Léčebný efekt lymfografie u pooperačního chylothoraxu – kazuistiky a přehled literatury

Súhrn

Pooperační chylothorax je známá, i když vzácná komplikace operací v oblasti hrudníku. Jedná se o závažnou komplikaci, která v případech neadekvátní léčby končí smrtelně. Autoři prezentují 2 případy pooperačního chylothoraxu, který byl úspěšně léčen provedením pedální nebo intranodální lymfografie. V jednom případě byla nemocná indikovaná k lymfografii po předchozím neúspěšném chirurgickém podvazu ductus thoracicus. Popisované kazuistiky poukazují na miniinvazivní možnost léčby postoperačního chylothoraxu pomocí rtg lymfografie provedené olejovou kontrastní látkou.

Klíčová slova:

chylothorax – lymfografie – intranodální – pedální

ÚVOD

Chylothorax je závažný stav, který pokud se neléčí, má vysokou mortalitu. Etiologicky rozlišujme traumatický a netraumatický. Traumatický chylothorax vzniká při poranění ductus thoracicus a dělí se na neiatrogenní a iatrogenní. Z iatrogenních příčin dominují pooperační komplikace v oblasti hrudníku a krku. Pooperační chylothorax je nejčastěji popisován u operací jícnu, vyskytuje u 0,5–4 % z nich (1).

Léčba chylothoraxu je zpočátku konzervativní – zahrnuje nízkotučnou dietu s vynecháním triglyceridů s dlouhým řetězcem (nad 12 atomů uhlíku) nebo úplnou parenterální výživu, podáváním analogů somatostatinu, drenáži hrudníku. Pokud konzervativní léčba nevede k zástavě tvorby chylózního výpotku, jsou indikovány invazivní léčebné postupy, mezi které patří chirurgické a radiologické intervenční metody. Chirurgické postupy jsou více dostupné a zahrnují ligaci ductus thoracicus, pleurodézu, pleurektomii, pleuroperitoneální zkrat nebo našití lymfovenózní spojky (2).

Radiologické intervenční metody jsou zatím v Česku málo dostupné a patří k nim olejová kontrastní lymfografie (pedální nebo intranodální) a následná embolizace ductus thoracicus, která může být provedena antegrádně přes cisterna chyli nebo retrográdně, buď nasondováním venózního ústí hrudního mízovodu anebo přímou punkcí ductus thoracicus v místě jeho vyústění do angulus venosus (3, 4). Následující kazuistiky pacientů s pooperačním chylothoraxem poukazují na terapeutický efekt pedální a intranodální lymfografie provedené s olejovou kontrastní látkou.

KAZUISTIKA 1

Pacientka ve věku 46 let s dlouhodobou postupně narůstající bolestí krční páteře, která vystřelovala do levé horní končetiny, podstoupila v lednu 2020 operaci pro syndrom horní hrudní apertury (TOS), zahrnující levostrannou skalenotomii s uvolněním plexus brachialis a podklíčkové tepny. Propuštěna do domácí péče byla druhý den po operaci, 2 dny nato byla opět přijata pro dušnost a bolest na hrudi. Na snímku hrudníku byl oboustranný fluidothorax, větší vlevo, a proto byl zaveden hrudní drén doleva a evakuováno 2800 ml chylózního výpotku. Objevila se i rezistence v nadklíčkové oblasti vlevo v místě operace, do které byl zaveden drén odvádějící chylus.

Zahájená konzervativní terapie (nízkotuková dieta a parenterální výživa) vedla pouze k dočasnému omezení chylothoraxu, proto byla indikována pedální lymfografie k zobrazení místa poranění ductus thoracicus. Před lymfografii nemocná podstoupila ultrazvukové vyšetření srdce, které neprokázalo zkratovou vadu.

17. den po operaci byla provedena levostranná pedální lymfografie. Nejprve se do meziprstí levé nohy subkutánně aplikovala metylenová modř a po opacifikaci lymfatických cév na nártu nohy byla za sterilních podmínek vypreparována mízní céva a zavedena lymfografická jehla 26 G (obr. 1A). Po podání 9 ml olejové kontrastní látky (Lipiodol Ultrafluide, Guerbet, Roissy, Francie) došlo k opacifikaci pánevních, retroperitoneálních uzlin (obr. 1B), cisterna chyli, ductus thoracicus a byla přítomna extravazace do drénované dutiny v levé nadklíčkové oblasti (obr. 1C).

