Infekce dolních močových cest u žen – možnosti diferencovaného přístupu léčby a prevence

Súhrn

Infekce močových cest (IMC) jsou jedním z nejpalčivějších zdravotních problémů, které ženy v produktivním věku přivádějí do ordinace lékaře (ať už jde o praktického lékaře, urologa, či gynekologa). Nejčastějším projevem IMC u žen je akutní nekomplikovaná cystitida, jejíž diagnostika a léčba zpravidla nečiní žádné potíže. Při výběru vhodného antimikrobiálního preparátu je vhodné brát v potaz jeho farmakokinetiku, předpokládané spektrum účinnosti a vliv na vaginální flóru. Preferována je krátkodobá tří- až pětidenní terapie. U žen s recidivujícími cystitidami je kromě nezbytnosti provedení komplexního urologického vyšetření k vyloučení funkční či anatomické abnormality také nutné provést kultivační vyšetření moči a cílené přeléčení podle citlivosti. V přehledovém článku jsou uvedeny diferencované možnosti léčby a prevence recidivujících infekcí, a to jak antimikrobiálními preparáty, tak režimovými opatřeními a přípravky, které nepatří do skupiny antimikrobiálních preparátů, avšak jejich podání ve správné indikaci může těmto ženám přinášet dlouhodobou úlevu. V článku je dále zmíněna problematika komplikované infekce u žen a asymptomatické bakteriurie u starších žen.

Klíčová slova:
akutní nekomplikovaná cystitida, recidivující cystitida, komplikovaná infekce močových cest, asymptomatická bakteriurie.

ÚVOD

Vzhledem k anatomickým poměrům jsou ženy postiženy uroinfekcí 30krát častěji než muži, ve věkové kategorii mezi 20–50 lety dokonce 100krát častěji [1].

Asi 15 a% sexuálně aktivních žen prodělá každoročně tuto infekci, asi 60 % žen prodělá uroinfekci alespoň jednou za život a asi čtvrtina těchto žen bude mít recidivu infekce během jednoho roku [2]. V roce 1990 bylo např. v USA hlášeno 5 740 000 návštěv u lékaře pro dysurické potíže [3].

Dospělé ženy s infekcí dolních močových cest (IDMC) lze vzhledem ke stanovení správného postupu vyšetření, a zejména léčby účelné rozdělit do následujících 4 kategorií: mladé ženy s akutní nekomplikovanou (primární) cystitidou, ženy s recidivující cystitidou, ženy s komplikovanou infekcí močových cest (IMC) a starší ženy s asymptomatickou bakteriurií [4].

MLADÉ ŽENY S AKUTNÍ NEKOMPLIKOVANOU CYSTITIDOU

Nejčastějším projevem IMC u žen je akutní nekomplikovaná cystitida, u níž je v 70–90 % původcem Escherichia coli [5]. Infekce je způsobena téměř vždy ascendentní infekcí, kdy bakteriurii většinou předchází kolonizace vaginy a periuretrální sliznice patogenem, který posléze vyvolá infekci močového měchýře [6].

Klinický obraz u akutní cystitidy je obecně dobře znám: časté bolestivé močení s pocity pálení a řezání během mikce, pobolívání v podbřišku, často i subfebrilie.

Zhruba 30 % mladých žen, které přijdou do ordinace s klinickým obrazem akutní cystitidy však může trpět subklinickým onemocněním horních močových cest [7].

Diagnóza akutní cystitidy je zřejmá již z udávaných symptomů a nálezu při vyšetření moči chemicky a močového sedimentu (leukocyturie, bakteriurie, často i proteinurie). Pokud jde o ojedinělou epizodu primární akutní cystitidy, kdy jako infekční agens předpokládáme E. coli, kultivační vyšetření moči většinou neprovádíme a ihned zahájíme léčbu.

Kultivační vyšetření moči není u primární cystitidy nutné vždy ani po ukončení léčby, pouze v případech, kdy po antibakteriální léčbě přetrvávají obtíže, či přetrvává-li leukocyturie či bakteriurie v močovém sedimentu.

