COVID-19, postkovidový syndrom a postvakcinační komplikace v neurologické ambulanci

Súhrn

Předkládáme analýzu kazuistického souboru pacientů, kteří byli v období od podzimu 2020 do podzimu 2021 ošetřeni v neurologické ambulanci pro COVID-19, postkovidový syndrom a neurologické obtíže v možné souvislosti s vakcinací. U pacientů léčených pro COVID-19 byla identifikována skupina s negativním PCR testem. Diagnóza byla stanovena na základě klinického obrazu, epidemiologické anamnézy a výsledku testu na protilátky. Při trvání či zhoršení příznaků onemocnění 7.–11. den bylo shledáno účinným nasazení prednisonu v dávce 20–60 mg. Prezentujeme výčet nejčastějších neurologických postkovidových obtíží a efekt krátkodobé pulzní léčby metylprednisolonem 8 mg na 15 dní. Představen bude také soubor pacientů s neurologickými obtížemi v možné souvislosti s vakcinací.

Klíčová slova:

prednison – kortikoidy – COVID-19 – postkovidový syndrom – postvakcinační komplikace – metylprednisolon

ÚVOD

Již v počátku epidemie vyvolané virem SARS-CoV-2 (1) bylo možné očekávat budoucí nárůst pacientů, kteří vyhledají pomoc neurologa v souvislosti s postinfekčními a psychosomatickými obtížemi. Poměrně početná skupina pacientů se však na naši neurologickou ambulanci nečekaně obrátila s žádostí o základní léčbu samotné infekce. Důvodem byla nedostupnost a přetížení primární péče.

Afinita respiračního viru SARS-CoV-2 k plicní tkání byla očekávatelná. Jeho neurotropní schopnosti (manifestované poruchou čichu, chuti, GBS, případy encefalitid, myelitid) (2) a koagulopatické vlastnosti (3) v oblasti mozkových arterií i vén (s následkem iCMP a trombóz mozkových splavů) byly spíše překvapením.

Situace kolem původně nadějných „generických“ léků (4) se postupně vyvíjela. Pouze kortikoidy díky studii RECOVERY (5) prošly sítem medicíny založené na důkazech (EBM), a to pro léčbu hospitalizovaných pacientů ve středně těžké a těžké fázi onemocnění. Zcela novou kapitolou v medicíně pak otevřela vakcinace proti SARS-CoV-2 (6). Masivní vakcinace se stala předpokladem úspěchu řešení epidemie.

Cílem práce je nejen sdělit vlastní zkušenosti, byť získané na statisticky nedostatečném souboru, ale také otevřít sporné otázky, a vyvolat tak diskusi na odpovídajícím místě, v odborném lékařském tisku.

SOUBOR NEMOCNÝCH

V období od září 2020 do listopadu 2021 byly v naší ambulanci léčeny pro diagnózu COVID-19 tři desítky pacientů. Důvodem byla většinou nedostupnost péče praktických lékařů nebo neurologické komplikace stavu. Rozdíl v zastoupení mužů a žen nebyl významný, průměrný věk ošetřených byl 50,5 roku (21–75 let).

LÉČBA COVID-19 V NEUROLOGICKÉ AMBULANCI

U 3 pacientů s jasným klinickým obrazem onemocnění i přítomností epidemiologického kontaktu byl výsledek testu PCR falešně negativní. Onemocnění bylo následně s časovým odstupem potvrzeno stanovením protilátek. U dalších 2 pacientů byl v akutní fázi pozitivní antigenní test, PCR v akutní fázi vzhledem k odlehlosti bydliště nebyl proveden. Onemocnění následně bylo potvrzeno přítomností protilátek. U 5 nemocných (z celkového počtu 20) léčených v naší ambulanci nebylo možné onemocnění zadat do systému ISIN vzhledem k falešné PCR negativitě.

Zdrojem nákazy byly především děti, rodina, přátelé, společenské akce. Klinické obtíže pacientů byly ve shodě s obecně popisovanými, často včetně poruch chuti a čichu. Z méně typických příznaků v akutní či subakutní fázi byly shledány závratě a bolesti očí. V případě varianty delta letos na podzim pak byl patrný nárůst projevů rýmy, výrazné bolesti v krku a bolesti na hrudi a hrudní páteře. Průběh onemocnění byl často kolísavý, se zhoršením okolo 7.–10. dne. Pacienti však často odmítali hospitalizaci (zejména v období na přelomu let 2020 a 2021) a vyžadovali pokračování domácí léčby.

