Výsledky kombinované léčby endometriózy v šestiletém období (2001-2007) na oddělení gynekologie a minimálně invazivní chirurgie Nemocnice Na Homolce Praha

Česká verzia English info

The Endometriosis Combined Treatment Results of the Department of Gynecology and Minimally Invasive Therapy, Na Homolce Hospital, Prague in six years period 2001 - 2007

Objective:
The endometriosis combined treatment optimisation on the basis of own results.

Design:
The retrospective clinical study.

Department:
Department of Gynecology and Minimally Invasive Therapy, Na Homolce Hospital Prague.

Methods:
The retrospective analysis of the endometriosis treatment results on the basis of subjective severity and the inspection laparoscopy objective determination including work-up and imaging examinations.

Results:
Out of 586 patients, who underwent endometriosis combined (surgical and medicamentous) treatment, there were 91% of patients with no subjective severity with normal inspection laparoscopy determination in area of lesser pelvis.

Conclusion:
91% of treatment success entitles us to consider that our method of the endometriosis treatment is an option for future. We plan a long term monitoring of patients after restore to health within a period of years and percentage of pregnancy success, which we monitored alongside patients with the deep-infiltrating endometriosis.

Key words:
endometriosis, surgical treatment, medicamentous treatment, add-back therapy, laparoscopy

Autoři: L. Pelíšek; V. Kempe; M. Kolrusová; D. Struppl
Působiště autorů: Oddělení gynekologie i minimálně invazivní chirurgie, Nemocnice Na Homolce, Praha, primář MUDr. Z. Zelenka
Vyšlo v časopise: Ceska Gynekol 2008; 73(2): 125-127

Souhrn

Cíl studie:
Optimalizovat kombinovanou léčbu endometriózy na základě vlastních výsledků.

Typ studie:
Retrospektivní klinická studie.

Název a sídlo pracoviště:
Oddělení gynekologie a minimálně invazivní chirurgie Nemocnice Na Homolce, Praha.

Metodika:
Retrospektivní analýza výsledků léčby endometriózy na základě subjektivních obtíží a objektivního nálezu při kontrolní laparoskopii včetně laboratorních a zobrazovacích vyšetření.

Výsledky:
Z 586 pacientek, léčených pro endometriózu v šestiletém období kombinovanou léčbou operační a medikamentózní, bylo při kontrolní laparoskopii 91 % bez subjektivních potíží s normálním nálezem v oblasti malé pánve, zjištěném laparoskopicky.

Závěr:
91% úspěšnost léčby nás opravňuje se domnívat, že naše metoda léčby endometriózy je určitou variantou do budoucnosti. Chystáme dlouhodobé sledování vyléčených pacientek v horizontu let a percentuální úspěšnost otěhotnění, kterou jsme sledovali u pacientek s hlubokou infiltrativní endometriózou.

Klíčová slova:
endometrióza, operační léčba, medikamentózní léčba, add back terapie, laparoskopie

ÚVOD

Rostoucí výskyt endometriózy, související mj. s dokonalejší diagnostikou, nás nutí hledat optimální metody její léčby. Nejasná etiologie, zcela insuficientní klasifikace a staging onemocnění spolu s nevyzpytatelným vývojem nemoci činí optimalizaci terapie velmi obtížnou.

SOUBOR PACIENTEK

Soubor tvoří 586 pacientek s diagnózou endometriózy stanovenou pooperační biopsií.

Charakteristiku souboru při primárním zákroku vystihuje tabulka 1.

**Tab. 1. Charakteristika souboru při primárním zákroku**

METODIKA

Na základě subjektivních potíží, palpačního event.ultrazvukového nálezu včetně magnetické rezonance u hluboké infiltrativní endometriózy, po zhodnocení laboratorních parametrů včetně CA 125 je proveden laparoskopický primární operační zákrok s odběrem reprezentativní biopsie. Následuje hormonální terapie Nafarelinem nosní spray 0,4 mg/den (Synarel) s add back terapií Tibolonem 2,5 mg/den (Livial). Délka terapie se řídí aktivitou endometriózy, stanovenou histochemicky faktorem Ki 67. Aktivita nízká je do 10 %, střední 10-40 % a vysoká nad 40 %. Rovněž sledujeme výskyt estrogenových a progesteronových receptorů. Délka terapie je 3 měsíce u endometriózy s aktivitou mírnou a střední, 6 měsíců s aktivitou vysokou. Velmi zajímavý je minimální rozdíl v aktivitě a výskytu receptorů u bioptických vzorků z rozdílných lokalizací. Uvedené skutečnosti shrnují tabulky 2, 3 a 4.

