Abdominální sakrokolpopexe – jednoduchá a stále aktuální metoda léčby prolapsu poševního pahýlu?

Souhrn

Cíl studie:
Zhodnocení efektivity a komplikací abdominální sakrokolpopexe v léčbě prolapsu poševního pahýlu.

Typ studie:
Přehledový článek.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha.

Metodika:
Literární přehled z biomedicíncké databáze Medline z let 1960 až 2006. Byly vyhledány publikace pod klíčovými slovy prolaps poševního pahýlu, abdominální sakrokolpopexe, efektivita, komplikace, močová inkontinence a ženské sexuální dysfunkce.

Výsledky:
V menších souborech zahrnujících 11-21 operovaných žen dosahuje efektivita operace až 100 %. Větší soubory prezentují širší rozptyl úspěšnosti od 85 do 97 % . Reprezentativní výsledky úspěšnosti léčby poskytují studie s follow up do dvou let. Mezi známky neúspěchu patří recidiva prolapsu, vznik cystokély, rektokély, enterokély a stresové inkontinence. Studie hodnotící abdominální sakrokolpopexe dokumentují nízký výskyt komplikací. Komplikace v souvislosti s operací lze rozdělit na peroperační, časně pooperační a pozdní. Mezi peroperační komplikace se řadí krvácení při poranění arteria sacralis media, cystotomie, enterotomie a ureterotomie. Mezi nejčastější časné pooperační komplikace patří infekce rány, ileus a uroinfekce. Mezi typické pozdní komplikace patří demaskovaná stresová močová inkontinence, pokles poševních stěn, recidiva prolapsu poševního pahýlu či eroze síťky do pochvy.

Závěr:
Abdominální sakrokolpopexe na otevřeném břiše může být metodou volby v léčbě prolapsu poševního pahýlu, a to zejména pro nízkou morbiditu a vysokou úspěšnost. Preferovanou závěsnou strukturu představuje polypropylenová síťka, ale pro úspěšnost a bezpečnost této rekonstrukční operace je důležitá zejména precizně zvládnutá chirurgická technika.

Klíčová slova:
prolaps poševního pahýlu, abdominální sakrokolpopexe, efektivita, komplikace, močová inkontinence, ženské sexuální dysfunkce

ÚVOD

Prolaps poševního pahýlu je zřídkavou komplikací po vaginální či abdominální hysterektomii [5, 20, 24, 36]. Prolaps většinou představuje problém kvality života (pocit tlaku v podbřišku, vyhřezávající vak z pochvy, retence moči, močová inkontinence), ale v některých případech má i závažné zdravotní důsledky (hydronefróza) [19]. Úspěšná úprava prolapsu představuje výzvu pro gynekology mnoha generací. Cílem rekonstrukčních operací prolapsu poševního pahýlu je obnovení horizontální pozice pochvy ve vzpřímené poloze [41].

Technika abdominální sakrokolpopexe procházela vývojem a postupným zdokonalováním tak jako každá jiná rekonstrukční operace obnovující vzhled a funkci. První abdominální operace prolapsu fixující poševní pahýl k přední břišní stěně byly do poloviny 20. století opuštěny, a to zejména pro vysoké riziko vzniku enterokély. Období přímé fixace pahýlu k některé ze struktur malé pánve skončilo v šedesátých letech 20. století, kdy Lane [37] doporučil vložení protézy, bránící nadměrnému napětí, mezi pochvu a křížovou kost. Ta se stále více ukazovala jako nejvhodnější struktura, ke které by bylo možné fixovat prolabující poševní pahýl. Birnbaum [8] poznal, že sakrální promontorium je pro umístění protézy příliš vpředu, protože poševní osa fyziologicky směřuje do vyhloubení kosti křížové. Na základě toho navrhl fixaci do úrovně S3-S4. Po zkušenostech se život ohrožujícím arteriálním krvácením v presakrální oblasti doporučil v následujících letech Sutton [52] ukotvení síťky výše, do úrovně S1-S2, kde je arteria sacralis media lépe viditelná a riziko jejího poranění se snižuje. Tato změna přitom neměla vliv na směr poševní osy. Při preparaci v presakrální oblasti musí chirurg dodržovat základní bezpečnostní postupy, protože arteria iliaca communis, arteria a vena sacralis media, pravý ureter a laterární sakrální venózní plexy mohou být při aplikaci závěsných stehů do ligamentum longitudinale anterior bez důkladné peroperační identifikace závažně poraněny.

