Nové kolposkopické znaky – výběžky a vnitřní hranice

Súhrn

Cíl:
Podat přehled informací o nových kolposkopických znacích – výběžcích a vnitřní hranici. 

Typ studie:
Literární přehled. 

Název a sídlo pracoviště:
Onkogynekologické centrum, Gynekologicko-porodnická klinika Všeobecné fakultní nemocnice a 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy, Praha. 

Metodika a výsledky:
Aktualizovaná kolposkopická klasifikace zahrnuje dva nové znaky – výběžky a vnitřní hranici. Oba jsou pozorovány převážně v lézích asociovaných s infekcí onkogenními genotypy lidských papilomavirů. Výběžky jsou jazykovité prominence zesíleného sytě bílého epitelu, které nepravidelně narušují linii skvamokolumnární junkce. Vnitřní hranice je linie ostře vymezující oblast sytě bílého epitelu vůči periferně uložené oblasti méně sytého bílého epitelu. Pro histologický průkaz high-grade dlaždicobuněčné léze má nález výběžků 33,1% senzitivitu a 93,1% specificitu a nález vnitřní hranice 20% senzitivitu a 97% specificitu. 

Závěr:
Výběžky a vnitřní hranice jsou nové kolposkopické znaky, které zvyšují senzitivitu a specificitu kolposkopického vyšetření.

Klíčová slova:
CIN, kolposkopie, výběžky, vnitřní hranice.

ÚVOD

Tradiční úlohou kolposkopického vyšetření je vyloučení invazivního karcinomu, ověření abnormálního výsledku cytologického screeningového vyšetření, posouzení topografie patologické léze a realizace cíleného odběru biopsie z nejvíce suspektních míst [4, 10]. Širší dostupnost moderních diagnostických metod umožňujících stanovení biologických markerů spojených s rizikem rozvoje prekanceróz děložního hrdla a jejich progrese do invazivního karcinomu aktuálně přináší pro kolposkopické vyšetření ještě další úkol. Jeho cílem je identifikace specifických rysů kolposkopických epitelových a cévních znaků asociovaných s vysokým onkogenním potenciálem a přítomností high-grade léze [4, 6].

Během 14. mezinárodního kongresu cervikální patologie a kolposkopie, který proběhl 4. 7. 2011 – 7. 7. 2011 v brazilském Rio de Janeiro, byla představena nová kolposkopická klasifikace. Publikace její finální podoby je sice teprve očekávána, přesto je z větší části již dostupná na oficiálních stránkách Mezinárodní společnosti pro cervikální patologii a kolposkopii [3]. Aktualizovaná terminologie kolposkopických nálezů na děložním hrdle kromě tradičních a dobře známých kolposkopických znaků zahrnuje i dva zcela nově zařazené rysy epitelových změn – výběžky a vnitřní hranici. Jejich popis je předmětem následujícího textu.

EPITELOVÉ KOLPOSKOPICKÉ ZNAKY

Nejčastějším epitelovým kolposkopickým znakem asociovaným s přítomností cervikální intraepiteliální neoplazie (CIN) je zbělení po aplikaci roztoku kyseliny octové [1, 10]. Hellberg a Nilsson prezentovali soubor pacientek s histologicky verifikovanými low-grade lézemi, u nichž byl kolposkopicky nejčastěji (52,1 %) zjištěným znakem bílý epitel, zatímco ostatní znaky byly mnohem méně frekventní [2]. V jiném souboru čítajícím 896 žen s abnormálním cytologickým nálezem představovala sytost bílého epitelu zároveň nejsignifikantnější faktor pro predikci závažnosti histologického nálezu (OR = 16 (95% CI, 10–26) [11].

