Etika telemedicíny

Súhrn

Telemedicína není novou disciplínou, nicméně technologický pokrok a sofistikované nástroje umělé inteligence jí v posledních letech poskytly nový impuls. Makroetická analýza telemedicíny se opírá o pět etických principů. Představená etická teorie vychází z klasického principialismu, ale v určitých podstatných detailech se od něj liší. Uchovává si však všechny čtyři principy lékařské etiky: princip beneficence, principy nonmaleficence, respektu k autonomii a férovosti. Tato teorie je aplikována na etickou analýzu telemedicíny a je předloženo několik konkrétních morálních norem, jimiž by se telemedicína měla řídit. Telemedicína nevzbuzuje nikterak nové či zásadní etické problémy a možná rizika by měla být považována nikoliv za překážky jejího využívání, ale spíše za příležitosti jak zajistit její eticky korektní využití v lékařské praxi.

Klíčová slova:

telemedicína – etika – principialismus – welfare

ÚVOD

Výraz telemedicína pochází z řeckého adjektiva τῆλε (na dálku) a z latinského slova medicus (lékař; z kořene *med- znamenajícího přijmout příslušná opatření). Nejjednodušší definicí telemedicíny je poskytování lékařské péče na dálku (1). Světová zdravotnická organizace (WHO) ve své zprávě „The Telemedicine. Opportunities and Development in Member States“ z roku 2009 předkládá podrobnější definici telemedicíny (2): „Poskytování zdravotnických služeb, kde je rozhodujícím faktorem vzdálenost, všemi zdravotnickými pracovníky s využitím informačních a komunikačních technologií pro výměnu platných informací pro diagnostiku, léčbu a prevenci nemocí a úrazů, výzkum a hodnocení a pro další vzdělávání zdravotníků, to vše v zájmu zlepšení zdraví jednotlivců a jejich komunit.“

Někteří autoři rozlišují mezi telemedicínou a telezdravím (telehealth), přičemž telezdraví by mělo představovat širší pojem, jenž zahrnuje telemedicínu, kromě ní však pod něj spadají i úkony prováděné jinými zdravotnickými pracovníky, než jsou lékaři, administrativní schůzky či teleedukace (3). WHO však ve své zprávě chápe oba výrazy jako synonymní, proto je tak budeme užívat i my. Telemedicína využívá moderní informační a komunikační technologie k překlenutí vzdálenosti mezi poskytovateli zdravotnických služeb a jejich klienty, ale také například mezi lékaři, jimž umožňuje konzultovat jejich případy bez nutnosti osobního setkání. V současné době lze rozlišit 4 základní modality telemedicíny (4):

1. Synchronní videokonference (live, two-way) se týkají jak vztahu poskytovatel zdravotnických služeb – pacient, tak také vztahu mezi poskytovateli zdravotnických služeb. Pacienti tak mohou komunikovat se svým lékařem (sestrou) „na dálku“ v reálném čase, popsat mu/jí své symptomy, vyslechnout si jeho/její radu a doporučení. Lze také využívat různé periferie, jako je tlakoměr či stetoskop, jež přenesou potřebné informace od pacienta k lékaři.
2. Asynchronní modalita (store and forward) získala v posledních letech na popularitě a intenzivně se rozvíjí. Zahrnuje mimo jiné vyhodnocování snímků či konzultaci v případě neakutních případů. Pacient může například vyplnit dotazník a vložit do něj obrázky kožní vyrážky, lékař mu po jejich vyhodnocení nabídne terapeutické možnosti. Asynchronní modality se využívá rovněž ke konzultacím (e-konzultace) mezi lékaři, kteří mohou sdílet své případy s kolegy a požádat je o další odborný názor.
3. Vzdálené sledování pacientů (remote patient monitoring) se nejčastěji využívá v managementu chronických onemocnění a sledování vybraných parametrů pacientů na jednotkách intenzivní péče (tele-ICU).
4. Zdraví v mobilu (mHealth): Rychlý rozvoj mobilních technologií umožňuje sledování řady ukazatelů včetně okysličení krve, EKG, spánku či krevního tlaku. Na trhu existuje velké a stále rostoucí množství aplikací pro chytré telefony, které nepřetržitě monitorují zvolené údaje a informují uživatele, pokud se tyto pohybují za určenou hranicí.

