Metabolický syndrom u nemocných vyššího věku

Súhrn

Sdělení předkládá přehled definic metabolického syndromu a kritérií pro stanovení této diagnózy. Jsou rozebrány patologicko‑fyziologické aspekty jednotlivých složek metabolického syndromu – inzulinové rezistence a diabetu mellitu II. typu, hypertenze, aterogenní hyperlipidemie, diskutován je i vzájemný vztah hyperurikemie a metabolického syndromu. Sdělení je doplněno vlastními výsledky – studií výskytu metabolického syndromu v seniorské populaci žijící ve vlastním prostředí. Ve spolupráci s praktickými lékaři okresů na jihovýchodě Moravy a s geriatrickou ambulancí Kliniky interní, geriatrie a praktického lékařství LF MU a FN Brno bylo vyšetření 147 seniorů, diagnózu metabolického syndromu splňovalo celkem 23 klientů, tedy 15,7 % sledovaného souboru dle definice IDF. Poměrně značná část sledovaného souboru však dosáhla tří kritérií – 18 klientů, 12,1 %. Byla zjištěna významná závislost výskytu metabolického syndromu na věku – r = – 0,10, p > 0,05 – tedy spíše trend k nižšímu výskytu ve vyšším věku. Výskyt metabolického syndromu jevil signifikantní negativní korelaci s kognitivním výkonem (MMSE) – r = – 0,44 a soběstačností (ADL) – r = – 0,44. Metabolický syndrom se vyskytuje přibližně u 20– 40 % nemocných vyššího věku v závislosti na použitých klinických kritériích. Výskyt metabolického syndromu ve starší populaci významným způsobem ovlivňuje negativně kognitivní funkce, soběstačnost starších nemocných i výskyt deprese.

Klíčová slova:
metabolický syndrom – hypertenze – inzulinová rezistence – diabetes mellitus – obezita – hyperlipidemie – kognitivní porucha – soběstačnost – deprese

Úvod

Nepříznivého vlivu kombinace vysokého krevního tlaku, poruchy metabolizmu lipidů, nadváhy, obezity a dny na další vývoj celkového zdravotního stavu nemocných, zvláště ve smyslu urychlení rozvoje aterosklerotického postižení a zvýšení kardiovaskulární morbidity i mortality, si klinici všímali již před desetiletími. Reavenův syndrom či syndrom X či Kaplanův smrtící kvartet je možno v literatuře zachytit již od poloviny minulého století [1–3]. Další užívaná synonyma jsou aterotrombogenní syndrom, metabolický kardiovaskulární syndrom, syndrom inzulinové rezistence [4]. S prodlužující se délkou života, ale také s rozvojem nových léčebných metod umožňujících překonat ně­kte­rá ze závažných vaskulárních postižení nabývá řešení metabolického syndromu na významu právě z hlediska předcházení těm typům postižení, která současná míra poznání ještě řešit nedovoluje a která mají zásadní negativní vliv na soběstačnost a celkovou kvalitu života seniorů.

Definice metabolického syndromu se postupně vyvíjela implementací výsledků jednotlivých studií hodnotících význam jednotlivých složek metabolického syndromu od spíše skupinového označení jednotlivých složek (dyslipidemie, obezita) po zcela přesná číselně vyjádřená kritéria, užívaná v současné době.

V současné době jsou nejčastěji užívané dvě definice – první podle International Diabetes Federation (IDF) a druhá podle The National Cholesterol Education Program (NCEP) – Adult Treatment Panel III (ATP III).

Podle dnešních definic tedy trpí metabolickým syndromem jedinec, který dosahuje patologických hodnot nejméně ve třech z kritérií zobrazených v tab. 1 [5]. Definice dle IDF považuje za hlavní kritérium abdominální obezitu a další kriteria k ní přiřazuje (tab. 2).

Každá složka metabolického syndromu představuje určitý mechanizmus poškození, přičemž jednotlivé typy poškození se povětšinou vzájemně sčítají až potencují. Nověji se hovoří o možnosti připojení zvýšené sérové hladiny leptinu jako další složky metabolického syndromu – byla prokázána významná souvislost mezi touto veličinou a intenzitou metabolického syndromu [6].

