Interleukin 6 v plodové vodě pacientek s předčasným odtokem plodové vody

Amniotic fluid interleukin 6 levels in preterm premature rupture of membranes

Objective:
The purpose of this study was to determinate the changes of amniotic fluid interleukin 6 (IL‑6) concentrations in patients with preterm premature rupture of the membranes (PPROM), and in the presence of microbial invasion of the amniotic cavity (MIAC) and histological chorioamnionitis (HCA). The aim was to examine amniotic fluid IL-6 in relation to MIAC and HCA.

Design:
Prospective study.

Setting:
Department of Obstetrics and Gynecology Medical Faculty Charles University Hradec Králové.

Methods:
We studied 37 women between 24 and 36 weeks of gestation with PPROM. Samples of amniotic fluid were collected by transabdominal amniocentesis. Polymerase chain reaction for the genital mycoplasmas and culture for aerobic and anaerobic bacteria were performed. Twenty-eight of 37 patients placentas were collected and assessed for presence or absence HCA. IL-6 concentration in amniotic fluid were determined using a sensitive and specific diagnostic kit Human IL-6 Quantikine ELISA manufactured R&D Systems, USA.

Results:
There was significant difference in the median amniotic fluid IL-6 concentration between patients with preterm rupture of the membranes with and without MIAC and HCA (patients with MIAC and HCA: median 915 pg/ml, range 651-1854 pg/ml vs. patients without MIAC and HCA: median 780 pg/ml, range 184-1059 pg/ml; p=0.047). There was no significant difference in the median amniotic fluid IL-6 concentration between patients with preterm rupture of the membranes with and without MIAC (patients with MIAC: median 915 pg/ml, range 195-1854 pg/ml vs. patients without MIAC: median 792 pg/ml, range 184-1993 pg/ml; p=0.53). There was no significant difference in the median amniotic fluid IL-6 concentration between patients with preterm rupture of the membranes with and without HCA (patients with HCA: median 829 pg/ml, range 195-1992 pg/ml vs. patients without HCA: median 768 pg/ml, range 184-1890 pg/ml; p=0.31).

Conclusion:
Amniotic fluid IL-6 concentrations patients with PPROM with presence HCA and MIAC were significantly higher than IL-6 concentration patients without HCA and MIAC.

Key words:
IL-6, microbial invasion of the amniotic cavity, histological chorioamnionitis, preterm premature rupture of the membranes.

Autoři: M. Kacerovský ¹; M. Drahošová ²; H. Hornychová ³; L. Plíšková ⁴; R. Bolehovská ⁴; M. Főrstl ⁵; J. Tošner ¹; D. Leško ¹; C. Andrýs ²
Působiště autorů: Lékařská fakulta Hradec Králové, Univerzita Karlova Praha, Porodnická a gynekologická klinika FN Hradec Králové, přednosta doc. MUDr. J. Tošner, CSc. ¹; Ústav klinické imunologie a alergologie FN Hradec Králové, přednosta prof. RNDr. J. Krejsek, CSc. ²; Fingerlandův ústav patologie FN Hradec Králové, přednosta prof. MUDr. A. Ryška, Ph. D. ³; Ústav klinické biochemie a diagnostiky FN Hradec Králové, přednosta prof. MUDr. V. Palička, CSc. ⁴; Ústav klinické mikrobiologie FN Hradec Králové, přednosta doc. RNDr. V. Buchta, CSc. ⁵
Vyšlo v časopise: Ceska Gynekol 2009; 74(6): 403-410

Souhrn

Cíl studie:
Cílem práce bylo zjistit změny hladin interleukinu 6 (IL-6) v plodové vodě u pacientek s předčasným odtokem plodové vody (PPROM) s přítomností a bez přítomnosti mikrobiální invaze do amniální dutiny (MIAC), a také s přítomností či absencí histologické chorioamnionitidy (HCA).

Typ studie:
Prospektivní studie.

Název a sídlo pracoviště:
Lékařská fakulta Hradec Králové, Univerzita Karlova Praha. Porodnická a gynekologická klinika FN Hradec Králové.

Metodika:
U 37 pacientek s předčasným odtokem plodové vody mezi 24. až 36. týdnem gravidity byl odebrán vzorek plodové vody transabdominální amniocentézou. Ve vzorku plodové vody byla pomocí PCR stanovena přítomnost genitálních mykoplazmat a provedena aerobní a anaerobní kultivace. U 28 z 37 pacientek byla po porodu histologicky vyšetřena placenta a plodové obaly na přítomnost akutních zánětlivých změn. IL-6 v plodové vodě byl stanoven metodou ELISA pomocí soupravy Human IL-6 Quantikine ELISA (výrobce R&D Systems, USA).