V průběhu 5 dní došlo k zástavě tvorby chylothoraxu a parenterální výživa byla ukončena 16. den po provedení lymfografie. Nemocná byla propuštěna 21 dní od lymfografie a je sledována 24 měsíců, během kterých nedošlo k recidivě chylothoraxu.

KAZUISTIKA 2

75letá žena podstoupila v srpnu 2022 na jiném pracovišti pro tumor resekci horního plicního laloku s mediastinální lymfadenektomií. Po 12 dnech byla propuštěna do domácího léčení, ze kterého se vrátila pro progredující výraznou dušnost. Na snímku hrudníku a kontrolním CT hrudníku byl patrný významný fluidothorax, který byl drénován a byl diagnostikován chylothorax.

Pacientka byla reoperována 33. den po předchozí operaci. Při výkonu byla provedena dekortikace dolního plicního laloku, hrudní mízovod byl zaklipován a v pravé pleurální dutině byly ponechány 2 drény. V pooperačním průběhu nedošlo k zástavě tvorby chylózního výpotku. Vzhledem k malnutrici nebyla nemocná kandidátkou další chirurgické intervence, a proto byla po domluvě přeložena do FN Hradec Králové k provedení lymfografie a embolizace ductus thoracicus. Před výkonem bylo provedeno ultrazvukové vyšetření srdce, které vyloučilo zkratovou vadu.

V té době již byla na radiologickém pracovišti rutinně prováděna intranodální lymfografie, proto byly pod UZ kontrolou zavedeny jehly do uzlin v obou tříslech (obr. 2A, 2B) a v průběhu 2 hodin bylo podáno 37 ml olejové kontrastní látky (Lipiodol Ultrafluide, Guerbet, Roissy, Francie). Při výkonu se zpomaleně plnily pánevní lymfatické cévy a uzliny (obr. 2C) a nedošlo k zobrazení cisterna chyli a ductus thoracicus. Nebylo tak možné provést embolizaci ductus thoracicus. Na angiografickém přístroji pacientka podstoupila tzv. cone beam CT, které nezobrazilo olejovou kontrastní látku v pleurální dutině (obr. 2D). Nemocná podstoupila druhý den po lymfografii nativní CT trupu, které odhalilo depo olejové kontrastní látky v pravé pleurální dutině (obr. 2E).

V průběhu 3 týdnů došlo k zástavě tvorby chylózního výpotku, byl obnoven perorální příjem a nemocná byla propuštěna do domácí péče 31. den od provedení lymfografie. Pacientka je sledována 3 měsíce a zatím bez recidivy chylothoraxu.

DISKUSE

Pooperační chylothorax patří do skupiny traumatických chylothoraxů z iatrogenních příčin. Vzniká peroperačním poraněním ductus thoracicus. Anatomicky má ductus thoracicus (hrudní mízovod) průměr 2–3 mm a délku 36–45 cm, začíná rozšířenou cisternou chyli, která vzniká soutokem truncus lumbalis dx. et sin. a truncus intestinalis. Je uložena v retroperitoneu vpravo od aorty ve výši prvního a druhého bederního obratle.

Průměrná velikost cisterna chyli na CT vyšetření je 3,9 × 4,1 × 14,1 mm (5). Do hrudníku se hrudní mízovod dostává skrze hiatus aorticus, probíhá mezi v. azygos a aortou a ve výši 5.–6. hrudního obratle přechází na levou stranu a dále pokračuje za aortu a jícen, pak probíhá za levou podklíčkovou tepnou a horní hrudní aperturou se dostává nad klíční kost a kříží m. scalenus ant., stáčí se laterálně a ústí do soutoku levé vnitřní jugulární žily s levou podklíčkovou žilou.

Průběh ductus thoracicus a jeho vyústění podléhá vysoké variabilitě až ve 2/3 případů. Stranová lokalizace chylothoraxu je dána místem poranění hrudního mízovodu. Při poranění kaudálně od 5. hrudního obratle vzniká pravostranných chylothorax, v oblasti přechodu přes střední čáru oboustranný a při poranění v místech, kde je již uložen vlevo, vzniká levostranný chylothorax. V literatuře se uvádí, že polovina chylothoraxů je pravostranných, třetina levostranných a zbytek oboustranných (2). Pokud dochází ke ztrátám chylu, je pacient ohrožen nutričním deficitem včetně vitaminů rozpustných v tucích, poruchou imunity, metabolickou acidózou a koagulopatií.