K základnímu klinickému a bio­chemickému obrazu se potom sekundárně přiřazují další poruchy – endoteliální dysfunkce, hyperhomocystinemie, odchylky v metabolizmu steroidů apod.

Syndrom inzulinové resistence

Inzulin působí v řadě tkání řadou mechanizmů, v jejich centru stojí komplikovaný signální celulární mechanizmus spočívající v autofosforylaci tyrozinkinázy beta‑podjednotky inzulinového receptoru. Následně se rozbíhá řetězec reakcí specifický pro danou buňku, potažmo tkáň. Inzulinová resistence znamená neschopnost buňky či tkáně reagovat příslušnou metabolickou odpovědí na běžné sérové koncentrace inzulinu, a to na úrovni samotného receptoru či na úrovni postreceptorové. V rámci udržení homeostázy dochází ke kompenzatorní hyperinzulinemii, charakterizované zvláště opožděným nástupem sekrece po glukózové zátěži a následnou dlouhodobě přetrvávající zvýšenou sekrecí [7].

Z hlediska možných příčin je předpokládaná polygenní dědičnost – inzulinová resistence primární, v obecné populaci je však nepochybně nejčastější inzulinová resistence sekundární způsobená nadměrným příjmem energie, nízkým výdejem energie, nevhodným složením stravy, stresem, kouřením i ně­kte­rými medikamenty.

Důsledkem inzulinové resistence jsou specifické změny v metabolizmu lipidů – hypertriglyceridemie, snížení sérové koncentrace HDL‑cholesterolu, vyšší vzestupy hladin lipidů postprandiálně, retence vody a sodíku, snížená schopnost syntézy oxidu dusnatého, aktivace sympatiku inzulinem. Tento soubor vede k rozvoji typických klinických příznaků metabolického syndromu. V posledních letech dokonce i sám GM Reaven, podle něhož je metabolický syndrom také nazván, zdůrazňuje inzulinovou resistenci jako původce celého dalšího řetězce a pokládá otázku, zda diagnózu metabolického syndromu vůbec ještě potřebujeme.

Hypertenze

V odhalování etiologie vzniku hypertenze se v současné době považuje za jeden z hlavních faktorů endoteliální dysfunkce se snížením tvorby NO a následnou převahou vazokonstrikčních mechanizmů. Ve vyšším věku vstupuje do celého procesu ateroskleróza, na jejímž rozvoji se podílí mimo jiné i podíl sterilního zánětu v cévní stěně jako reakce na přítomnost noxy, CRP jako mediátor zánětu dále přispívá endote­liální dysfunkci inhibicí tvorby NO [8].

Dalším zásadním faktorem je postupná převaha vazokonstrikčních stimulů v podobě endotelinu, tromboxanu A2 a angiotenzinu II nad vazodilatačními – prostacyklin, endoteliální hyperpolarizující faktor a oxid dusnatý. Zvláště nízká aktivita NO syntetázy s následnou nízkou produkcí NO jako protizánětlivého, vazodilatačního a an­ti­trom­botického faktoru je v současné době považována za další z hlavních stimulů proaterogenních pochodů [9].

Nověji se objevují zmínky o synergním či antagonistickém působení dalších substancí na arteriální systém – aktivace arginázy vede ke snížení dostupnosti L-argininu jako podpůrného faktoru syntetázy NO s následným poklesem jeho produkce a snížením vazodilatačního účinku [10].