Po nalezení nejoptimálnějšího místa fixace do ligamentum longitudinale anterior na křížové kosti se další zdokonalování soustředilo na snížení rizika uvolnění síťkové protézy z poševní stěny. Toho bylo dosaženo fixací síťky na větší ploše fundu a zadní poševní stěny [50].

VÝBĚR MATERIÁLU

Ideální fixační materiál pro abdominální sakrokolpopexi by měl být trvanlivý, levný, jednoduše použitelný, bez rizika eroze, infekce či karcinogenezy. Tak dokonalý materiál ovšem k dispozici v současnosti není, a proto si musí chirurg zvolit některý z existujících produktů. V praxi se nejčastěji používají syntetické materiály [13]. Eroze syntetické síťky do pochvy je spolu se snížením efektivity rekonstrukční operace nejčastěji diskutovaným problémem spojeným se sakrokolpopexí. V souvislosti s prevencí eroze Hurt [33] navrhuje, aby se chirurg soustředil více na předoperační přípravu a samotné technické provedení operace než na výběr některého z nabízených syntetických materiálů. Doporučuje předoperační zlepšení trofiky pochvy pomocí vaginálních estrogenů, peroperační podání antibiotika, použití většího množství stehů na nevelkých jehlách schopných spolehlivě propíchnout fibromuskulární vrstvu poševní stěny a extraperitonealizaci závěsného materiálu. Syntetická síťka se k ligamentum longitudinale anterior fixuje při laparotomickém přístupu pomocí nevstřebatelných stehů, při laparoskopické operační technice se někdy využívá ukotvení pomocí malých kostních kotev.

Použití autologních či alogenních materiálů (fascie) je spojeno s velmi nízkou efektivitou. Jedinou výhodou je nulový výskyt komplikací charakteru eroze závěsného materiálu do pochvy [38]. Úspěšnost je tristní, podle nedávno publikované studie [26] nastala recidiva prolapsu ve druhém roce sledování až v 83 %, přičemž při následných reoperacích pomocí syntetických materiálů nebyly v 81 % vůbec nalezeny stopy původně použitého alogenního závěsného materiálu.

ABDOMINÁLNÍ SAKROKOLPOPEXE A MOČOVÁ INKONTINENCE

Mnoho žen s prolapsem poševního pahýlu má problémy s močovou inkontinencí (stresovou, urgentní a smíšenou) nebo s retencí moči. Retence spojená s hydroureterem je jednoznačnou indikací k rekonstrukční operaci prolapsu [27]. Validita urodynamického vyšetření má sice u pacientky s prolapsem určité limitace, ale přesto by provedení urodynamické studie mělo patřit k předoperačním vyšetřovacím krokům u žen se současnou stresovou inkontinencí. Konkomitantní antiinkontinentní výkon by měl být proveden vždy u těch žen s prolapsem, u nichž je přítomná stresová inkontinence i bez repozice prolabované pochvy. Zejména s ohledem na pooperačně demaskovanou stresovou inkontinenci je doporučována repozice (pesarem, manuálně, poševní tamponádou) pochvy do zamýšlené pozice. Senzitivita, specifita a prediktivní hodnota tohoto testu však není známá. Standardizovanou repozici pochvy nelze technicky provést. Pokud je prolabující vak reponován do pánve příliš hluboko, může nastat narovnání přední poševní stěny a zvětšení zadního uretrovezikálního úhlu, což může vést k projevům stresové inkontinence, která ovšem nemusí korespondovat s anatomickou a klinickou situací po abdominální sakrokolpopexi.