V akutní léčbě byla používána kyselina acetylsalicylová (jako antiagregans v dávce 100 mg denně či ve vyšších dávkách i jako analgetikum a antipyretikum), metamizol (pro bolesti hlavy, břicha a horečky), sporadicky paracetamol. Dále byl používán inosin pranobex 500 mg (7) v dávkování 1-1-1 až 2-2-2 (hlavně v prvních dnech infekce), doporučován byl také vitamin D 30 000 UI jednorázově, vitamin C a zinek. U rizikových pacientů s trombofilním stavem a anamnestickým rizikem trombóz byl kontaktován hematolog/angiolog za účelem nastavení antikoagulační léčby (v raritních případech).

V subakutní fázi onemocnění, 6.–12. den, byly přidány kortikoidy – prednison 60 mg až 2,5 mg denně dle stavu v sestupné dávce s efektem na dušnost, cefaleu, febrilie atd. Indikace kortikoidů v domácím prostředí (off-label) byla použita hlavně v případech, kdy pacienti odmítali hospitalizaci. Nemocní byli monitorováni denně prostřednictvím telefonu, e-mailu či osobně. Efekt léčby kortikoidy byl často velmi rychlý a dobrý až výborný. Pro noční dušnost bylo v prvních dnech dávkování atypicky 3× denně, po 3–5 dnech již bylo použito typické dávkování s ranním maximem. Pacienti byli překryti omeprazolem. Délka trvání léčby kortikoidy činila 5–21 dnů. V případě nutnosti (zvláště při podezření na bakteriální superinfekci) byla pak 7.–10. den nasazena antibiotika, nejčastěji azithromycin 500 mg denně na 3–6 dní.

Raritním případem byla indikace podání monoklonálních protilátek 5. den trvání infekce u 102leté pacientky, a to s dobrým efektem. K podání došlo letos v říjnu, nyní již pacientka – v domácím prostředí – opět chodí a komunikuje.

VÝSKYT NEUROLOGICKÝCH OBTÍŽÍ V RÁMCI POSTKOVIDOVÉHO SYNDROMU

V období od února do listopadu 2021 byly v naší ambulanci řešeny celkem asi u 30 pacientů neurologické obtíže v rámci postkovidového syndromu. Nejčastěji se jednalo o neuropatické bolesti hlavně aker dolních končetin (zpravidla s negativním EMG nálezem), dekompenzace kloubních bolestí, bolestí páteře, hlavy, migrén, poruchy kognice, únavu, spavost, úzkosti, deprese, ataky paniky, projevy závratí charakteru periferního vestibulárního syndromu a přetrvávající poruchy čichu a chuti. Jednalo se jak o dekompenzaci chronických obtíží, což bylo častější, tak méně často i o obtíže vzniklé de novo. Část postkovidových obtíží připadala na vrub aktivace chronických bolestivých a zánětlivých procesů (zejména způsobených herpesviry či borreliemi – zde je shoda s postvakcinačními obtížemi, viz níže), v jednotlivých případech došlo i k laboratorní aktivizaci chronického procesu – pozitivita IgM na borrelie či příslušné herpesviry.

Obtíže, které měly neuropatický bolestivý charakter, a vestibulární syndromy, ale i progrese kloubních bolestí a těžké projevy kognitivních poruch byly léčeny pulzně 8 mg metylprednisolonu perorálně na 15 dní. Efekt byl pozorován ve více než polovině případů. Dále byla použita symptomatická léčba vitaminy řady B a D ve vysokých dávkách, EGB761, SSRI, SNRI, melatonin, běžná analgetika i léky na neuropatickou bolest ad.

Jako konkrétní příklad postkovidových poruch kognice mohu uvést případ pacientky, která pracovala jako účetní a nebyla schopna po prodělání COVID-19 pro dyskalkulii vykonávat svou práci, nebo případ studentky farmacie, premiantky, která z důvodu poruchy soustředění, paměti, spavosti a únavy přerušila studium. U obou pacientek mělo podání metylprednisolonu dobrý efekt na uvedené obtíže.