Z výše uvedených hledisek může samozřejmě vyvstat otázka, zda je u nemocných vyššího věku opravdu prvotním efektem zvýšení krevního tlaku a teprve sekundárně vzniká poškození cévní, či zvýšení krevního tlaku je jev sekundárně nasedající na probíhající změny v cévní stěně. Odlišný charakter hypertenze ve vyšším věku by spíše nasvědčoval druhé možnosti. Tento názor podporuje i podstatně slabší prediktivní hodnota hypertenze pro vývoj metabolického syndromu ve srovnání s abdominální obezitou či vyšší sérovou hladinou triglyceridů [11]. Klinická zkušenost říká, že řada jedinců s celoživotní nadváhou nemá v mladším věku problém s vyššími hodnotami krevního tlaku, jakmile však dospějí do seniorského věku, objevuje se u nich hypertenze, většinou systolická. Komplikace dlouhodobě špatně léčené hypertenze jsou následně jednou z hlavních příčin disability [12]. Pro výše uvedený mechanizmus svědčí i výsledky studie na ledvinách odejmutých jejich nositelům pro Grawitzův tumor. Ledvinný cévní systém nemocných s metabolickým syndromem podle panelu ATP III vykazoval podstatně pokročilejší změny ve smyslu aterosklerózy oproti nemocných bez metabolického syndromu [13].

Obezita

Obezita jako klinický příznak je při celkovém hodnocení nemocného známkou nerovnováhy mezi příjmem a výdejem energie, což při současném převažujícím životním stylu znamená ve většině případů přejídání se. Zvláště významným rizikovým faktorem je obezita viscerální – abdominální – omentální, která znamená nadprodukci dipeptidylpeptidázy, zvýšenou aktivaci inkretinového systému, nadprodukci inzulinu a následný vznik inzulinové resistence. Proto se v současné době hodnotí jako významnější rizikový faktor pozitivita antropometrických veličin jako parametr hodnotící právě viscerální obezitu. Studie zabývající se významem jednotlivých antropometrických parametrů pro hodnocení metabolického syndromu seřadila jejich senzitivitu. Jako nejcitlivější se jevil poměr objemu pasu a výšky nemocného – weist : height ratio (WHtr), na druhém místě byla hodnota BMI a objemu pasu – waist circumference (WC), teprve jako třetí byl vyhodnocen dříve často používaný poměr objemu pasu a objemu boků – whist : hip ratio (WHpR) a objem boků – hip circumference (HC) [14].

Na druhé straně existuje i skupina nemocných nesplňujících kritéria celkové ani viscerální-abdominální obezity, přesto však metabolicky výrazně rizikových z hlediska rozvoje kardiovaskulárního postižení [15]. Tento rozpor vede k diskuzím o možných příčinách, předpokládaný genetický vliv však zatím potvrzen nebyl [16]. Ovlivnění obezity podáváním antiobezitik a snahou o změnu stravovacích návyků se také zatím nejeví jako úspěšné – studie, jejímž cílem bylo navodit u obézních nemocných s metabolickým syndromem změnu stravovacích návyků podáváním orlistatu, sice prokázala po dvouletém trvání snížení příjmu tuků, nicméně energetický příjem byl doplňován zvýšením podílu sacharidů ve stravě [17].

Povzbudivějších výsledků bylo dosaženo ročním zařazením nemocných – žen průměrného věku 69 let – s metabolickým syndromem do tréningového programu – oproti kontrolní skupině došlo k významnému snížení celkového tělesného tuku, obvodu boků, hladiny celkového cholesterolu, triglyceridů, ke zvýšení hladiny HDL‑cholesterolu. Proti očekávání nebyla ovlivněna glykemie, sérová koncentrace CRP, objem pasu a hodnota krevního tlaku [18]. Snížení hmotnosti vlivem hypokalorické diety také vedlo k úpravě utlumené reaktivity sympatoadrenálního systému na příjem glukózy u inzulinresistentních nemocných s metabolickým syndromem – tento jev je autory pokládán za projev efektivnějšího postprandiálního zpracování energie [19].

Abdominální obezita se ukázala být velmi silným prediktivním faktorem vzniku metabolického syndromu při dlouhodobém sledování v rámci Baltimorské studie [11].