Na základě těchto informací a při absenci komparativních studií se u kontinentní ženy s prolapsem musí chirurg rozhodnout pro jeden ze tří možných léčebných postupů: rutinní provedení současné antiinkontinentní operace (s rizikem pooperační retence následkem hyperkorekce), provedení rekonstrukce prolapsu se sledováním pooperačních mikčních symptomů (a v případě potíží provést antiinkontinentní operaci ve druhé době) nebo provést korekci inkontinence současně s operací prolapsu jen v případech, kdy lze predikovat pooperační vznik stresové inkontinence [29, 39, 49, 50].

ADBOMINÁLNÍ SAKROKOLPOPEXE A KONKOMITANTNÍ OPERACE

Názory na provedení konkomitantních výkonů s abdominální sakrokolpopexí se v literatuře různí. Někteří odborníci obhajují současnou obliteraci Douglasova prostoru [1, 18], přestože jiní tvrdí, že připojení tohoto zákroku může způsobit pooperační defekační potíže. Obdobně někteří lékaři nemají námitek proti transvaginální úpravě zadní poševní stěny a hráze pomocí kolpoperineoplastiky [25], kdežto jiní adorují pro abdominální úpravu uložením závěsné síťky tak, aby dosahovala na zadní poševní stěně co nejblíže v perineu [18, 50].

Někteří z „otců“ metody se v minulosti neobávali provedení současné přední poševní plastiky při známkách cystokély [8, 37]. Po uvedení Burchovy kolposuspenze do léčby stresové inkontinence se tento chirurgický výkon prováděl často spolu se sakrokolpopexí, ale přes úvodní optimistické názory Johna Burche dosud chybí přesvědčivé důkazy o efektivitě této retropubické operace v úpravě poklesu či prolapsu přední poševní stěny [1].

Konkomitantní hysterektomie by mohla teoreticky zvyšovat riziko vzniku infekce a eroze závěsné síťky v důsledku komunikace s mikroby z pochvy, ale literární důkazy jsou často protichůdné [9, 17] a randomizované studie chybí.

ABDOMINÁLNÍ SAKROKOLPOPEXE A DEFEKAČNÍ PROBLÉMY

Ženy s pokročilým prolapsem mají velmi často defekační problémy [51], ale je obvykle obtížné posoudit, kdy defekační problémy přispívají k rozvoji prolapsu a kdy samotný prolaps způsobuje defekační, zpravidla obstrukční problémy. Výsledky publikovaných studií popisují kontroverzní vlivy operační korekce prolapsu na předoperačně existující obstipaci. Někteří autoři prezentují pokles symptomů, například z 36 na 26 % [40], jiní vzestup z 29 na 52 % [45]. Souhrnně lze říct, že ženy podstupující abdominální sakrokolpopexi trpí jak předoperačními, tak i pooperačními defekačními problémy. Informace pro pacienta, týkající se vlivu operace na střevní funkce, jsou limitované zejména neexistujícími prospektivními studiemi a nedostatečným hodnocením předoperačních defekačních symptomů v retrospektivních studiích.

ABDOMINÁLNÍ SAKROKOLPOPEXE A SEXUÁLNÍ FUNKCE

Hodnocení sexuálních funkcí před a po sakrokolpopexi lze i v současnosti považovat za nedostatečně studovaný problém. V literatuře prezentované výhody jak vaginální, tak abdominální úpravy prolapsu nejsou příliš přesvědčivé. Studie, které jsou v současnosti k dispozici, jsou pouze retrospektivní a jejich výsledky jsou zároveň často ovlivněné i provedením konkomitantních výkonů - poševní plastiky, kolposuspenze podle Burche [55, 58]. K sexuální aktivitě po sakrokolpopexi se vrací většinou ženy, které byly aktivní i před operací [4, 45], přičemž hlavním důvodem vynechání sexuální aktivity po rekonstrukčním výkonu není de novo vzniklá dyspareunie, ale absence funkčního sexuálního partnera.

