Ektopická gravidita při IUS (Mirena) – kazuistika

Súhrn

Ektopická gravidita je nejčastěji se vyskytující náhlou příhodou v gynekologii. Nejčastěji, v 95 % případů, dochází k nidaci ve vejcovodu. Riziko vzniku mimoděložního těhotenství u uživatelek antikoncepce Mirena je velmi nízké, četnost je 1 žena na 1000 žen Mirenu správně užívajících. Pokud žena otěhotní se zavedenou Mirenou, zvyšuje se pravděpodobnost vzniku mimoděložního těhotenství.

Klíčová slova:
mimoděložní těhotenství, antikoncepce, Mirena.

ÚVOD

Ektopická gravidita (GEU) je nejčastěji se vyskytující náhlou příhodou v gynekologii a řadí se mezi patologie časné gravidity [1]. V 95 % případů dochází k nidaci ve vejcovodu, vzácně v děložním hrdle, vaječníku (3 %) či v břišní dutině (1,5 %) [2]. Frekvence ektopického těhotenství se u nás pohybuje 1 : 150–200 porodů. Počet mimoděložních těhotenství vzrostl v roce 2010 oproti roku 2009 o 24 případů (zdroj UZIS). Příčina vzestupu incidence ektopické gravidity v posledních letech se přičítá několika faktorům:

• vzestupu výskytu hlubokého pánevního zánětu (PID), nejčastěji chlamydiové etiologie;
• zlepšení diagnostiky, a tím zachycení dříve nediagnostikovaných GEU, u kterých by došlo k regresi;
• stoupajícímu trendu laparoskopických operací v malé pánvi;
• GEU spojené s některými metodami asistované reprodukce;
• endometrióze, u které incidence také stoupá a která se často nalézá v souvislosti s GEU [3].

Kontracepční účinnost nitroděložního systému (IUS) je srovnatelná se sterilizací ženy. Je to stejně spolehlivý kontracepční prostředek jako dnešní nejlepší nitroděložní tělísko (IUD) s obsahem mědi či zlata nebo perorální kontracepční přípravky. V klinických studiích byl zjištěn výskyt dvou případů těhotenství ročně na 1000 žen, kterým bylo IUS aplikováno [4]. Frekvence mimoděložního těhotenství je u žen s IUS 0,06 na 100 žen/1 rok. Tato hodnota je nižší než odhadovaná frekvence 0,3–0,5 na 100 žen/1 rok pro ženy, které žádnou kontracepci neužívají [5].

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Dne 26. 8. 2011 přichází ve 2 hodiny ráno na chirurgickou ambulanci 32letá pacientka s bolestmi v epigastriu vyzařujícími do ramen. Při odebrání anamnézy udává, že večer snědla domácí guláš. Chirurg stanovil diagnózu jako žlučníkový záchvat, aplikoval intramuskulárně injekci spazmolytik a pacientku odeslal domů.

Téhož dne v 8 hodin ráno se pacientka sama dostavila na interní ambulanci s krutými bolestmi břicha. Pacientka má negativní rodinnou anamnézu, první porod byl per sectionem v roce 2003 pro preeklampsii. V roce 2008 spontánně porodila, po porodu následovaly manuální lýze placenty a instrumentální revize dutiny děložní. Poporodní průběh byl fyziologický. Pacientka měla amenoreu, 2 roky zavedené IUS (Mirena). Poslední preventivní kontrolu absolvovala 12. 7. 2011, kdy bylo uložení IUS kontrolováno ultrazvukem. Nikdy neprodělala zánětlivé onemocnění malé pánve či jinou gynekologickou operaci. Při příjmu udává bolesti břicha s propagací do obou ramen, není schopna vyšetření v leže. Sonograficky byla zjištěna volná tekutina v dutině břišní. Provedeny byly odběry krevního obrazu, základní biochemie a HCG.

V 9 hodin byla pacientka přivezena na statimové gynekologické konzilium. Nelze ji vyšetřit vleže, udává kruté bolesti zad a ramen. TK 128/70, P 83/min., afebrilní, břicho napnuté, difuzně palpačně bolestivé, nekrvácí. Vyšetření poševními zrcadly je pro extrémní bolestivost nemožné. Bimanuálním vyšetřením zjišťujeme dělohu v AVF, normální velikosti, podrobnější diferenciace je opět pro výraznou bolestivost a napínání nemožná. Vaginální ultrazvuk: děloha v AVF, 96 × 53 mm, IUS in situ, bez dislokace, endometrium nelze posoudit, vpravo v oblasti ovaria útvar smíšené echogenity 62 × 46 mm, volná tekutina v CD. Adbominální UZ prokazuje volnou tekutinu v epigastriu. Výsledky krevního obrazu: Hb 119, Le 12,13, Htc 0,36, Trom 277. Sérová hladina HCG je 1256 IU/l. Vzhledem k hemodynamické stabilitě je indikována laparoskopická revize dutiny břišní. V jejím průběhu je v dutině břišní zjištěno větší množství krve a koagul (odhadem 750 ml), děloha a levá adnexa nevykazují známky patologického nálezu, vpravo však je ovarium zvětšeno cystou o velikosti 3 cm, pravá tuba rozšířena do 4 cm – na konvexitě tepenné krvácení. Proto se přistupuje k pravostranné salpingektomii a punkci ovariální cysty vpravo. Pooperační průběh je bez komplikací a pacientka může být třetí pooperační den propuštěna domů. IUS (Mirena) ponechán in situ. Histologický nález: graviditas tubaria.

Dne 6 .9. 2011 se pacientka dostavila do gynekologické ambulance k pooperační kontrole. Obtíže neudává. Po podrobné diskusi o spolehlivosti IUS (Mirena) pacientka žádá o extrakci IUS, která byla ihned provedena. Vzhledem ke ztrátě důvěry v tuto metodu žádá o převedení na kombinovanou perorální antikoncepci.

ZÁVĚR

Chtěli jsme upozornit na možnost výskytu ektopické gravidity u pacientky bez zatížené amnanézy při zavedeném IUS (Mirena). Absolutní riziko vzniku mimoděložního těhotenství u uživatelek této antikoncepce je velmi nízké, četnost je 1 žena na 1000 žen Mirenu správně užívajících [4]. Pokud žena otěhotní se zavedenou Mirenou, zvyšuje se pravděpodobnost vzniku mimoděložního těhotenství [5]. Zajímavá je i následná změna důvěry pacientky v jiné antikoncepční metody.

MUDr. Jiří Dvořák

Gynekologická ambulance

Smetanova 764

280 02 Kolín IV

e-mail: jiri.dvorak@moment.cz