Řešení stresové inkontinence moči u žen operační medotou TVT-S – vztah mezi léčebným efektem operační metody a změnami hodnot ultrazvukových parametrů

Súhrn

Cíl studie:
Cílem studie bylo porovnat ultrazvukové nálezy pozice a mobility uretry před/po operaci a pásky po operaci TVT–S (tahuprostá poševní páska – bezpečná metoda) a dát do vztahu tato měření a léčebný efekt či selhání této operační metody při léčbě stresové inkontinence moči (SUI) u žen. Dalším cílem studie bylo určit indikaci pro správné umístění pásky (pozice „hammock“ či „U“), založené na ultrazvukovém vyšetření pozice uretry a pásky po operaci.

Typ studie:
Prospektivní, randomizovaná studie.

Pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika, 1. LF UK a VFN, Praha.

Materiál a metodika:
Analýza pozice uretry a pásky u 85 pacientek byla provedena pomocí perineálního ultrazvukového vyšetření. Účinnost TVT-S operačního postupu byla vyhodnocena kašlacím testem a pomocí dotazníku ICIQ-UI SF (The International Consultation on Incontinence Questionnaire – Short Form).

Výsledky:
Objektivní vyhodnocení stavu pomocí kašlacího testu prokázalo, že 53 (62 %) pacientek nezaznamenalo únik moči a u 32 (38 %) pacientek únik moči po operaci přetrvával. Z ultrazvukového vyšetření a výsledků můžeme konstatovat, že 3 měsíce po operaci je mobilita uretry a hrdla močového měchýře omezená. Při objektivním hodnocení úniku moči byl nalezen vztah mezi léčebným efektem a omezením pohyblivosti středu uretry před a po operaci. Subjektivní vyhodnocení léčebného efektu operace pomocí dotazníku ICIQ-UI SF (n=81) ukázalo, že 39 (48 %) našich pacientek nezaznamenalo únik moči a 24 (30 %) pacientek bylo zlepšeno; u 42 (52 %) žen únik moči po operaci přetrvával. Zaznamenali jsme rozdíly v omezení mobility uretry mezi vyléčenými pacientkami a pacientkami s přetrvávajícím únikem moči. Pohyblivost středu uretry a UVJ (uretrovezikální junkce) je u vyléčených pacientek omezena více. Nenalezli jsme statisticky významné rozdíly mezi ultrazvukovými měřeními pozice uretry u pacientek s páskou v pozici „hammock“ a v pozici „U“. Zaznamenali jsme pouze statisticky významný rozdíl v šířce pásky v průběhu Valsalvova manévru, kdy páska v pozici „U“ je užší, což znamená, že je více přitažena. Medián hodnot šíře pásky v pozici „hammock“ je 10,1 mm, zatímco u pozice „U“ je 8,1 (Wilcoxon test p = 0,0056). U šesti pacientek byla diagnostikována urgence de novo, bez přítomnosti urgentní inkontinence moči, a u sedmi žen byl nalezen nad páskou defekt stěny poševní.

Závěr:
Z ultrazvukového vyšetření a výsledků vyplývá, že po operaci je mobilita uretry a hrdla močového měchýře omezena. Po srovnání ultrazvukových nálezů pozice uretry a pásky po operaci TVT-S můžeme konstatovat, že není jasná indikace pro umístění pásky do pozice „hammock“ nebo „U“. Léčebný efekt umístění pásky do různých pozic je podobný. Z poněkud většího přitažení pásky v pozici „U“ vyplývá, že toto umístění pásky může být preferováno u vnitřního defektu sfinkteru uretry (ISD - intrinsic sphincter defekt). Ze srovnání léčebného efektu operační metody TVT-S s jinými páskovými metodami vyplývá, že tato operace má nižší léčebný efekt.

Klíčová slova:
inkontinence moči u žen, komplikace, TVT-S, transperineální ultrazvukové vyšetření.