Otázka pooperační dyspareunie může být důvodem sexuální abstinence. Prospektivní komparativní studie Bensona et al. [7] sice prezentovala 58% výskyt dyspareunie po vaginální sakrospinální fixaci a nulový výskyt bolestí při styku ve skupině abdominální sakrokolpopexe, avšak tento výsledek mohl být ovlivněn současně provedenými výkony ve skupině vaginálních operací. Po sakrokolpopexi, na rozdíl od uvedených příznivých výsledků, zaznamenali Virtanen et al. [57] vznik dyspareunie v 37,5 % a pokles libida v 69 % případů. V protikladu s těmito výsledky vymizela dyspareunie ve švýcarské studii [4] u osmi z devíti žen (89% úspěšnost), u nichž byla přítomná před operací. V důsledků popsaných protichůdných závěrů v současnosti nelze spolehlivě předoperačně informovat sexuálně aktivní ženu o kvalitě pohlavního života po rekonstrukční operaci. Toto bude možné až v budoucnu po provedení prospektivních studií s reprodukovatelnými sexuologickými dotazníky a vyšetřeními komplexně hodnotícími kvalitu sexuální funkce.

OPERAČNÍ POSTUP

Operace se provádí v peroperační antibiotické cloně (obvykle amoxycilin s klavulanátem nebo cefalosporin I. generace) a nízkomolekulární heparin se podává standardně do plné mobilizace. Operuje se s zavedeným uretrálním katétrem. Laparotomie se provádí v závislosti na předchozí abdominální operaci (operace ve staré jizvě), ovšem s preferencí modifikace podle Pfannenstiela. Po rozrušení adhezí po předchozí operaci a po odsunutí střev kraniálně za účelem vizualizace presakrální oblasti až nad promontorium se do pochvy zavádějí tamponové kleště, pomocí nichž se provádí elevace prolabovaného poševního pahýlu do břišní dutiny a imituje se anatomická situace, která by měla nastat po jeho fixaci. Po zpřístupnění operačního pole druhá asistence odsouvá rektosigmoideum doleva a ověřuje se průběh pravého ureteru. Nad kostí křížovou distálně od promontoria se provádí kraniokaudální incize peritonea a disekuje se retroperitoneální prostor až k ligamentum longitudinale anterior. Při preparaci se využívá ostrá i tupá disekce, nutné je použití bipolární koagulace, která staví drobné venózní krvácení. Incize peritonea pokračuje směrem distálním, co nejblíže k zadní poševní stěně. Poté se připraví adekvátně tvarovaná závěsná síťka. Její užší část je uložená kraniálně u kosti křížové a širší konec na poševním pahýlu. Do ligamentum longitudinale anterior se zdola nahoru fixují zpravidla 4 nevstřebatelné stehy na atraumatické jehle a k nim se přišije závěsná síťka. Následně se na parietálním peritoneu od poševního fundu po zadní stěně pochvy distálně provádí mediální incize tak, aby byla poševní stěna uvolněna k fixaci 6-8 nevstřebatelných stehů, které se přišívají k závěsné síťce. Poté se provádí sutura parietálního peritonea nad síťkou tak, aby byla celá uložena extraperitoneálně. Pochva zůstává pohyblivá a pružně zavěšená a její osa směřuje do vyhloubení kosti křížové, čímž je dosaženo optimálního anatomického uložení a sklonu.

EFEKTIVITA

Výsledky rekonstrukční operace prolapsu se obvykle hodnotí ve dvou rovinách: anatomické a symptomatické resp. funkční. Anatomické hodnocení využívá stupnic měřících pokles poševního fundu a stěn. Ve studiích se nejčastěji používají dvě odlišné metody: Baden-Walker scale [3] a v současnosti zejména Pelvic Organ Prolapse Quantification (POPQ) systém [10]. Hodnocení využívající nekvantifikovatelných termínů (cystokéla, rektokéla, enterokéla) je v klinických studiích používané nejčastěji, ale tato terminologie neposkytuje dobře reprodukovatelné a srovnatelné výsledky.