V blízké budoucnosti můžeme očekávat rychlý rozvoj telemedicíny, zvláště díky pokrokům na poli moderních technologií, strojového učení a sofistikovaných statistických metod zpracování dat a prediktivní analýzy. Dojde k integraci telemedicíny s elektronickými zdravotními záznamy a získaná data se budou neustále zpracovávat a poskytovat zdravotníkům. Současně s tím dojde i k určitým změnám v poskytování zdravotnických služeb. Stále sofistikovanější systémy telemedicíny – prostřednictvím senzorů, dalších periferií a chytrých aplikací – budou v mnoha případech představovat první kontakt pacientů se zdravotnickým systémem a návštěva lékaře bude následovat pouze v případě, kdy nebude možné určit diagnózu a poskytnout odpovídající léčbu „na dálku“. Jak podotýkají Katharine H. Wibberlyová a Tina S. Gustinová, otázkou tedy nebude, zda můžeme využít nástrojů telemedicíny, ale spíše kdy už je nezbytná návštěva lékaře (5).

MAKROETICKÁ ANALÝZA

Etickou analýzu moderních technologií je možné vést v rovině makroetiky a mikroetiky. Makroetika si klade otázky, jaké dopady má samotné zavádění a využívání nějaké technologie, zatímco mikroetika se soustředí na konkrétní etické principy a normy, jimiž by se využívání technologií mělo řídit.

Posuzování nějaké technologie „zvnějšku“, tj. v makroetické perspektivě, se může opírat o následujících 5 principů (6):

1. princip zvážení výhod a nevýhod
2. princip opatrnosti
3. princip udržitelnosti
4. princip autonomie
5. princip férovosti

Podle principu zvážení výhod a nevýhod je využívání určité technologie morálně přípustné pouze tehdy, pokud její výhody převažují nad jejími nevýhodami. Jednoduše řečeno, daná technologie musí přinášet prospěch a ten musí převažovat její rizika a možné negativní dopady na životy jedinců a společnosti. Druhý princip požaduje, aby u každé technologie byla identifikována výrazná rizika a byla přijata všechna opatření pro jejich minimalizaci. Princip udržitelnosti umožňuje využívání technologií pouze v případě, že to nevede k výraznému vyčerpání přírodních, sociálních či ekonomických zdrojů. Podle čtvrtého principu nesmí technologie omezovat lidskou autonomii a svobodu, zatímco poslední, pátý princip, zapovídá využívání technologií, které nerovným (neférovým) způsobem distribuují její výhody a nevýhody, či dokonce vedou k diskriminaci jedinců a skupin.

Benefitů telemedicíny je možné identifikovat širokou škálu. Některé jsou aktuální, jiné lze očekávat v nejbližší době vzhledem k tomu, jak se příslušné technologie vyvíjejí a jak se postupně mění postoje zdravotníků a pacientů k této technologii. Telemedicína má potenciál i) usnadnit a zrychlit přístup ke zdravotní péči, včetně péče specializované, ii) vylepšit primární, sekundární a terciální péči, iii) ušetřit pacientům čas a nezbytnost cesty k lékaři, iv) zkvalitnit péči, v) umožnit férovější distribuci benefitů zdravotnické péče mezi jednotlivými regiony (7).

V 90. letech 20. století se v Norsku objevila vlna obnoveného zájmu o telemedicínu, která měla umožnit přístup ke specializované péči i v oblastech vzdálených od univerzitních nemocnic. Jednalo se převážně o konzultace praktického lékaře se specialistou, které probíhaly prostřednictvím telekonferencí. Specialista měl možnost hovořit s pacienty i jejich lékaři a poskytnout jim odbornou radu v oblastech medicíny, jako je radiologie, patologie, dermatologie, psychiatrie, kardiologie či otorinolaryngologie. Postupem času se ukázalo, že i) kvalita diagnóz prostřednictvím telekonference byla stejná jako v případě fyzického vyšetření specialistou, ii) pacienti mohli získat přístup k specializované expertíze z pohodlí svého domova, iii) telemedicína byla velmi efektivní a ušetřila minimálně náklady na cestování do místa pracoviště příslušného specialisty (8). Tyto a další poznatky umožňují pozitivní vyústění makroetické analýzy telemedicíny, nicméně s vývojem této technologie je třeba neustále monitorovat, zda nezačíná být v zásadním rozporu s výše uvedenými principy.

