Psychosociální potřeby novorozence v kontextu perinatální péče

Súhrn

Cíl studie:
Nastínit problematiku psychosociálních potřeb novorozence v kontextu perinatální péče a v návaznosti na prezentované poznatky formulovat doporučení pro praxi. 

Typ studie:
Literární přehled. 

Název a sídlo pracoviště:
Katedra psychologie, Filozofická fakulta Univerzity Karlovy, Praha. 

Předmět a metoda studie:
Práce se zaměřuje na psychologický význam porodní situace pro dítě, časný kontakt matky a dítěte, psychologické aspekty zahájení kojení a psychosociální potřeby nedonošených dětí a dětí se zdravotními komplikacemi. Na základě zpracování dosavadní literatury a prezentace výsledků vlastních výzkumů je ukázáno, že zohledňování psychosociálních potřeb novorozence v rámci perinatální péče přináší četná pozitiva nejen pro psychický vývoj dítěte, nýbrž i pro jeho fyzické zdraví, a to v krátkodobém i dlouhodobějším časovém horizontu. 

Závěr:
V oblasti perinatální péče, která má v České republice jinak vysokou kvalitu, přetrvávají z psychologického hlediska některé nedostatky. Větší důraz je třeba klást především na podporu časného kontaktu matky a dítěte, zohledňování individuálních potřeb rodiček a novorozenců a rovněž na podporu kojení, zejména u žen po císařském řezu a u matek nedonošených dětí.

Klíčová slova:
psychologie dítěte, perinatální péče, kvalita zdravotnické péče, psychologie zdraví, lékařská psychologie.

ÚVOD

Duševní život novorozence je více než jedno století předmětem intenzivního zájmu badatelů z různých vědeckých disciplín. Zlomové období se přitom datuje do počátku 60. let minulého století, kdy se vlivem mnohých výzkumných studií zproblematizoval převládající pohled na novorozené dítě jako na nediferencovaný a do sebe uzavřený organismus, jehož fungování je omezeno na uspokojování biologických potřeb pomocí soustavy elementárních reflexů. Ukázalo se, že novorozenec je vybaven funkčním smyslovým aparátem a je schopen učit se, pamatovat si a zpracovávat podněty z okolí, a že je rovněž predisponován k sociálnímu kontaktu a od prvních chvil po porodu rozvíjí se svými pečovateli vztahy, jejichž základy byly položeny již v prenatálním období [5, 67]. Novorozenec vnímá, cítí bolest a jeho aktivity mají sociální rozměr; mezi jeho základní potřeby patří i potřeba citového a sociálního zázemí, které hraje klíčovou úlohu nejen při zajišťování stability ve smyslu biologické rovnováhy, nýbrž i při získávání podnětů a zkušeností umožňujících dítěti orientaci v prostředí a jeho účelné ovládání.

PORODNÍ SITUACE OČIMA DÍTĚTE

Změna v pohledu na duševní život novorozence přinesla i změnu v pohledu na porodní situaci, která byla tradičně pojímána spíše z perspektivy rodičky, zejména s ohledem na její vnímání bolesti při porodu. K prožívání porodní situace dítětem obrátili pozornost již psychoanalyticky orientovaní autoři; do praxe však začal myšlenku šetrného vedení porodu vůči dítěti zavádět teprve francouzský porodník Frederick Leboyer v polovině 70. let minulého století.

Leboyer [33] ve svém spíše literárním než odborném pojednání Porod bez násilí upozorňuje na necitlivost některých běžně užívaných porodnických postupů k prožívání a psychologickým potřebám dítěte a představuje zde novou techniku vedení porodu, která má příchod dítěte na svět co možná nejvíce ulehčit: osvětlení na porodním sále se ztlumí, personál je co nejtišší, pupeční šňůra se nechá dotepat, novorozenec se po porodu neměří a není oddělován od matky, jejíž blízkost u něj navozuje pocit jistoty a bezpečí. Pomáhající personál zaujímá spíše vyčkávací postoj a ponechává dítěti dostatek času na poporodní adaptaci. Leboyerovo zjištění, že děti narozené za takto šetrných okolností křičí po porodu pouze minimálně, méně se chvějí a třesou a jejich svaly jsou méně napjaté, potvrzují i jiné výzkumy [49].

