Shuteho paralelní forceps

Súhrn

W. B. Shute zkonstruoval svůj forceps v 50. letech a vnesl jím do konstrukce porodnických kleští zcela nový princip, který se vyznačuje především vyšší bezpečností pro plod. Jeho hlavní výhodou je, že umožňuje velmi exaktně kontrolovat sílu, která působí na hlavičku. Je vysvětlena konstrukce a použití nástroje, jenž se indikacemi shoduje s Kjellandovým. Je připojen přehled literárních sdělení týkajících se nástroje a stručné představení jeho tvůrce. Autoři soudí, že pokud je Shuteho forceps k dispozici, mĕla by mu být dávána přednost před forcepsem Kjellandovým, neboť je bezpečnĕjší a snazší k ovládnutí a provedení.

Klíčová slova:
paralelní forceps, W. B. Shute, porodnické operace, porodnické kleště

ÚVOD

Shuteho paralelní forceps většina současných českých porodníků zná jen z literatury, málokdo jej ve skutečnosti viděl a téměř nikdo s ním nepracoval. Ve většině z nich pak zůstává dojem, že jde o jakýsi obskurní instrument, jehož hlavním smyslem byla snaha jeho konstruktéra zvěčnit své jméno v další z mnoha víceméně zbytečných modifikací již dávno existujícího nástroje (od prvních Chamberlenových kleští jich bylo na 600).

Pokusíme se přesvědčit čtenáře, že hypetrofické ego nebylo rozhodnĕ primárním důvodem, proč si W. B. Shute dával práci s konstrukcí nového forcepsu, ale že naopak jde o nástroj, který je minimálnĕ o jeden „level“ výše nad všemi existujícími. A že když sám Shute píše o svém nástroji ne jako o modifikaci, ale přímo o užití „new principle of paralellism“ [11, 12], není to z jeho strany žádná neskromnost. Navzdory vnější podobě s nástroji staršími (obr. 1) má s nimi asi tolik společného, jako parní turbína s parním strojem (pro ty, kteří při fyzice na střední škole nedávali pozor a příměr jim nic neříká, podotýkám, že krom toho, že se oba stroje točí díky tlaku páry, nemají společného skoro nic). To, v čem Shuteho nástroj především převyšuje své předchůdce, je jeho bezpečnost pro plod.

Považujeme toto sdělení za potřebné proto, že v armamentáriu některých českých porodnických ústavů Shuteho nástroje jsou, ale v naprosté většině zůstávají zcela nevyužity. Chceme ukázat, že k velké škodě porodníků i rodiček.

PRINCIP A FUNKCE NÁSTROJE

To, proč se většina porodníků kleští bojí (a proč je také většinou nepoužívá), je obava z poranění hlavičky plodu, a není to obava zcela neopodstatněná. Problém tkví v tom, že u klasických „nůžkových“ konstrukcí tlak na hlavičku generují ruce, svírající držadla nástroje, a tento tlak se těžko dávkuje. Navíc, čím více porodník táhne, tím více tiskne a tím více komprimuje hlavičku. Významnou roli hraje i tlak porodního kanálu. To je závažné v tom případě, kdy kleštiny nedovírají, buď proto, že je hlavička velká, nebo nástroj nedrží hlavičku biparietálně. Porodníci to sice obcházejí tím, že mezi držadla vkládají různé, zpravidla textilní materiály (tampony, pleny), což nejen není stylově čisté (pohled na pootevřené Kjellandovy kleštĕ s kusem „hadru“ mezi držadly je opravdu strašný), ale hlavně i tak odhad síly působící na hlavičku má daleko do exaktnosti. Přitom pro bezpečnost operace je to veličina zcela zásadní; tisknu-li hlavičku malou silou, branže mohou sklouznout, při příliš velkém tlaku může dojít k porušení kůže, traumatizaci obličejového nervu, popřípadě až ke kompresivní fraktuře lebky. Právě odhad tlaku na hlavičku je při extrakci zkříženými kleštěmi asi to nejobtížnější.

