Současné možnosti a rizika darování některých tkání, buněk a orgánů od živých dárců

Súhrn

S rychlým rozvojem oborů transfuzní, transplantační a regenerační medicíny se pojí nutnost informovat o připravovaných legislativních změnách na úrovni Evropské unie (EU) a stručně popsat a porovnat náročnost některých dárcovských procedur z pohledu živého dárce i s jejich riziky, včetně psychosociálních. Tato práce je postavena na kvalitativním expertním šetření. Porovnání náročnosti procedur z pohledu dárců je důležité například pro nastavení kompenzací. Z tabulek vyplývá, že současné kompenzace jsou v nepoměru.

Klíčová slova:

legislativa – kostní dřeň – etické aspekty – krev – dárcovství částí těla – gamety

ÚVOD

Transfuzní, transplantační a regenerační medicína jsou rychle se rozvíjejícími obory s obrovským potenciálem pro záchranu životů i ovlivnění jejich kvality. Z člověka, živého i zemřelého, už umíme využít v podstatě všechno, jak dokládá i nedávno ohlášený vznik české banky fekálního mikrobiomu (1). Části těla, zatím především plazma, se využívají i jako suroviny k výrobě léčivých přípravků. Skutečnost, že tkáně a orgány, které jsou k dispozici, zdaleka nedostačují požadavkům „medicínského trhu“, přináší i tzv. medicínskou turistiku. Nelze také opominout různé komerční zájmy větších či menších korporací.

Formálně se tato oblast medicíny dělí na a) využívání krve a plazmy, b) využívání buněk a c) využívání orgánů. Ovšem ne všechny části těla se dají snadno přiřadit do nějaké kategorie: Kam zařadit embryo? Kam fekální mikrobiom? Využitelnost částí lidského těla je obrovská, problém je ovšem v jejich dostupnosti. Regulace této oblasti na úrovni EU, z níž vychází česká, je dvacet let stará a nedostačuje technologickým ani společenským změnám. Proto začala její reformulace.

Tento článek si klade za cíl za prvé informovat o připravovaných legislativních změnách na úrovni EU a za druhé stručně popsat a porovnat náročnost některých dárcovských procedur z pohledu živého dárce i s jejich riziky, včetně rizik psychosociálních.

Podkladem se staly popisy dárcovských procedur zveřejněné na webech příslušných pracovišť a sdělení expertů – většinou zdravotníků z pracovišť zaměřených na odběr částí těla od dárců. Legislativa aktuálně procházející změnou se týká krve a jejích složek, tkání a buněk, primárně jsme se proto zaměřili na tyto procedury. Etické principy dobrovolnosti a altruismu jsou však společné pro všechny dárcovské skupiny, proto jsme jako ilustraci do analýzy přidali i dárcovství ledviny, které je z dárcovství orgánů nejčastější, a dělohy, což je procedura zatím experimentální, a také náhradní mateřství, které patří do asistované reprodukce, spadající pod problematiku buněk.

Za kritéria pro porovnání procedur mezi sebou jsme zvolili časovou náročnost, počet nutných návštěv, dny hospitalizace, počet hodin v narkóze, délku rekonvalescence, dostupnost odběrného místa, zdravotní rizika, některé faktory psychosociální náročnosti a srovnání kompenzací. Validita dat je zajištěna triangulací (dva různé zdroje, tedy weby a experti), stejně tak i validita výsledků (sestavené popisy náročnosti jednotlivých dárcovských procedur i s obvyklým způsobem kompenzace jsme předali za účelem získání zpětné vazby odborníkům mimo náš výzkumný tým). Tento článek je souhrnem rozsáhlejší práce, podrobnější popis výsledků je volně dostupný v publikacích Náročnost dárcovských procedur pro živé dárce částí těla a Kompenzace za dárcovství částí těla v ČR – analýza stavu (2, 3).