V minulých letech byla provedena řada studií, jejichž cílem bylo definovat optimální léčbu nekomplikované cystitidy u žen [8]. Naprostá většina autorů dnes preferuje v souladu s Doporučeními Evropské urologické asociace (Guidelines 2009 a 2010) u premenopauzálních jinak zdravých žen krátkodobou třídenní až pětidenní terapii antimikrobiálními preparáty. Taková léčba je dostatečně účinná a má méně vedlejších účinků. Tzv. jednodenní terapie dvoj- až trojnásobnou dávkou antibiotika s baktericidním účinkem, jež byla propagována koncem 80. let minulého století, se dnes pro velké procento následných recidiv již nedoporučuje.

A naopak, prodlužování léčby u akutní nekomplikované cystitidy na 7 dní a déle nejenom neskýtá žádné léčebné výhody, ale je dražší a způsobuje podstatně více vedlejších účinků [4].

Nejčastěji doporučovanými a používanými antimikrobiálními preparáty v léčbě primární nekomplikované cystitidy jsou: cotrimoxazol 160/800 mg 2× denně po dobu tří až pěti dnů, event. samotný trimethoprim 200 mg 2× denně po dobu 5 dnů, nitrofurantoin 100 mg či nifuratel 200 mg 3× denně po dobu 5 dní (výhodou při léčbě je dosažení jejich vysoké koncentrace v moči a rychlá eliminace z organismu). Ve srovnávací studii z roku 2007 provedené Guptou, Hootonem a spol. byla pětidenní terapie nitrofurantoinem zcela ekvivalentní třídenní terapii cotrimoxazolem [9].

Účinnost cotrimoxazolu a samotného podávání trimethoprimu je srovnatelná, samotné podávání trimethoprimu má pouze výhodu v menším množství udávaných vedlejších účinků, které jsou způsobeny u cotrimoxazolu sulfonamidovou složkou – sulfamethoxazolem [10].

Pokud jde o srovnání nitrofurantoinu s nifuratelem, jejich antimikrobiální účinek je srovnatelný, nifuratel však bývá lépe tolerován a má výrazně méně nežádoucích účinků (zejména gastrointestinálních). Kromě toho nifuratel je účinný i na Trichomonas vaginalis a lze ho užívat během gravidity od 2. trimestru a při laktaci [11].

Alternativou v léčbě nekomplikované cystitidy je podání fluorochinolonů po dobu tří dnů (ciprofloxacin 250 mg 2× denně, norfloxacin 400 mg 2× denně, ofloxacin 200 mg rovněž 2× denně).

Lze rovněž podat prulifloxacin, který byl nově uveden i v České republice, a to jednorázově v dávce 600 mg, neboť dosahuje vysoké účinnosti po podání pouze jedné tablety a vykazuje delší postantibiotický efekt ve srovnání s referenčními fluorochinolony [12].

Ačkoli podání fluorochinolonů v indikaci primární cystitidy u premenopauzálních žen je doporučeno jako alternativní metoda léčby samotnými Guidelines Evpropské urologické asociace, měla by jejich indikace být uvážlivá a individuálně volená, neboť v zemích, kde preskripce fluorochinolonů je vysoká, došlo k výraznému nárůstu bakteriálních rezistencí k těmto preparátům. Proto by tyto preparáty měly být vyhrazeny spíše pro léčbu pyelonefritidy či komplikovanějších případů uroinfekcí, kdy jejich podání by mělo být potvrzeno citlivostí bakteriálního kmene na podkladě výsledku kultivačního vyšetření moči.

Pro trvalou eradikaci bakteriurie je rovněž nutné vzít na vědomí účinky antimikrobiálních látek na vaginální flóru. Koncentrace trimethoprimu a fluorochinolonů jsou ve vaginálním sekretu vysoké, a zajišťují tak účinně eradikaci E. coli (nejčastější příčinu primárních cystitid), aniž by výrazněji pozměnily běžnou anaerobní či mikroaerofilní vaginální flóru [7]. Aminopeniciliny a cefalosporiny první generace nejsou většinou schopné E. coli v pochvě účinně eradikovat, navíc při léčbě aminopenicilinovými antibiotiky hrozí poměrně častá kvasinková superinfekce. Navíc studie ARESC z roku 2008 potvrzuje vysokou rezistenci E. coli na aminopeniciliny v zemích Evropy a Brazílie, a proto jejich volba se pro léčbu nekomplikované cystitidy nedoporučuje [13].