Ohled na prožívání porodní situace novorozencem akcentuje i Leboyerův následovník Michel Odent. Ve své porodnické praxi přejímá některé Leboyerem navržené postupy (tlumené osvětlení, klid, nenarušování raného kontaktu matky a dítěte) a navazuje rovněž na jeho myšlenku, že adaptaci novorozence na extrauterinní prostředí usnadňuje pobyt ve vodě [48]. Za praxi porodů do vody je některými odborníky kritizován pro riziko bakteriální infekce dítěte a obtížnou kontrolu ztráty krve u matky.

Zejména psychoanalyticky zaměřené práce poukazují na to, že vzpomínky na porod a časné poporodní období mohou být uchovány v nevědomí a následně se promítat do schopnosti jedince pociťovat zdravou sebedůvěru, navazovat vztahy k druhým lidem, volit si a dosahovat cíle a vyrovnávat se se stresem a náročnými životními situacemi [16, 54]. Není-li porodní a poporodní situace po psychologické stránce citlivě zvládnuta a dítěti se nedostane hřejivého a respektujícího přivítání, může se u něj – zejména v kombinaci s dalšími nepříznivými vlivy v průběhu raného dětství – rozvinout postoj bazální nedůvěry ke světu, který se v budoucnu může stát určujícím vzorcem pro jeho jednání. Prožitky porodu mohou dále facilitovat rozvoj afektivních poruch, různých forem závislostí a dalších psychických i psychosomatických onemocnění. Empirická validita psychoanalytických zjištění je sice často zpochybňována, tvrzení o vztahu závažných porodních komplikací a zvýšeného rizika výskytu pozdějších psychiatrických onemocnění u dítěte však potvrzují četné výzkumy [41, 57].

V literatuře lze nalézt doklady pro to, že komplikované porody se častěji objevují u žen s nepříznivým socioekonomickým zázemím a u žen, jejichž těhotenství bylo nechtěné [50, 67]. Mnoho autorů se zároveň shoduje na tom, že kratší a méně komplikované porody mívají ženy, jimž se v průběhu porodu dostává emocionální podpory [30, 52, 61]; psychická podpora poskytovaná rodičce přitom snižuje nejen mateřskou, nýbrž i novorozeneckou morbiditu [27]. Dítě je s matkou propojeno na mnoha úrovních a velmi citlivě reaguje na její emocionální i fyziologický stav – to může ovlivnit jak průběh porodu, při němž je plod neméně aktivní než matka [7], tak i poporodní adaptaci novorozence [26].

Tradiční pohled na porod z perspektivy rodičky tedy nestaví potřeby dítěte zcela do pozadí, neboť podpora, jíž se v průběhu porodu dostává matce, přináší nepochybně pozitiva i pro dítě. Snaha minimalizovat zátěž, kterou pro dítě představuje porodní zážitek, proto předpokládá nejen ohled k prožívání porodní situace dítětem, nýbrž i úctu a respekt k rodící ženě a empatické porozumění jejím potřebám.

ČASNÝ KONTAKT MATKY A DÍTĚTE

Zájem badatelů o interakci matky a dítěte bezprostředně po porodu byl patrně inspirován etologickými výzkumy, které upozornily na fenomén impritingu a na geneticky podmíněné tendence k chování mezi samicí a mládětem [18, 20, 37]. U většiny savců ovlivňují hormonální mechanismy nejen těhotenství, nýbrž i mateřské pečovatelské chování bezprostředně po porodu. Ačkoli již u primátů ztrácí vliv hormonů na mateřské chování svou výsadní roli a je modifikován rozmanitými zkušenostně podmíněnými faktory, je obecně přijímáno, že obzvláště v hypotalamu produkované hormony oxytocin, prolaktin a vasopresin spolu s opiáty a dopaminy začínají (u nižších i vyšších savců) v pozdních fázích těhotenství stimulovat mateřské chování, a ovlivňují tak zacházení matky s dítětem po porodu [1].

