Závažná metabolická komplikácia diabetes mellitus u seniorov – hyperosmolárny hyperglykemický syndróm

The serious complication of diabetes mellitus in seniors – hyperosmolar hyperglycemic syndrome.

In observation we shoot for the appearence of the metabolic complications of diabetes mellitus in senior – hyperglycemy hyperosmolary syndrom (HHS). During 2008 was in the Internal clinis and Clinic of geriatrics FNsP Prešov 14 patients with HHS hospitalized (average age 73.7 years, SD ± 8.1 years). As a major co-morbidity in these patients was in seven cases uniletarale bronchopneumony detected, in six cases was urosepsis detected, one cause of HHS was unknown, four patients died despite intensive treatment – two patient died of heart failure, one patient died of tromboembolic disease and one patient died of maligny dysrytmy. In special literature is the mortality of HHS 10–50%, depending of the complications. The problem of HHS is in the seniors always actual because in this age is statistic advanced appereance of the PGT and the showings of diabetes mellitus are lessmarkedly. The senior comes to the hospital usually later and than the treatment is challenge for the time an for the many.

Key words:
diabetes mellitus – seniors – hyperglycemy hyperosmolary syndrom

Autori: M. Babčák
Pôsobisko autorov: INTERNÁ KLINIKA I. FN J. A. REIMANA V PREŠOVE
Vyšlo v časopise: Čes Ger Rev 2010; 8(1-2): 18-21

Súhrn

Práca sa zameriava na akútne metabolické komplikácie diabetes mellitus u seniorov, najmä na hyperosmolárny hyperglykemický syndróm (HHS). V priebehu roka 2008 bolo na Internú kliniku I. vo FNsP Prešov prijatých 14 pacientov pre HHS (priemerný vek 73,7 roka, SD ± 8,1 roka). Ako závažná komorbidita u týchto pacientov bola v siedmi prípadoch zistená jednostranná rozvinutá bronchopneumonia, v šiesti prípadoch urosepsa, jedna príčina vzniku HHS nebola známa. Štyria pacienti napriek intenzívnej liečbe zomreli – pre srdcové zlyhanie dvaja pacienti, jeden pre embolizáciu do pľúc a jeden pacient pre malígnu poruchu rytmu. V odbornej literatúre je úmrtnosť na HHS v závislosti od komplikácií popisovaná od 10% do 50%. V geriatrickom veku je problematika HHS stále aktuálna, pretože štatisticky rastie pravdepodobnosť poruchy glukózovej tolerancie, prejavy diabetes mellitus môžu byť menej výrazné a okolie ich nevníma náležitým spôsobom. Seniori sa dostávajú do nemocnice zvyčajne pozde a liečba je potom finančne i časovo veľmi náročná.

Kľúčové slová:
diabetes mellitus – seniori – hyperosmolárny hyperglykemický syndrom

Úvod

Výskyt diabetu mellitu (DM) stúpa s vekom. V súčasnosti je prevalencia cukroky na Slovensku zhruba 6,6%. Evidovaných je asi 300 tis. diabetikov [1]. Z tohoto počtu je asi 10% diabetikov 1. typu a zvyšok diabetikov 2. typu [2]. V populácii nad 65 rokov má 25–40% ľudí rôzne vyjadrenú poruchu glukózovej tolerancie. Vo veku nad 85 rokov má polovica seniorov poruchu glukózovej tolerancie. Príznaky DM v starobe sú menej výrazné, respektíve sa im nevenuje náležitá pozornosť [3–4].

DM je chronickým ochorením pri ktorom sa intermitentne vyskytujú akútne metabolické komplikácie. Diabetická ketoacidóza (DKA) a hyperglykemický hyperosmolárny syndrom (HHS) predstavujú dve najzávažnejšie akútne komplikácie DM, ktoré sú spojené so zvýšenou morbiditou a mortalitou [5–7]. DKA a HHS sa navzájom líšia stupňom hyperglykémie, metabolickej acidózy a dehydratácie. HHS je charakterizovaný výraznou hyperglykémiou, hyperosmolaritou a dehydratáciou bez ketózy alebo s nesignifikantnou ketózou. Spravidla sa pozoruje glykemia nad 34 mmol/l, pH nad 7,4 a osmolalita nad 320 mOsml/kg. Chýbanie signifikantnej ketoacidózy je spôsobené vyššou hladinou inzulínu v. portae, nižšími hladinami inzulínových kontraregulačných hormónov a relatívnou inhibíciou lipolýzy v dôsledku hyperosmolarity (nižšia hladina voľných mastných kyselín, t.j. substrátu pre ketogenézu) [1,8].