Výsledky:
Byl nalezen signifikantní rozdíl mezi hladinami IL-6 v plodové vodě u pacientek se současnou přítomností a MIAC a HCA a pacientkami bez MIAC a HCA (pacientky s přítomností MIAC a HCA: medián 915 pg/ml, rozsah 651-1854 pg/ml vs. pacientky bez MIAC a HCA: medián 780 pg/ml, rozsah 184-1059 pg/ml; p = 0,047). Nebyl nalezen signifikantní rozdíl v hladinách IL-6 mezi skupinami pacientek s a bez MIAC (pacientky s MIAC: medián 915 pg/ml, rozsah 195–1854 pg/ml vs. pacientky bez MIAC: medián 792 ng/ml, rozsah 184–1993 pg/ml; p=0,53). Nebyl také nalezen signifikantní rozdíl v hladinách IL-6 mezi skupinami pacientek s a bez HCA (pacientky s HCA: medián 829 pg/ml, rozsah 195–1992 pg/ml vs. pacientky bez HCA: medián 768 ng/ml, rozsah 184–1890 pg/ml; p=0,31).

Závěr:
Hladiny IL-6 v plodové vodě u pacientek s předčasným odtokem plodové vody se současnou přítomností mikrobiální invaze amniální dutiny a histologickou chorioamnionitidou jsou signifikantně vyšší než u pacientek bez přítomnosti mikrobiální invaze do amniální dutiny a histologické chorioamnionitidy.

Klíčová slova:
IL-6, mikrobiální invaze amniální dutiny, histologická chorioamnionitida, předčasný odtok plodové vody.

ÚVOD

Předčasný porod je stále závažný problém, s dopadem nejen medicínským, ale i rodinným, sociálním a ekonomickým. Jeho frekvence se v posledních letech příliš nemění a stále se pohybuje kolem 6 %. Předčasný odtok plodové vody (PPROM), definovaný jako porušení integrity plodových obalů s odtokem plodové vody, který předchází minimálně 2 hodiny nástupu děložní činnosti, komplikuje zhruba 4-7 % všech porodů. Souvisí s nižším gestačním stářím plodů a vzestupem perinatální i mateřské morbidity. Přestože existuje vztah mezi PPROM, lokální infekcí, cervikální inkompetencí a nízkým socioekonomickým statusem ženy, je jeho přesná etiologie nejasná [16]. Ramkumar Menon považuje předčasný odtok plodové vody za endogenní zánětlivé onemocnění, při kterém je zánětlivá odpověď hostitele odpovědna za aktivaci kolagen specifických matrix metaloproteináz, které vedou k degradaci extracelulární matrix a následně PPROM [20]. Intrauterinní infekce je také jednou z příčinných faktorů vedoucích k PPROM a nástupu předčasné děložní aktivity. Hrají zde roli bakteriální endotoxiny [27], bakteriální fosfolipázy [34] a cytokiny (např. interleukin 1 (IL-1) [24], interleukin 6 (IL-6) a tumor necrosis faktor α (TNF-α) [28]. S PPROM je velmi často spjata chorioamnionitida. Ta zvyšuje riziko předčasného porodu [8] a zhoršuje perinatální morbiditu [35]. Probíhá však v drtivé většině případů subklinicky, bez zřejmých klinických příznaků. Hovoříme o tzv. histologické chorioamnionitidě (HCA). Diagnóza je stanovena na podkladě difuzní infiltrace placentárních tkání leukocyty [4]. HCA je spjata s vysokou koncentrací mediátorů zánětu v plodové vodě, včetně proinflamatorních cytokinů (TNF-α, IL-1ß, IL-6 a IL-8) a přirozených inhibitorů cytokinů (solubilní TNF receptory p55 a p75) [2]. Současné možnosti diagnostiky intraamniální infekce a zánětu, kromě rutinně používaného C-reaktivního proteinu a počtu leukocytů v mateřské krvi, jsou poměrně omezené. Lze využít i odběr vzorku plodové vody transabdominální amniocentézou s jejím následným mikrobiologickým vyšetřením [25], stanovením počtu leukocytů [29], koncentrace laktátu, glukózy [18] a aktivity esterázy leukocytů [26] v plodové vodě. Tento invazivnější přístup nemá v našich podmínkách velkou tradici, možná i proto, že ani tyto markery nejsou o mnoho senzitivnější a specifičtější, než ty běžně užívané.

IL-6 je převážně inflamatorní cytokin, účastnící se patogeneze různých onemocnění, považovaný zejména za mediátor zánětu [10]. Je produkován různými buňkami, včetně makrofágů, fibroblastů, endometriálních stromálních buněk, a také trofoblastem [17]. Ve fetoplacentární jednotce jsou cytokiny produkovány lokálně v decidui a chorionu, dále infiltrujícími makrofágy a v neposlední řadě fetálními krevními elementy [3]. Zvýšené hladiny IL-6 ve fetální krvi korelují se zvýšeným rizikem vzniku závažných perinatálních postižení plodu typu periventrikulární leukomalacie či bronchopulmonální dysplazie [42].

Cílem práce bylo zjistit změny hladin IL-6 v plodové vodě u pacientek s PPROM mezi 24. a 37. gestačním týdnem v závislosti na přítomnosti mikrobiální invaze do amniální dutiny (MIAC) a přítomnosti HCA. A také, zda je možné využít IL-6 v plodové vodě jako potenciální biomarker HCA či MIAC u pacientek s PPROM.