Diagnóza chylothoraxu je laboratorní a cytologická. Chylus je sterilní alkalická, bakteriostatická tekutina mléčné barvy s pH 7,4–7,8. Kromě jiného obsahuje 22–60 g/l bílkovin, 4–60 g/l tuků, 1,7–5,7 mmol/l cholesterolu, 0,6–2,3 mmol/l triacylglycerolů. Koncentrace lymfocytů v chylu je vysoká, pohybuje se v rozmezí 400–6800/mm³ a jedná se zejména o CD4⁺ T lymfocyty (2).

Ze zobrazovacích metod se uplatňuje rtg snímek hrudníku, který určí stranu výpotku. K určení místa extravazace chylu se používá lymfoscintigrafie, rtg lymfografie a CT nebo MRI lymfografie. Z daných metod má speciální roli rentgenová olejová lymfografie neboli lymfangiografie, protože má i terapeutický účinek. Kontrastní lymfografie s podáním olejové kontrastní látky byla poprvé popsána Kinmonthem (6). Jednalo se o pedální lymfografii, při které se do vypreparované lymfatické cévy na nártu nohy zavedla jehla k podání olejové kontrastní látky. Od 60. do 80. let 20. století sloužila k diagnostice postižení pánevních a retroperitoneálních uzlin. S příchodem CT a MRI zobrazení ztratila diagnostický význam při postižení uzlin a zůstalo její použití v diagnostice místa lymforey u chylothoraxu, chylózního ascitu a lymfokél.

Kromě výše popsaného způsobu podání olejové kontrastní látky do lymfatické cévy na noze, existuje i druhý způsob, který spočívá v nápichu lymfatické uzliny pod UZ kontrolou a následném intranodálním podání kontrastní látky. Poprvé byla daná modifikace popsána u dětí v roce 2011 a o rok později i u dospělých (7). Její výhodou je zkrácení celkové délky výkonu a odpadá složitá preparace lymfatické cévy na dorzu nohy. První česky psaná práce o olejové lymfografii byla publikována v Časopisu lékařů českých v roce 1957 (8). V monografii Josefa Bruny „Klinická lymfografie“ z roku 1977 byla detailně popsána pedální lymfografie včetně patologických nálezů a komplikací (9). Na našem pracovišti provádíme olejovou kontrastní lymfografii z terapeutického důvodu od roku 2015. Do roku 2020 jsme prováděli pouze pedální lymfografii, nyní provádíme i intranodální lymfografii (10).

Výskyt komplikací při lymfografii je nízký a můžeme je rozdělit následovně:

1. Alergické reakce na podané látky (olejová kontrastní látka, lokální anestetikum, metylenová modř), které se dále dělí na lokální a celkové, časné a pozdní, nevýznamné a významné.
2. Komplikace související s průnikem olejové kontrastní látky do žilního nebo tepenného řečiště – embolizace do plicního řečiště, jater, mozku, sítnice, ledvin.
3. Komplikace v místě aplikace olejové kontrastní látky (infekce rány, lokální otok, lymforea, lymfocysta, nekróza kůže, ruptura mízní cévy, extravazace kontrastní látky do okolí, zánět mízních cév a uzlin).
4. Všeobecné komplikace typu subfebrilie, febrilie, bolest hlavy, průjem, zvracení, nespavost.

Plicní komplikace se vyskytují 0,3–0,4 %, alergická reakce 0,09–0,3 %, viscerální embolizace 0,19–0,24 %, cerebrální 0,03 %. Udávaná mortalita kontrastní lymfografie je 0,06–0,1 % (11). Embolizace olejové kontrastní látky do mozkových cév je závažný stav, který většinou končí smrtí a vyskytuje se u pacientů s pravolevým zkratem, se sníženou filtrační kapacitou plic, s arteriovenózním malformacemi plic a u lymfovenózních zkratů, které ústí do plicních žil (12, 13). Na našem pracovišti vyžadujeme před lymfografií provedení ultrazvukového vyšetření srdce k vyloučení pravolevého zkratu.