MIKROETIKA A TELEMEDICÍNA

Etická analýza využívání telemedicíny musí vycházet z dobře formulovaného a koherentního etického rámce. V lékařské etice existuje řada přístupů k etice – konsekvencialismus, deontologie, principialismus či etika ctností. Všechny mají své klady a zápory a mohou v některých případech poskytovat odlišné odpovědi na morální otázky současné lékařské praxe. Nejčastěji využívanou etickou teorií v medicíně je zřejmě principialismus (i když bývá někde zatlačován do pozadí utilitarismem). Své jméno získal na základě faktu, že jeho jádro tvoří 4 jednoduché etické principy:

1. princip prospěchu (beneficence)
2. princip neškození (nonmaleficence)
3. princip respektu k autonomii
4. princip férovosti

Od těchto principů se očekává, že při vhodné interpretaci poskytnou dostatečná normativní vodítka pro formulování konkrétnějších morálních norem bezprostředně uplatnitelných v medicíně.

Pokusím se zde stručně předložit poněkud jiný základní etický rámec, jímž by se (nejen) telemedicína měla řídit. V mnoha ohledech je podobný principialismu, v některých aspektech (které zde není nutné zdůrazňovat) se však od něj liší (9). Tato etická teorie vychází z jednoho formálního principu a dvou základních hodnot. Formálním principem je princip rovného zvážení zájmů. Vyžaduje, aby odpovídající zájmy byly zvažovány bez ohledu na to, kdo je jejich nositelem. Lidé mají řadu více či méně důležitých zájmů; o některé věci mají zájem (a dávají jim tak určitou hodnotu), jiné zase mohou být v jejich zájmu. Oba významy „zájmu“ se mohou rozcházet – někdo může mít zájem o nezdravou stravu (jednoduše mu chutná a rád ji konzumuje), není ale v jeho (objektivním) zájmu, aby byla součástí jeho jídelníčku.

Lékaři se s tímto rozporem setkávají často. Jejich pacienti mají rozličné zájmy, které však nemusejí být v zájmu jejich zdraví. Telemedicína, zvláště mHealth, má potenciál sblížit zájmy lidí s tím, co je v jejich zájmu. Chytré senzory a aplikace v hodinkách a telefonech je mohou upozorňovat na to, že se nehýbají dostatečně, že tráví příliš mnoho času vsedě, že mají nepravidelný a nedostatečný spánek, případně odhalit efekt alkoholu na kvalitu jejich spánku a jejich srdeční rytmus během spánku, a tím je přimět ke změně škodlivých návyků.

Princip rovného zvážení zájmů má však širší záběr, neboť zájmy mohou mít i živočichové, zvláště obratlovci. Otevírá tak prostor k inkluzivnější etice, která rozšiřuje morální komunitu i na jiné druhy, než je Homo sapiens. Jedná se však o princip formální – stanovuje určitou povinnost, nespecifikuje však, jakou konkrétní podobu by rovné zvažování zájmu mělo být.

První základní hodnotou předkládané etické teorie je welfare neboli dobrý život. Naše životy mohou být „dobré“ či „špatné“, mohou se zlepšovat či zhoršovat. Existuje řada faktorů, které nějakým způsobem ovlivňují (pozitivně/negativně) kontury našeho dobrého života. Jedním z nich je nepochybně zdraví. Dobrý zdravotní stav je jedním z pozitivních faktorů dobrého života a má samozřejmě také důležitou hodnotu instrumentální, neboť je podmínkou možnosti realizace dalších faktorů ovlivňujících welfare. Špatný zdravotní stav na druhou stranu ovlivňuje kvalitu lidského života negativně a v případě vážných obtíží a refrakterních symptomů může ze života učinit utrpení a vzít mu jakýkoliv smysl.

Dobrý život zde nechápeme pouze v jeho fakticitě, tj. jako fakt, že někdo má dobrý či špatný, horší či lepší život, ale také normativně. Welfare poskytuje dobré a často také přesvědčivé důvody k jednání, které mohou být posíleny a blíže specifikovány povahou určité profese – například lékařské – a vyjádřeny formou profesních povinností a závazků. Normativností welfare v tomto případě rovněž míním to, že se povaha a závaznost obecných etických principů a konkrétnějších morálních norem zakládá právě v pojmu dobrého života.