Studie zaměřené na mateřské chování u nonhumánních savců zároveň poukazují na to, že vztah samice k mláděti ovlivňuje i časnost a délka jejího kontaktu s mládětem po porodu – biologicky dané dispozice tedy musejí být „probuzeny“ konkrétními okolnostmi v době po porodu. Výzkumy, které tuto problematiku sledovaly u člověka, dospěly k podobným závěrům: vztah matky k dítěti se sice utváří již v průběhu těhotenství, avšak narození dítěte je tou nejdůležitější fází pro formování mateřských postojů [15]. Zejména první hodina po porodu, jež je nazývána „zlatou hodinou“ či „hodinou přivítání“, je mnohými autory považována za klíčovou pro aktivaci biologicky disponovaného pečovatelského chování – v této souvislosti se rovněž hovoří o „mateřské senzitivní periodě“ [22, 26, 38].

Během první postpartální hodiny dochází u matky k výraznému vzestupu hladiny oxytocinu, je-li jí ihned po porodu umožněn kontakt s dítětem „kůže na kůži“ [45]. Oxytocin se uvolňuje ve velkém množství i v průběhu porodu; ovlivňuje děložní kontraktilitu, sekreci mléka a souvisí s prosociálním a opatrovatelským chováním. Působí rovněž jako protektivní faktor ve stresové situaci – navozuje klid a tlumí úzkost [19]. V souladu s tím je i zjištění, že nepřerušený kontakt s dítětem po porodu má silný protektivní vliv na emoční vyladění rodičky, a představuje tedy prevenci poporodního smutku [65]. Separace matky a dítěte po porodu pravděpodobně zasahuje do křehké hormonální rovnováhy, jejímž účelem je chránit matku i dítě v různých ohledech (psychická odolnost matky, aktivace pečovatelského chování, zahájení kojení).

V době bezprostředně po porodu dochází k synchronizaci interakcí mezi matkou a dítětem, a tím zároveň k upevňování jejich citové vazby [63]. Tato doba je ideální pro posílení jejich emočního pouta, a to nejen ze strany matky, nýbrž i ze strany dítěte, které se v prvních 60 minutách po porodu nachází ve stavu nejvyšší vigility a receptivity a je schopno živě reagovat na podněty, jichž se mu od matky dostává [39]. Ačkoli není mechanismus časného kontaktu zcela prozkoumán, výzkumy potvrzují, že separace matky a dítěte po porodu narušuje jejich vzájemné slaďování: může vyústit v oslabení pocitu mateřské kompetence a bezděčné schopnosti matky vyladit se na potřeby dítěte [35, 60], v postpartální poruchy nálady, v chudší emocionální projevy matky vůči dítěti [2, 12, 17], v narušení procesu přilnutí dítěte k matce a v pozdní či problematické zahájení kojení [2, 55]. Někteří autoři poukazují i na to, že raný kontakt matky a dítěte působí preventivně proti budoucímu týrání a zanedbávání dítěte [25, 47]. Ukázala se rovněž souvislost časného kontaktu matky a dítěte a nižší rozvodovosti, resp. ochoty dát dítě v budoucnu k adopci [36]. Ačkoli nepanuje shoda v tom, jak dlouho senzitivní období trvá (hovoří se o hodinách až dnech), a výsledky patrně variují v závislosti na živočišném druhu, jisté je, že účinky pozdější separace nejsou tak závažné jako účinky separace, k níž dojde krátce po porodu [63].

Potřeba vzájemného kontaktu v době bezprostředně po porodu se objevuje jak na straně matky, tak i na straně dítěte. Matky, kterým bylo dítě po porodu z důvodu rutinní péče odneseno, obvykle popisují pocity smutku a jisté nedokončenosti či neuzavřenosti porodu. Některé matky oddělení od dítěte vítají, zejména v případě, byl-li porod dlouhý a vyčerpávající; pro ženy, které si kontakt s dítětem přejí, však nevyžádaná separace zpravidla představuje traumatizující zážitek [64].

