Techniky zvládání stresu jako součást profesní výbavy zdravotníků (nejen) pro boj s pandemií COVID-19

Súhrn

Pandemie COVID-19 klade bezprecedentní nároky na zdravotníky. Podpora psychického zdraví je nedílnou součástí komplexní péče o pracovníky v zájmu zachování jejich plnohodnotného profesního výkonu i jako prevence rozvoje psychických obtíží a duševních poruch. V přehledu jsou uvedeny nejčastější problémy spjaté s extrémními pracovními nároky a konkrétní postupy na zmírnění jejich negativních dopadů na duševní zdraví.

Klíčová slova:

COVID-19 – zdravotníci – stres – psychické zdraví – duševní poruchy – mindfulness – prevence

ÚVOD

Pandemie COVID-19 klade na zdravotníky extrémní nároky. Očekává se od nich mimořádné pracovní nasazení, výkon činností, pro něž nejsou dostatečně kvalifikováni, mnohdy v nesehraných týmech, jelikož pracovníci přicházejí z různých oddělení. Emoční zátěž je nesmírná, zdravotníci jsou vyčerpaní, obávají se, aby nenakazili sebe, své blízké, řeší složité klinické situace i etická dilemata. Někteří mají pocity viny při nutnosti pobytu v karanténě, kdy jejich kolegové a kolegyně musejí pracovat za ně.

Komunikace s pacienty je ztížena nošením masek, které do značné míry znemožňují navázání kontaktu a projevení empatie pacientovi mimikou, u pacientů kognitivně oslabených a nedoslýchavých trpí i komunikace verbální. Zdravotníci se cítí být stresováni dotazy pacientů, na něž nemají odpovědi, jelikož informace o průběhu, léčbě a prognóze nejsou k dispozici. Stresující je rovněž průběh onemocnění COVID-19, jelikož u některých pacientů je nepředvídatelný, z relativně mírného stavu se může rychle zhoršit. Sestry a lékaři, kteří jsou do služeb nasazeni z oborů, v nichž léčí nemoci, na něž se v nemocnici neumírá, nyní zažívají častá úmrtí pacientů, aniž by na to byli připraveni.

Nedostatečná odborná příprava a překračování profesních kompetencí může být traumatizující a vést k rozvoji takzvaného „morálního zranění“ (moral injury). Pocit viny, který je jeho hlavním projevem, se pak může stát zdrojem psychických problémů, úzkostných stavů, syndromu vyhoření, deprese nebo posttraumatické stresové poruchy (PTSD) (1). Dalším problémem je rozvoj sekundárního traumatického stresu, tzv. únavy ze soucitu (compassion fatigue), definovaného jako stav vyčerpání a dysfunkce v důsledku protrahované expozice utrpení a stresu (2).

Data získaná během pandemie COVID-19 naznačují, že tlak na lékaře i objem práce se významně zvýšily, avšak výskyt syndromu vyhoření, definovaného jako psychologický syndrom charakterizovaný emočním vyčerpáním, depersonalizací a pocitem sníženého pracovního výkonu, se zatím výrazněji neprojevil (3). Je však pravděpodobné, že čím déle bude pandemie trvat, tím bude syndrom vyhoření častější. Ve studii provedené na souboru všeobecných sester pracujících v nemocnici během května a července 2020 byla zjištěna vyšší míra stresu a projevů syndromu vyhoření, a to především u mladších a méně zkušených i u těch, které se nemocí nakazily, přičemž původně dobrovolně pracovat během pandemie nechtěly (4).

Větší míra psychické nepohody, úzkosti a pocitu pracovní i osobní nespokojenosti byla zaznamenána u zdravotníků, kteří věří konspiračním teoriím o původu koronaviru SARS-CoV-2 způsobujícím infekci COVID-19 (5). Nebude-li věnován dostatek pozornosti výše uvedeným rizikovým faktorům a zanedbají-li se preventivní opatření, lze v příštích měsících a letech u zdravotníků očekávat nárůst psychických problémů a duševních poruch.

INTERVENCE NA PODPORU ZACHOVÁNÍ PSYCHICKÉ INTEGRITY

Je zřejmé, že péče o psychickou pohodu a stabilitu se stává v této situaci imperativem. Existují doporučení určená vedením nemocnic, například zdůrazňovat personálu význam základních životních potřeb (relaxovat, jíst, spát, mluvit) formou plakátů na odděleních, nabízet linky krizové pomoci, vysílat kvalifikované psychiatrické sestry přímo na kovidová oddělení, aby poskytovaly personálu podporu formou empaticky vedených rozhovorů, krátkých meditací či relaxací (6). Mezi další důležitá opatření patří poskytování jasných instrukcí, podpora oboustranné komunikace, kdy vedení naslouchá zdravotnickému personálu, a je-li to možné, zachování stávajících týmů. Velký význam má edukace týkající se normálních reakcí na extrémní stres a nabídka formální i neformální psychologické podpory (7). Doporučuje se věnovat zvláštní pozornost personálu přicházejícímu z karantény, protože strach i nechuť vracet se do vysoce stresující práce může pracovní výkon komplikovat (8).

K zachování psychické integrity v situacích dlouhodobé extrémní emoční zátěže mohou přispět techniky psychologické prevence. Ve zdravotnictví se uplatňuje několik postupů, mezi nejosvědčenější patří hluboké břišní dýchání, mindfulness a soucit k sobě.