LEGISLATIVA

Regulace na úrovni Evropské unie vychází z Evropské úmluvy o lidských právech, Úmluvy o lidských právech a biomedicíně a Úmluvy o potírání obchodu s lidmi (4–6). Úmluva o lidských právech a biomedicíně v článku 21 výslovně stanovuje, že „lidské tělo a jeho části nesmí být jako takové zdrojem finančního prospěchu“. Dárci mohou, ale nemusejí být hrazeny pouze nutné náklady spojené s dárcovstvím (tzv. kompenzace). Odběr od žijícího dárce nesmí zásadním způsobem ohrozit jeho život a je proveden pouze ve prospěch příjemce. Dárce by samozřejmě měl být důkladně informován o rizicích spojených s dárcovstvím, a to i psychosociálních, a o etických otázkách.

Na evropské úrovni řeší využívání orgánů Směrnice 2010/45/EU, tzv. Orgánová direktiva, která v úvodu stanovuje (bod 19): „Významným faktorem dárcovství orgánů je altruismus. Za účelem zajištění jakosti a bezpečnosti orgánů by měly být programy pro transplantaci orgánů založeny na zásadách dobrovolného a bezplatného dárcovství.“ (7) Využívání krve a jejích složek je ošetřeno Směrnicí 2002/98/ES3, tzv. Direktivou o krvi, která ve svém úvodu (bod 20) stanovuje, že „moderní praxe transfuze krve je založena na principech dobrovolného dárcovství, anonymity dárce i příjemce, bezplatnosti dárcovství a neziskovosti zařízení poskytujících služby krevní transfuze“ (8). Pro využívání tkání a buněk existuje Směrnice 2004/23/ES4, tzv. Tkáňová direktiva, která v bodu 18 stanovuje, že „programy užívání tkání a buněk by měly být v zásadě založeny na dobrovolnosti a neplaceném darování, anonymitě jak dárce, tak příjemce, altruismu dárce a solidarity mezi dárcem a příjemcem“ (9). Česká legislativa vychází z evropské.

Na konci roku 2019 Evropská komise dokončila evaluaci legislativy týkající se dárcovství krve, krevních složek, tkání a buněk, tedy tzv. Direktivy o krvi a Tkáňové direktivy. Evaluační dokument potvrdil, že provádění směrnic účinně zvýšilo úroveň bezpečnosti a kvality, nicméně současná pravidla již nestačí tempu inovací a nezajišťují dostatečný dozor (10). Upozorňuje také na silně rostoucí poptávku a významnou komercializaci postupů, jako je darování plazmy a vajíček. Dále byly identifikovány určité mezery v ochraně potomků narozených z darovaných gamet. Na problémy komercializace procedur upozornila už v roce 2018 i Rada Evropy ve dvou dokumentech (11, 12).

Termín zveřejnění návrhu nových pravidel byl opakovaně odsouván, Evropská komise jej předložila až 14. července 2022. Právní závažnost pravidel se změnila (zvýšila), ze směrnic se stalo nařízení. Název návrhu zní Nařízení Evropského parlamentu a Rady o standardech jakosti a bezpečnosti látek lidského původu určených k použití u člověka a o zrušení směrnic 2002/98/ES a 2004/23/ES (13). Obě směrnice se tedy spojily do jednoho nařízení, záběr této regulace se rozšířil na všechny látky lidského původu (SOHO – substances of human origin).

Návrh nařízení podporuje další poskytování těchto terapií i do budoucna, rozšiřuje ochranná opatření na nové skupiny pacientů, tj. na dárce a potomky narozené metodou lékařsky asistované reprodukce, zlepšuje harmonizaci pravidel ve všech členských státech, usnadňuje přeshraniční výměnu částí těla a zlepšuje přístup pacientů k adekvátní léčbě. Oproti očekáváním daným evaluační zprávou se ovšem nevěnuje etickým a psychosociálním problémům, pouze potvrzuje ponechání etického principu dobrovolného bezplatného dárcovství. V důvodové zprávě, části 2 Právní základ, se uvádí: „V rámci sdílené pravomoci s členskými státy a v souladu se zásadou subsidiarity svěřuje tento článek Smlouvy Evropské unii mandát přijmout opatření, která stanoví vysoké standardy kvality a bezpečnosti pro látky lidského původu, přičemž členským státům umožňuje zachovávat nebo zavádět přísnější ochranná opatření. Členské státy nesou i nadále odpovědnost za rozhodnutí etické a organizační povahy, jako je například povolení darování určitých látek lidského původu nebo rozhodování o přidělení určitých látek lidského původu nebo o tom, kdo může mít přístup k určitým terapiím na základě látek lidského původu (např. přístup k terapiím v oblasti oplodnění in vitro). Přestože Listina základních práv EU požaduje nekomercializaci lidského těla, což se v právních předpisech EU promítá do zásady dobrovolného bezplatného dárcovství, je na členských státech, aby definovaly podrobné provádění této zásady v kontextu jednotlivých zemí.“