Kombinácia zvýšenej tvorby glukózy v pečeni so zníženou utilizáciou na periférii je hlavným patogenetickým mechanizmom zodpovedným za hyperglykémiu pri DKA a HHS. Hyperglykémia vedie k odpadu cukru močom, osmotickej diuréze a dehydratácii. Po znížení perfúzie obličiek, zvlášť pri HHS, dochádza k poklesu vylučovania glukózy močom a k vystupňovaniu hyperglykémie [9–12]. Prítomné sú klinické príznaky hyperglykémie ako sú smäd, pitie nadmerného množstva tekutín, polyúria, nočné močenie. Vystupňovaná je celková slabosť, nevoľnosť, letargia, nauzea/vracanie, nechutenstvo, zmätenosť, bolesti brucha, dýchavica.

HHS predstavuje závažnú akútnu komplikáciu DM s vysokou mortalitou (10–50%). Mortalitu pri HHS rozdeľujeme na včasnú < 72 hod a neskorú > 72 hod. Včasná mortalita býva v dôsledku sepsy, šoku alebo pridruženého závažného ochorenia. Neskorú mortalitu zapríčiňujú trombembolické príhody alebo komplikácie v priebehu terápie. Adekvátna, včasná a najmä intenzívna terápia prispieva k zníženiu mortality pacientov s touto závažnou poruchou vnútorného prostredia.

Cieľ práce

Identifikovať počet prijatých seniorov do nemocnice pre HHS, zistiť príčinu a stav, v akom prichádzajú do nemocnice, analyzovať komplikácie, liečebný režim, úmrtnosť a porovnať tieto skutočnosti s písomníctvom v odbornej literatúre.

Charakteristika pacientov

V roku 2007 bolo prijatých celkom 123 diabetikov (59 mužov a 64 žien) 1. a 2. typu na Internú kliniku I. FNsP Prešov v stave metabolickej dekompenzácie s priemerným vekom 65,3 roka (SD ±14,6 roka).

Diabetikov starších ako 65 rokov bolo 52 (priemerný vek 74,1 a SD ± 8,4 roka), z toho 14 mužov a 38 žien. V tejto skupine bol priemerný vek u mužov 72,2 roka (SD ± 7,6 roka), v skupine žien bol priemerný vek 75,6 roka (SD ± 10,2 roka). Analýza bola vykonaná u všetkých 52 geriatrických pacientov.

Pre HHS bolo z uvedenej skupiny geriatrických pacientov hospitalizovaných 14 diabetikov (priemerný vek tejto skupiny bol 73,7 roka a SD ± 8,1 roka).

Hospitalizovaní geriatrickí pacienti s DM v stave metabolickej kompenzácie mali pomerne závažné sprievodné diagnózy: arteriovú hypertenziu (II. a III. štádium podľa WHO) malo 32 pacientov, ischemickú chorobu srdca vo funkčnom štádiu NYHA III, IV 35 pacientov, iné závažné komplikácie DM malo 28 pacientov (diabetickú nefropatiu 14 pacientov, diabetickú polyneuropatiu 10 pacientov a diabetickú retinopatiu 18 pacientov).

Ďalšie ukazovatele, ktoré boli hodnotené: BMI, vstupnú hodnotu glykémie, osmolalitu, glykovaný hemoglobín a liečebný režim pred prijatím do nemocnice.

Výsledky

Priemerná hodnota Body mass indexu (BMI) bola vypočítaná u 43 pacientov, 9 pacienti boli imobilní. Celková priemerná hodnota bola 27,7. U mužov 24,6, ženy mali priemernú hodnotu BMI 29,8 (obr. 1).

**Obr. 1. Telesná hmotnosť v % u diabetikov.**

Pred prijatím do nemocnice bolo 17 pacientov liečených orálnymi antidiabetikami (OAD), 8 pacienti mali kombinovaný režim OAD a konvenčnú inzulinovú terapiu (KIT), 14 pacientov bolo na konvenčnej inzulinovej liečbe. 10 pacienti mali intenzifikovaný inzulinový režim a u troch žien bol novoobjavený diabetes mellitus.

Príčinou vzniku HHS u diabetikov 2. typu hospitalizovaných na našom pracovisku bola v siedmi prípadoch pneumónia, v šiesti prípadoch urosepsa, a u jedného pacienta sme príčinu bližšie neurčili. Z toho počtu sedem pacientov bolo imobilných (obr. 2).

Vstupná glykémia bola u sledovaných pacientov 28,95 mmol/l (SD ± 12,9 mmol/l). Osmolalita séra bola značne vysoká – priemerná hodnota u našich pacientov bola 333,92 mOsm/1/kg (SD ± 6,1 mOsml/l). Priemerný glykozylovaný hemoglobín (HbA_1c) bol 12,35% (SD ± 3,9%).