Doplňující terapií při léčbě akutní cystitidy je podávání spazmoanalgetik či anticholinergik při bolestivé a urgentní symptomatologii, zvýšený přívod nedráždivých tekutin (často pomáhá pití čajů bylinných směsí s antiseptickými a diuretickými účinky (např. čaje Urosept, Nephrosal).

ŽENY S RECIDIVUJÍCÍ CYSTITIDOU

Přibližně 20 % mladých žen s cystitidou uvádí recidivující infekce, s přibývajícím věkem je toto procento ještě vyšší [14]. V některých případech je sice příčinou recidivy perzistentní ložisko infekce, avšak téměř v 90 % případů recidivy jde o izolované epizody exogenní reinfekce, ke kterým dochází v několikaměsíčních intervalech [23]. Většinu recidiv tvoří tedy reinfekce (infekce způsobené odlišným bakteriálním kmenem), pouze recidivující infekce vznikající v prvním týdnu po ukončení léčby a malé procento recidivujících infekcí podmíněných bakteriálním fokusem [23] jsou relapsem (infekce způsobené identickým bakteriálním kmenem).

U mladých zdravých žen jsou recidivující záněty dolních močových cest často vázány na pohlavní styk, dalšími rizikovými faktory bývají: používání spermicidních látek, střídání sexuálních partnerů, opakované recidivy cystitid u matky v rodinné anamnéze a časté záněty močových cest v útlém dětství v anamnéze vlastní [15]. K dalším rizikovým faktorům patří snížený příjem tekutin, a tím nízká diuréza, zadržování mikce, nedodržování zásady postkoitálního vyprázdnění močového měchýře, mnohdy i nesprávná zásada hygienické očisty po defekaci (používání sprchy či očisty v bidetu ve směru od konečníku k vagině) a také nošení těsného neprodyšného spodního prádla – např. tanga. (Tanga v takovém případě lze přirovnat k úzkému chodníku, který pohodlně nasměruje bakterie z oblasti konečníku směrem k vagině.)

U starších žen rizikové faktory zahrnují – vedle těch, které jsou popsány výše – časté infekce močových cest v anamnéze před menopauzou, deficit estrogenů, močovou inkontinenci, cystokélu či progredující močové reziduum. I u postmenopauzálních žen pohlavní styk patří k rizikovým faktorům recidivy infekce.

Práce publikované v posledních letech poukazují i na nezanedbatelný vliv genetických mutací, které ovlivňují imunitní systém [16].

I když anatomické nebo funkční abnormality se u většiny pacientek s recidivující infekcí močových cest objevují zřídka (zejména u těch mladších), je u těchto žen vždy zapotřebí provést podrobnější vyšetření (sonografie močových cest, kalibrace uretry, uretrocystoskopie, event. intravenózní vylučovací urografie) k vyloučení jiného urologického onemocnění (tumor, litiáza, stenóza uretry, cizí těleso apod.).

Každá recidivující cystitida by měla být potvrzena kultivací moči. Při výběru preparátu pro léčbu a antimikrobiální profylaxi je důležité respektovat antimikrobiální spektrum léku a jeho farmakokinetiku, zejména stupeň a trvání dostatečně vysoké koncentrace preparátu v moči, vliv na vaginální flóru, možné vedlejší účinky léku a samozřejmě cenu léčby.

Krátký biologický poločas znevýhodňuje beta-laktamová antibiotika a cefalosporiny I. generace. Pokud jde o výběr vhodných antimikrobiálních preparátů, platí v plné míře vše, co je uvedeno již výše u preparátů používaných pro léčbu nekomplikované cystitidy, s tím rozdílem, že léčba by zásadně měla být potvrzena citlivostí bakterií k podanému preparátu na podkladě kultivačního vyšetření moči, a u nemocných s častými recidivami, ale také u pacientek polymorbidních by léčba měla probíhat dostatečně dlouho, a to minimálně 7 dní, někdy i déle [4]. Účinnost léčby pak potvrzujeme opakovanými kultivačními vyšetřeními moči.

Prevence a profylaxe recidivujících IMC u žen je možná jak pomocí antimikrobiálních preparátů, tak režimovými opatřeními a přípravky, které nepatří do skupiny antimikrobiálních preparátů.