U Shuteho nástroje negenerují sílu držící hlavičku porodníkovy ruce, ale šroubový mechanismus, který umožňuje dávkovat ji velmi jemně, a hlavně naprosto exaktně. A především: jakmile je jednou mechanismus nastaven, žádná síla působící na držadla ji nemůže změnit. Genialitu nástroje pochopíme, když si vysvětlíme konstrukci jeho zámku, který je v řezu znázorněn na obrázku 2. Spojení branží obstarává šroub (š), jenž je součástí levé branže (na obrázku vpravo) a je skryt v jeho dutině. Šroub je ukončen pevným ocelovým příčníkem (p) svírajícím s osou šroubu pravý úhel; příčník je pak zafixován v pravé branži posuvným kolíkem (k). Axiální pohyb šroubu obstarává matice (m), která vyčnívá z výřezu v levém držadle a pro snadnou manipulaci má tvar šesticípé hvězdice.

Uzavření zámku znázorňuje obrázek 3. Situace A ukazuje nástroj po zavedení na hlavičku: držadla samovolně konvergují, kolík (k) je v horní pozici, protože příčník (p) není na dně vyhloubení v branži pravé a brání kolíku v pohybu. V této chvíli operatér začíná otáčet maticí (m) proti směru hodinových ručiček, šroub se vysunuje a odtlačuje držadla od sebe tak dlouho, až jsou branže nástroje paralelně; to je situace B. V tomto okamžiku je příčník (p) na dně vyhloubení a kolík (k) je možno přesunout do spodní pozice. Tím se branže fixují v přesně paralelním postavení, a ať je hlavička jakkoli velká, nepůsobí na ni žádným tlakem. Ten vyvine operatér až tím, že pootočí hvězdicovou maticí (m) po směru hodinových ručiček; šroub tak branže přiblíží lineárně k sobě (situace C), ty zůstávají stále rovnoběžné. Závit je volen tak, aby jedna otočka reprezentovala jejich lineární přiblížení o 4 mm, pootočení o jednu šestinu (jeden cíp hvězdicové matice) tedy znamená přiblížení kleštin o 0,67 mm. Sám autor nástroje jej několik let zkoušel na jednom z chicagských porodnických oddělení a píše, že k naprosto bezpečnému a přitom pevnému uchopení hlavičky zcela postačuje pootočení o 3 cípovité segmenty (3/6 otáčky = 2 mm). Pouze tehdy, je-li nutno vyvinout mimořádnou trakční sílu, doporučuje pootočit navíc ještě o 1 nebo 2 segmenty (celkem 4–5, tj. lineární přiblížení o 2,7–3,4 mm). I takový tlak je pro hlavičku bezpečný [11]. A je velmi důležité, že ani při sebepevnějším úchopu držadel se nezvyšuje; šroub (š) to prostě nedovolí.

Shuteho nástroj je zamýšlený jako forceps rotační. Pravda je, že alespoň teoreticky by byl Kjellandův forceps k rotaci přece jen vhodnější, protože je “rovnější” a osa rotace je opravdu dokonale shodná s dlouhou osou nástroje (obr. 4), zatímco Shuteho nástroj si zakřivení podle pánve poněkud zachovává. Ale jednak je zakřivení malé, jednak drží hlavičku trochu jinak, než jiné forcepsy (má delší krček a kratší lžíce než Kjellandův, a drží tedy hlavičku maximálně do úrovně zygomatických oblouků, zatímco Kjellandův dosahuje až před obličej), proto bezproblémovou rotaci ze všech rovin umožňuje také [1, 5, 17]. Jiná proporce krčku a lžic nástroje má i ten důsledek, že ačkoli je Shuteho forceps asi o 2 cm kratší než Kjellandův, jeho účinná délka je přinejmenším stejná a umožňuje operovat i ve vyšších pánevních rovinách. Pro extrakci z úžiny nebo východu je samozřejmě vhodný rovněž.

Stejnĕ jako u Kjellandových kleští by ideální samozřejmě bylo, kdyby nástroj hlavičku držel přísně v biparietálním průměru, ale bezpodmínečně nutné to není. Nikoliv zcela nepodstatnou skutečností v této souvislosti pak je, že zakřivení jeho lžic podle hlavičky není tak výrazné jako u kleští zkřížených (obr. 5), nemusí se proto zavádět velkým obloukem od protilehlé ingviny a pak s branží pracně „přeputovávat“, ale je možno kleštinu zavést prakticky přímo tam, kde ji potřebujeme mít. Zda se jako první zavádí pravá nebo levá kleština, je přirozeně zcela lhostejné.