Potřeba dítěte nacházet se po porodu v blízkosti matky je provázána jak s potřebou biologické homeostázy, tak i s potřebou bezpečí a citového zázemí. Novorozenec je schopen rozlišit hlas své matky od hlasu cizí ženy a poslech matčina hlasu jej zklidňuje. Rozpozná svou matku podle vůně [31, 38, 63]. Novorozenci, kteří měli během první hodiny po porodu kontakt s matkou „kůže na kůži“, byli i po třech měsících po porodu klidnější, více se smáli a méně plakali [22]. Na základě analýzy záznamu pláče novorozenců během prvních 90 minut po porodu dospěla skupina výzkumníků k závěru, že novorozenec reaguje na oddělení od matky specifickým druhem pláče, který vykazuje znaky fenoménu „separation distress call“ (úzkostné volání mláděte odděleného od matky), popsaného u některých druhů savců. Jelikož tento pláč nezávisí na předchozí sociální zkušenosti, jde s největší pravděpodobností o geneticky zakódovanou reakci mláděte na postpartální separaci od matky [24].

Mezi základní potřeby novorozence patří i potřeba stimulace. Bylo již zmíněno, že novorozenec je vybaven funkčním smyslovým aparátem – vidí, slyší, má velmi dobře vyvinutý hmat, čich a chuť a umí spojit informace z různých smyslů; je rovněž schopen učit se a je připraven k sociálnímu kontaktu. K optimálnímu rozvoji těchto schopností je však třeba, aby o novorozence od samého počátku pečovala osoba, která je schopna citlivě reagovat na jeho jemné signály, změny chování a nepravidelnost biorytmu – každé dítě má své individuálně specifické potřeby a přehnaná či nevhodně načasovaná stimulace by u něj mohla vést ke ztrátě zájmu o sociální interakci, a tím i ke zpomalení vývoje.

K péči vyžadující takovou vnímavost je nejlépe predisponována matka a je velmi pravděpodobné, že tato predisponovanost má hormonální základ. Někteří autoři v této souvislosti hovoří o intuitivní schopnosti zachytit potřeby dítěte a navodit synchronii v interakcích s ním [48, 51, 60], byť se jednotlivé matky mohou v míře této schopnosti značně odlišovat. Je-li však matka od svého dítěte v časném poporodním období oddělena, její intuitivní schopnost vyladit se na jeho signály slábne.

Předností nepřerušené a soustavné péče matky (či několika málo blízkých osob) o dítě je rovněž to, že si všechny interakce zachovávají jednotný styl, a novorozenec tak může vnímat svět jako stabilní a předvídatelný [31]. Sebelépe vyškolený, avšak rutinně postupující a střídající se personál nemůže nahradit intuitivní empatii mateřské péče, která je důležitá zejména v prvních hodinách po porodu, během nichž se formuje povaha budoucích vztahů mezi matkou a dítětem, které zároveň předznamenávají další sociální interakce dítěte.

Poznatky o významu časného kontaktu matky a dítěte však nelze interpretovat jednostranně, neboť na povahu jejich raných interakcí mají nesporně dopad i další vlivy, především psychické vyladění matky, její postoj k těhotenství, vztah s vlastní matkou a s otcem dítěte a v neposlední řadě i zralost, zdravotní stav a pohlaví novorozence [11, 14, 21]. Obezřetně je třeba posuzovat i otázku dopadu časného kontaktu na další vývoj dítěte – za prvé, výzkumy se neshodují v určení doby, po kterou může separace matky a dítěte alterovat jejich vzájemný vztah, a za druhé zde vstupuje do hry mnoho dalších faktorů, které mohou vliv rané separace překrýt či modifikovat. Z dosavadních poznatků je ovšem zřejmé, že raná separace matky a dítěte představuje rizikový faktor, jehož důsledky mohou být obzvlášť závažné v případě souběhu více nepříznivých okolností (např. špatné socioekonomické zázemí rodiny a nechtěné těhotenství).