Zo 14 pacientov, ktorí boli prijatí pre HHS, zomreli 4 pacienti (tri ženy a jeden muž), všetci po 72 hod od prijatia do nemocnice. Ako príčina smrti u jedného pacienta bola tromboembolická choroba s embolizáciou do pľúc, srdcové zlyhanie v dvoch prípadoch a malígna porucha srdcového rytmu v jednom prípade.

Diskusia

V tejto práci dokumentujeme výskyt 14 prípadov HHS, ktorí boli hospitalizovaný na Internej klinike a Klinike geriatrie FNsP Prešov počas jedného roka. Podľa literatúry je frekvencia výskytu HHS 1 na tisíc obyvateľov za rok [2,13]. Ochorenie postihuje v rovnakej miere mužov i ženy. V našom malom súbore bolo viac žien ako mužov, čo možno vysvetliť vyšším priemerným vekom žien. Pri vstupnom vyšetrení hospitalizovaní seniori s HHS boli extrémne dehydratovaní, s vysokou glykémiou, s vysokým HbA_1c a nad priemerným BMI – 28,9.

Zo 14 pacientov s HHS zomreli štyria pacienti, čo predstavuje asi 28,6% úmrtnosť. Analýzou úmrtia našich pacientov sme zistili v jednom prípade úmrtie na tromboembolickú chorobu s embolizáciou do pľúc, v dvoch prípadoch príčinou smrti bolo srdcové zlyhanie. V jednom prípade bola príčinou smrti malígna porucha rytmu – komorová fibrilácia.

V odbornej literatúre je najčastejšou príčinou mortality zle stanovená diagnóza (jej stupeň závažnosti), edém mozgu, hypokalémia/hyperkalémia, hypoglykémia [9,14–15]. Príčinami vzniku HHS sú najčastejšie rôzne infekcie (40%) a nedostatočná liečba inzulínom (25%), ďalej ischemická choroba srdca, náhla cievna mozgová príhoda a imobilizácia [13,16–17].

DKA sa častejšie vyskytuje u mladších jedincov s ťažším priebehom cukrovky, objaviť sa ale môže v každom veku. Tretina pacientov môže mať zmiešané charakteristiky DKA a HHS. Mortalita na DKA sa v súčasnosti pohybuje v rozsahu 4–10%, mortalita na HHS v rozsahu 10–50% [8].

Pacienti s HHS sú starší, obézni, majú diabetes 2. typu a ochorenie sa rozvíja niekoľko dní až týždňov. Anamnéza, fyzikálne vyšetrenie a jednoduché prúžkové biochemické vyšetrenia pri posteli chorého umožnia stanoviť diagnózu v 95% prípadov [9,18–19]. Pacienti s HHS majú spravidla glykémiu nad 34 mmol/l, ktorá vytvára hyper osmolárny syndróm, pričom osmolalita – vypočítaná ako (2x Na+ v sére + glykémia), bez urey – sa pohybuje nad 320 mmol/kg.

V rámci diferenciálnej diagnózy je potrebné vylúčiť ochorenia s podobným priebehom ako sú: alkoholická ketoacidóza, akútna apendicitída, hypokalémia, hyponatrémia, laktátová acidóza, metabolická acidóza, infarkt myokardu, pneumónia pri imunosupresii, septický šok, intoxikácia salicylátmi, infekcia močových ciest, urémia, akútna hypoglykemická kóma [4,11,17].

Pacient s dekompenzovaným diabetes mellitus vyžaduje monitorovanie vitálnych funkcií, klinického stavu a laboratórnych parametrov s príslušnou dokumentáciou priebehu. Vitálne funkcie, vrátane vedomia, je potrebné monitorovať najmenej každých 30 min prvú hodinu, každú hodinu počas nasledujúcich 4 hod a potom každé 2–4 hod v závislosti od úpravy stavu. Je potrebné sledovať hodinovú diurézu. Potrebné je zvážiť zavedenie centrálneho venózneho katétra na monitorovanie centrálneho žilového tlaku a arteriálneho katétra na invazívne monitorovanie krvného tlaku. Pri prijatí je potrebné vyšetriť ABR, glykémiu, elektrolyty, ureu a kreatinín, ketolátky v sére a v moči, sérovú osmolalitu (invazivitu postupu je možné riadiť na základe zmien osmolality). Glykémiu je potrebné merať spočiatku každú hodinu, elektrolyty v sére každé 1–2 hod, neskôr každé 4 hod. Hodnotu pH je možné, podobne ako glykémiu, určovať v kapilárnej krvi každé 4 hod až do úpravy DKA. Zvládnutie DKA/HHS je možné očakávať do 36–48 hod. Výsledky liečby sú lepšie, ak sa štandardne postupuje podľa protokolu [7,10,18].