Důvodem zbělení po aplikaci roztoku kyseliny octové je odraz světla od vyšetřovaného povrchu podmíněný osmotickými změnami v buňkách a reverzibilní precipitací nukleoproteinů. Zbělení je tím intenzivnější a delší, čím vyšší je frekvence patologických buněk se zvýšeným obsahem nukleoproteinů v epitelu, a díky tomu i větší množství odraženého světla [10]. Charakter a dynamika zbělení umožňuje posouzení míry závažnosti nálezu. Zároveň ale umožňuje i zhodnocení dalších, neméně podstatných charakteristik zbarvené oblasti – vzhled jejího povrchu, vzhled okrajů, plošný rozsah a uložení ve vztahu k cervikálnímu kanálu [7, 10]. Přestože se nejzávažnější změny nacházejí díky centripetálnímu šíření CIN obvykle v těsné souvislosti se skvamokolumnární junkcí (SCJ), může být jejich identifikace a následná volba nejvhodnějšího místa k provedení kolposkopicky cílené biopsie obtížná.

Novým úkolem kolposkopického vyšetření je navíc i identifikace takových kolposkopických znaků a rysů, které co nejcitlivěji predikují přítomnost transformující infekce onkogenními genotypy lidských papilomavirů. Důvodem jsou znalosti o progresivním potenciálu prekanceróz, které ukazují, že současné třístupňové členění CIN úplně neodráží úroveň jejich onkogenního potenciálu. Jde především o problematiku CIN 2, které jsou řazeny mezi high-grade léze, přestože jejich nezanedbatelná část zůstává dlouhodobě stabilní, nebo dokonce regreduje [4, 10]. Cílem je proto co nejpřesněji rozpoznat lézi s vysokým rizikem progrese vyžadující chirurgické ošetření, především pak těžkou dlaždicobuněčnou cervikální intraepiteliální neoplazii (CIN 3), která reprezentuje přímý předstupeň invazivního dlaždicobuněčného karcinomu [4, 6].

VÝBĚŽKY

Kolposkopický znak označovaný jako „výběžky“ nebo také „horské hřebeny“ (z anglického ledges, ridges) je z terminologického pohledu spíše kolposkopickým rysem, neboť blíže charakterizuje přítomnost bílého epitelu a sám o sobě se nevyskytuje. Poprvé byl v odborné literatuře popsán na počátku 80. let minulého století Burghardtem [1]. Souvislost s histologickým nálezem high-grade léze však byla prokázána až recentní studií. V souboru 592 hodnocených cervigramů byla přítomnost výběžků zjištěna u 83 (14 %) případů, z nichž u 53 byla diagnostikována CIN 2 nebo CIN 3. Kolposkopický nález výběžků vykazoval 33,1% senzitivitu a 93,1% specificitu pro následný histologický průkaz high-grade dlaždicobuněčné léze. V 64–74 % byl nález asociován s širokou a plošně rozsáhlejší lézí přesahující více kvadrantů exocervixu. U 58,5 % případů s přítomností výběžků byla v lézi prokázána infekce genotypem HPV 16, zatímco v případě absence výběžků byla infekce zjištěna jen u 9,9 % pacientek [9].

Výběžky jsou různě dlouhé jazykovité prominence zesíleného sytě bílého epitelu, které nepravidelně narušují linii SCJ (obr. 1). Jsou opákní, hladké a mají obvykle zaoblené okraje. Jejich délka většinou nepřesahuje 2–3 mm. V Schillerově testu jsou jódnegativní. Výběžky nejsou vaskularizovány, a proto nelze po odeznění účinku kyseliny octové na jejich spodině pozorovat žádné cévní vzorce. Přítomnost výběžků je možno adekvátně posuzovat pouze u pacientek s transformační zónou (TZ) 1. a 2. typu s plně vizualizovatelnou SCJ. Vzhledem k fyziologickému posunu SCJ směrem do endocervixu je navíc přítomnost výběžků nálezem věkově dependentním, typickým především pro ženy mladší 35 let [5, 9].