ZAHÁJENÍ KOJENÍ

Kojení má pozitivní dopad na zdraví matky i dítěte a představuje přirozený způsob výživy novorozenců a malých dětí. Kromě nutritivní funkce má i psychologický a psychosociální význam. Sladká chuť mateřského mléka působí na novorozence tišivě a podobný efekt má i samotné sání [68]. Fyzický kontakt s matkou, poslech jejího hlasu a tlukotu jejího srdce napomáhá u dítěte uspokojit potřeby emocionální stability a sociálního zázemí [63]. Kojící matky navazují častěji oční i taktilní kontakt s dítětem [29, 32] a jsou díky působení hormonu prolaktinu klidnější a odolnější vůči stresu [3]. Situace kojení je nesporně jedním z nejdůležitějších pilířů pro navazování vztahu mezi matkou a dítětem a utváření jejich citového pouta.

Rozhodnutí ženy, že bude své dítě kojit, koreluje se sociodemografickými charakteristikami, jako je například věk, vzdělání, příjem, sociální status a manželský stav [44]; roli mohou hrát i některé psychosociální faktory, zejména postoje nejbližšího okolí ženy ke kojení, problém identifikace s mateřskou rolí či vnímání ženského těla jako sexuálního symbolu [10]. Mezi rizikové faktory pro zahájení kojení patří i první těhotenství, vpáčené a ploché bradavky a nadváha u matky či špatný zdravotní stav, nízká porodní váha a špatná technika sání u novorozence [8, 9].

Do úspěšnosti při zahájení kojení se promítají i proměnné související s perinatální péčí. V literatuře je podrobně zdokumentován negativní vliv některých porodnických postupů a ošetřovatelských praktik; patří mezi ně zejména farmakologické tišení bolesti při porodu [44], separace matky a novorozence bezprostředně po porodu [2, 62], pozdní zahájení kojení [55], dokrmování novorozenců umělou výživou v prvních dnech po porodu a užívání náhražek sání [8, 9]. Problémy s nástupem laktace a zahájením kojení se rovněž častěji vyskytují u žen po císařském řezu [44, 58] a po porodu kleštěmi či vakuumextrakcí [23, 53].

Velký význam pro úspěšné zahájení kojení mohou mít i vztahy rodičky se zdravotníky, a to jak v průběhu porodu, tak i v době po porodu. Výzkumy například upozorňují na to, že psychická podpora poskytovaná rodičce při porodu pozitivně ovlivňuje nástup laktace [30, 42] a mateřské pečovatelské chování [28]; stres prožívaný během porodu může naopak nástup laktace oddálit [9]. Zažívá-li stres žena po porodu, může dojít k narušení uvolňování oxytocinu, který ovlivňuje sekreci mléka z prsních žláz, a následkem toho k redukci tvorby mléka způsobené nedostatečným vyprazdňováním prsů během kojení [8].

Dopad vztahových faktorů potvrzují i výsledky našeho výzkumu, který sledoval souvislost psychosociálních aspektů perinatální péče a zahájení kojení [66]. Ženy, které v okamžiku propouštění z porodnice kojily jen částečně nebo vůbec, hodnotily atmosféru (p = 0,002) a přístup zdravotníků (p = 0,005) na oddělení šestinedělí negativněji ve srovnání se ženami, které z porodnice odcházely s plně kojeným dítětem. Nekojící a částečně kojící ženy rovněž častěji uváděly, že v nich interakce se zdravotníky na oddělení šestinedělí vyvolávaly negativní pocity (p = 0,001). Dále se ukázalo, že podávání náhradní výživy novorozenci je pro zahájení kojení rizikovější v případě, že se ženě na oddělení šestinedělí nedostává empatie a psychické podpory. Účinná podpora kojení by proto měla spočívat nejen v eliminaci škodlivých rutinních praktik a v dodržování Deseti kroků k úspěšnému kojení, které je podmínkou získání statutu Baby Friendly Hospital, ale měla by se rovněž zaměřit na psychologické potřeby ženy v postpartálním období.