Prevence antimikrobiálními preparáty

Postkoitální profylaxe

U recidivujících cystitid vázaných na pohlavní styk (tzv. postkoitální cystitida) podáváme antimikrobiální preparáty s úspěchem v jedné dávce postkoitálně a nemocnou současně poučíme o nutnosti vyprázdnění měchýře po styku, aby došlo k „vymočení“ předpokládané první porce infikované moči [5].

Kontinuální profylaxe

V indikovaných případech k prevenci opakovaných recidiv doporučujeme profylaktické podávání antimikrobiálních preparátů v jedné dávce na noc po dobu i několika měsíců (profylaktická terapie subinhibiční dávkou). Pro tuto volbu terapie je výhodný trimethoprim, event. v kombinaci se sulfametoxazolem, dále vzhledem ke svým farmakokinetickým vlastnostem nitrofurantoin či nifuratel [17]. V tomto režimu je nesprávné podávání antibiotik, která potlačují fyziologickou vaginální a rektální flóru (např. amoxycillin) [14].

Antimikrobiální terapie iniciovaná pacientkou (intermittent self-treatment)

V některých (ne příliš častých) případech, u náležitě poučených a dobře spolupracujících žen, které trpí častými recidivami IDMC a jsou schopny samy rozpoznat příznaky začínající cystitidy, mohou ony samy iniciovat krátkodobou léčbu antimikrobiálním preparátem, který jim při předchozí návštěvě předepsal lékař. Tyto ženy však musí být náležitě poučeny, že nedojde-li k ústupu potíží do 48 hodin či začnou-li pozorovat symptomatologii začínající pyelonefritidy (teploty, lumbalgie), musí neprodleně navštívit svého lékaře.

Ostatní a režimová opatření včetně podávání preparátů, které nemají přímý antimikrobiální účinek

Pokud jde o profylaxi a prevenci recidivujících IDMC u žen, kromě obecných režimových opatření (dostatečný příjem tekutin, prevence prochlazení, správné zásady hygienické očisty po defekaci, nezadržování mikce, vyprázdnění močového měchýře po pohlavním styku, nošení vhodného prádla apod.) místo antimikrobiální profylaxe někdy účinně pomáhá užívání imunomodulačních preparátů s imunostimulujícím účinkem, podávání probiotik a dále preparátů obsahujících brusinkový extrakt (Vaccinium macrocarpum).

U žen v postmenopauzálním období často vede ke zlepšení (v indikovaných případech) substituční hormonální léčba estrogeny. Rovněž fytropreparáty mají i v dnešní době svůj význam při léčbě a v prevenci IMC.

Imunoprofylaxe

U žen s recidivujícími infekcemi dolních močových cest způsobených enterobakteriemi (při vyloučení morfologických abnormalit) je vhodná již výše zmíněná imunomodulační léčba pomocí imunologických preparátů, které obsahují bakteriální lyofilizát s imunomodulační frakcí extrahovanou z buněk nejčastěji se vyskytujících sérotypů bakterie E. coli. Takovým perorálním preparátem dostupným na našem trhu je Uro-Vaxom. Je podáván v jedné denní dávce, po zahájení léčby nejlépe po dobu tří měsíců, s možností následných opakovaných cyklů. Tento preparát (ve světě známý rovněž pod označením OM-89) působí zlepšení fagocytózy monocytů a polymorfonukleárních leukocytů a zvýšení sérové i tkáňové koncentrace sekrečního IgA. Tím klesá i schopnost bakterií kolonizovat slizniční povrch.

Probiotika

Deplece laktobacilů ve vaginálním sekretu koreluje s vyšší četností IDMC u žen. Podávání probiotik účinně přispívá k nižšímu výskytu recidiv infekcí, a to nejen ve smyslu mykotických obtíží. Probiotika lze aplikovat jak lokálně, tak perorální cestou. Probiotika příznivě ovlivňují fyziologické mikrobiální prostředí ve vagině a prokazuje se i jejich imunomodulační efekt. Při perorálním podávání probiotik dochází ve střevě k aktivaci lymfocytů T a B a následné produkci slizniční IgA. Takto potom dochází ke zvýšení slizniční obranyschopnosti. Reid ve své studii prokázal signifikantní snížení recidiv uroinfekcí nejen při vaginální aplikaci laktobacilů, ale i po perorálním podávání probiotik [18].