Úspěšnost abdominální sakrokolpopexe v léčbě prolapsu poševního pahýlu je zpravidla vysoká. Za „klasický“ neúspěch operace je považována recidiva prolapsu, přičemž mezi známky parciálního selhání patří zejména vznik cystokély, rektokély, enterokély a stresové inkontinence. Prezentované výsledky úspěšnosti zpravidla nesouvisí s typem předchozí hysterektomie (abdominální, vaginální). V menších souborech publikovaných ve světové literatuře zahrnujících 11-21 operovaných žen [12, 16, 22, 23, 45, 47] se efektivita blíží 100 %. Větší soubory prezentují, vcelku pochopitelně, větší rozptyl úspěšnosti od 85 % do 97 % [17, 29, 35, 55, 60].

Culligan et al. [17] považují za dostatečnou dobu follow up 1-2 roky (95 % selhání se v jejich rozsáhlé retrospektivní studii 245 pacientek objevilo do 2 let po rekonstrukční operaci), přičemž již do 6 měsíců po sakrokolpopexi dokumentovali až 70 % všech selhání v souboru! V souladu s výsledky této rozsáhlé studie lze považovat dvouletou dobu sledování za dostatečně dlouhou na to, aby poskytovala reprezentativní výsledky úspěšnosti léčby. V této souvislosti je nutné upozornit, že vzhledem k nízké frekvenci výskytu prolapsu poševního pahýlu představují velké soubory čítající 100 a více pacientek zpravidla operace provedené za více než 10 let [39, 52], přičemž hodnocení takových souborů je zatíženo jak vyšším rizikem úniku pacientek ze sledování, tak i faktorem chirurga provádějícího výkony (střídání chirurgů v průběhu let, obměny operačních postupů).

Efektivita chirurgické léčby prolapsu poševního pahýlu obézních žen se v literatuře zpravidla neprezentuje, ale pokud je obezita vůbec hodnocena, tak nemá vliv na úspěch výkonu [55]. Snížení efektivity léčby obézních žen se není třeba obávat a samotná obezita by proto neměla nepředstavovat důvod pro neprovedení chirurgického výkonu.

Pokud je do hodnocení úspěšnosti zahrnuta i spokojenost pacienta, která nesouvisí jen s nepřítomností prolapsu, ale i s absencí případných pooperačních komplikací (močová inkontinence, dyspareunie, bolesti, obstipace apod.), je posouzení efektivity mnohem složitější. V jedné kvalitně provedené studii zabývající se spokojeností s operací v průměrně čtyřletém odstupu od operace bylo 32 % žen plně spokojeno, 39 % hodnotilo výsledek jako významné zlepšení a 29 % pacientek nezaznamenalo po operaci zlepšení [21]. Mnoho publikací prezentuje spokojenost a vymizení symptomů v rozmezí 85-100 %, ale hodnotící kritéria nejsou popsána.

Některé studie poukazují na to, že abdominální sakrokolpopexe je sice obvykle velmi efektivní v korekci apikálního prolapsu, ale není známá jasná cesta prevence vzniku pooperačních poklesů poševních stěn. Mezi jinými například Geomini et al. [29] zaznamenali po rekonstrukci prolapsu až 30% riziko vzniku klinicky významné rektoenterokély.

V kontextu s efektivitou operace je namístě otázka, která technika korekce prolapsu je trvanlivější, zda vaginální, či abdominální. Odpověď není jednoznačná, komparativních studií je málo a jejich výsledky se různí. Benson et al. [7] publikovali srovnávací randomizovanou studii dvou skupin pacientek - po abdominální sakrokolpopexi a po vaginální sakrospinální fixaci, ve které využili tři stupně hodnocení – optimální, uspokojivý a neuspokojivý. Výsledky byly statisticky významně lepší u žen po abdominální operaci (58:26:16 % vs. 29:38:33 %) a známky selhání se ve skupině vaginální korekce objevily rovněž statisticky významně dříve (11,2 vs. 22,1 měsíce). Další prospektivní komparativní randomizovanou studii provedli nedávno Maher et al. [40]. Operace byly podle potřeby kombinovány s dalšími výkony. Ve skupině abdominální sakrokolpopexe byla individuálně provedena zadní poševní plastika, kolposuspenze podle Burche, operace paravaginálního defektu či obliterace Douglasova prostoru. K vaginální sakrospinální fixaci byla připojena přední či zadní plastika nebo Burchova kolposuspenze. Výsledky neprokázaly statisticky významné rozdíly v subjektivním ani objektivním hodnocení efektivity rekonstrukce, ale přesto byla ve skupině vaginální sakrofixace zaznamenána recidiva poklesu poševního fundu do introitu v 17 % (jen 4 % po abdominální operaci). Srovnávací práce, které by hodnotily efektivitu, komplikace a změnu kvality života po rekonstrukční operaci prolapsu jsou velmi potřebné, ale vzhledem k nízké prevalenci prolapsu poševního pahýlu a obligátní preferenci jedné chirurgické techniky, si budeme muset na výsledky dalších studií ještě počkat.