ÚVOD

Zavedení pásek umístěných pod střed uretry změnilo management operační léčby stresové inkontinence moči (SUI). V roce 1995 P. Petros a U. Ulmsten [16] uvedli tahuprostou vaginální pásku (Tension-Free Vaginal Tape – TVT) do chirurgické léčby SUI. Léčebný efekt této metody byl přibližně 84 %. V roce 2001 Delorme použil operační techniku „zvenku-dovnitř“ při suburetrálním transobturátorovém umístění pásky – TOT (the tension–free obturator tape) [4]. Průběh pásky přes obturátorový sval obnovuje přirozenou podporu uretry. Později zavedl nové vedení pásky suburetrálně „zevnitř-ven“ (TVT-O) De Leval [5]. Tyto operační techniky snižují riziko perforace močového měchýře, poškození střev a velkých cév [2]. Retence moči po transobturátorovém vedení pásky byla ve srovnání s operací TVT méně častá. Procento vyléčených se pohybovalo u obou operačních metod (TVT a TOT/TVT-O) kolem 90 až 95 % [12]. Komplikace při a po operaci TOT/TVT-O jsou méně časté, přesto se může objevit bolest v místě vedení pásky, zánět v kožní incizi, vznik abscesu, perforace močového měchýře, krvácení, vulvární hematom, poškození uretry, retence moči aj. [2].

S ohledem na možné perioperační a pooperační komplikace různých typů páskových operací byla do praxe zavedena nová pásková operační technika TVT-SECUR (tahuprostá poševní páska – bezpečná metoda), která používá prolenovou laserem řezanou pásku šíře 1,1 cm a délky pouze 8 cm. Páska je na obou koncích v rozsahu 2 cm pokryta vstřebatelným materiálem z Polyglactinu 910 a Poly–P–Dioxanonu, který umožňuje pevnou fixaci pásky k okolí [13].

Zahnutý ocelový zavaděč, který je anatomicky navržen jak pro umístění pásky do pozice „U“, tak i pro umístění „hammock“, je fixován k okrajům pásky. Páska je umístěna pod střed uretry a v pozici „hammock“ je fixována do vnitřního obturátorového svalu, v pozici „U“ pak za symfýzu do diaphragma urogenitale.

Cílem této studie bylo porovnat ultrazvukové nálezy pozice a mobility uretry před/po operaci a pásky po operaci TVT–S a dát do vztahu tato měření a léčebný efekt či selhání této operační metody při léčbě stresové inkontinence moči (SUI) u žen. Dalším cílem naší studie bylo určit indikaci pro správné umístění pásky (pozice „hammock“ či „U“), založené na ultrazvukovém vyšetření pozice uretry a pásky po operaci.

SOUBOR PACIENTEK A METODIKA

Do klinické studie před plánovanou operací TVT-S bylo zařazeno mezi 13. 9. 2006 a 29. 6. 2007 celkem 85 žen s prokázanou a dříve neléčenou stresovou inkontinencí moči (SUI). Pacientky se smíšeným typem inkontinence moči nebo s rozsáhlým sestupem přední stěny poševní byly ze studie vyloučeny (zařazovací kritérium – podle hodnocení Pelvic Organ Prolapse Quantitative (POP-Q) – stadium 0 nebo 1) [3]. Diagnóza SUI byla v souladu s kritérii International Continence Society (ICS) a sestávala z kašlacího testu, mikčního kalendáře, podrobné anamnézy, gynekologického a standardního urodynamického vyšetření [9, 15].