Zveřejněním návrhu byla na úrovni EU zahájena odborná diskuse, která jistě povede k mnoha změnám. Je ovšem velmi pravděpodobné, že přesunutí odpovědnosti za etické a psychosociální otázky na členské státy v nařízení zůstane. Česko si tedy bude muset samo určit, jakou léčbu využívající části těla, komu a za jakých okolností bude poskytovat, jaké strategie získávání dárců bude využívat, co má být v informovaných souhlasech dárců i příjemců či jak zacházet s anonymitou, což se týká především (ale nejen) asistované reprodukce. Bude také muset formulovat jednotná pravidla pro kompenzace nákladů dárcům.

CHARAKTERISTIKA DÁRCOVSKÝCH PROCEDUR Z POHLEDU DÁRCE

Zde uvádíme velmi stručný souhrn, podrobnější popis výsledků je volně dostupný ve výše uvedených publikacích. Časová náročnost, počet návštěv, dostupnost odběrového centra a režimová doporučení i omezení jednotlivých procedur jsou uvedeny v tab. 1 a 2.

Dárcovství krve a krevních složek

Dárcovství krve a krevních složek zahrnuje odběry plné krve, která se z velké části následně zpracovává na jednotlivé složky, a přístrojové odběry, kdy jsou jednotlivé složky oddělovány v průběhu odběru. Krev může darovat každá zdravá osoba ve věku 18 až 65 let s tělesnou hmotností nad 50 kg. Roční počet odběrů plné krve by neměl přesahovat 5 u mužů a 4 u žen, odběr plazmy může proběhnout jednou za 14 dní. Odběr plné krve trvá 10 minut, odběr plazmy plazmaferézou 45 minut a odběr trombocytů 60–80 minut. Obvyklé potíže představují mírná bolest po vpichu a hematom v místě vpichu, mohou se ale vyskytnout další nežádoucí reakce.

Zařízení transfuzní služby jsou obvyklou součástí větších nemocnic, v současné době je jich 65. Počet plazmaferetických středisek v naší zemi v posledních letech prudce narůstá, k 1. lednu 2022 jich bylo více než 50. Při zajišťování transfuzních přípravků je Česko soběstačné, množství plazmy pro průmyslové zpracování odebírané u nás několikanásobně převyšuje množství potřebné pro výrobu krevních derivátů, jež jsou v tuzemsku podávány.

Dárce krve a krevních složek má nárok na placené volno za dobu cesty k odběru, průběhu odběru, cesty zpět a zotavení po odběru, pokud tyto skutečnosti zasahují do pracovní doby v rámci 24 hodin od nástupu cesty k odběru (zákoník práce, § 203). Interpretace tohoto ustanovení je ale různá. Za odběr krve poskytuje zdravotnické zařízení obvykle malé občerstvení, za 1 odběr plazmy jsou v komerčních centrech náhrady kolem 800 Kč. Je možné nárokovat odečet 20 000 Kč ze základu daně z příjmu.

Dárcovství krvetvorných buněk

V Česku se ročně provede 150–200 nepříbuzenských transplantací krvetvorných buněk (14). Dárcovství krvetvorných buněk probíhá dvěma způsoby, a to z kostní dřeně a z periferní krve. Obě procedury začínají podrobným vyšetřením dárce zhruba měsíc před plánovaným odběrem.

