš se neliší od incidence LA u pacientů, kteří metformin neužívají (6). Rozvoj LA u pacientů na metforminu, kteří nemají individuální rizikové faktory (např. renální či jaterní insuficienci, stavy spojené s tkáňovou hypoxií, hemodynamickou nestabilitu), je vzácný (7–13).

Proč je metformin u chirurgických pacientů rizikovým léčivem

Důležitým rysem působení metforminu je inhibice komplexu 1 dýchacího řetězce v mitochondriích, a tudíž utlumení produkce buněčné energie (14). Tento efekt je u diabetika 2. typu za normálních okolností užitečný, ale ve stavu energetické nouze se stává nevýhodným. Lze se proto domnívat, že pokud v souvislosti s chirurgickým výkonem dojde k rozvoji tkáňové hypoxie (např. vlivem krevní ztráty, anestezie, periprocedurálního infarktu myokardu nebo sepse), metformin může komplikovat další průběh onemocnění.

V přítomnosti renální insuficience (ale také v důsledku lékových interakcí na principu kompetice léčiv o ledvinné transportéry) je pak navíc snížena clearance metforminu – v takovém případě se prodlužuje doba expozice léčivu a při opakovaném podání dochází k jeho kumulaci (15).

Plazmatická koncentrace metforminu nemusí být vypovídající

Za rizikové z hlediska možného rozvoje LA jsou obvykle považovány supraterapeutické plazmatické koncentrace metforminu. Terapeutické rozmezí plazmatických koncentrací však nikdy nebylo definováno jasně a spolehlivě, v důsledku genetického polymorfismu na úrovni transportních proteinů existuje značná interindividuální variabilita v dosahovaných koncentracích, a především: plazmatická koncentrace nemusí nutně reflektovat koncentraci v tkáních, a tedy ani reálný metabolický účinek léčiva (16).

Z řady pozorování vyplývá, že hodnota plazmatické koncentrace metforminu neurčuje jasně ani plazmatickou koncentraci laktátu, ani pH, ani zdravotní výsledek pacienta s LA (7–13, 17, 18).

ZÁVĚR

Méně restrikční perioperační podávání metforminu je dnes postupem on-label. Přesto pacienti s vyšším rizikem chirurgických komplikací mohou profitovat z postupu podle původního přísnějšího doporučení. Ideálním řešením se proto zdá být přístup individualizovaný podle rizikovosti konkrétního pacienta – otázkou bohužel zůstává realizovatelnost takového přístupu v podmínkách běžné klinické praxe.

Nastavení zásad perioperačního podávání metforminu v konkrétním zdravotnickém zařízení musí reflektovat typy výkonů, obvyklé charakteristiky pacientů i organizaci činností na pracovišti a v optimálním případě být výsledkem mezioborového konsenzu (chirurg, anesteziolog, diabetolog, klinický farmaceut, eventuálně radiolog). Z uvedeného je zřejmé, že přijaté postupy se mohou v různých zdravotnických zařízeních lišit.

Závěrem si dovolujeme zmínit recentně vydané stanovisko České diabetologické společnosti ČLS JEP, které informuje o méně přísném perioperačním zacházení s metforminem a přiklání se k němu, zároveň však nevylučuje možnost postupovat tradičním způsobem, s důrazem na bezpečnost terapie (19).

Čestné prohlášení

Autoři práce prohlašují, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto nejsou není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou.

Seznam použitých zkratek

LA       laktátová acidóza

SPC     souhrn údajů o přípravku

Adresa pro korespondenci:

PharmDr. Alena Linhartová

oddělení klinické farmacie Thomayerovy nemocnice

Vídeňská 800, 140 59  Praha 4

telefon: 261 083 156

e-mail: alena.linhartova@ftn.cz