SOUBOR PACIENTEK A METODIKA

Do studie bylo zařazeno 37 těhotných žen v gestačním týdnu 23+1 až 36+6 přijatých s PPROM na porodní sál Porodnické a gynekologické kliniky Fakultní nemocnice Hradec Králové v období od května 2008 do ledna 2009. Vyloučeny byly pacientky s vícečetným těhotenstvím a/nebo s vrozenými vývojovými vadami plodu. Předčasný odtok plodové vody byl potvrzen klinickým vyšetřením, Temešváryho zkouškou a/nebo PROM testem. Vzorek plodové vody se odebral za sterilních podmínek transabdominální amniocentézou pod ultrazvukovou kontrolou a následně ihned transportoval do laboratoře k provedení aerobní i anaerobní kultivace a PCR stanovení genitálních mykoplazmat. Vzorek určený ke stanovení IL-6 byl centrifugován a supernatant uchován při –80 st.C až do analýzy. U 28 žen byla po porodu odeslána placenta k histologickému vyšetření. Všechny pacientky podepsaly informovaný souhlas před odběrem vzorku. Studie byla schválena lokální etickou komisí.

Statistika

Statistická analýza výsledků byla provedena pomocí programu GraphPad Prism (GraphPad Software, Inc., La Jolla, USA). Normalita byla vyšetřena Shapirovým-Wilkovým testem; statistické analýzy provedeny t-testem a Mannovým-Whitneyho testem při použití 5% hladiny významnosti.

Stanovení IL-6 v plodové vodě

IL-6 v plodové vodě byl stanoven ELISA technikou pomocí komerční soupravy Human IL-6 Quantikine ELISA (R&D Systems, USA).

Stanovení genitálních mykoplazmat v plodové vodě

Z plodové vody byla provedena izolace DNA pomocí komerčního kitu firmy QIAGEN (QIAamp DNA Mini Kit-Tissue Protocol). Přímá detekce DNA Ureaplasma spp. a Mycoplasma hominis byla provedena komerční multiplex real-time polymerázovou řetezovou reakcí, umožňující stanovení obou mikroorganismů v jedné zkumavce.

KLINICKÉ DEFINICE

Mikrobiální invaze do amniální dutiny

Mikrobiální invaze do amniální dutiny (MIAC) byla definována jako nález Ureaplasma spp. a/nebo Mycoplasma hominis a/nebo Chlamydia trachomatis v plodové vodě, stanovený za pomoci PCR vyšetření a/nebo pozitivní aerobní či anaerobní kultivace plodové vody. Výjimkou je nález koaguláza negativního stafylokoka, jež je kožní saprofyt.

Histologická chorioamnionitida

Placenta včetně plodových obalů a pupečníku byla po porodu fixována ve formaldehydu a histopatologicky vyšetřena na přítomnost zánětlivých změn. Nálezy byly klasifikovány podle Salafii [32]. Tato klasifikace jednotlivě popisuje zánětlivé změny v amniu, chorion-decidui, pupečníku a choriové plotně (stage). Každá skupina je rozdělena do čtyř podskupin podle intenzity zánětlivých změn (grade), viz tabulku 1. Histopatologická chorioamnionitida (HCA) byla definována jako: amnion grade 1-4 a/nebo chorion-decidua grade 3-4 a/nebo choriová plotna grade 3-4 a/nebo pupečník grade 1-4.

**Tab. 1. Histopatologické hodnocení placenty na přítomnost zánětlivých změn podle Salafii [32]**

VÝSLEDKY

Demografické charakteristiky

Průměrný věk pacientek byl 30 let (rozmezí 17-40 let). Průměrné gestační stáří bylo 32 týdnů. Medián gestačního stáří pacientek s PPROM a MIAC byl nižší než pacientek s PPROM bez bakteriální invaze. Rozdíl nebyl signifikantně významný (32 versus 35, p=0,27). Medián gestačního stáří pacientek s PPROM a HCA byl také nižší ve srovnání s pacientkami bez zánětlivých změn. Rozdíl také nebyl statisticky významný (33 versus 34, p=0,64).

Hladiny IL-6 v plodové vodě a mikrobiální invaze amniální dutiny

MIAC byla verifikována u 30 % pacientek s PPROM (11/37). Genitální mykoplazmata byla nalezena v plodové vodě v osmi případech (7krát samotná Ureaplasma spp., jednou současný nález Ureaplasma urealyticum a Mycoplasma hominis, jednou Ureaplasma urealyticum a Fusobacterium sp.). Pozitivní kultivace plodové vody byla u tří pacientek (jednou Enterococcus sp., jednou GBS a jednou Fusobacterium sp. se současným nálezem Ureaplasma urealyticum). Nebyl nalezen signifikantní rozdíl v hladinách IL-6 mezi skupinami pacientek s a bez MIAC (pacientky s MIAC: medián 915 pg/ml, rozsah 195 - 1854 pg/ml vs. pacientky bez MIAC: medián 792 ng/ml, rozsah 184 -1993 pg/ml; p=0,53), viz graf 1.