PŘEDČASNĚ NAROZENÉ DĚTI A DĚTI SE ZÁVAŽNÝMI ZDRAVOTNÍMI PROBLÉMY

Byly-li dlouhou dobu podceňovány duševní schopnosti novorozence, pro děti předčasně narozené to platí dvojnásob. K nedonošeným dětem se přistupovalo jako k plodu, který je velmi málo zralý na to, aby se mohl adaptovat na podmínky extrauterinního prostředí a reagovat na podněty, které mu toto prostředí přináší. Teprve později – a z velké části díky rozvoji technologií schopných zaznamenat chování a výrazy nedonošených dětí na dálku – byl tento tradiční, avšak nesprávný pohled překonán a psychice předčasně narozených dětí se začalo věnovat více pozornosti [40].

Psychosociální potřeby nedonošeného dítěte se v zásadě neliší od potřeb dítěte donošeného; nedonošené dítě však vyžaduje intenzivnější a zároveň citlivější stimulaci a podporu. Nedonošení novorozenci jsou více ohroženi senzorickou deprivací, neboť se jim dostává méně kinestetických a vibračních podnětů než plodu téhož věku in utero a – vzhledem k časté nutnosti hospitalizace – zároveň i méně smyslové a sociální stimulace než novorozencům donošeným. To může ještě zkomplikovat jejich už tak obtížnější start a promítnout se nežádoucím způsobem do jejich motorického, kognitivního a sociálního vývoje [34, 46]. Studie v této souvislosti poukazují i na negativní dopad některých nepřirozených (výrazné zvuky, hluk, ostré světlo) či matoucích podnětů (střídání personálu, nejednotný styl péče) na dětských jednotkách intenzivní péče [4].

I v případě nedonošeného dítěte či dítěte se zdravotními komplikacemi však platí, že k optimálnímu uspokojování jeho potřeb je nezbytná soustavná a láskyplná péče osoby, která je k tomu biologicky i psychologicky predisponována, tedy v první řadě matky, případně obou rodičů. Je-li však dítě po porodu od rodičů separováno, stoupá riziko asynchronie v interakcích rodič-dítě, které jsou navíc znesnadňovány i dalšími faktory: na straně dítěte je to větší labilita a dráždivost, menší reaktivita na smyslové a sociální podněty a menší předvídatelnost a čitelnost v sociálních situacích, na straně rodičů zase silný strach o dítě a pocity viny, selhání, bezmoci či smutku.

Američtí pediatři M. H. Klaus a J. H. Kennell [26] zjistili, že prvorodičky separované po porodu od svých předčasně narozených dětí pociťovaly výrazně menší důvěru ve svou schopnost pečovat o dítě než ženy, jimž byl přístup k jejich dětem umožněn. V důsledku rané separace může k již výše zmíněným rizikům přistoupit i to, že matka získá pocit určité „nereálnosti“ dítěte, či pocit, jako by dítě nebylo její vlastní [31]. Pocity nedostatečné rodičovské kompetence a „nereálnosti“ dítěte jsou rovněž posilovány nemocniční praxí, kdy matka sice může své nedonošené dítě navštěvovat, avšak veškerou péči o ně přebírá z důvodu rizika infekce ošetřující personál.

Upřednostňování hygienických aspektů před psychologickými může mít negativní důsledky jak pro dítě, tak i pro jeho rodiče, a to zejména tehdy, omezují-li nemocniční praktiky nejen možnost rodičů pečovat o dítě, ale i samotný kontakt s ním. Výzkumy přitom nepotvrzují oprávněnost obavy, že by fyzický kontakt matky s jejím předčasně narozeným dítětem zvyšoval riziko infekce a že by přítomnost matky na oddělení mohla být v tomto ohledu rizikovější než přítomnost personálu. Ukazuje se naopak, že stálý fyzický kontakt nedonošeného dítěte s matkou (tzv. kontakt „kůže na kůži“) působí vůči infekcím preventivně (případně zlehčuje jejich průběh) a má celkově pozitivní dopad na zdraví novorozence (upravuje se termoregulace, dech je pravidelnější, zlepšuje se kvalita spánku) [6, 63].