Brusinkový extrakt

Plody tzv. kanadských brusinek (Vaccinium macrocarpum) pěstované na severoamerickém kontinentu obsahují ve vysoké koncentraci biologicky aktivní látky – především antokyany flavonoidy, třísloviny, fenolové glykosidy s výrazným antibakteriálním a antioxidačním účinkem. Zejména proantokyanidin inhibuje adherenci bakterií E. coli k buněčné membráně urotelu, a tím snižuje riziko vzniku infekce [19]. Přestože podávání brusinkového extraktu není doposud považováno za léčbu, která je založena na důkazech, doporučuje ho v prevenci IDMC ženám řada urologů i gynekologů vzhledem k tomu, že výskyt nežádoucích účinků je zcela mizivý (lze jej navíc bezpečně podávat v graviditě i při kojení).

Substituce estrogeny

Časté reinfekce se vyskytují i u žen v postmenopauzálním období, kdy nedostatek estrogenů může způsobovat výrazné změny v poševní mikroflóře, včetně vymizení laktobacilů, a zvýšenou kolonizaci bakteriemi E. coli [20]. Zde je alternativní prevencí podávání estrogenů (nejčastěji lokální formou).

Fytopreparáty

I v současné době, kdy jsou k dispozici vysoce účinné syntetické preparáty, léčivé byliny v prevenci a podpůrné léčbě IMC stále neztrácejí na svém významu. Vždyť v minulých dobách, kdy nebyly ještě k dispozici preparáty s antimikrobiálními účinky, to byly právě léčivé byliny, které nemocným ženám přinášely úlevu. Jde o byliny, jež obsahují v různé koncentraci saponiny, flavonoidy, silice, třísloviny, fenolové glykosidy a jiné přírodní účinné látky, které mají diuretické a antibakteriální účinky. Výhodou fytopreparátů je jejich snadná dostupnost a minimum nežádoucích účinků.

Z nejúčinnějších a tradičně nejužívanějších bylin, které se používají ve formě čajů buď samostatně, nebo ve směsích, jsou přeslička rolní, kopřiva žahavka, petržel zahradní, lichořeřišnice větší (možno užívat i jako kapky či tinkturu), heřmánek pravý, bez černý, růže šípková (okřídlené přísloví – „před heřmánkem klekni, před šípkem a bezem smekni“), medvědice léčivá, celík zlatobýl a vrbovka malokvětá (obě byliny vhodné i pro mírnění příznaků při benigní hyperplazii prostaty), bříza bělokorá, svízel syřišťový, maliník obecný a další. Dnes je na trhu poměrně velký výběr těchto čajových směsí, které jsou již dodávány v porcovaných sáčcích, takže příprava těchto čajů je rychlá a nenáročná (např. Urosept, Nephrosal a mnoho dalších).

Pokud pacientka po provedení urologického vyšetření a vyloučení morfologických či funkčních abnormalit močového ústrojí trpí opakovanými recidivami infekcí – navíc i jiných orgánů než urogenitálního traktu, je u nich vhodné i imunologické vyšetření, k vyloučení event. primárního či sekundárního imunodeficitu.

U žen s recidivujícími záněty dolních močových cest je vždy nezbytná úzká spolupráce s gynekologem, který by měl vyloučit gynekologickou příčinu recidivujících zánětů (opakované provedení stěrů z vaginy, děložního hrdla a okolí močové trubice).

Po domluvě s mikrobiologickou laboratoří lze, zejména u relapsů (infekce způsobené identickým bakteriálním kmenem), indikovat zhotovení a následné užívání autovakcíny.

Tato, v praxi často opomíjená metoda, v mnoha případech přináší pro pacientky v následném období výraznou úlevu.

ŽENY S KOMPLIKOVANOU INFEKCÍ MOČOVÝCH CEST

Komplikovanými nazýváme IMC u pacientek s funkčně, metabolicky či anatomicky abnormálními močovými cestami, popřípadě takové infekce, které byly vyvolány patogeny rezistentními na antibiotika [21].

Na rozdíl od poměrně úzkého a předvídatelného spektra patogenů u nekomplikovaných IMC jsou komplikované infekce vyvolávány širokou škálou bakterií, z nichž mnohé jsou rezistentní na více antimikrobiálních látek. Proto u pacientek se suspektní komplikovanou uroinfekcí musíme vždy vyšetřit kultivaci moči pro identifikaci mikroorganismu a provést testy citlivosti.