Hluboké břišní dýchání, též diafragmatické, je pomalé a hluboké dýchání, při němž má významnou roli práce s bránicí. Bránice má mnohé fyziologické úlohy, nervus phrenicus je úzce spjat s nervus vagus, který významně ovlivňuje celý organismus. Pohyb bránice přímo i nepřímo ovlivňuje sympatické a parasympatické nervové systémy i centrální nervový systém. Bránice kontroluje posturální stabilitu, vyměšování, má vliv na metabolickou rovnováhu a intraperitoneální lymfatický systém. Hluboké břišní dýchání se uplatňuje jako pomocná metoda u funkční konstipace, při hypertenzi a migrénách. Prokazatelně redukuje úzkost a zmírňuje stres (9). Návod je uveden v tab. 1.

Mindfulness, pojem do češtiny překládaný jako všímavost, je přirozený mentální stav (konstituční či přechodný), který si lze představit jako opak nevšímavosti, tedy nevěnování dostatečné pozornosti nebo provozu na „autopilota“. Mindfulness je možné aktivně navodit meditačními praktikami (10). Meditace představuje populární formu zvládání stresu. Do výčtu důvodů její obliby patří subjektivně vnímaná úleva, snížení psychického napětí a zlepšení spánku i schopnost lépe se vypořádat s nároky, které život přináší. Zájem o fyziologické mechanismy meditace vedl k uspořádání mnoha studií, jejichž metaanalýza ptvrdila, že všechny typy meditací obecně tlumily projevy stresu u různých sledovaných populací. Snižovaly koncentrace kortizolu, C-reaktivního proteinu, krevní tlak, tepovou frekvenci, koncentrace triglyceridů a tumor nekrotizujícího faktoru alfa (11). Všímavost navozujeme záměrným věnováním pozornosti přítomnému momentu, v němž si plně uvědomujeme své myšlenky, tělesné pocity a emoce, aniž bychom je hodnotili a posuzovali.

Účinnost programů založených na meditaci všímavosti, například 8týdenní program redukce stresu všímavostí (MBSR – mindfulness-based stress reduction) či kognitivní terapie založená na všímavosti (MBCT – Mindfulness Based Cognitive Therapy), je ověřena důkazy (12–15). Kromě výše zmíněného příznivého vlivu na parametry stresu je doložen pozitivní vliv těchto programů na zlepšení sebepřijetí i vztahů s druhými lidmi, zmírnění úzkosti, deprese, zlepšení kontroly impulzů, dále zlepšení optimismu, zvědavosti a iniciativy. Absolventi programů se více angažují ve zdravé životosprávě, například se více věnují pohybové aktivitě. Všímavost lze uplatnit i během pracovního dne, a to pomocí krátkých cvičení, takzvaných mikrotechnik, které zaberou vteřiny, maximálně 1–2 minuty. Návody k některým z nich uvádí tab. 2.

Soucit k sobě (self-compassion) je definován jako vlídnost k sobě. Pozornost se mu věnuje především u lidí v pomáhajících profesích, u nichž se pojetí významu rozšiřuje o všímavou soucitnou pozornost k bolestné zkušenosti druhých lidí (16). Jedinci schopni soucitu k sobě jsou méně depresivní, úzkostní a referují o lepší psychologické pohodě (17). Z výzkumu provedeného u pracovníků z tzv. první linie, kteří jsou opakovaně přímo exponováni traumatizujícím událostem, vyplynulo, že soucit k sobě hraje významnou úlohu v podpoře psychického zdraví (18). Pilotní studie osmitýdenního programu všímavé soucitnosti (MSC – mindful self-compassion) určeného všeobecným sestrám přinesla předběžné důkazy o přínosech tréninku vlídnosti k sobě v prevenci únavy ze soucitu i zlepšení psychické odolnosti (2).

ZÁVĚR

Pandemie COVID-19 oprávněně vyvolává zájem o mechanismy udržující a podporující psychickou kondici obecně, specificky pak u zdravotníků dlouhodobě vystavených extrémní pracovní a emoční zátěži. Kromě systémových opatření, která by měli zajistit provozovatelé zdravotnických zařízení, hraje rozhodující roli v prevenci rozvoje psychických poruch osobní duševní hygiena. Patří k ní dodržování obecných zásad životosprávy, tedy kvalitně spát, pravidelně jíst, nepít alkohol, mít dostatek pohybu a neruminovat („nepřežvykovat“) negativní myšlenky a ovládat specifické techniky zvládání stresu. K nim patří jak postupy preventivní, například osvojení pravidelného relaxačního cvičení, jógy či meditace, tak výše popsané „mikrotechniky“ aplikovatelné přímo v klinickém provozu. Zdravotníci by měli bezodkladně vyhledat odbornou psychologickou nebo psychiatrickou pomoc, pokud pociťují emoční dyskomfort, trpí nespavostí, pocity viny a beznadějí.

Poděkování

Podpořeno Progres Q35, UK.

Adresa pro korespondenci:

prof. MUDr. Lucie Bankovská Motlová, Ph.D.

Oddělení lékařské psychologie 3. LF UK

Ruská 87, 100 00  Praha 10

Tel.: 267 102 185

e-mail: lucie.bankovska@lf3.cuni.cz