Torze těhotné dělohy – neobvyklá porodnická komplikace

Súhrn

Cíl studie:
Upozornit na vzácnou komplikaci těhotenství.

Typ studie:
Kazuistika.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN Praha.

Předmět a metoda studie:
Na případu nepoznané torze těhotné dělohy vedoucí k císařskému řezu ilustrujeme rizika a řešení této neobvyklé komplikace. Podáváme přehled diagnostiky a léčby podle dostupné literatury.

Závěr:
Torze dělohy je vzácná komplikace těhotenství. Je možnou příčinou dystokie, kterou je nutno řešit akutním císařským řezem.

Klíčová slova:
torze dělohy, těhotenství, císařský řez.

ÚVOD

Cílem předkládané kazuistiky je připomenout torzi těhotné dělohy jako vzácnou porodnickou komplikaci a podat přehled literárních zkušeností s řešením této diagnostické jednotky. Inspirací k tomuto sdělení je vlastní klinická zkušenost s nepoznanou torzí dělohy, která vedla k dystokii vyžadující provedení císařského řezu.

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Žena ve věku 28 let, sekundigravida, primipara byla přijata na porodní sál pro suspektní odtok vody plodové ve 34. týdnu gravidity. Rodinná a osobní anamnéza nevýznamná, z gynekologické anamnézy miniinterrupce ve 22 letech.

V referovaném těhotenství v 16. týdnu slabé krvácení léčeno ambulantně klidovým režimem, váhový přírůstek 20 kg z 58 na 78 kg při tělesné výšce 172 cm, jinak vše v normě. Plod podle ultrazvukového vyšetření eutrofický s váhovým odhadem 1800 g. Po čtyřech hodinách od přijetí dochází k dalšímu masivnímu odtoku vody plodové. Pacientka kryta antibiotiky, podána kúra kortikoidů k dozrání plicní tkáně. Po dokončení této kúry pro subfebrilie a pozitivní zánětlivé markery byla ukončena tokolýza. Po dalších dvou dnech byla zahájena indukce porodu vaginální aplikací prostaglandinu E2 1,5 mg (Prostin E2 tbl. 3 mg, Pfizer) v ranních hodinách. V odpoledních hodinách téhož dne pro inerci dělohy a podezření na vrozenou vývojovou vadu dělohy (deprese děložního fundu, hrdlo palpačně vysoko za sponou) doporučeno ukončit těhotenství císařským řezem.

Zkrácený popis operace

V klidné celkové anestezii z Pfannenstielova řezu byla otevřena břišní dutina, do rány se prezentuje děložní stěna, ze které je po protětí tkáně považované za pliku močového měchýře sesunuto perimetrium. Ve stěně děložní je veden obloučkovitý řez, který je prsty rozšířen do stran. Bez komplikací byl vybaven živý plod ženského pohlaví. Po manuálním vybavení placenty se děloha spontánně otáčí kolem podélné osy. Po detorzi se objevuje řez na zadní děložní stěně téměř k fundu. Jednalo se tedy o torzi děložní o 180 stupňů.

Provedena je revize dutiny děložní, která je prázdná, stěny jsou hladké, deprese fundu nezjištěna. Provedena sutura děložní stěny ve třech (pro krvácení) vrstvách jednotlivými stehy. Mnohočetné krvácení z myometria je stavěno systémovou aplikací oxytocinu a následně i intramyometrálním podáním prostaglandinu F 5 mg (Enzaprost F 1 ml, Chinoin). Krvácení ustává. Celková ztráta 800 ml.

Proťatá pravá uteroinguinální chorda sešita vicrylovým stehem, poté sutura zadního i předního listu širokého vazu, mezi které vložen lokální hemostatický materiál. Kontrola adnex, apendixu a toaleta dutiny břišní, bez odchylek. Uzavření stěny břišní po anatomických vrstvách.

Pooperační průběh komplikován subfebriliemi, 7. pooperační den je provedeno gynekologické vyšetření s fyziologickým pooperačním nálezem, sonograficky děloha bez patologického nálezu.

Gynekologické vyšetření po ukončení šestinedělí fyziologické. Při kontrole po 6 měsících normální nález, sonograficky patrná jizva po hysterotomii na zadní stěně. Při kontrole po 18 měsících od operace udává bolesti v podbřišku a při defekaci. Palpační gynekologický nález bez odchylek. Vzhledem k současně plánovanému těhotenství je provedena hysteroskopie (dutina pravidelná, stěny hladké, jizva na zadní stěně není patrná, ústí vejcovodů volná) a laparoskopie (děloha v AVF, v levém rohu drobný 1 cm myom, děloha hladká, jizva ani vkleslina nejsou patrné, ovaria gyrifikována, tuby štíhlé, vinuté, ampuly volné, k zadní stěně děložní adheruje poměrně plošně střevní klička, Douglas volný, apendix štíhlý, bledý, bez koprolitů, játra hladká).

Pro zhoršení střevních potíží (meteorismus, střídání průjmovité stolice se zácpou) byla pacientka vyšetřena 50 měsíců po operaci koloskopicky se závěrem: fyziologický nález, jen obtížný a bolestivý přístup pro v.s. adhezivní proces. Vzhledem k udávaným obtížím a předchozímu laparoskopickému nálezu doporučena a provedena laparoskopie po předchozí střevní přípravě a uvolnění adheze střevní kličky ilea k zadní děložní stěně.