**Graf 1. Koncentrace interleukinu 6 v plodové vodě pacientek bez MIAC (n=26) a s MIAC (n=11)**

Hladiny IL-6 v plodové vodě a histopatologická chorioamnionitida

U 28 pacientek byly dostupné výsledky histopatologického vyšetření placenty, plodových obalů a pupečníku. Ve 46 % (13/28) jsme nalezli odpovídající zánětlivé změny splňující kritéria HCA. Žádná pacientka neměla klinicky manifestní chorioamnionitidu. Nebyl nalezen signifikantní rozdíl v hladinách IL-6 mezi skupinami pacientek s přítomností a absencí HCA (pacientky s HCA: medián 829 pg/ml, rozsah 195-1992 pg/ml vs. pacientky bez HCA: medián 768 ng/ml, rozsah 184 až 1890 pg/ml; p=0,31) (graf 2). Dále jsme porovnali hladiny IL-6 u pacientek se zánětlivým postižením jednotlivých kompartmentů s pacientkami bez histopatologických známek zánětu. Jednu skupinu tvořily pacientky se zánětlivým postižením choria/decidui grade 3-4 (8 pacientek): medián 784 pg/ml, rozsah 445-1992 pg/ml; p=0,19 (graf 3). Další kohortu tvořily pacientky se zánětlivým postižením pupečníku grade 1-4 (tři pacientky), choriové plotny grade 3-4 (1 pacientka) a amnia grade 1-4 (1 pacientka): medián 915 pg/ml, rozsah 195 -1184 pg/ml; p = 0,38 (graf 4).

**Graf 2. Koncentrace interleukinu 6 v plodové vodě pacientek s absencí zánětu (n=15) a s jeho přítomností (n=13)**

**Graf 3. Koncentrace interleukinu 6 v plodové vodě pacientek bez zánětu (n=15) a se zánětem chorion/decidua (n=8)**

**Graf 4. Koncentrace interleukinu 6 v plodové vodě pacientek bez zánětu (n=15) a se zánětem v placentě či pupečníku (n=5)**

Hladiny IL-6 v plodové vodě při současné přítomnosti MIAC a HCA

U 50 % (14/28) pacientek nebyla přítomna MIAC v plodové vodě a placenta, plodové obaly a pupečník byly bez známek HCA. Pět pacientek (18 %, 5/28) mělo současně MIAC v plodové vodě a HCA v placentě, plodových obalech a pupečníku. Byl nalezen signifikantní rozdíl mezi hladinami IL-6 u pacientek se současnou přítomností MIAC a HCA a pacientkami bez MIAC a HCA (pacientky s přítomností MIAC a HCA: medián 915 pg/ml, rozsah 651-1854 pg/ml vs. pacientky bez MIAC a HCA: medián 780 pg/ml, rozsah 184-1059 pg/ml; p=0,047) (graf 5). Byla provedena ROC analýza a byla stanovena úroveň cut off pro IL-6 v plodové vodě 824pg/ml při optimálním poměru senzitivity (80 %) a specificity (64 %). Výsledná hodnota plochy pod ROC křivkou (area under curve) byla 0,724, viz graf 6.

**Graf 5. Koncentrace interleukinu 6 v plodové vodě pacientek bez MIAC a zánětu (n=14) a pacientek s MIAC a zánětem (n=5)**

**Graf 6. ROC křivka IL-6 v plodové vodě**

DISKUSE

Těhotenství je považováno za imunitní adaptaci mateřského organismu, včetně cytotoxické odpovědi, na přechodný semialogenní štěp (plod) [40]. Homeostáza v průběhu gravidity je udržována a podporována cytokinovými a chemokinovými sítěmi. Intenzivní zánětlivá odpověď zprostředkovaná cytokiny a chemokiny se podílí na vzniku těhotenských komplikací, jako je předčasný porod či PPROM. Cytokinová regulace těhotenství je zajišťována autokrinními a parakrinními mechanismy. Jednou z klíčových událostí nezbytných k udržení normální gravidity je posun k up-regulaci Th2 imunitní odpovědi a následné down-regulaci některých buněčných imunitních efektorových funkcí, včetně toxické odpovědi a uvolnění inflamatorních cytokinů. Útlum mateřské Th1 imunitní odpovědi během fyziologicky probíhající gravidity, který je nutný k zabránění rejekce plodu, vede k převaze Th2 imunitní odpovědi [13]. Nerovnováha v Th1/Th2 imunitní odpovědi ve prospěch Th1 vede k nástupu porodu [37].