Aterogenní hyperlipidemie

Jako nejzávažnější kombinace pro urychlení cévního postižení se jeví v současné době zvýšení hladiny triglyceridů společně s nižší hladinou HDL‑cholesterolu. Tato kombinace znamená trvale vyšší zátěž endotelu a celé cévní stěny vlivem nedokonalého transportu [20]. Pokles HDL‑cholesterolu v rámci inzulinové resistence je vysvětlován zvýšením hladiny triglyceridů, které jsou rychle směňovány za estery cholesterolu, nedostatečnou blokací lipolýzy v tukové tkáni dochází ke zvýšení hladin volných mastných kyselin. Volné mastné kyseliny inhibují na úrovni všech inzulinsenzitivních tkání inzulinem stimulované vychytávání glukózy a bludný kruh se tak uzavírá [20].

Zajímavé je, že hlavní příčinou zvyšování hladiny triglyceridů v rámci metabolického syndromu je nejpravděpodobněji právě inzulinová rezistence, protože opatření snižující inzulinovou rezistenci vedou ke snížení hladiny triglyceridů, ale naopak snížení triglyceridemie farmakologicky nevede ke snížení inzulinorezistence [4].

Pokles sérové koncentrance HDL‑cholesterolu a vzestup triglyceridemie byly již dříve odhaleny jako nezávislé rizikové faktory vzniku ischemické choroby srdeční [21].

Hyperurikemie

Zvýšení hladiny kyseliny močové bylo dlouhou dobu považováno za jednu ze standardních součástí metabolického syndromu, v posledních letech jsou však vedeny na toto téma diskuze. V současné době je hyperurikemie považována za spíše sekundární projev doprovázející metabolický syndrom způsobený snížením renální exkrece kyseliny močové vlivem inzulinorezistence, na druhé straně je stále uznáván vliv hyperurikemie na zvýšení inzulinové rezistence [2]. Kyselina močová samotná má prokázané anti­oxidační účinky, tedy se zvažuje dokonce i její role protektivní. Dalším pozoruhodným momentem je pozorovaná normalizace hladin kyseliny močové při propuknutí diabetu 2. typu, zatímco po dobu porušené glukózové tolerance byla její hladina vyšší.

Metabolický syndrom u seniorů žijících ve vlastním prostředí – vlastní výsledky

Cílem našeho sledování bylo zjistit zastoupení metabolického syndromu v seniorské populaci žijící ve vlastním prostředí ve věku nad 65 let, která je v péči praktických lékařů a geriatrů. Celý soubor seniorů byl vyšetřován ve spolupráci s praktickými lékaři okresu Hodonín, Uherské Hradiště, Zlín a geriatrickou ambulancí Kliniky interní geriatrie a praktického lékařství (KIGPL) FN Brno Bohunice.

Vyšetření sledovaného souboru zahrnovalo základní anamnestické a fyzikální vyšetření, základní laboratorní vyšetření, základní geriatrické testy – MMSE (Mini Mental State Examination), ADL (Acitivites of Daily Living), IADL (Instrumental Activities of Daily Living) a geriatrickou škálu deprese, zjištění všech diagnóz, pro které se senior léčí a všech léků, které senior pravidelně užívá.

Všichni senioři jsou vyšetřeni podle jednotného protokolu. Praktičtí lékaři, lékaři geriatrické ambulance a jejich sestry byli instruováni ve smyslu jednotného postupu vyplňování dotazníků, protokolu vyšetření.

Ve sledovaném souboru byl vyhodnocen výskyt jednotlivých složek metabolického syndromu, dále byl zjištěn počet klientů splňujících kritéria pro diagnózu metabolického syndromu a byl vyhodnocen vliv přítomnosti metabolického syndromu na celkový zdravotní a funkční stav seniorů sledovaného souboru. Pro stanovení diagnózy metabolického syndromu byla využita kritéria IGF vzhledem k již probíhající terapii dyslipidemií, diabetu a hypertenze.

Pro vyhodnocení získaných dat byly použity základní statistické metody charakterizující soubor a dále Studentův T test, χ-kvadrát a korelační analýza.