**Tab. 2. Typy dominantních zákroků při primární operaci**

**Tab. 3. Dominující lokalizace při primárním zákroku**

VÝSLEDKY

Snášenlivost terapie byla velmi dobrá, pouze 20 % souboru udalo zcela minimální vegetativní obtíže.

Při kontrolní laparoskopii byl v 91 % zcela fyziologický pánevní nález a pacientky byly zcela bez subjektivních potíží. Zbylých 9 % pacientek udávalo pánevní bolesti, jejichž intenzita byla výrazně snížená v porovnání s dobou před primárním zákrokem, nebo byla laparoskopicky verifikována reziduální endometrióza peritoneální lokalizace, biopticky bez aktivity, která byla chirurgicky sanována.U pacientek s hlubokou infiltrativní endometriózou do pěti let od operace otěhotnělo 38 % souboru.

**Obr. 1. Peritoneální forma endometriózy - stav po excizi ložiska**

**Obr. 2. Stav po resekci endometriomu ovaria vpravo**

DISKUSE

Mezi nové a důležité aspekty naší práce patří nepochybně velikost souboru, čítajícího 586 pacientek, komplexně léčených a sledovaných po dobu terapie. Dalším pozitivem je podrobná histologická verifikace včetně hormonálních receptorů a určení aktivity endometriózy. Nezanedbatelný je minimálně invazivní operační přístup a sledování následných gravidit u pacientek s hlubokou infiltrativní endometriózou. Ze světových a českých literárních údajů, jejichž seznam je na konci práce,vyplývá malá citlivost k medikamentózní léčbě u hluboké pánevní endometriózy a u ovariální endometriózy. Dále chirurgická léčba endometriózy zlepšuje výsledky otěhotnění u pacientek se III. a IV. stadiem onemocnění.

Délka medikamentózní léčby nemá přesáhnout 6 měsíců a je vhodná add back terapie. Medikamentózní léčba dále zlepšuje symptomy bolesti a oddaluje recidivu nemoci. Hladina Ca 125 koreluje s tíží nemoci a odpovídá na operační i medikamentózní léčbu.

Naše práce není receptem na léčbu endometriózy, sleduje pouze výsledky a metody léčby v našem souboru pacientek.

ZÁVĚR

91% úspěšnost kombinované léčby endometriózy nás opravňuje považovat naši strategii léčby za velmi uspokojivou. Předmětem diskusí bude délka, typ a nutnost medikamentózní terapie.

Zcela evidentní výhodou je minimálně invazivní přístup při operační léčbě s ohledem na compliance a pooperační komfort pacientek.

Přínosem je dlouhodobé sledování a léčebné protokoly, stejně tak zásadní zdokonalení klasifikace, zohledňující i nemorfologické charakteristiky endometriózy.

MUDr. L. Pelíšek

Oddělení gynekologie i minimálně invazivní chirurgie

Nemocnice Na Homolce

Roentgenova

150 00 Praha 5

Zdroje

1. Holub, Z., Kužel, D., a kol. Minimálně invazivní operace v gynekologii. Praha: Grada, Avicenum, 2005, s.54-66.

2. Jones, KD., Sutton, C. Patient satisfaction and changes in pain scores after ablative laparoscopic surgery for stage III.-IV. Endometriosis and endometriotic cysts. Fertil Steril, 2003, 79, p. 1086-1090.

3. Keckstein, J., Ulrich, U., Kandolf, O., et al. Laparoscopic therapy of intestinae endometriosis and the ranking of drug treatment. Zbl. Gynek., 2003, 125, p. 259-266.

4. Mára, M., Fučíková, Z. ,Kužel, D., et al. Laparoskopie při chronické pánevní bolesti – retrospektivní klinická studie. Čes Gynek, 2002, 67, s. 38-46.

5. Stratton, P., Winkel, C., Premukumar, A. Diagnostic accuracy of laparoscopy, magnetic resonance imaging, and histopatologic examination for the detection of endometriosis. Fertil Steril, 2003, 79, p. 1078-1085.

6. Valle, RF., Sciarra, JJ. Endometriosis: treatment strategies. Ann NY Acad Sci, 2003, 997, p. 229-239.

7. Vercellini, P., Aimi, G., Busacca, M. Laparoscopic uterosacral ligament resection for dysmenorrheal associated with endometriosis: results of a randomized, controlled trial. Fertil Steril, 2003, 80, p. 310-319.

8. Winkel, CA. Evaluation and management of women with endometriosis. Obstet Gynec, 2003, 102, p. 397-408.