Inflamatorní cytokiny jsou obecně produkovány různými buňkami včetně monocytů, endoteliálních buněk a lymfocytů. Ve fetomaternální jednotce je syntetizují a produkují jak placenta, tak buňky decidui. Navíc je při reakci hostitelského organismu na infekci produkují v intrauterinních tkáních infiltrující inflamatorní buňky (monocyty a makrofágy). V odpovědi na bakteriální produkty (lipopolysacharidy) lidská decidua produkuje IL-1 a TNF-α. V experimentálních studiích bylo potvrzeno, že jejich systémová či intraamniální aplikace může vyvolat předčasný porod. Také chorion postižený infekcí je potencionálním zdrojem cytokinů. IL-6 je multipotentní cytokin zodpovědný za biochemické, fyziologické a imunologické změny u hostitele. Má účinky převážně proinflamatorní, přestože některé studie uvádějí i jeho antiinflamatorní působení [38, 43]. IL-6 v graviditě produkují zejména buňky decidui. Zde jeho produkci zvyšuje stimulace IL-1β a TNF-α . Zdrojem IL-6 jsou také buňky amnia a choria [21]. IL-6 inhibuje lipopolysacharidy indukovanou produkci TNF-α v kulturách linií lidských monocytů. To podporuje jeho úlohu při regulaci infekčních procesů [1]. V plodové vodě je IL-6 přítomen od druhého trimestru až do porodu. Jeho hladina je ovlivněna porodním dějem či přítomnosti intraamniální infekce. V případě chorioamnionitidy placenta produkuje vyšší množství IL-6 a IL-8 [19]. V odpovědi na stimulaci IL-1 produkuje chorion více IL-6 a IL-8 než decidua [22]. IL-1 a TNF-α podporují produkci prostaglandinu E₂ a F₂ v buňkách decidui, amnia a choria vzestupem syntézy a aktivity cyklooxygenázy-2. Navíc IL-1ß a bakteriální endotoxin tlumí aktivitu jednoho z klíčových enzymů degradace prostaglandinů plodových obalů (15 hydroxyprostaglandin dehydrogenázu) [31]. IL-1β a IL-6 také indukují cyklooxygenázovou aktivitu vedoucí k vzestupu produkce prostaglandinů v decidui, amniu a chorionu [21].

Bakteriální invaze do amniální dutiny zvyšuje hladinu cytokinů v plodové vodě. Iniciální sekrece proinflamatorních cytokinů (IL-6, IL-8) stimuluje akumulaci polymorfonukleárů na mateřské straně placenty (jde zejména o subchoriální prostory) a v plodových obalech (decidua). V dalším kroku zvýšená sekrece cytokinů se stimulující (TNF-α IL-1β, IL-6, IL-8) nebo modifikující aktivitou (p55, p75, IL-1RA) usnadňuje infiltraci polymorfonukleárů do choriové plotny, chorionu, amnia a v nejzávažnějších případech i do pupečníku. Stanovení MIAC v plodové vodě odebrané amniocentézou je zlatým standardem diagnostiky intraamniální infekce. MIAC se dle dostupných literárních údajů vyskytuje zhruba u jedné třetiny pacientek s PPROM [7]. Jacobsson ve své práci z roku 2002 potvrdil MIAC u 25 % pacientek s PPROM. Genitální mykoplazmy tvořily 2/3 případů. Žádná z pacientek s MIAC neměla klinicky manifestní chorioamnionitidu. Cut off level IL-6 v plodové vodě pro MIAC byl 800 pg/ml. Jacobsson ve své práci potvrdil, že hladina IL-6 v plodové vodě je lepším indikátorem předčasného porodu než intraamniální infekce [14]. Fakt, že IL-6 v plodové vodě není optimálním markerem ke stanovení MIAC u pacientek s PPROM, na rozdíl od pacientek se spontánním předčasným porodem a zachovaným vakem blan (PTB), potvrzují i jiní autoři [30]. Tento fakt se potvrdil i v naší práci. Shobokshi a kol. vyšetřil plodovou vodu 30 pacientek s PPROM. U 24 z nich byla MIAC. Téměř všechny tyto pacientky měly zvýšenou hladinu IL-6 v plodové vodě. Bohužel srovnání bylo provedeno jen s kontrolní skupinou pacientek s nekomplikovaným těhotenstvím a ne pacientkami s PPROM bez MIAC [36]. Hsu a kol. ve svém souboru 41 pacientek s PPROM a PTB zjišťoval MIAC a hladiny IL-6 v plodové vodě. U 15 pacientek byla přítomna MIAC, u 26 nebyla. Pacientky s MIAC měly signifikantně vyšší hladiny IL-6 v plodové vodě [12]. Domníváme se, že práce doplácí na nesourodost souboru pacientek, neboť PPROM a PTB jsou dvě zcela odlišné patofyziologické jednotky. Pro tento fakt ztrácejí výsledky této práce na váze.