Kontaktu „kůže na kůži“ se s velkými úspěchy využívá při tzv. „kangaroo method“ (metoda klokánkování), kterou v roce 1978 vyvinul kolumbijský pediatr Edgar Rey. Matka podle ní nosí své nedonošené dítě na hrudi, čímž mu zajišťuje stimulaci, potravu i optimální teplotu. Tato metoda se používá tehdy, nepotřebuje-li již dítě intenzivní lékařskou péči, ačkoli se v kratších časových úsecích praktikuje i u dětí napojených na dýchací přístroje [59]. Její bezpečnost je podle kontrolovaných studií srovnatelná s prostředím inkubátoru [6] a kromě pozitivního efektu na zdraví novorozence ovlivňuje příznivě i kognitivní a motorický vývoj dítěte [13], psychické vyladění matky a její pocit mateřské kompetence a v neposlední řadě i zahájení kojení a styl interakcí mezi matkou (či rodiči) a dítětem [56, 59].

Zohledňování psychosociálních potřeb nedonošených či nemocných novorozenců má tedy pozitivní důsledky nejen na rovině psychologické, nýbrž i na rovině somatické. Spočívá v první řadě v podpoře kontaktu dítěte s rodiči – je žádoucí povzbuzovat rodiče, aby brali své dítě do náručí, dotýkali se jej, kolébali je, mluvili na ně a aby je matka, je-li to možné, kojila a mohla se o ně i během jeho hospitalizace v maximálně možné míře starat.

PERINATÁLNÍ PÉČE V ČR DNES A DOPORUČENÍ PRO PRAXI

Zdravotní péče o novorozence je v České republice na velmi vysoké úrovni a k vzestupu kvality došlo i po stránce psychologické: je běžná přítomnost otce dítěte u porodu, v mnoha porodnicích se praktikuje systém rooming-in, návštěvy rodinných příslušníků včetně dětí jsou ve velké míře umožňovány a v neposlední řadě je kladen velký důraz na podporu kojení, a to především díky působení iniciativy BFHI (Baby Friendly Hospital Initiative), která je součástí programu „Podpora, ochrana a prosazování kojení“, jehož oficiálním nositelem je UNICEF.

Navzdory tomuto pozitivnímu vývoji se však české porodnictví stále potýká s některými nedostatky. V našem výzkumu zaměřeném na psychosociální klima porodnice [64, 65, 66] jsme na základě analýzy polostrukturovaných rozhovorů s rodičkami a následného dotazníkového šetření identifikovali následující nepříznivé faktory:

1. Nedostatek empatie a psychické podpory ze strany pomáhajícího personálu (neosobní přístup k rodičce, nezájem o její pocity, nedostatek ohledů k jejímu aktuálnímu stavu, soukromí a studu).
2. Asymetrický přístup k rodičce a omezování jejího podílu na rozhodování (rutinní provádění zákroků při fyziologickém porodu bez ohledu na přání rodičky, nerespektování přirozeného tempa porodu, nemožnost volby porodní polohy, dokrmování zdravých novorozenců a podávání náhražek sání bez předchozího souhlasu matky).
3. Rutinní a necitlivá fyzická manipulace s rodičkou či dítětem.
4. Nedostatky v komunikaci (podávání nedostatečných, dvojznačných, navzájem si odporujících či nesrozumitelných informací, užívání nevhodných komunikačních stylů jako ironie, znevažování, kritizování apod.).
5. Separace matky a dítěte po porodu (rutinní umisťování zdravých novorozenců „na zahřátí“ do inkubátoru a důrazné doporučování matce, aby si po porodu odpočinula, a to i tehdy, projevuje-li o kontakt s dítětem zájem).
6. Nedostatečná (psychická i praktická) podpora žen, u nichž se vyskytly problémy s kojením.
7. Nedostatečné ohledy na potřeby nedonošených dětí (omezená možnost kontaktu s matkou resp. rodiči, dokrmování a sondování dětí, které jsou schopny samy sát, nerespektování jejich biorytmu).
8. Opožděný kontakt s dítětem (v řádu až několika dní) a pozdní zahájení kojení u žen po císařském řezu.
9. Nedostatečná orientace rodičky v pravidlech fungování porodnice (nejasné kompetence jednotlivých zdravotníků, nedostupnost či nespolehlivost personálu, časté střídání a anonymita zdravotníků).
10. Upřednostňování organizační jednoduchosti práce zdravotníků před potřebami matek a dětí (nutnost přerušit kojení či spánek dítěte kvůli příchodu vizity, přinášení dětí separovaných od svých matek ke kojení podle pevně stanovených intervalů a nikoli podle potřeb dítěte, příliš brzké buzení kvůli měření teploty, fixně stanovené časy pro koupání novorozence).