VÝSKYT NEUROLOGICKÝCH OBTÍŽÍ V MOŽNÉ SOUVISLOSTI S VAKCINACÍ PROTI SARS-COV-2

V období od února do listopadu 2021 během neurologického vyšetření v naší ambulanci nahlásilo možný nežádoucí účinek vakcíny proti SARS-CoV-2 celkem 20 pacientů či rodinných příslušníků.

Neuvádíme obtíže, které by byly lehké intenzity a trvaly do 72 hodin od podání vakcíny. Zaznamenávali jsem jen obtíže, které měly středně těžkou až těžkou intenzitu, pacienta značně hybně omezily nebo podstatně zhoršily kvalitu jeho života a trvaly minimálně jeden týden, častěji ale měsíce. Jedná se o obtíže, které pacienta přiměly vyhledat neurologické ošetření. Podezření na vážné nežádoucí účinky byla řádně hlášena Státnímu ústavu pro kontrolu léčiv.

Nejčastějšími nahlášenými nežádoucími příhodami (6x) byly svalové a kloubní bolesti, ať již dekompenzované chronické nebo méně často vzniklé de novo, s dobou trvání týdny až měsíce. Častá byla těžká porucha hybnosti očkovaného ramene a celé ruky trvající v řádu měsíců (až 4 měsíce). Tyto obtíže vesměs dobře reagovaly na podanou kúru metylprednisolonem 8 mg pro die na 15 dní.

Další častou hlášenou nežádoucí příhodou byl tinnitus (5x), až na jeden případ byly postiženy ženy. Podání metylprednisolonu v dávce 8 mg po 15 dnů mělo ve všech případech alespoň částečný efekt.

Třetím nejčastějším hlášeným nežádoucím účinkem byl těžký herpes simplex (1x na obličeji) či herpes zoster (3x) s neuropatickými projevy (opět s převahou u žen – 3x : 1x), 1x s nutností léčby za hospitalizace. V této skupině byla použita standardní léčba příslušnými antivirotiky, vitaminy skupiny B, eventuálně inosin pranobexem.

K dalším obtížím po vakcinaci patřily dekompenzované chronické bolesti, bolesti hlavy, dekompenzace těžké migrény, spavost (3x), únava, slabost, deteriorace kognice, hemeroidy (2x), dekompenzace epilepsie (2x), celková deteriorace stavu (2x), progrese do stavu celodenně ležícího pacienta.

Z hlediska možných závažných nežádoucích účinků je uveden 1 pacient – zdravý muž ve věku 45 let, hasič, který prodělal COVID-19 v lednu 2021 se ztrátou čichu. Byl očkován vakcínou Comirnaty 12. 4. 2021 a 24. 5. 2021. Dne 19. 6. 2021 dostal epileptický paroxysmus charakteru grand mal, s diagnózou glioblastomu mozku. V rodinné anamnéze měl tumor mozku u matky. Rodina v rámci časové souvislosti nemoci, očkování a neurologických obtíží požádala o řádné hlášení na SÚKL.

Ve 2 případech bylo hlášeno podezření na úmrtí v souvislosti s aplikací vakcíny.

Prvním případem byla 84letá pacientka sledovaná původně v naší ambulanci pro lehkou kognitivní poruchu, byla samostatná, chodící a šikovná. Pacientka žila ve společné domácnosti s dcerou, která 4 týdny před daným očkováním prodělala COVID-19. V době očkování se pacientka jevila zdravá, do očkovacího centra dojela MHD, sama, chodila bez pomůcek. V den očkování (vakcínou Comirnaty) se u ní doma projevily zimnice, třesavka, vysoké teploty, porucha komunikace, hospitalizace s diagnózou močového infektu. V laboratoři byla zjištěna mimo jiné trombocytopenie. Neurologem nebyla za hospitalizace vyšetřena. Podání vakcíny u ní v úvodu stavu nebylo nezohledněno. Komunikační a hybné obtíže byly interpretovány v souvislosti s infekcí a věkem. Stav pacientky byl komplikován následnou plicní infekcí. Den před smrtí u nás ambulantně vyšetřena s nálezem centrální kvadruparézy, fatické poruchy, indikováno CT, které již nebylo uskutečněno. 8 týdnů od aplikace vakcíny pacientka zemřela.