Problematika pohlavního života žen po rekonstrukčních operacích prolapsu poševního pahýlu je z hlediska sexuologického málo sledovaná. Za jedno z potenciálních měřítek kvality sexuálního života může být považována i délka pochvy po operaci. Given et al. [30] srovnávali délku pochvy po abdominální sakrokolpopexi a vaginální sakrospinální fixaci. Pochva byla průměrně delší v případě abdominální operace (11,3 cm proti 8,2 cm). Pokud by délka pochvy byla základním objektivním kritériem zachování sexuální funkce, pak by abdominální sakrokolpopexe mohla být preferovanou operací pro ženy se zájmem o pooperační sexuální život.

KOMPLIKACE

Studie hodnotící abdominální sakrokolpopexe dokumentují nízký výskyt komplikací [16, 55]. Komplikace v souvislosti s operací lze didakticky rozdělit na peroperační, časně pooperační a pozdní. Mezi peroperační komplikace se řadí například krvácení při poranění arteria sacralis media, dále cystotomie, enterotomie a ureterotomie. Mezi nejčastější časné pooperační komplikace patří infekce rány, ileus a uroinfekce. Mezi typické pozdní komplikace patří demaskovaná latentní stresová močová inkontinence, pokles poševních stěn, recidiva prolapsu poševního pahýlu či eroze síťky do pochvy.

Prevence recidivy spočívá v pečlivé preparaci správných struktur, které jsou použité k závěsu a selhání může být minimalizováno zejména fixací závěsné struktury pomocí zeširoka našitých neresorbovatelných vláken na co nejširší plochu prolabující poševní stěny [2].

Nepříjemnou komplikací je vaginální eroze síťky, která se vyskytuje při použití jakéhokoli syntetického materiálu. Riziko eroze se v závislosti na použitém materiálu udává v rozmezí 0-11 % [11, 34]. Nejnižší průměrné riziko blížící se nule je popisováno u v současnosti preferované polypropylenové síťky [6, 24, 31]. Prevence eroze závěsného materiálu do pochvy spočívá mimo jiné i v optimálním výběru pacientek vhodných k operaci, v dobré předoperační přípravě atrofické poševní stěny pomocí vaginálně aplikovaných estrogenů a v správném technickém provedení operace s kvalitní fixací síťky k poševní stěně [12].

V literatuře jsou ojediněle prezentovány raritní komplikace, jejichž znalost je ovšem pro úspěch operace nutná. Byla publikována kazuistika eroze síťky do močového měchýře u pacientky s opakovanou hematurií. Při cystoskopii byla objevena eroze do měchýře následkem prošití stěny měchýře nevstřebatelnými vlákny fixujícími prolenovou síťku k poševnímu pahýlu. V kontextu s tímto sdělením je nutné upozornit na důkladné sesunutí měchýře z místa fixace závěsné struktury do poševního pahýlu [44]. Parciální odstranění síťky po erozi do pochvy s následným vytvořením kanálu mezi pochvou a kostí křížovou s nutností úplného transabdominálního odstranění závěsu a resekcí celého kanálu bylo rovněž prezentováno jako kazuistické sdělení [54]. Mezi další vzácné publikované komplikace abdominální sakrokolpopexe patří například osteomyelitida kosti křížové vyléčená protrahovaným podáváním antibiotik [59].