Výsledky

Soubor zahrnoval celkem 147 klientů, z toho 55 mužů a 92 žen, průměrný věk sledovaných klientů byl 72,8 ± 6,29 roku, v rozmezí 65–98 roků. Sledovaní klienti se léčili v průměru pro 5,8 ± 2,73 diagnózy, rozmezí 0–11 diagnóz a pravidelně užívali v průměru 4,9 ± 2,70 druhů léků, rozmezí 0–11 druhů léků.

Porušená glukózová tolerance či diabetes mellitus 2. typu se vyskytoval u 45 klientů, tedy u 30,3%, 25 z nich bylo léčeno medikamentózně, u 5 z nich byla aktuálně naměřena glykemie nad 10 mmol/l.

Hypertenze se vyskytovala u 131 klientů sledovaného souboru, tedy u 88,5%, u 10 byly naměřeny hodnoty svědčící pro neuspokojivou kompenzaci.

Dyslipidemie byla nalezena u 116 klientů sledovaného souboru, tj. 78%, z toho bylo léčených medikamentózně 64, fibráty užívalo 6 nemocných, statiny 58 nemocných.

Nadváha se vyskytovala u 71 klientů, tj. u 48%, obezita u 37 klientů – 25,3%. Průměrná hodnota BMI celého souboru byla 27,5 ± 4,09, rozmezí 17,9–43,9.

Hyperurikemie či dna byla diagnostikována u 46 klientů, tedy 31,5%, léčeno medikamentózně bylo 23 klientů. Celkový přehled (obr. 1).

Kritéria metabolického syndromu dle IDF (obezita společně s dalšími nejméně dvěma znaky) splňovalo celkem 23 klientů, tedy 15,7% klientů sledovaného souboru. Poměrně značná část sledovaného souboru však dosáhla tří kritérií – 18 klientů, 12,1%. Nicméně vzhledem k absenci abdominální obezity nelze u nich diagnózu metabolického syndromu podle IDF stanovit. U stejného počtu klientů nebylo zjištěno zastoupení žádné složky metabolického syndromu. Procentuální zastoupení počtu složek metabolického syndromu u nemocných sledovaného souboru ukazuje obr. 2.

Z hlediska ovlivnění celkového zdravotního a funkčního stavu seniorů nebyla ve sledovaném souboru zjištěna významná závislost výskytu metabolického syndromu na věku – r = –0,10, p > 0,05 – tedy spíše trend k nižšímu výskytu ve vyšším věku, klienti s metabolickým syndromem byli statisticky významně mladší než klienti, kteří nesplňovali kritéria metabolického syndromu – 69,8 ± 3,58 vs 73,2 ± 6,65, p < 0,01. Postižení kognitivních funkcí vyjádřené výsledkem testu MMSE jevilo významnou závislost na výskytu metabolického syndromu – r = –0,44, p < 0,05 (obr. 3). Podobná závislost byla zjištěna také mezi výskytem metabolického syndromu a výsledkem testu ADL – r = –0,44, p < 0,05. Další významná souvislost byla odhalena při vyhodnocení výsledku geriatrické škály deprese a výskytem složek metabolického syndromu – zvyšující se počet zastoupených složek vedl k horším výsledkům škály deprese – r = 0,21, p < 0,05.

Významnější souvislost byla nalezena při zkoumání ovlivnění soběstačností a tělesné hmotnosti či BMI. Zde byla nalezena překvapivě pozitivní závislost hodnoty BMI a IADL – r = 0,18, p < 0,05 (obr. 4). Závislost věku samotného a hmotnosti, resp. BMI, se ukázala významně reciproční – r = –0,35, p < 0,01, resp. r = –0,24, p < 0,01.

Při vyhodnocování laboratorních nálezů jevily podle očekávání zřetelnou závislost hodnoty sérových triglyceridů a tělesné hmotnosti či BMI – r = 0,31, p < 0,01, resp. r = 0,22, p < 0,01. Ještě výraznější byla závislost sérových hladin triglyceridů a glykemie – r = 0,35, p < 0,01. Vyhodnocení vztahu sérové hladiny kyseliny močové k složkám metabolického syndromu ukázalo zřetelně, že hyperurikemie s výskytem metabolického syndromu významně souvisí, a to jak ve vztahu k zvýšené hladině triglyceridů, tělesné hmotnosti či BMI – r = 0,24, p < 0,01, r = 0,41, p < 0,01, r = 0,25, p < 0,01, tak o něco méně těsně ke glykemii – r = 0,20, p < 0,05.