Výskyt komplikací je přímo úměrný i objemu podané kontrastní látky. V posledních letech se objevují práce, ve kterých u pacientů s velkým pooperačním chylothoraxem byla provedena lymfografie velkou dávkou olejové kontrastní látky (průměrná dávka byla buď 27,6 ml nebo 75 ml). K zástavě chylothoraxu došlo v 86 %, respektive 83 % a nevyskytly se žádné komplikace. Limitací zmíněných 2 studii je jejich retrospektivní charakter a nevelký soubor (14, 15). Z dostupné literatury je zřejmé, že olejová lymfografie má léčebný efekt. Na léčebném účinku olejové lymfografie je podílejí 2 mechanismy, za které odpovídá speciální kontrastní látka – etyljodidovaný olej (Lipiodol): zaprvé vysoká viskozita olejové kontrastní látky, vedoucí k obliteraci místa extravazace a zadruhé aseptický zánět, vyvolaný kontrastní látkou a vedoucí k fibrotizaci a následně k uzávěru místa extravazace lymfy.

V metaanalýzách je technická úspěšnost pedální lymfografie 88–100 % a intranodální 75–100 %. Malé nevýznamné komplikace při pedální lymfografii jsou popisovány ve 0–3 %, významné komplikace nejsou popisovány. Při intranodální lymfografii není hlášen výskyt významných ani nevýznamných komplikací. Klinická úspěšnost pedální lymfografie je 51–70 % a intranodální lymfografie 33–100 % (16–18).

Dalším důvodem provádění lymfangiografie je možnost navázat embolizací ductus thoracicus z přímého nápichu zobrazené cisterna chyli (3, 4, 18, 19). Ductus thoracicus lze embolizovat i retrográdně z transvenózního přístupu nebo s využitím transcervikální punkce ústí hrudního mízovodu, která může být provedena pod UZ kontrolou nebo skiaskopicky. Dané metody patří mezi radiologické metody intervenční léčbu chylothoraxu. Na našem pracovišti jsme provedli úspěšnou transabdominální embolizaci ductus thoracicus (19).

Při selhání konzervativní léčby je možné k terapii chylothoraxu kromě radiointervenčních metod použít i chirurgické postupy. Chirurgická léčba je v našich podmínkách více dostupná a nejčastěji spočívá v ligaci ductus thoracicus, která se může provést z thorakotomie nebo videothorakoskopicky (20). Další operační metody jsou pleurektomie, chemická pleurodéza, vytvoření lymfovenózní spojky nebo pleuroperitoneálniho zkratu (2).

Pracoviště mají většinou vytvořený algoritmus pro léčbu chylothoraxu, který vychází z dostupnosti jednotlivých operačních a radiointervenčních postupů. Pokud pracoviště disponuje všemi diagnostickými a léčebnými metodami, lze postupovat dle algoritmu publikovanému českými autory v roce 2022, kdy v případech selhání konzervativního postupu nemocný podstoupí buď chirurgickou ligaci ductus thoracicus, nebo jeho embolizaci (2). Pokud selže ligace, měl by pacient být léčen embolizací ductus thoracicus, a pokud je neúspěšná embolizace, tak by měl pacient podstoupit chirurgickou léčbu chylothoraxu. Primárně se doporučuje provedení lymfografie a embolizace ductus thoracicus u starších nemocných a u nemocných, kteří nejsou vzhledem k celkovému stavu schopni podstoupit operační řešení.

ZÁVĚR

I když se chirurgické metody považují za zlatý standard léčby pooperačního chylothoraxu rezistentního na konzervativní terapii, nemělo by se zapomínat na léčebný efekt olejové kontrastní lymfografie. Jedná se o jednoduchou metodu, zejména pokud se provádí v modifikaci tzv. intranodální lymfografie, která je časově výrazné kratší a odpadá technicky náročná preparace lymfatické cévy na nártu nohy.

Čestné prohlášení

Autoři práce prohlašují, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku nejsou ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou.

Seznam použitých zkratek

CD      diferenciační skupina povrchových antigenů lymfocytů (cluster of differentiation)

CT       výpočetní tomografie

MRI    magnetická rezonance

TOS    syndrom horní hrudní apertury (thoracic outlet syndrom)

UZ       ultrazvuk

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Vendelín Chovanec, Ph.D.

Radiologická klinika LF UK a FNHK

Sokolská 581, 500 05  Hradec Králové

Tel.: 495 836 213

e-mail: chovanec.v@seznam.cz