Kjellandův nástroj má oproti Shuteho jedinou výhodu: díky kluznému zámku dovoluje nasazení i na asynkliticky vstupující hlavičku. Shute si to uvědomuje a sám doporučuje korigovat asynklitismus zatlačením na fundus a teprve pak se pokusit nasadit forceps; pokud i po tomto manévru asynklitismus trvá, je nutné od použití paralelního forcepsu upustit, protože branže by nešly uzavřít. V tom případě doporučuje sám Shute řešit situaci císařským řezem.

LITERÁRNÍ REFERENCE

Shute svůj nástroj začal vyvíjet v roce 1941, roku 1956 si jej nechal v Kanadě patentovat a krátce nato o něm sám referoval v odborném tisku [11, 12]; jeden z těch článků [11] je dostupný v plném znění na internetu a je opravdu požitek si jej přečíst. Je stručný, jasný, psaný krásnou a přitom srozumitelnou angličtinou.

První větší zkušenosti (138 porodů) s tímto nástrojem uvádí britská práce z roku 1966 [13]. Autor konstatuje, že Shuteho forceps je použitelný ve všech pánevních rovinách, extrakce ze středních rovin jsou s jeho použitím snadné a bezpečné a i zavedení snadnější než u nástroje Kjellandova. Uvádí, že je vhodným nástrojem rotačním, který může korigovat i úplnou okcipito-posteriorní pozici hlavičky (i když ve dvou případech si stav vyžádal dvojí naložení – nejprve „opačné“ k otočení hlavičky zátylkem dopředu, teprve pak nové „správné“ naložení k samotné extrakci). Mimořádně užitečným jej autor shledává k vedení předčasných porodů, naproti tomu nevhodným se ukázal při císařském řezu a k použití na následnou hlavičku u porodu koncem pánevním. Píše, že díky kratším lžícím a jejich jinému tvaru se oproti Kjellandovu nástroji branže lépe zavádějí, méně traumatizují tkáně matky a nezanechávají otisky na hlavičce. V článku se konstatuje, že na první pohled se nástroj zdá těžký a nevyvážený, nicméně po zavedení má operatér pocit dokonalého vyvážení a nástroj mu poskytuje plnou kontrolu nad hlavičkou i pocit, že je pánem situace. Nakonec autor konstatuje, že Shuteho forceps se stal na jeho pracovišti nástrojem první volby k vaginálním extrakčním operacím.

Koncem 60. let popisují zkušenosti s ním u velmi obtížných porodů australští autoři [17]. Co do univerzálnosti jej přirovnávají k forcepsu Kjellandovu, ale rovněž konstatují, že se s ním pracuje snadněji, pokud jde o zavedení i rotaci, a že nezanechává otisky na hlavičce plodu.

Velmi zajímavá je práce amerických autorů [6], která u 156 porodů srovnává trakční a kompresní síly vyvíjené na hlavičku plodu paralelním a zkříženým (Simpsonovým) forcepsem. Trakční síly byly podle očekávání totožné (necelých 200 N), zatímco síla působící na hlavičku, pokud se nástroj užíval podle Shuteho vlastních doporučení (pootočení šroubu o 3 segmenty, tj. lineární přiblížení 2 mm), byla oproti Simpsonovu forcepsu asi poloviční. Nicméně někteří operatéři měli v takovém připadě pocit sklouzávání nástroje, a proto jej utahovali až o 6 pootočení matice (tj. 4 mm), ve dvou případech o 10 (7 mm) a v jednom dokonce o 14 pootočení (9,5 mm). Ve všech těchto případech kompresní síla, jak tvrdí, nepřekročila sílu obvyklou u Simpsonova forcepsu. Nástroj jako takový hodnotí velmi příznivě, oceňují, že práce s ním je snadná i s minimem zkušeností a na hlavičku se nasazuje lépe, než všechny ostatní forcepsy používané v onom ústavu.

Z druhé poloviny 70. let pocházejí publikace z per německých autorů. Ti Shuteho forceps díky kontrolovanému tlaku na hlavičku shledávají bezpečným a vhodným i k vedení předčasných porodů [9, 10, 14] a zmiňují i protektivní efekt nástroje pro hlavičku [4]. Čestně dodejme, že jiní [3] tuto výhodu popírají a nenacházejí mezi nástrojem Shuteho a jinými velký rozdíl.

Nepočítáme-li článek belgického autora [15] z roku 1999 (publikovaný bohužel pouze v jazyce vlámském, pro nás těžko srozumitelném), od začátku 80. let práce na téma paralelního forcepsu z literatury zcela mizí. Vzhledem k celosvĕtovému úpadku operačního vaginálního porodnictví právĕ od oné doby to příliš nepřekvapuje.