Kašlací test byl prováděn u pacientky v supinní poloze s náplní močového měchýře 300 ml fyziologického roztoku. Pacientka byla vyzvána, aby zakašlala, a při jakémkoli úniku moči byl test hodnocen pozitivně. Pozitivní kašlací test byl nezbytnou podmínkou pro provedení operace TVT-S. Perineální urogynekologické ultrazvukové (US) vyšetření bylo u pacientek provedeno v supinní poloze přístrojem Acuson 128 XP 10 při užití konvexní abdominální sondy 5 MHz. Močový měchýř byl při vyšetření naplněn 300 ml fyziologického roztoku. Vyšetření bylo před operací a po operaci provedeno v klidu a při maximálním Valsalvově manévru. Před operací jsme sledovali hlavně pozici a mobilitu uretry a hrdla močového měchýře. Po operaci byla naše pozornost zaměřena kromě pozice uretry a hrdla močového měchýře také na umístění a pohyblivost pásky. Pozice horního a dolního okraje pásky, uretrovezikální junkce (UVJ) a středu uretry (stanovený jako bod na uretře ve vzdálenosti 17 mm od UVJ) byly měřeny v sagitální rovině ve vztahu k symfýze. Pozice sledovaných bodů byly určeny úhlem gama a vzdáleností p. Úhel gama byl definován jako úhel mezi osou symfýzy a spojnicí dolního okraje symfýzy a měřených bodů (UVJ, střed uretry, horní a dolní okraj pásky). Druhým měřeným parametrem byla vzdálenost p – vzdálenost mezi dolním okrajem symfýzy a měřeným bodem. Z těchto dvou parametrů můžeme určit kartézské souřadnice sledovaných bodů a z nich pak vektor pohybu uretry a pásky z pozice v klidu do pozice při maximálním Valsalvově manévru (obr. 1).

Všech 85 pacientek bylo operováno v celkové narkóze po aplikaci jednorázové intravenózní profylaktické dávky ampicillinu + sulbaktamu (Unasyn, Pfizer, Italy) 1,5 g. Umístění pásky do pozice „hammock“ či „U“ bylo určeno náhodným losem před operací. Vyhodnocení efektu TVT-S operace bylo provedeno tři měsíce (Ī 1 týden) po operaci, a to objektivně kašlacím testem (vyléčená pacientka = negativní test) a subjektivně pacientkou pomocí dotazníku ICIQ-UI SF [1]. Prvé US vyšetření před operací bylo provedeno u všech 85 pacientek, další pak tři měsíce po operaci u 70 (82 %) pacientek. Osmdesát jedna (95 %) pacientek odeslalo vyplněný ICIQ-UI SF dotazník – včetně jedenácti, které se nedostavily k druhému US vyšetření. Všechny pacientky, které se účastnily naší studie, podepsaly před výkonem informovaný souhlas s touto operací a tato studie je součástí řešeného grantu schváleného etickou komisí VFN.

Statistické vyhodnocení výsledků

Veškerá data byla zpracována a statistická analýza byla provedena ve statistickém prostředí R, verze 2.5.1. Spojitá měření byla shrnuta jako průměr se standardní odchylkou a jako medián, kategoriální data byla shrnuta v absolutních a relativních četnostech. K porovnání změn v důsledku operace a výsledků u různých skupin pacientek byl podle situace použit párový nebo dvouvýběrový t-test nebo Wilcoxonův test. Všechny testy byly prováděny na 5% hladině významnosti.

VÝSLEDKY

Demografická data, základní přehled počtu vyšetřených a typ umístění pásky při operaci TVT-S jsou shrnuty v tabulce 1. Oba způsoby umístění pásky byly téměř rovnoměrně rozděleny mezi jednotlivé operatéry. Objektivní vyhodnocení efektu operace pomocí kašlacího testu ukázalo, že 53 (62 %) pacientek bylo bez úniku moči a u 32 (38 %) pacientek únik moči různého stupně přetrval. Nezaznamenali jsme statisticky významné rozdíly v léčebném efektu operace při umístění pásky do pozice „hammock“ či do pozice „U“. Subjektivní vyhodnocení efektu operace pacientkami pomocí dotazníku ICIQ-UI SF (n=81) ukázalo, že 39 (48 %) pacientkám moč po operaci neunikala a u 24 (30 %) pacientek byl stav zlepšen; únik moči po operaci přetrvával u 42 (52 %) pacientek. Po operaci jsme nezaznamenali žádné zhoršení úniku moči a nebyly též zaznamenány rozdíly v léčebném efektu operace při umístění pásky do pozice „hammock“ či do pozice „U“.