V nejobecnější – a zatím premorální – rovině lze říci, že určité jednání či intervence jsou posuzovány na základě toho, zda lidem prospívají, nebo jim naopak škodí. Prostřednictvím pojmu dobrého života je možné definovat i jeden z nejdůležitějších pojmů etiky, pojem újmy. Velmi jednoduše řečeno, určité jednání osoby S vůči osobě P působí újmu, pokud je na tom v důsledku tohoto jednání P hůře, než by bývala, kdyby S nejednala. A oním „hůře“ myslím právě to, že v důsledku jednání S se welfare P nějakým způsobem zhoršilo.

Druhou důležitou hodnotou předkládané etické teorie je respekt k nositelům práv. V jistém smyslu se opět jedná o princip formální, neboť nespecifikuje rozsah pojmu „nositel práv“ ani o jaká práva se jedná, nemluvě o tom, že nijak neurčuje, jakým způsobem je možné práva respektovat či nerespektovat. Budu zde proto předpokládat, že nositeli práv jsou lidé a mezi základní práva náleží právo na život a psychofyzickou integritu. Obvykle se rozlišují práva striktní (negativní) a méně striktní (pozitivní). Každý člověk má například negativní právo na psychofyzickou integritu, jež lékařům ukládá pro tanto (pro většinu případů) povinnosti toto právo respektovat a neprovádět žádný úkon. Za normálních podmínek se pacienti prostřednictvím informovaného souhlasu tohoto práva dočasně vzdávají a umožňují tak lékařům, aby je vyšetřili a léčili. Jedná se o právo negativní, neboť ukládá povinnost určitým způsobem nejednat. Práva pozitivní jsou většinou méně striktní, tj. neukládají tak silné povinnosti, nicméně v rámci určitých profesí mohou i práva pozitivní získat zvláštní naléhavost, např. lékaři mají povinnost léčit a mají právo ji porušit jen za velmi specifických podmínek.

Mezi rovinou dvou základních hodnot (welfare a respektu k nositelům práv) a principu rovného zvážení zájmů a konkrétními morálními normami leží sféra středních principů. Ty jsou lékařům všeobecně známy; jedná se o princip prospěchu, neškození, respektu k autonomii a férovosti. Smyslem těchto principů je poskytnout konkrétnější vodítka pro rozhodování, jehož primárním zájmem je respektovat welfare druhých, pozitivně ho ovlivňovat a minimalizovat negativní zásahy do něj.

První z principů, princip prospěchu, lze chápat jako hlavní etický princip lékařské praxe – jejím primárním smyslem je prospívat pacientům v míře, v níž je to možné. Z tohoto principu plyne řada konkrétnějších norem. Pokud například určitá léčba neslibuje žádné benefity (nebo jsou jen nepodstatné), neměla by být zahájena. A jestliže již probíhá (např. chemoterapie či umělá plicní ventilace) je nejen možné, ale dokonce povinné ji ukončit, i kdyby v důsledku toho pacient zemřel (plicní ventilace) či zemřel dříve. V případě telemedicíny lze říci, že její uplatňování v lékařské praxi je podmíněno tím, že přinese pacientům reálný prospěch. Ten je někdy nutné určovat komparativně. Je-li telemedicína zdrojem benefitů, nicméně menších než tradiční forma interakce lékař – pacient, a je-li tato tradiční forma běžně přístupná všem a rovným způsobem, potom by měla být před telemedicínou jednoznačně preferována.

Druhý princip, princip neškození, zapovídá působení újmy. Jedná se o zdánlivě jednoduchý princip, který však není vždy snadné korektně aplikovat v praxi. Je totiž zřejmé, že lékaři někdy působí újmu, například když předepisují chemoterapii nebo když musejí amputovat končetinu, ale újmou (byť drobnou) je vlastně i pouhé očkování a další drobné zákroky, které mohou bolet, stresovat pacienty nebo mít mírné vedlejší důsledky. Když lékaři předepisují chemoterapii, uvědomují si možné vedlejší důsledky, žádným způsobem je však nezamýšlejí a snaží se je všemožně minimalizovat. První korekce druhého principu může tedy mít následující podobu: lékaři nesmějí úmyslně působit újmu. V případě amputace však nelze tvrdit, že ji lékaři nezamýšleli, nicméně v tomto a analogických případech je újma nutnou podmínkou prospěchu, který výrazně převažuje újmu (např. záchrany lidského života). Prostřednictvím této druhé korekce lze dospět k následující formulaci druhého principu: lékaři nesmějí úmyslně působit újmu, pokud ji však působí (úmyslně i neúmyslně), musí být odůvodněna benefitem, který újmu výrazně převažuje.