Metodika stanovení HCA je ožehavou až kontroverzní otázkou, kterou vyvolávají některé práce o IL-6 v plodové vodě. Autoři často používají jen velmi obecnou a povšechnou formulaci, že HCA je potvrzena infiltrací plodových obalů, placenty a pupečníku neutrofily. Jak je tato premisa zavádějící, vyplývá z práce Salafii. Mírná infiltrace choriové plotny (grade I) neutrofily byla přítomna u 79 % nekomplikovaných termínových porodů. Mírná infiltrace (grade I) chorion – decidui dokonce u 93% nekomplikovaných termínových porodů [32]. Problematice HCA se ve své práci podrobněji věnovala Holst a kol. [11]. Její definice HCA zahrnuje difuzní infiltraci pupečníku, choriové plotny, fetálních cév a plodových obalů neutrofily. Ve své práci nenašla signifikantní zvýšení hladin cytokinů a chemokinů (vyjma IL-6) v plodové vodě pacientek s HCA či známkami zánětu v placentě, obalech a pupečníku. Také nezjistila rozdíl mezi rozsáhlým (HCA) a částečným zánětlivým postižením. Hladiny IL-6 a IL-8 byly signifikantně vyšší v případě PTB než u PPROM [11]. Tsuda ve svém souboru l10 pacientek s předčasným porodem a zachovaným vakem blan vyšetřoval hladinu IL-6 v plodové vodě. HCA v souladu s klasifikací podle Blanca dělil do tří stupňů (I. subchoriální intervilozitida, II. chorionitida, III. amnionitida). Hladiny IL-6 se signifikantně lišily mezi skupinou pacientek s a bez HCA, a také mezi jednotlivými stupni HCA. Cut off level byl 3500 pg/ml s 87,5% senzitivitou a 89,5% specificitou pro HCA. Yoon a kol. vyšetřoval hladinu IL-6 v plodové vodě u 29 pacientek s předčasným porodem a zachovaným vakem blan a u 21 žen s PPROM. K stanovení HCA využil modifikovanou klasifikaci podle Salafii, avšak s gradingem jen dvoustupňovým místo čtyřstupňového. Pacientky s HCA měly signifikantně vyšší koncentraci IL-6 v plodové vodě. Cut off level 17 ng/ml měl 79% senzitivitu a 100% specificitu pro HCA. Pacientky se zachovaným vakem blan měly signifikantně vyšší hladiny IL-6 než pacientky s PPROM [44], což potvrzují i jiné studie [33]. Tento fakt podporuje domněnku, že intrauterinní infekce spojená s PPROM vyvolá sice akutní zánětlivé změny v placentě, ale už není dostatečným stimulem k masivní cytokinové odpovědi. A také, že intrauterinní infekce při zachovaném vaku blan probíhá většinou již delší dobu, a tudíž tento časový interval napomáhá k rozvoji intenzivnější cytokinové odpovědi. Několik prací využilo hladinu IL-6 v plodové vodě pacientek s PTB jako index závažnosti chorioamnionitidy [23, 41]. Jacobsson a kol. definoval u pacientek s PTB cut off level IL-6 v plodové vodě 1,6 ng/ml pro přítomnost intraamniálního zánětu [15]. Figueroa a kol. studoval hladiny IL-6 v plodové vodě u pacientek s PTB. Cut off level IL-6 v plodové vodě 6920 pg/ml měl 63% senzitivitu a 85% specificitu pro predikci předčasného porodu v průběhu 7 dnů od provedení amniocentézy [5]. Fukuda a kol. stanovil medián IL-6 v plodové vodě u pacientek s PPROM mezi 32. a 35. gestačním týdnem na 1950 pg/ml. Bohužel jeho soubor čítal jen 10 pacientek [6]. Suzuki a kol. vyšetřil hladinu IL-6 v plodové vodě 180 pacientek odebrané při amniocentéze z genetické indikace mezi 16. a 22. gestačním týdnem. Čtyři z deseti pacientek s klinickými příznaky (děložní kontrakce, krvácení ze zevního genitálu, při progresi nálezu na děložním hrdle) potratily. Tyto pacientky měly signifikantně vyšší hladinu IL-6 než pacientky bez klinických symptomů (608 pg/ml vs. 507 pg/ml) [39].

V naší práci jsme zjistili signifikantně zvýšené hladiny IL-6 v plodové vodě pacientek s PPROM mezi 24. a 37. gestačním týdnem se současným nálezem MIAC a HCA oproti pacientkám bez MIAC a HCA. Ke stanovení HCA jsme využili exaktní klasifikaci zánětlivých změn v placentě, plodových obalech a pupečníku dle Salafii. Námi stanovený cut off level IL-6 v plodové vodě pro HCA a MIAC je 824 pg/ml při 80% senzitivitě a 64% specificitě. Nenašli jsme však signifikantní rozdíly hladin IL-6 v plodové vodě u pacientek s přítomností a absencí HCA, a také mezi pacientkami s MIAC a bez mikrobiální invaze do amniální dutiny.

ZÁVĚR

Hladiny IL-6 v plodové vodě u pacientek s předčasným odtokem plodové vody se současnou přítomností mikrobiální invaze do amniální dutiny a histologickou chorioamnionitidou jsou signifikantně vyšší než u pacientek bez přítomnosti mikrobiální invaze amniální dutiny a histologické chorioamnionitidy. Hladina interleukinu 6 v plodové vodě u pacientek s PPROM není optimálním markerem k izolovanému stanovení histologické chorioamnionitidy či mikrobiální invaze do dutiny děložní. Samostatná intraamniální infekce spojená s PPROM, která vyvolá akutní zánětlivé změny na placentě, plodových obalech a pupečníku, není dostatečným stimulem k intenzivní cytokinové odpovědi spjaté s významnou elevací interleukinu-6 v plodové vodě.