VNITŘNÍ HRANICE

Kolposkopický znak označovaný jako „vnitřní hranice“ nebo „vnitřní lem“ (z anglického inner border) označuje linii ostře vymezující oblast sytě bílého epitelu vůči periferně uložené oblasti méně sytého bílého epitelu (obr. 2). Oblast proximálně od vnitřní hranice má všechny typické charakteristiky high-grade léze [10]. Po aplikaci kyseliny octové se barví sytě bíle, prominuje vůči méně závažné low-grade lézi a po odeznění účinku kyseliny octové je možno v identickém okrsku pozorovat hrubé cévní vzorce – hrubé puntíčkování, hrubou mozaiku, popřípadě atypické cévy. Schillerův test s Lugolovým roztokem prokazuje v oblasti proximálně od vnitřní hranice úplnou jódnegativitu. V literatuře je takový nález označován také jako „léze uvnitř léze“ nebo „léze v lézi“ [1, 7, 10]. Přítomnost vnitřní hranice je typickým dokladem centripetálního šíření CIN. Ložisko high-grade léze, které bývá menší než periferně uložená low-grade léze, je uloženo proximálněji, kde obvykle přímo navazuje na SCJ. Okraj demarkační linie vytvářející vnitřní hranici se může cibulovitě olupovat nebo rolovat. Stejně jako v případě nálezu výběžků je i přítomnost vnitřní hranice spojena s plošně rozsáhlejší lézí. Oba znaky se navíc mohou vyskytovat současně. Třebaže byla vnitřní hranice popsána již před téměř dvaceti lety, a je dokonce zahrnuta v některých kolposkopických skórovacích systémech, jako samostatný znak predikující high-grade lézi jej hodnotila až recentní práce [7, 8]. V souboru 947 žen byla vnitřní hranice nalezena u 53 (5,6 %) pacientek, z nichž u 37 byla zjištěna high-grade léze. Pozitivní prediktivní hodnota průkazu CIN 2 a CIN 3 při nálezu vnitřní hranice byla 70 % a negativní prediktivní hodnota 77 %. Přítomnost vnitřní hranice je relativně málo častým znakem, na druhou stranu ale znakem vysoce specifickým (97 %) pro histologický průkaz high-grade dlaždicobuněčné léze. Navíc je u 86,5 % žen s kolposkopickým obrazem vnitřní hranice zároveň detekován některý z onkogenních genotypů HPV [8].

TERMINOLOGIE

Výběžky i vnitřní hranice jsou v aktualizované kolposkopické klasifikaci řazeny do kategorie znaků predikujících high-grade léze souhrnně označovaných jako „major signs“ [3]. Zařazení obou nových kolposkopických znaků zároveň rozšiřuje portfolio kolposkopického názvosloví. V naší zemi je dobře zavedené, že většinu z kolposkopických znaků reprezentuje i oficiální zkratka usnadňující zápis popisu kolposkopického obrazu. Proto lze doporučit i pro oba nové znaky použití zkratky – pro přítomnost výběžků zkratku „R“ (analogicky k anglickému „ridge sign“) a pro přítomnost vnitřní demarkace zkratku „H“ (analogicky českému výrazu „hranice“).

ZÁVĚR

Moderní kolposkopie směřuje nejen k vyhledávání takových kolposkopických znaků a jejich rysů, které citlivě predikují přítomnost high-grade léze, ale zároveň i takových, které reprezentují nálezy s vysokým rizikem onkogenní transformace. Aktuálně představená kolposkopická klasifikace proto zahrnuje dva nové znaky – výběžky a vnitřní hranici, které jsou pozorovány převážně v lézích způsobených onkogenními genotypy lidských papilomavirů. Přítomnost výběžků vykazovala ve studiích 33,1% senzitivitu a 93,1% specificitu pro histologický průkaz high-grade dlaždicobuněčné léze a přítomnost vzácněji prokazované vnitřní hranice 20% senzitivitu a 97% specificitu pro histologický průkaz high-grade dlaždicobuněčné léze. Cílené vyhledávání obou znaků vede ke zvýšení přesnosti kolposkopického vyšetření a usnadnění volby místa odběru biopsie.

MUDr. Jiří Sláma, Ph.D.

Onkogynekologické centrum

Gynekologicko-porodnická klinika

VFN a 1. LF UK

Apolinářská 18

128 51 Praha 2

e-mail: jiri.slama@vfn.cz