Újmu je možné způsobit přímo i nepřímo. Pokud by například telemedicína přinášela méně benefitů než medicína klasická a postupně se stala preferovanou modalitou interakce mezi poskytovateli zdravotnických služeb a pacienty, bylo by možné tuto volbu chápat jako působící újmu. Dalším možným problémem by mohlo být ohrožení vztahu mezi lékaři a pacienty. Osobní styk umožňuje využívat řadu forem komunikace – verbální (co říkáme a jak to říkáme) i neverbální (výraz v tváři, oční kontakt, prostorové chování, držení těla, fyzický kontakt). Některé z nich telemedicína nevylučuje, jiné však ano. Zvláště v některých situacích může být neverbální komunikace důležitější než verbální, její možnosti však telemedicína výrazně omezuje. Pouhá prezence lékaře na obrazovce (či dokonce systém umělé inteligence) může pacienty mást, zneklidňovat a vést k odosobnění jejich vztahu k lékařům. Ohroženo by mohlo být pouto důvěry mezi lékaři a pacienty, jež má samo o sobě určitý terapeutický potenciál.

Dalším možným rizikem telemedicíny by mohlo být posílení tradičního biomedicínského modelu, v jehož rámci se pacienti redukují na biologické organismy trpící určitým „defektem“, který by měl lékař „spravit“. Současný biopsychosociální model medicíny naopak zdůrazňuje celistvý pohled na pacienty a jejich onemocnění, když bere v úvahu biologické, psychologické a sociální faktory situace (10). Je otázkou, zda bude telemedicína podporovat spíše první, či druhý přístup; v případě prvního by opět bylo možné hovořit o nepřímém působení újmy.

Princip respektu k autonomii ukládá povinnost respektovat autonomní přání pacientů a vyžaduje jejich zapojení do rozhodovacích procesů ve snaze dosáhnout sdíleného rozhodnutí, jež by mohl respektovat jak lékař jako specialista, tak i pacient, který je v jistém smyslu rovněž „specialistou“, znalcem svého života, svých morálních a dalších hodnot, očekávání od léčby apod. V souvislosti s telemedicínou vyvstává otázka, zda bude autonomii pacientů posilovat, či oslabovat. Pokud by například určité formy interakce mezi lékaři a pacienty (např. konzultace při nachlazení) byly povinně „na dálku“, mohlo by to omezit autonomii těch, kteří z nějakého, více či méně legitimního důvodu preferují návštěvu lékaře.

Konečně princip férovosti vyžaduje, aby lékaři nerozlišovali mezi pacienty na základě irelevantních vlastností (rasa, pohlaví, náboženství apod.) a rovněž férově distribuovali výhody a nevýhody. Telemedicína má potenciál přispět k férové distribuci zdravotnických služeb pozitivně, ale i negativně. Jedním z kladů telemedicíny, s nímž se v literatuře často setkáváme, je zpřístupnění péče v izolovaných oblastech, narovnání kvality péče v rámci státu (prostřednictvím konzultací se specialisty) apod. Lze si však představit i situace, kdy někteří lidé k telemedicíně (či některým jejím formám) přístup mít nebudou (nevlastní počítač ani chytrý telefon), budou ho mít jen v omezené míře, nebudou důvěřovat technice, mohou mít problémy ji ovládat nebo mohou trpět omezeními, která jim přístup k telemedicíně ztíží nebo mu zcela zabrání. Nicméně tyto možné problémy bychom měli chápat nikoliv jako zásadní překážky využívání telemedicíny, spíše jako rizika, která je možné efektivně minimalizovat.

KONKRÉTNÍ MORÁLNÍ NORMY REGULACE TELEMEDICÍNY

Etická teorie je nyní kompletní a poskytuje základní normativní rámec pro etickou regulaci telemedicíny. Viděli jsme, že jednotlivé etické principy poskytují základní vodítka pro morální hodnocení telemedicíny, nicméně pro účely praxe je vždy dobré, pokud tato vodítka konkretizujeme prostřednictvím specifičtějších morálních norem. Dokument Světové lékařské asociace (WMA) „Statement on the Ethics of Telemedicine“, který byl přijat v roce 2007 (a upraven v roce 2018), předkládá několik morálních norem; 6 z nich, jež považuji za nejdůležitější, zde stručně představím.