Při kontrole 68 měsíců od operace subjektivně zcela bez obtíží, pasáž v normě, palpačním vyšetřením a ultrazvukovým nálezem bylo potvrzeno těhotenství 6. týdne v děloze. Akce srdeční přítomna. Děloha je intaktní, drobný myom na zadní stěně. Doporučeno intenzivní sledování v průběhu gravidity, bohužel pacientka z nezdravotních důvodů volí umělé ukončení těhotenství.

DISKUSE

Torze těhotné dělohy je definována jako rotace podél podélné osy dělohy o více než 45 stupňů v oblasti přechodu hrdla a děložního těla. U člověka je tato těhotenská komplikace velmi vzácná, což je dáno lepším závěsným aparátem dělohy (obr. 1 ). Naproti tomu u klisen a krav je to nejčastější porodnická komplikace (obr. 2), která je v tomto případě řešena konzervativně rotací trupu při fixaci těhotné dělohy zevním tlakem [3, 13].

Do roku 1992 bylo ve světové literatuře publikováno 212 případů. Jejich rozbor provedl Jensen [8], do rozboru zahrnul i dříve publikované případy (107 Nesbit, 33 Hart, 10 Logerlotz) [6, 10, 11].

Z analýzy vyplývá, že torze těhotné dělohy je popisována u těhotných žen bez rozdílu ve stáří rodičky, paritě (36 % primipar) či stupni těhotenství (6 % I. trimestr, 26% II. trimestr, 49 % III. trimestr, 18 % za porodu). Torze jsou popisovány od 6. do 43. týdne gravidity v rozsahu 60-720 stupňů (31 % do 90 stupňů, 6 % nad 180 stupňů).

Příčiny torze nejsou jasné, ale vyšší pravděpodobnost je při abnormálních polohách plodu (v 72 % referována příčná poloha), myomatózní děloze či malformaci dělohy vrozené či získané trakcí nebo tlakem okolí. V 16 % není příčina nalezena.

Příznakem torze jsou dystokie, krvácení, šok, příznaky renální či abdominální koliky. Kolem 11 % torzí je asymptomatických a jejich jediným projevem je dystokie, která se vyskytuje ve 100 % případů. Torze dělohy je možnou diferenciální diagnostickou jednotkou bolestí břicha u těhotné a nepostupujícího porodu [16].

Patognomickou známkou jsou spirální průběh močové trubice a rekta, stočená pochva a pulzace a. uterina v přední a zadní klenbě poševní. Vzácně lze palpovat na přední stěně děložní oblý děložní vaz.

Léčba

Torze těhotné dělohy je komplikace vzácná, ale přesto může být smrtelná. Stejně jako pro mortalitu matky i pro perinatální mortalitu je riziko úměrné míře torze dělohy.

Základem léčby torze těhotné dělohy je laparotomie. Pokud k torzi dojde před viabilitou plodu je doporučena laparotomická detorze s případným odstraněním příčiny (srůsty, pánevní tumor). O významu zkrácení oblých děložních vazů se diskutuje, ale jasné doporučení není.

Po dosažení viability plodu je řešením provedení císařského řezu po detorzi dělohy s následným odstraněním příčiny v jednom čase. Pokud nelze provést detorzi dělohy před provedením císařského řezu, je doporučeno provedení korporálního řezu, aby se snížilo riziko protnutí aa. uterinae. Na preferenci provedení detorze před císařským řezem se shoduje většina autorů [15], i když kazuistiky uvádějí i provedení císařského řezu zadní hysterotomií s následnou detorzí [9, 12].

Jednou je referováno o externí detorzi dělohy a následný spontánní porod s dobrým výsledkem pro matku i plod [4]. Přesto není tento postup rutinně doporučován pro riziko zhoršení torze. Torze doprava je sice častější (63 %), ale není snadné ji zevně ověřit. Nutnost akutního chirurgického řešení torze dělohy ukazuje kazuistika publikovaná v roce 2005 [5]. U termínové gravidity s intrauterinním úmrtím plodu v příčné poloze nemohl být proveden bezprostředně císařský řez a matka umírá na šok.

Zatímco úmrtí matky je vzácné, perinatální úmrtnost je 12 % [1].

V českém písemnictví referují o případu torze těhotné dělohy Chudoba [7] a Cindr [2], kdy jsou přítomny zmiňované rizikové faktory – příčná poloha plodu a srůsty omenta k přední i zadní stěně dělohy (stav po císařském řezu pro konec pánevní).

S renesancí některých porodnických technik se tato vzácná komplikace může objevovat častěji. Jako možnou komplikaci zevního obratu konce pánevního referuje děložní torzi s bradykardií řešenou akutním císařským řezem Salani [14]. Doporučuje k časnému záchytu takové komplikace zaznamenání lokalizace placenty před a po obratu plodu.

ZÁVĚR

Torze těhotné dělohy je vzácná komplikace těhotenství a porodu. Projevuje se nejčastěji kolikovitými bolestmi břicha a při porodu dystokií. Řešení spočívá v detorzi dělohy z laparotomie s provedením nebo bez provedení císařského řezu v závislosti na viabilitě těhotenství.

As. MUDr. Jana Skřenková

Gynekologicko-porodnická klinika

1. LF UK a VFN Praha

Apolinářská 18

128 53 Praha 2

skrenkova@seznam.cz