Vznik této práce byl podpořen grantem GAČR 304/09/0494.

MUDr. Marian Kacerovský

Porodnická a gynekologická klinika FN a LF Hradec Králové

Sokolská 581

500 05 Hradec Králové

Zdroje

1. Aderka, D., Le, JM., Vilcek, J. IL-6 inhibits lipopolysaccharide-induced tumor necrosis factor production in cultured human monocytes, U937 cells and in mice. J Immunol, 1989, 143, p. 3517-3523.

2. Arntzen, KJ., Kjollesdal, AM., Halgunset, J., et al. TNF, IL-1, IL-6, IL-8 and soluble TNF receptors in relation to chorioamnionitis and premature labor. J Perinat Med, 1998, 26, p. 17-26.

3. Dollner, H., Vatten, L., Halgunset, J., et al. Histologic chorioamnionitis and umbilical serum levels of pro-inflammatory cytokines and cytokine inhibitors. BJOG, 2002, 109, p. 534-539.

4. Dong, Y., St Clair, PJ., Ramzy, I., et al. A microbiologic and clinical study of placental inflammation at term. Obstet Gynecol, 1987, 70, p. 175-182.

5. Figueroa, R., Garry, D., Elimian, A., et al. Evaluation of amniotic fluid cytokines in preterm labor and intact membranes. J Matern Fetal Neonatal Med, 2005, 18, p. 241-247.

6. Fukuda, H., Masuzaki, H., Ishimaru, T. Interleukin-6 and interleukin-1 receptor antagonist in amniotic fluid and cord blood in patients with pre-term, premature rupture of the membranes. Int J Gynaecol Obstet, 2002, 77, p. 123-129.

7. Goldenberg, RL., Hauth, JC., Andrews, WW. Intrauterine infection and preterm delivery. N Engl J Med, 2000, 342, p. 1500‑1507.

8. Guzick, DS., Winn, K. The association of chorioamnionitis with preterm delivery. Obstet Gynecol, 1985, 65, p. 11-16.

9. Halgunset, J., Johnsen, H., Kjollesdal, AM., et al. Cytokine levels in amniotic fluid and inflammatory changes in the placenta from normal deliveries at term. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 1994, 56, p. 153-160.

10. Heinrich, PC., Castell, JV., Andus, T. Interleukin-6 and the acute phase response. Biochem J, 1990, 265, p. 621-636.

11. Holst, RM., Laurini, R., Jacobsson, B., et al. Expression of cytokines and chemokines in cervical and amniotic fluid: relationship to histological chorioamnionitis. J Matern Fetal Neonatal Med, 2007, 20, p. 885-893.

12. Hsu, CD., Meaddough, E., Aversa, K., et al. Elevated amniotic fluid levels of leukemia inhibitory factor, interleukin 6, and interleukin 8 in intra-amniotic infection. Am J Obstet Gynecol, 1998, 179, p. 1267-1270.

13. Chow, SS., Craig, ME., Jones, CA., et al. Differences in amniotic fluid and maternal serum cytokine levels in early midtrimester women without evidence of infection. Cytokine, 2008, 44, p. 78-84.

14. Jacobsson, B., Mattsby-Baltzer, I., Andersch, B., et al. Microbial invasion and cytokine response in amniotic fluid in a Swedish population of women with preterm prelabor rupture of membranes. Acta Obstet Gynecol Scand, 2003, 82, p. 423-431.

15. Jacobsson, B., Mattsby-Baltzer, I., Hagberg, H. Interleukin-6 and interleukin-8 in cervical and amniotic fluid: relationship to microbial invasion of the chorioamniotic membranes. BJOG, 2005, 112, p. 719-724.

16. Kacerovsky, M., Tosner, J., Andrys, C., et al. Amniotic fluid heat shock protein 70 concentration in preterm premature rupture of membranes. Čes Gynek, 2009, 74, p. 85-91.

17. Kameda, T., Matsuzaki, N., Sawai, K., et al. Production of interleukin-6 by normal human trophoblast. Placenta, 1990, 11, p. 205-213.

18. Kirshon, B., Rosenfeld, B., Mari, G., Belfort, M. Amniotic fluid glucose and intraamniotic infection. Am J Obstet Gynecol, 1991, 164, p. 818-820.

19. Matsuzaki, N., Taniquhi, T., Shimoya, K., et al. Placental interleukin-6 production is enhanced in intrauterine infection but not in labor. Am J Obstet Gynecol, 1993, 168, p. 94-97.

20. Menon, R., Fortunato, SJ. Infection and the role of inflammation in preterm premature rupture of the membranes. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2007, 21, p. 467-478.

21. Menon, R., Swan, KF., Lyden, TW., et al. Expression of inflammatory cytokines (interleukin -1 beta and interleukin-6) in amniochorionic membranes. Am J Obstet Gynecol, 1995, 172, p. 493-500.