Pokud v následném textu a tabulkách hovoříme o mobilitě jednotlivých bodů, pak máme na mysli délku vektoru pohybu při Valsalvově manévru, tzn. vzdálenost mezi pozicí bodu v klidu a jeho pozicí při maximálním Valsalvově manévru. U každé pacientky bylo US vyšetření provedeno dvakrát – před operací a 3 měsíce (Ī 1 týden) po operaci; mluvíme-li o změně pohybu/mobility, jedná se o rozdíl v mobilitě před operací a po operaci. Výsledky byly vyhodnoceny ze dvou různých pohledů:

• 1. Rozdíly v pozici uretry a pásky mezi pacientkami s páskou umístěnou do pozice „hammock“ nebo do pozice „U“.

Prakticky jsme nenalezli rozdíly v hodnotách sledovaných US parametrů u žen s páskou umístěnou v poloze „hammock“ či „U“. Omezení pohybu uretry a rotace pásky v průběhu Valsalvova manévru jsou podobné (obr. 2). Zaznamenali jsme pouze statisticky významný rozdíl v šířce pásky v průběhu Valsalvova manévru, kdy páska v pozici „U“ je užší, což znamená, že je více přitažena. Medián hodnot šíře pásky v pozici „hammock“ je 10,1 mm zatímco u pozice „U“ je 8,1 (Wilcoxonův test p = 0,0056).

• 2. Rozdíly ve změnách mobility uretry a šíře pásky mezi ženami po operaci kontinentních a ženami, kde únik moči přetrvává. Únik moči byl hodnocen objektivně pomocí kašlacího testu a subjektivním hodnocením stavu pacientkou pomocí dotazníku ICIQ-UI SF.

Z výsledků US vyšetření při objektivním hodnocení úniku moči po operaci vyplývá, že u žen po operaci bez obtíží je statisticky významně omezena pohyblivost středu uretry ve srovnání s ženami, u kterých únik moči přetrvává. Rozdíl v šířce pásky mezi skupinami pacientek s únikem či bez úniku moči není statisticky významný.

Při srovnání výsledku operace hodnoceného pacientkami subjektivně a hodnot zjištěných při US vyšetření vyplývá, že u žen kontinentních ve srovnání se skupinou žen, u kterých únik moči přetrvává, je statisticky významně omezena pohyblivost jak středu uretry, tak i UVJ. Šíře pásky u kontinentních žen v klidu je statisticky významně menší ve srovnání s šířkou pásky u žen s přetrvávajícím únikem moči, tj. u kontinentních žen je páska více přitažená (tab. 2, obr. 3).

U šesti pacientek byla diagnostikována urgence de novo, bez přítomnosti urgentní inkontinence moči, a u sedmi žen byl nalezen nad páskou defekt poševní stěny.

DISKUSE

S ohledem na možné perioperační a postoperační komplikace různých páskových operací (TVT, TOT, TVT-O) byl vyvinut nový TVT-S operační postup, který redukuje invazivitu páskových operací. Studie prováděné na ovcích prokázaly, že fixace pásky k okolním tkáním při tomto operačním postupu je stejná jako při operacích TVT či TOT/ TVT-O [13]. Nový operační postup redukuje riziko možných perioperačních a postoperačních komplikací, množství syntetického materiálu implantovaného do těla pacientky je menší, ale z našich výsledků vyplývá, že léčebný efekt této nové operační metody je nižší ve srovnání s léčebným efektem operační metody TOT/TVT-O.

Cílem naší studie bylo vyhodnotit léčebný efekt tohoto nového operačního postupu a srovnat výsledky US vyšetření – pohyblivost uretry před a po operaci a pohyblivost, umístění a šíři pásky s výsledkem operace [7, 10, 14, 17]. Dalším cílem naší studie bylo určit indikaci pro umístění pásky do pozice poloze „hammock“ či „U“ na základě US výsledků pozice a mobility uretry a pásky po TVT-S operaci.