Při léčbě komplikované IDMC je vždy nezbytné v prvé řadě odstranit eventuální vyvolávající příčinu (tumor, litiázu, obstrukci, cizí těleso apod.), antibiotická terapie musí být dostatečně dlouhá (10–14 dní) a zásadně cílená podle výsledků kultivačních vyšetření moči [4].

Pokud jde o tzv. chronickou cystitidu, ta je pro mnohé autory synonymem pro perzistující či nevyléčenou infekci močového měchýře. Často se vyskytuje jako komplikující faktor jiných urologických onemocnění, mnohdy provází genitální záněty (kolpitidu, cervicitidu, adnexitidu). Je provázená dysuriemi, urgencemi, cystalgiemi, může však probíhat i asymptomaticky [22].

Při vyšetření obvykle nalézáme leukocyturii a někdy erytrocyturii. Vždy je nutné vyloučit maligní onemocnění provedením cystoskopie a odebráním proplachové cytologie moči. Při léčbě je vždy nutno nejdříve odstranit eventuální vyvolávající příčinu a antimikrobiální léky podávat cíleně podle výsledku kultivace.

V praxi je nutno v některých případech také pomýšlet na tzv. syndrom chronické pánevní bolesti (CPPS – chronic pelvic pain syndrome), jehož příčinou bývá hyperalgezie svalstva pánevního dna v oblasti pudendální inervace. Na tento, ne zcela vzácný syndrom, je vhodné myslet u žen, které přicházejí do ambulancí s opakovanými obtížemi ve smyslu opakovaných neurčitých bolestí v podbřišku, se špatně definovatelnými potížemi při mikci a bolestmi v oblasti pánve, které se někdy propagují do křížové krajiny, někdy se tyto bolesti propagují směrem ke konečníku.

Přitom opakovaná gynekologická a urologická vyšetření jsou negativní včetně kultivačního vyšetření moči.

V těchto případech, kromě symptomatologické léčby, je vhodné indikovat ještě neurologické vyšetření – k vyloučení pudendální neuropatie, event. postižení sakrálního úseku míchy a dále chirurgické vyšetření – k vyloučení event. proktitidy, anální fisury či vnitřních hemoroidů.

STARŠÍ ŽENY S ASYMPTOMATICKOU BAKTERIURIÍ

Asymptomatická bakteriurie se vyskytuje až u 40 % starších žen ve věkové kategorii nad 65 let, zejména v pečovatelských ústavech. S přibývajícím věkem výskyt této bakteriurie narůstá.

I když u některých z nich může dojít ke vzniku symptomatické infekce, neospravedlňuje to ani screening, ani rutinní používání antimikrobiálních látek pro prevenci nebo léčbu asymptomatické bakteriurie u těchto žen. Antimikrobiální preparáty však podáváme vždy, dojde-li ke vzniku symptomatické infekce, či profylakticky před plánovaným instrumentačním výkonem dolních močových cest. Antibiotika podáváme nejlépe cíleně – podle výsledku kultivačního vyšetření a v dávce zohledňující renální funkci starších pacientek.

ZÁVĚR

Závěrem možno uvést, že ne všechny ženy s IDMC lze vždy jednoznačně zařadit do výše uvedených specifických skupin pacientek, avšak léčebné strategie vypracované pro tyto skupiny nemocných s IDMC pomáhají maximalizovat užitečnost léčby a současně snižovat náklady a výskyt nežádoucích vedlejších účinků [4].

Cílená, trpělivá a podrobná anamnéza u pacientek trpících častými IDMC často odhalí vyvolávající příčinu (např. u postkoitální cystitidy), čímž nejen farmakologicky, ale i vhodnými režimovými opatřeními včetně využití preparátů, které působí na přírodní bázi, můžeme této skupině pacientek výrazně zlepšit kvalitu jejich dalšího života.

MUDr. Jiří Kladenský

Urologická ambulance

Dům zdraví

Jugoslávská 13

613 00 Brno

e-mail: jiri.kladensky@mybox.cz

Se souhlasem redakce převzato z časopisu Urolog. pro Praxi, 2010, 11(5), p. 234–240.