LAPAROSKOPICKÁ SAKROKOLPOPEXE

Laparoskopická sakrokolpopexe představuje úspěšnou alternativu abdominálního přístupu, ale od doby prvních publikací [41] většího praktického uplatnění zatím nedoznala. Jedním z důvodů může být i relativní technická obtížnost laparoskopického šití a provedení sutury [20]. V souvislosti se současným trendem miniinvazivní chirurgie se množí publikace, které popisují efektivitu a komplikace laparoskopického závěsu poševního pahýlu. K dispozici jsou ovšem jen observační retrospektivní studie samotného laparoskopického přístupu a několik málo prací srovnávajících sakrokolpopexi abdominální a laparoskopickou [43]. Zatím zcela chybí randomizované prospektivní komparativní studie obou přístupů, které by alespoň v střednědobém sledování zhodnotily rozdíly obou operací. Provedení takové studie však bude problémem, protože laparoskopickými závěsy se zabývají spíše zkušení laparoskopisti než rekonstrukční pánevní chirurgové a pro operace na otevřeném břiše to platí naopak.

Operační postup laparoskopického závěsu poševního pahýlu se v zásadě neodlišuje od operace na otevřeném břiše. Rozdíl může spočívat jen ve způsobu fixace závěsné síťky k poševní stěně a k ligamentum longitudinale anterior resp. periostu křížové kosti. Při laparoskopii lze pro sakrální fixaci využít kostních kotviček [56] a pro poševní fixaci staplery. Používání svorek však může být spojeno s větším rizikem jejich eroze do pochvy [15].

Efektivita operace v dlouhodobém sledování (poskytující nejobjektivnější hodnocení), dokumentovaná početnými soubory renomovaných laparoskopistů na základě posouzení správného uložení poševního pahýlu a bez známek recidivy, je zpravidla vysoká a pohybuje se mezi 83 a 96 % [28, 32, 47, 48]. Funkční efektivita (tj. subjektivní spokojenost ženy po operaci) je ve studiích popisována zřídka, přičemž subjektivní úspěšnost je většinou o něco nižší než objektivní [32]. Disproporce mezi subjektivním a objektivním úspěchem jakékoli, ale zejména rekonstrukční operace je však zcela běžná, a proto ani v tomto případě není případný rozdíl v hodnocení žádným problémem.

Spektrum komplikací se při laparoskopické sakrokolpopexi a po ní příliš neliší od závěsů na otevřeném břiše. Kazuisticky se popisuje poranění rekta [14] či pooperační obstrukční ileus [48], častěji (2 resp. 7 %) proniknutí do měchýře [14, 28]. Ne všechny původně zamýšlené laparoskopické přístupy je možné takto dokončit, konverze v laparotomii (zejména z důvodu peroperačního krvácení či rozsáhlých adhesí) je východiskem z nouze. Rozet et al. [48] museli konvertovat asi ve  2 %, ale Cosson et al. [14] až asi v 8 %. Problémem zůstávají eroze závěsné síťky do pochvy. I tato komplikace pravděpodobně souvisí s erudicí chirurga a s výběrem pacientek, protože i v recentních studiích používajících moderní závěsné materiály a hodnotících komplikace je eroze popisována v rozmezí od nuly [28] do 9 % [47].

ZÁVĚR

Abdominální sakrokolpopexe na otevřeném břiše může být metodou volby v léčbě prolapsu poševního pahýlu, a to zejména pro nízkou morbiditu a vysokou úspěšnost. Tato metoda rekonstrukce prolapsu nejvíce konvenuje hlavním požadavkům aplikovatelnosti této operace pro širokou skupinu pacientek: relativní jednoduchost výkonu, zachování správné vaginální osy a znovuobnovení funkce pochvy jako kopulačního orgánu. Preferovanou závěsnou strukturu představuje polypropylenová síťka, ale pro úspěšnost a bezpečnost této rekonstrukční operace je spolu s materiálem důležitá zejména precizně zvládnutá chirurgická technika.

Tato práce byla podpořena VZ FN Motol č. 00000064203.

MUDr. Roman Chmel

Gynekologicko-porodnická klinika 2. LF UK a FN Motol

V Úvalu 84

150 00 Praha 5

e mail: Chmel.Roman@seznam.cz