Odběr z kostní dřeně se provádí v celkové anestezii z lopat kosti kyčelní, trvá 60 minut, odebírá se 1200–1300 ml směsi buněk kostní dřeně a periferní krve (max. 1500 ml, celkově se jedná o cca 5 % objemu kostní dřeně). Hospitalizace trvá 3–4 dny. Výkon je bezpečný, přináší mírnou bolestivost v místě odběru, možné jsou i běžné komplikace spojené s anestezií (nevolnost, únava).

V případě odběru z periferní krve je dárci 5 po sobě jdoucích dnů každé ráno injekčně aplikován růstový faktor G-CSF, poté následuje vlastní odběr. Provádí se z periferních žil, trvá cca 4 hodiny a za 2–3 hodiny po skončení odběru (max. 2 odběry) může být dárce propuštěn domů. V případě nutnosti zavedení kanyly do femorální žíly je dárce propuštěn až následující den ráno. Hospitalizace trvá 2–4 dny. Následné zdravotní problémy jsou u obou typů odběru velmi vzácné. Dárci jsou pak 10 let po odběru pravidelně dispenzarizováni.

Zápis do registru je možný v transfuzních odděleních nemocnic po celé republice, podmínkou je dobrý zdravotní stav a věk do 35 let. V registru se pak hledá vhodný dárce, horní věková hranice pro vyřazení z registru je 60 let. Necelé 1 % registrovaných skutečně daruje krvetvorné buňky, maximálně lze darovat 2× za život. Samotný odběr se provádí v Plzni a Praze. U těchto procedur platí vysoké požadavky na biokompatibilitu mezi dárcem a příjemcem, českého dárce najde jen čtvrtina až pětina českých pacientů. Celosvětová spolupráce v této oblasti je dlouhodobě velmi dobrá.

Kompenzace pro dárce zahrnuje 4 dny placeného volna, uhrazení cestovních nákladů a odečet 20 000 Kč ze základu daně z příjmu.

Dárcovství spermií

Sperma se získá masturbací po 2–3denní sexuální abstinenci. Dárci jsou zdraví muži ve věku 18–40 let s negativní rodinnou anamnézou dědičných onemocnění po vyšetření sexuálně přenosných infekcí (STI). Zákon nestanovuje kritérium dosaženého vzdělání, preferováni jsou vysokoškoláci nebo středoškoláci. Odběry je možné realizovat 1–2× týdně, obvykle do počtu 10 odběrů. Celonárodní registr dárců spermatu neexistuje, tudíž se nedá realizovat kontrola počtu získaných, respektive efektivně použitých dávek, jejichž doporučená frekvence by neměla překročit 10 počatých a porozených dětí. Rizika jsou výhradně psychosociální a právní, vyplývající z toho, že dárce se pravděpodobně stane vícenásobným genetickým rodičem, přičemž zákony, které toto regulují, se velmi mění. Velkým tématem je anonymita dárcovství.

Finanční kompenzace za vynaložený čas a ostatní výdaje se pohybují do částky 2000 Kč za 1 odběr do 20 000 Kč za ukončených 10 odběrů, možný je odečet 20 000 Kč ze základu daně z příjmu. Dostupnost pro dárce je velmi dobrá, jedná se o centra asistované reprodukce + tkáňová zařízení v rámci fakultních a jiných nemocnic. Česko (zatím) není vyhledávaným cílem pro zahraniční pacienty hledající umělé oplodnění s darovanými spermiemi.

Dárcovství oocytů

Dárkyně oocytů má být podle zákona zdravá žena ve věku 18–35 let, ovšem centra asistované reprodukce uvádějí většinou nižší horní věkovou hranici. Před plánovaným odběrem absolvuje podrobné vyšetření, včetně genetického. Stimulace ovarií a odběr oocytů od dárkyně je totožný se stimulací a odběrem při léčbě neplodnosti metodou fertilizace in vitro (IVF). Výkon se provádí ambulantně, v celkové anestezii po dobu cca 15 minut. Výjimečnou, ale závažnou zdravotní komplikaci představuje ovariální hyperstimulační syndrom (OHSS) nebo krvácení do dutiny břišní po punkci stimulovaných ovarií. Další významná rizika jsou psychosociální a právní, přičemž zákony, které toto regulují, se velmi mění. Velkým tématem je anonymita dárcovství. Časovou náročnost, počet návštěv, rekonvalescenci, dostupnost odběrového centra a režimová doporučení a omezení uvádí tabulka l.