Diskuze

Ve sledovaném souboru byly dle očekávání zastoupeny ve větším počtu ženy, průměrný počet diagnóz ani průměrný počet užívaných léků se nelišil od našich dříve získaných dat [22]. Ve sledovaném souboru se vyskytovaly ně­kte­ré ze složek metabolického syndromu ve zřetelně vyšším procentu než je udáváno v běžné populaci – hypertenze u téměř 90%, poruchy metabolizmu tuků u téměř 80%, přesto však byl výskyt metabolického syndromu u 18% klientů sledovaného souboru podle příslušných kritérií spíše nižší ve srovnání s různými studiemi hodnotícími výskyt metabolického syndromu, kdy reference o výskytu kolísají od 15 do 40%. K diskuzi však stále zůstává skupina nemocných se zastoupením tří složek metabolického syndromu, avšak bez centrální obezity, tedy nesplňujících kritéria metabolického syndromu, na jejich rizikovost je však v literatuře poukazováno [15].

Příčinou může být celková tendence ke snižování hmotnosti se zvyšujícím se věkem, vzhledem k tomu, že se jedná o průřezovou studii, je možno tento jev pokládat za další nepřímý důkaz o tom, že se klienti s nižším výskytem metabolického syndromu dožívají vyššího věku.

Ve sledovaném souboru jsme nepotvrdili souvislost přítomnosti metabolického syndromu s pozitivitou zánětlivých parametrů jako často referované integrální součásti rozvoje endoteliálního poškození [23,8]. Vysvětlením může být fakt vyššího věku, a tím snížené schopnosti zánětlivé reakce, ale také samotný patofyziologický mechanizmus, kdy se podíl zánětlivé složky na vzniku endoteliálního poškození přepodkládá spíše na počátku [24]. Další příčinou může samozřejmě být i výběr příslušného markeru, kdy obecně používané CRP může být pro tuto situaci nedostatečně senzitivní metodou [25].

Ve shodě s literárními údaji byla i nalezená pozitivní závislost výsledků geriatrické škály deprese a narůstajícího počtu přítomných složek metabolického syndromu [26].

Zajímavé jsou diskuze týkající se hyperurikemie jako součásti metabolického syndromu či jako sekundárně vyvolaného jevu. Naše výsledky potvrdily těsnou závislost sérové hladiny kyseliny močové a výskytu hypertriglyceridemie, diabetu i BMI. Vysvětlením může být jednak důsledek zvýšeného příjmu stravy obecně včetně potravin bohatých na puriny, ale také potenciace tkáňové inzulinové rezistence zvýšenou hladinou kyseliny močové [27].

Závěry pro praxi

Metabolický syndrom se vyskytuje přibližně u 20–40% nemocných vyššího věku v závislosti na použitých klinických kritériích.

Výskyt metabolického syndromu ve starší populaci významným způsobem ovlivňuje negativně kognitivní funkce, soběstačnost starších nemocných, výskyt deprese.

Při průkazu přítomnosti ně­kte­ré ze složek metabolického syndromu je nutno aktivně pátrat po přítomnosti i složek dalších, aby bylo možno včas intervenovat a zpomalit tak progresi celého patofyziologického komplexu.

Doručeno do redakce 13. 8. 2009

Přijato k publikování 17. 9. 2009

prof. MUDr. Hana Matějovská Kubešová, CSc.,

Mgr. Jan Matějovský, MUDr. Igor Bychler, MUDr. Zdenka Čejglová, MUDr. František Dvorský, MUDr. Ivan Leixner, MUDr. Marie Navrátilová, MUDr. Pavel Tomeček, MUDr. Hana Meluzínová

Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství LF MU a FN Brno

hkubes@med.muni.cz