Uvedené faktory se v hlavních rysech shodují s výsledky pozorování, které v českých porodnicích provedly Z. Mrlinová a E. Šulcová [43]. Patrně nejzávažnějším z nich je separace matky a dítěte v prvních hodinách po porodu, která stále představuje běžnou praxi v mnoha českých porodnicích, včetně porodnic se zavedeným systémem rooming-in. Kromě nepříznivého dopadu na ranou interakci matka-dítě může tato separace přinášet i některá další rizika, například problematické zahájení kojení, poporodní smutek matky a citové strádání novorozence. Nevyžádaná separace od dítěte je podle našich výsledků rovněž jedním z nejčastějších motivů žen pro plánování dalšího porodu mimo zdravotnické zařízení; domácí porody jsou přitom mnohými odborníky považovány za vysoce rizikové jak pro matku, tak i pro dítě. Na druhou stranu nelze opomenout ani fakt, že ne všechny rodičky projevují o časný postpartální kontakt s dítětem zájem; má-li však mít jeho praktikování efekt, nelze jej provádět rutinně, bez ohledu na individuální přání a situaci rodičky. Některé ženy si nicméně výhod raného kontaktu a rizik spojených s jeho přerušením nejsou vědomy a orientují se spíše podle doporučení personálu dané porodnice. Právě v tomto případě mohou zdravotníci učinit mnoho jak pro utváření příznivého typu interakce mezi matkou a dítětem, tak i pro zdravý psychický vývoj novorozence.

Z výše uvedeného plynou další doporučení pro praxi v porodní a poporodní péči: v první řadě je třeba klást důraz na psychologické potřeby rodičky a nedělky – respektující a empatický přístup k matce je zároveň prvním krokem k péči, která usiluje o maximální respekt k potřebám novorozence. Důležitá je i vstřícnost organizačních pravidel dané porodnice, a to zejména ochota personálu uplatňovat individuální přístup, jelikož péče podle jednotného schématu nevyhovuje všem ženám a jejich novorozeným dětem.

Zvláštní pozornost by měla být věnována podpoře žen po císařském řezu a matek nedonošených dětí; tyto ženy by měly být povzbuzovány k co nejčasnějšímu a nejčastějšímu kontaktu se svým dítětem, neboť právě ony jsou nejvíce ohroženy komplikacemi při zahájení kojení a rozvojem asynchronie v interakcích s dítětem. Mezi hlavní doporučení pro praxi patří rovněž sjednotit rady o kojení udílené sestrami na oddělení šestinedělí, resp. vyškolit personál, který by byl schopen podávat v otázkách kojení dostatečné, srozumitelné a relevantní informace.

V neposlední řadě je třeba doporučit zavedení průběžných evaluací péče, zajištění supervizí pro pomáhající personál a rovněž zvážení možnosti prevence a terapie syndromu vyhoření. Dále je žádoucí posilovat psychologické kompetence zdravotníků (zejména jejich komunikační dovednosti a obeznámenost s poznatky psychologie porodu a vývojové psychologie), neboť pouze tehdy, je-li dostatečně pečováno o psychické zdraví samotných zdravotníků a jsou-li si tito vědomi psychologického významu a dopadu porodní a poporodní situace na matku i dítě, lze vytvořit podmínky pro to, aby byl porod (a narození) v porodnici zážitkem, který posílí psychické i fyzické zdraví matky i dítěte a upevní jejich vzájemný vztah.

Tato práce je součástí projektu „Psychosociální klima porodnice očima rodičky – teorie a diagnostika“, který byl podpořen Grantovou agenturou UK (projekt č. 316111).

Mgr. Lea Takács

Katedra psychologie FF UK

Celetná 20

116 42 Praha 1

e-mail: leah@volny.cz