Frekvence dárcovství není taxativně určena, centrální registr odběru oocytů neexistuje. Sekce asistované reprodukce ČGPS ČLS doporučuje maximálně 6 odběrů za život. Dostupnost odběrového místa je dobrá, v Česku existuje více než 40 center. Naše země představuje významnou cílovou zemi pro IVF s darovanými oocyty, pro cizince se takových cyklů dělá kolem 85 %. Dárkyně jsou téměř výhradně Češky.

Finanční kompenzace na jeden odběr ve stimulovaném cyklu se pohybují od 25 000 Kč výš, je možný odečet 20 000 Kč ze základu daně z příjmu.

Dárcovství ledviny

V Česku tvoří transplantace ledvin od žijících dárců 10–15 % z celkového počtu výkonů (15). Dárcem se může stát zdravý dobrovolník (většinou pokrevně nebo emočně spřízněný s příjemcem) s fyziologickými funkcemi obou ledvin, jenž nemá žádné vážné přidružené onemocnění a má stejnou krevní skupinu. Darování ledviny od jiné osoby než blízké schvaluje etická komise. Dárci absolvují komplexní interní vyšetření a laboratorní vyšetření zaměřené na renální funkce, ultrazvuk ledvin a břicha a testy kompatibility. K transplantaci se může přistoupit pouze tehdy, potvrdí-li se, že odnětí ledviny by nemělo dárce v průběhu celého života poškodit. Součástí vyšetření je také pohovor s psychiatrem, který posoudí schopnost dárce rozhodnout se k darování ledviny. Operace trvá 3–6 hodin, obvyklá hospitalizace asi týden, rekonvalescence v domácím prostředí cca 2 týdny. Následuje celoživotní sledování dárce. Perioperační mortalita je sice u dárců velmi nízká, kolem 0,03 %, existují ale dlouhodobá rizika. Dochází totiž ke snížení renální funkce zhruba o třetinu, zvyšuje se riziko hypertenze a možné je také riziko proteinurie.

Transplantace ledviny se provádí v Česku v 7 transplantačních centrech. Požadavky na biokompatibilitu mezi dárcem a příjemcem jsou malé (krevní skupina), zahraniční spolupráce je výjimečná, a to i pro obtížnost převozu ledviny. Kompenzace pro živého dárce se neřeší, s ohledem na obvyklou emoční spřízněnost s příjemcem. Má nárok na pracovní neschopnost jako při běžné operaci, je možný odečet 20 000 Kč ze základu daně z příjmu.

Dárcovství dělohy

Darování dělohy a její transplantace (UTx) je experimentální metoda, určená pro ženy s vrozenou uterinní agenezí nebo pro ženy po hysterektomii. Doposud bylo v Česku provedeno 10 UTx. U většiny z nich došlo po použití technik IVF k otěhotnění, 3 ženy porodily zdravé donošené děti (16). Živé dárkyně dělohy byly ženy ve věku 21–60 let, jež nechtěly otěhotnět, maximálně po 3 porodech. Většinou se jednalo o ženy příbuzné pacientkám. Dárkyně je před hysterektomií podrobně vyšetřena, laparotomický odběr děložního štěpu trvá 6–8, někdy i 12 hodin. Mezi operační rizika patří poranění močovodu nebo močového měchýře, hypotenze detruzoru močového měchýře, krevní ztráty, zánětlivé komplikace, ileus či tromboembolické komplikace. Hospitalizace trvá 5–7 dnů a k ukončení pracovní neschopnosti dochází obvykle za 6–8 týdnů po operaci.

Finanční kompenzace pro dárkyni není stanovena, většinou se jedná o příbuznou příjemkyně. Je možný odečet 20 000 Kč ze základu daně z příjmu.