22. Mitchell, MD., Trautman, MS., Dudley, DJ. Cytokine networking in the placenta. Placenta, 1993, 14, p. 249-275.

23. Negishi, H., Yamada, H., Mikuni, M., et al. Correlation between cytokine levels of amniotic fluid and histological chorioamnionitis in preterm delivery. J Perinat Med, 1996, 24, p. 633-639.

24. Romero, R., Brody, DT., Oyarzun, E., et al. Infection and labor. III. Interleukin-1: a signal for the onset of parturition. Am J Obstet Gynecol, 1989,160, p. 1117-1123.

25. Romero, R., Emamian, M., Quintero, R., et al. The value and limitations of the Gram stain examination in the diagnosis of intraamniotic infection. Am J Obstet Gynecol, 1988, 159, p. 114‑119.

26. Romero, R., Emamian, M., Wan, M., et al. The value of the leukocyte esterase test in diagnosing intra-amniotic infection. Am J Perinatol, 1988, 5, p. 64-69.

27. Romero, R., Kadar, N., Hobbins, JC., Duff, GW. Infection and labor: the detection of endotoxin in amniotic fluid. Am J Obstet Gynecol, 1987, 157, p. 815-819.

28. Romero, R., Mazor, M., Sepulveda, W., et al. Tumor necrosis factor in preterm and term labor. Am J Obstet Gynecol, 1992, 166, p. 1576-1587.

29. Romero, R., Quintero, R., Nores, J., et al. Amniotic fluid white blood cell count: a rapid and simple test to diagnose microbial invasion of the amniotic cavity and predict preterm delivery. Am J Obstet Gynecol, 1991, 165,p. 821-830.

30. Romero, R., Yoon, BH., Mazor, M., et al. A comparative study of the diagnostic performance of amniotic fluid glucose, white blood cell count, interleukin-6, and gram stain in the detection of microbial invasion in patients with preterm premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol, 1993, 169, p. 839-851.

31. Saji, F., Samejima, Y., Kamiura, S., et al. Cytokine production in chorioamnionitis. J Reprod Immunol, 2000, 47, p. 185-196.

32. Salafia, CM., Weigl, C., Silberman, L. The prevalence and distribution of acute placental inflammation in uncomplicated term pregnancies. Obstet Gynecol, 1989, 73, p. 383-389.

33. Santhanam, U., Avila, C., Romero, R., et al. Cytokines in normal and abnormal parturition: elevated amniotic fluid interleukin-6 levels in women with premature rupture of membranes associated with intrauterine infection. Cytokine, 1991, 3, p. 155-163.

34. Sbarra, AJ., Selvaraj, RJ., Cetrulo, CL., et al. Infection and phagocytosis as possible mechanisms of rupture in premature rupture of the membranes. Am J Obstet Gynecol, 1985, 153, p. 38-43.

35. Seo, K., McGregor, JA., French, JI. Preterm birth is associated with increased risk of maternal and neonatal infection. Obstet Gynecol, 1992, 79, p. 75-80.

36. Shobokshi, A., Shaarawy, M. Maternal serum and amniotic fluid cytokines in patients with preterm premature rupture of membranes with and without intrauterine infection. Int J Gynaecol Obstet, 2002, 79, p. 209-215.

37. Shurin, MR., Lu, L., Kalinski, P., et al. Th1/Th2 balance in cancer, transplantation and pregnancy. Springer Semin Immunopathol, 1999, 21, p. 339-359.

38. Smirnova, MG., Kiselev, SL., Gnuchev, NV., et al. Role of the pro-inflammatory cytokines tumor necrosis factor-alpha, interleukin-1 beta, interleukin-6 and interleukin-8 in the pathogenesis of the otitis media with effusion. Eur Cytokine Netw, 2002, 13, p. 161-172.

39. Suzuki, Y., Yamamoto, T., Kojima, K., et al. Evaluation levels of cytokines in amniotic fluid of women with intrauterine infection in the early second trimester. Fetal Diagn Ther, 2006, 21, p. 45-50.

40. Thellin, O., Coumans, B., Zorzi, W., et al. Tolerance to the foeto-placental ‘graft’: ten ways to support a child for nine months. Curr Opin Immunol, 2000, 12, p. 731-737.

41. Tsuda, A., Ikegami, T., Hirano, H., et al. The relationship between amniotic fluid interleukin-6 concentration and histologic evidence of chorioamnionitis. Acta Obstet Gynecol Scand, 1998, 77, p. 515-520.

42. Weeks, JW., Reynolds, L., Taylor, D., et al. Umbilical cord blood interleukin-6 levels and neonatal morbidity. Obstet Gynecol, 1997, 90, p. 815-818.

43. Xing, Z., Gauldie, J., Cox, G., et al. IL-6 is an antiinflammatory cytokine required for controlling local or systemic acute inflammatory responses. J Clin Invest, 1998, 101, p. 311-320.

44. Yoon, BH., Romero, R., Kim, CJ., et al. Amniotic fluid interleukin-6: a sensitive test for antenatal diagnosis of acute inflammatory lesions of preterm placenta and prediction of perinatal morbidity. Am J Obstet Gynecol, 1995, 172, p. 960-970.