Pokud jde o české publikace, existují dvě poměrně stručné, obě z roku 1972. První je od autorského kolektivu tehdejší I. porodnické kliniky v Praze [5]. Publikují zkušenosti z 37 operací Shuteho nástrojem a jejich reference jsou velmi příznivé. Oceňují, že mizí rozdíl mezi kleštěmi východovými a vyššími a užívá se stále stejný instrument; to považují za vhodné z hlediska výcviku a potřebné zručnosti. Oceňují manipulaci, která je jednoduchá i pro začátečníka. Píší, že všichni lékaři zvládli techniku hned napoprvé i bez předchozích zkušeností. Nikdy nezaznamenali trauma matky a traumatizaci plodu hodnotí jako menší než u jiných typů nástrojů. Druhá práce kolektivu tehdejší II. pražské kliniky shrnuje pediatrické výsledky 28 porodů [16]. Konstatuje se sice, že tyto kleště plod nepoškozují, ale autoři rezervovaně uzavírají, že definitivní hodnocení bude možné až po získání většího množství zkušeností.

Shuteho forceps zmiňuje i Antonín Doležal ve své monografii [1]. Vytýká mu, že je těžký, a zejména nesouhlasí s „fixací hlavičky sešroubováním“ (jak píše doslova). Při veškeré úctě k této velké osobnosti českého porodnictví si dovolíme nesouhlasit my s ním; šroubový mechanismus považujeme za jednu z hlavních předností nástroje.

O AUTOROVI NÁSTROJE

Wallace Beresford Shute se narodil v roce 1911, studium lékařství ukončil v Ontariu roku 1936 a několik let pracoval jako porodník v Chicagu, Montrealu a Detroitu. V roce 1943 dobrovolně narukoval jako armádní důstojník a až do roku 1946 působil ve Velké Británii jako lékař kanadských ženských armádních oddílů. Poté, až do odchodu do důchodu v roce 1985, praktikoval jako gynekolog v Ottawě [8]. Krom paralelního forcepsu, který je jeho dílem jistě nejvýznamnějším, publikoval mnoho odborných sdělení na nejrůznější témata z ženského lékařství a byl držitelem i jiných patentů (např. na cervikální dilatátor).

W. B. Shute, BA, MD, FRCS, FAC, FACOG, Hon FRCOG ale nebyl jen lékař. Byl to také uznávaný básník, spisovatel (na amazon.com i jinde jsme napočítali nejméně 8 vydaných titulů) a malíř [2]. Romantiky mezi námi možná zaujme skutečnost, že v roce 1990 získal právo užívat erb; na zlatém štítu děleném červeným šikmým břevnem svislý vlnitý modrý pruh a v něm tři gryfové [7]. A když v roce 2001 zemřel, vzpomněl památky tohoto „exemplary Canadian citizen” ve své rozpravě i kanadský parlament a vyslovil jeho dětem a vnukům soustrast [2].

ZÁVĚR

Současná oficiální porodnická doktrína v České republice za nejuniverzálnĕjší a doporučený považuje nástroj Kjellandův. Tak se píše v Doležalově monografii [1], která u nás hraje roli bible operačního porodnictví, v tom duchu se nesou i kurzy porodnického forcepsu zaštítěné Českou lékařskou komorou. Jsme si jisti, že Shuteho paralelní forceps ten Kjellandův v mnohém překonává, protože při stejné univerzálnosti je výrazně bezpečnější pro dítě i matku. Není divu; idea zkříženého „nůžkového“ forcepsu vznikla v 17.–18. století a v těch časech více než vědou bylo porodnictví uměním s výsledky nepříliš jistými. Nástroje založené na tomto principu pak v sobě pečeť oné doby pochopitelně nesou; svůj stín překročit nemohou. Shuteho princip paralelního forcepsu musí být lepší už jen proto, že je produktem exaktní a racionální medicíny století dvacátého.

Soudíme proto, že alespoň v těch porodnických ústavech, kde Shuteho nástroj mají, by jej měli používat. Naučit se s ním je totiž nejen snadné, ale kdo jej jednou použil, bude mu pravděpodobně již vždy dávat přednost; takové jsou alespoň osobní zkušenosti autorů předkládaného sdělení.

MUDr. Alexandr Barták

Na Ladech 213

250 92 Šestajovice

alexandr@bartak.cz