Náhradní mateřství

V Česku je náhradní mateřství procedurou právně spornou, není však považováno za nelegální. Proces je identický s běžnou IVF s darovanými gametami, metodu provádí většina tuzemských center asistované reprodukce. V povinném Národním registru asistované reprodukce je ovšem neidentifikovatelná. Protože v Česku se neprovádí náhradní mateřství s vajíčky náhradní matky, je pro ni procedura sama o sobě zdravotně velmi bezpečná, absolvuje totiž pouze transfer embrya. Zdravotní rizika jsou spojena s těhotenstvím a porodem, ale měla by – vzhledem k důkladnému výběru náhradní matky – být stejná nebo nižší ve srovnání s běžnou populací. Hlavní rizika jsou ovšem právní a psychosociální povahy. Proces předání dítěte je pak v tomto případě v Česku podobný jako v rámci osvojení.

Podle interního doporučení Sekce asistované reprodukce ČGPS ČLS JEP má být náhradní matka zdravá občanka ČR mladší 49 let (horní zákonná věková hranice pro IVF). Má předložit vyjádření registrujícího gynekologa, registrujícího praktického lékaře, případně dalších specialistů, výsledky psychologického vyšetření, potvrzení o poučení právníkem o všech právních souvislostech procedury. Doporučení ale nemají právní závaznost. Nevíme o procedurách náhradního mateřství pro cizince, neoficiální informace jsou pouze o pacientech ze Slovenska.

Finanční kompenzace není známá, podle neoficiálních zdrojů se pohybují v řádech statisíců korun i výše.

POROVNÁNÍ NÁROČNOSTI PROCEDUR

V tab. 1 a 2 srovnáváme náročnost z pohledu dárce, a to v situacích obvyklých, pravděpodobných. Jsme si samozřejmě vědomi, že v individuálních případech se časová, zdravotní i psychosociální náročnost mohou velmi lišit.

ZÁVĚR

Léčba pomocí darovaných částí těla představuje jednu z nejrychleji se rozvíjejících medicínských technologií. Medicínsko-technické otázky týkající se bezpečnosti a kvality jsou podstatné, ale neméně zásadní jsou témata etická a psychosociální. Pro dárcovství všech částí těla platí (zatím) stejné etické principy, kompenzace za dárcovství by proto měly odpovídat náročnosti procedur. Z tabulek a informací o kompenzacích jasně vyplývá, že v této oblasti panuje obrovský nepoměr.

Česko by mělo nejen zasáhnout do tvorby regulace na úrovni EU, ale hlavně mít vlastní strategie a vlastní doporučení pro dárcovství v různých tuzemských dárcovských programech. Celý dárcovský systém stojí totiž na důvěře lidí v transparentnost, spravedlnost a kvalitu programů. Je nutné brát v úvahu, že vše výše popsané se děje v situaci obrovsky se rozvíjejících technologií, které jsou ve výrazném předstihu před zhodnocením jejich dopadů (psychosociálních, etických, ekonomických, demografických...), v situaci obrovského konkurenčního boje mezi jednotlivými místními či globálními firmami.

Nezanedbatelný faktor tvoří také ekonomická recese, která může vést (a v mnoha případech už i vede, jak vyplývá z naší další práce) k situaci, kdy osoby z nižších socioekonomických vrstev (či států) budou prodávat části těla osobám z vyšších socioekonomických vrstev. Otevřený přechod ke komerčnímu systému může některé problémy vyřešit, ale je třeba velmi důkladně zvážit, zda nepřinese jiné, vážnější problémy.

Seznam použitých zkratek

IVF      fertilizace in vitro

OHSS  ovariální hyperstimulační syndrom

STI      sexuálně přenosné infekce

UTx     transplantace dělohy

Adresa pro korespondenci:

doc. PhDr. Ing. Hana Konečná, Ph.D.

Katedra klinických a preklinických oborů ZSF JČU

Boreckého 27, 370 11  České Budějovice

Tel.: 387 777 527

e-mail: hkonecna@zsf.jcu.cz