Druhým případem byl 79letý pacient, který byl zdráv. Žádné léky nebral. Druhý den po aplikaci vakcíny Comirnaty uváděl silnou bolest levého (očkovaného) ramene. Přítelkyně mu rameno lehce promasírovala. Stav se opakoval 5. den po vakcinaci. Po lehké masáži ramene u něj došlo k pádu, úmrtí, přivolaná ZZS u něj konstatovala smrt, nebyl pitván, předchozí očkování u něj zohledněno nebylo.

DISKUSE

Úskalí diagnostiky COVID-19

Klinickým úskalím diagnostiky COVID-19 je existence falešné PCR negativity a existence pacientů nevyšetřených metodou PCR v akutní fázi. U těchto pacientů lze diagnózu medicínsky jednoznačně potvrdit slovně i písemně (na základě anamnézy, klinického obrazu a následného vzestupu protilátek), avšak není možno ji zadat do systému ISIN. To může být po proběhlé nákaze zdrojem častých nedorozumění v rámci dočasného odmítání očkování u pacienta.

Původní definice případu COVID-19 byla založena na pozitivitě PCR. Doporučení Evropského centra pro kontrolu a prevenci nemocí (ECDC) z 18. 10. 2021 (9) již medicínsky lépe definuje nový případ COVID-19 jako případ, kdy jsou splněna klinická i laboratorní kritéria nemoci, nikoliv pouhá pozitivita PCR testu.

Pulzní krátkodobá nízkodávkovaná kortikoterapie v léčbě COVID-19, postkovidových stavů a managmentu nežádoucích účinků očkování

Obecně se dá říci, že nasazení nízkodávkovaných kortikoidů v subakutní léčebné fázi onemocnění COVID-19 (mezi 6. a 12. dnem) a v rámci léčby postkovidových stavů i komplikací očkování bylo našimi pacienty dobře snášeno. Byl pozorován efekt této léčby.

Úskalí vakcinace

I v případě plošně indikované vakcinace lékař u svých chronických pacientů jistě provádí časově aktuální, individuální zhodnocení poměru cost/benefit. Existují případy, kdy je tento poměr příliš vysoký, a vakcinace tak není indikována. Nabízí se otázka: Pokud není indikovaná, je tedy kontraindikovaná?

Jako příklad bychom uvedli mladou ženu po těžké obrně lícního nervu herpesové etiologie v září 2020, s reziduálním postižením hybnosti obličeje. COVID-19 prodělala v prosinci 2020 a má pozitivní hladinu protilátek. V rámci nežádoucích účinků vakcín je paréza nervus facialis popsaným rizikem.

Do systému ISIN lze v současné době jako kontraindikaci vakcíny dle Ústavu zdravotnických informací a statistiky (10) zadat pouze kontraindikace uvedené v SPC, tedy alergii na vakcínu a její součást (u vakcíny Johnson & Johnson ještě CLS).

ZÁVĚR

Současnou medicínskou diskusi o očkování vidíme jako diskusi opačných stran téhož proudu, který podporuje vakcinaci. Jedna strana, vzhledem k momentální krizové situaci, zohledňuje více medicínu velkých čísel a tlačí k masivní vakcinaci bez ohledu na individuální rizika. Druhá strana upozorňuje na nutnost individuálního sofistikovaného přístupu, který má na paměti individuální poměr rizik a výhod podání konkrétní vakcíny u daného pacienta.

Zachovat si právo diagnostikovat onemocnění a možnost individuálně rozhodovat o vhodnosti očkování pro své pacienty vidím jako základ zachování ars medicinae.

Seznam zkratek

ATB               antibiotikum

CLS               syndrom kapilárního úniku

COVID-19      coronavirus disease 2019

EBM               evidence based medicine

ECDC             Evropské centrum pro prevenci a kontrolu nemocí

EGB                extrakt z ginkgo biloby

IgM                  imunoglobulin M

ISIN                 Informační systém infekčních nemocí

PCR                polymerázová řetězová reakce

SARS-CoV-2  severe acute respiratory syndrome-related coronavirus

SNRI               selektivní inhibitory zpětného vychytávání noradrenalinu

SSRI               selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu

SÚKL             Státní ústav pro kontrolu léčiv

ZZS                zdravotnická záchranná služba

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Karla Hrušová

Neurologická ambulance

Sokolská třída 1925/49, 702 00  Ostrava

Tel.: 597 349 307

e-mail: neurologie.ov@seznam.cz