Záver

Pri zvyšujúcom sa počte pacientov s diabetes mellitus sa budú zvyšovať aj jeho akútne metabolické komplikácie ako sú DKA a HHS. Liečba akútnych komplikácií cukrovky je finančne podstatne náročnejšia ako liečba dobre kompenzovaného a kontrolovaného diabetika. Úmrtnosť na akútne komplikácie cukrovky je stále vysoká (od 10–50%). V pozorovanom súbore bol výskyt úmrtia na HHS 28,6%. Mnohým z týchto úmrtí sa dá predísť včasnou diagnostikou a liečbou v špecializovanom zariadení.

Doručeno do redakce 17. 4. 2009

Přijato po recenzi 20. 11. 2009

DOC. MUDR. MARIÁN BABČÁK, PHD.

INTERNÁ KLINIKA I. FN J. A. REIMANA V PREŠOVE

BABCAK@FNSPPRESOV.SK

Zdroje

1. Vozár J, Kreze A, Klimeš I. Diabetes mellitus. 1. vyd. Bratislava: Slovak Academic Press 1998: 163–170.

2. Mokáň M, Galajda P, Prídavková D a kol. Prevalencia diabetes mellitus a metabolického syndrómu na Slovensku. Diabetes a obezita 2006; 6(12): 18–29.

3. Umpierrez GE, Khajavi M, Kitabchi AE. Review: diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar nonketotic syndrome. Am J Med Sci 1996; 311 (5): 225–233.

4. Weber P. Velké geriatrické syndrómy – vztah k polymorbidite a disabilite v seniu. Příloha Postgraduální medicíny 2004: 3.

5. Magee MF, Bhatt BA. Management of decompensated diabetes: Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar syndrome. Crit Care Clin 2001; 17 (1): 75–106.

6. Fleckman AM. Diabetic ketoacidosis. Endocrinol Metab Clin North Am 1993; 22 (2): 181–207.

7. Németh F a kol. Geriatria a geriatrické ošetrovateľstvo. Martin: Osveta 2009.

8. Ennis ED, Kreisberg RA. Diabetic ketoacidosis and the hyperglycemic hyperosmolar syndrome. In: LeRoith D, Taylor SI, Olefsky JM (eds). Diabetes mellitus. A fundamental and clinical text. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins 2000: 336–347.

9. American Diabetes Association. Hospital admission guidelines for diabetes mellitus. Diabetes Care 2002; 25 (Suppl 1): 109.

10. Bull SV, Douglas IS, Foster M et al. Mandatory protocol for treating adult patients with diabetic ketoacidosis decreases intensive care unit and hospital lenghts of stay: Results of a nonrandomized trial. Crit Care Med 2007; 35 (1): 41–46.

11. Kitabchi AE, Wall BM. Diabetic ketoacidosis. Med Clin N Am 1995; 79: 9–37.

12. Kitabchi A et al. Hyperglycemic Crises in Diabetes Mellitus: diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar state. Endocrinol Metabl Clin North Am 2006; 35 (4): 725–751.

13. Fishbein H, Palumbo PJ. Acute metabolic complications in diabetes. In: National Diabetes Data Group. Diabetes in America. Bethesda (MD): National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases 1995: 283–291.

14. Glaser NS, Wootton-Gorges SL, Buonocore MH. Frequency of sub‑clinical cerebral edema in children with diabetic ketoacidosis. Pediatr Diabetes 2006; 7 (2): 75–80.

15. Gonzalez-Campoy JM, Robertson RP. Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar nonketotic state: gaining control over extreme hyperglycemic complications. Postgrad Med 1996; 99 (6): 143–152.

16. Kitabchi AE, Fisher JN, Murphy MB et al. Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic, hyperosmolar nonketotic state. In: Kahn CR, Weir GC (eds) Joslin’s diabetes mellitus textbook. Philadelphia: Lea & Febiger 1993: 753–760.

17. Kitabchi A, Umpierrez GE, Murphy MB et al. Hyperglycemic crises in patients with diabetes mellitus. American Diabetes Association. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl 1): 109–117.

18. Barnes HV, Cohen RD, Kitabchi AE et al. When is bicarbonate appropriate in treating metabolic acidosis including diabetic ketoacidosis? In: Gitnick G, Barnes HV, Duffy TP et al (eds). Debates in medicine. Chicago: Yearbook 1990: 172.

19. Weber P et al. Minimum z klinické gerontologie. Brno: IPVZ 2000.