Z výsledků objektivního hodnocení efektu operace vyplývá, že 53 (62 %) pacientek bylo kontinentních a u 32 (38 %) žen přetrvává únik moči. Subjektivní hodnocení efektu operace pacientkami pomocí dotazníku ICIQ-UI SF ukázalo, že 39 (48 %) pacientek bylo kontinentních a u 42 (52 %) pacientek přetrvával únik moči. Analýza US měření prokázala, že omezení pohyblivosti uretry operací TVT-S je větší u žen po výkonu bez obtíží ve srovnání s omezením mobility uretry u žen, u kterých inkontinence moči přetrvává. Z tohoto vyplývá, že omezení pohyblivosti středu uretry je hlavním efektem této operace a že léčebný efekt operace je založen jednak na mechanické kompresi uretry mezi implantátem a symfýzou, jak je také referováno ve studii Dietze a kol. [6]. Ohnutí uretry hraje také roli v léčebném efektu této operace, ale může se též uplatnit při vzniku pooperačních mikčních obtíží [8]. Obstruktivní efekt operace je přechodný, nastává při zvýšení intraabdominálního tlaku, např. při kašli aj.Stupeň komprese uretry je hlavně určen umístěním a biomechanickými vlastnostmi implantátu (tuhostí pásky) a biomechanickými vlastnostmi okolní tkáně. Z Ngovy studie je však zřejmé, že umístění pásky pod střed uretry není pro dosažení kontinence tím rozhodujícím faktorem. Páska byla v této studii umístěna v různých pozicích, a přesto všechny ženy byly po operaci kontinentní [11].

V naší studii jsme nenalezli statisticky významné rozdíly ve sledovaných US parametrech u žen s umístěním pásky v pozici „hammock“ či v pozici „U“. Statisticky významný rozdíl byl nalezen pouze při srovnání šířky pásky v průběhu Valsalvova manévru, z kterého vyplývá, že páska v pozici „U“ je více přitažena. Z toho vyvozujeme, že umístění pásky do pozice „U“ může být preferováno u ISD (intrinsic sphincter defect) uretry.

V naší skupině pacientek se po operaci objevila u šesti žen urgence de novo, bez urgentní inkontinence moči. Urgence přetrvávala u 5 žen asi 2 měsíce po operaci a pak vymizela. U jedné pacientky urgence menšího stupně ještě trvá a pacientka je léčena konzervativně trospium chloridem. U sedmi žen byl nalezen nad páskou defekt stěny poševní, který byl u menších defektů řešen konzervativně a u rozsáhlejších pak chirurgicky. Chirurgické řešení defektu stěny poševní bylo často spojeno i s řešením přetrvávající inkontinence moči zkrácením pásky.

Z našich výsledků vyplývá, že hlavní komplikací operace TVT-S je přetrvávající únik moči. Naše studie nenašla podstatné rozdíly v pozici „hammock“ či v pozici „U“ (kromě poněkud většího přitažení pásky k uretře při jejím umístění v pozici „U“), a tím nebylo možné jasně stanovit indikaci pro jednotlivé pozice pásky. Jedním z možných důvodů, proč nemohla být tato indikace definitivně stanovena, je menší množství pacientek v jednotlivých sledovaných podskupinách.

ZÁVĚR

Z ultrazvukového vyšetření a výsledků vyplývá, že po operaci je mobilita uretry a hrdla močového měchýře omezena. Po srovnání ultrazvukových nálezů pozice uretry a pásky po operaci TVT-S můžeme konstatovat, že není jasná indikace pro umístění pásky do pozice „hammock“ nebo „U“. Léčebný efekt umístění pásky do různých pozic je podobný, avšak z výsledků hodnocení šíře pásky při Valsalvově manévru vyplývá, že páska v pozici „U“ je k uretře více přitažena a že umístění pásky do této pozice může být preferováno u vnitřního defektu sfinkteru uretry (ISD). Ze srovnání léčebného efektu operační metody TVT-S s jinými páskovými metodami plyne, že tato operace má málo komplikací, ale nižší léčebný efekt.

Práce byla vypracována s podporou IGA MZ ČR, grant NR/9216-3

Prof. MUDr. Alois Martan, DrSc.

Gynekologicko-porodnická klinika VFN a 1. LF UK

Apolinářská 18

128 00 Praha 2

e-mail: martan@vfn.cz