1. Vztah mezi lékařem a pacientem by měl být založený na osobním vyšetření a dostatečné znalosti anamnézy pacienta. Telemedicína by měla být využívána primárně v situacích, kdy lékař nemůže být fyzicky přítomný. Tato norma se může opírat o řadu zdůvodnění, například o princip prospěšnosti (zachování nejvyššího standardu péče), autonomie (umožnění pacientům zvolit si způsob interakce s lékařem) či férovosti (obavy o vyloučení některých pacientů z dosahu telemedicíny). Zdá se však příliš striktní, protože telemedicína zahrnuje více modalit a některé z nich, např. mHealth, účast lékaře nevyžadují.
2. Vztah mezi lékařem a pacientem musí být založený na vzájemné důvěře a respektu. Jak jsem uvedl výše, telemedicína může představovat překážky nastolení tohoto vztahu, nicméně jedná se nikoliv o zásadní námitku jako spíše o riziko, které je možné minimalizovat. Lékaři by si v každém případě měli uvědomovat, že telemedicína omezuje, či dokonce neumožňuje některé formy komunikace, a snažit se tato omezení překonat. Mohly by pro ně být prospěšné kurzy komunikace prostřednictvím médií využívaných v rámci telemedicíny, jež je upozorní na možná rizika a poskytnou jim mechanismy jejich zvládání.
3. Lékař se musí snažit zajistit, aby nebyla ohrožena důvěrnost, soukromí a integrita pacientů. Telemedicína zahrnuje shromažďování, ukládání a zpracovávání velkých objemů dat. Je proto třeba zajistit, aby tato data byla chráněna a nebylo možné je získat, případně nějakým způsobem zneužít.
4. Informovaný souhlas předpokládá plnou informovanost pacientů o specifikách telemedicíny, lékaři by jim proto měli odpovídající formou vysvětlit například:

Informovaný souhlas je základním mechanismem, jímž se pacienti vzdávají svého práva na psychofyzickou integritu. Aby se jednalo o souhlas skutečně informovaný, je třeba pacienta poučit způsobem odpovídajícím jeho porozumění způsobům léčby a jejím rizikům. V případě telemedicíny musejí základní informace zahrnovat základní představení této technologie, jejích benefitů a rizik.

5. Lékař konzultovaný prostřednictvím telemedicíny by měl uchovat záznam informací od pacienta a doporučení, jež na jejich základě pacientovi předal.
6. Lékař by se měl ujistit, že pacient pochopil jeho doporučení, a snažit se zajistit kontinuitu péče.

ZÁVĚR

Z etického hlediska se nezdá, že by telemedicína vyvolávala zásadně nové či obtížné problémy. Předložený etický systém, mírně modifikovaná verze tradičního principialismu, poskytuje dostatečně robustní rámec, z něhož lze specifikací, tj. aplikací na tuto moderní technologii, odvodit konkrétní morální normy, jimiž by se lékaři při užívání telemedicíny měli řídit. Ani se nedomnívám, že by telemedicína mohla budit nějaké kontroverze nebo měla výrazný potenciál negativně ovlivnit lékařskou praxi a vztahy mezi lékaři a pacienty. Smyslem etické reflexe je mimo jiné identifikovat rizika moderních technologií. Na ta bychom však neměli pohlížet jako na překážky jejich využívání, spíše bychom je měli vnímat jako příležitosti jak zajistit, aby tyto technologie respektovaly lidská práva a rovnost, nepůsobily újmu, prospívaly, zachovávaly lidskou autonomii a jejich prostřednictvím bylo jednáno se všemi lidmi férově. Nic v povaze telemedicíny nenaznačuje, že by naše snaha neměla být úspěšná.

Prohlášení o střetu zájmů

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou.

Poděkování

Příspěvek vznikl s podporou na dlouhodobý koncepční rozvoj výzkumné organizace Ústavu státu a práva AV ČR, v. v. i., RVO: 68378122.

Adresa pro korespondenci:

PhDr. David Černý, Ph.D.

Ústav státu a práva AV ČR, v. v. i.

Národní 18, 116 00  Praha 1

Tel.: 775 466 783

e-mail: david.cerny@ilaw.cas.cz