Specifika lékařské péče o lesbické ženy

Súhrn

Cíl práce:
Zdravotní péče o lesbické ženy, zvláště péče spadající do kompetence gynekologa, praktického lékaře a sexuologa, se na první pohled neliší od péče o ženy heterosexuální, a v mnoha aspektech tomu tak skutečně je. Existuje ale i několik specifik, která tuto minoritní skupinu odlišují. Pokud si lékař tato specifika uvědomí, může o zdraví svých pacientek pečovat lépe a případně se i zaměřit na předcházení různým onemocněním cílenou prevencí. Tento článek poukazuje na jednotlivá specifika a jejich význam v péči o minoritu lesbických a bisexuálních žen.

Typ studie:
Přehledový článek.

Název a sídlo pracoviště:
Centrum MEDIOL s.r.o., Ordinace sexuologie a andrologie, Olomouc.

Metodika:
Analýzy literárního přehledu a vlastních zkušeností zabývající se problematikou odlišností zdravotní péče o lesbické ženy.

Závěr:
I když fyziologicky a anatomicky jsou lesbické, bisexuální a heterosexuální ženy stejné, studie dokládají, že určitá onemocnění či rizika se v populaci leseb a bisexuálních žen vyskytují častěji, a proto je potřeba se zvláště v preventivní péči zaměřit na určitá specifika.

Klíčová slova:
lesbické ženy, zdravotní péče, sexuální dysfunkce, homofobie, gynekologická onemocnění, preventivní péče

ÚVOD

Ženy s homosexuální orientací označujeme jako lesbické neboli lesby. Definovat skupinu těchto žen není vždy snadné. Existuje totiž několik různých přístupů a hledisek při zařazení do této minority. Pokud budeme za kritérium považovat sexuální chování, dostaneme mnohem širší skupinu žen, které mají nebo jsou schopny mít pohlavní styk se ženou. Tyto ženy pak můžeme podle chování označit jako bisexuální [72, 75]. V anglosaské literatuře je pro tuto skupinu přesnější označení: women who have sex with women (WSW) [39]. Pokud budeme za hodnotící kritérium považovat hledisko sexuální přitažlivosti a schopnosti se zamilovat do osoby určitého pohlaví, dostaneme skupinu žen heterosexuálních, menší skupinu žen lesbických a zcela miniaturní skupinu žen bisexuálních, tj. takových, které jsou stejnou mírou přitahované jak muži, tak ženami a stejně tak jsou schopné se do obou pohlaví stejně intenzivně zamilovat. Z tohoto hlediska je proto vhodnější používat termín ženy mající sex s ženami, protože sex s ženou je schopna mít i poměrně velká část žen, které se řadí mezi ženy heterosexuální, stejně tak jako určitá část žen lesbických žen je schopna mít pohlavní styk i s mužem, i když nejsou schopny se do muže zamilovat či být k muži intenzivně eroticky přitahované [71]. V některých případech je rozlišování na ženy mající sex s ženami – WSW – a ženy mající sex s muži – WSM – pro praxi významnější. Skupina žen lesbických a WSW či bisexuálních se v určitých aspektech liší co do zdravotních potřeb či preventivní péče od žen heterosexuálních. Odlišnosti jsou i ve frekvenci a riziku určitých onemocnění. Lékaři v klinické praxi by měli nejenom tyto rozdíly znát, ale měli by být schopni fundovaně poskytnout i poradenství lesbickým, bisexuálním ženám a WSW, včetně informací o rizikovosti jednotlivých sexuál-ních praktik [39, 51, 52].

DEFINICE ZÁKLADNÍCH POJMŮ

Heterosexuální orientace – označujeme tak osobu, která má trvalou citovou a erotickou preferenci osob opačného pohlaví. Je to stav celoživotní, neměnný a nezvolený a její nositel či nositelka je pohlavně přitahován a vzrušován převážně či výlučně osobami opačného pohlaví.

Homosexuální orientace – označujeme tak osobu, která má trvalou citovou a erotickou preferenci osob stejného pohlaví. Je to stav celoživotní, neměnný a nezvolený a její nositel či nositelka je pohlavně přitahován a vzrušován převážně či výlučně osobami stejného pohlaví.

Lesbická orientace – označení homosexuální orientace u žen.

Bisexuální orientace – označujeme tak celoživotní, neměnný a subjektem nezapříčiněný stav, v jehož důsledku je jedinec pohlavně vzrušován a přitahován přibližně stejně osobami obou pohlaví, tedy muži i ženami.

Transgender – zahrnuje všechny lidi, kteří neodpovídají stereotypním očekáváním spojeným s mužskou nebo ženskou rolí. Nejčastěji tak označujeme osoby transsexuální, které se sice narodily jako osoby určitého pohlaví, ale cítí se být osobou opačného pohlaví.

LGBT – dříve pouze LGB či LG – zkratka označující zhruba od druhé poloviny 90. let 20. století lesby, gaye, bisexuály a transgender (transsexuální) osoby. Před rozšířením zkratky LGBT i souběžně s ní se pro širší popis podobných menšin vžilo také označení queer.

Sexuální chování – vnější projev lidské sexuality, který nemusí být vždy plně v souladu se sexuální orientací jedince.

Coming out – termín označující proces rozpoznání odlišné sexuální orientace a jejího osvojení jedincem, který je nositelem této orientace.

Gender – představuje komplex vlastností a chování, které jsou v určité společnosti spojovány s obrazem ženy nebo s obrazem muže, a který jedince od narození nutí tyto vlastnosti a chování považovat za sobě vlastní.

Genderová identita – pojem označující osobní zkušenost s mužskou nebo ženskou existencí. Nezahrnuje pouze sociální, ale i zákonnou (legální) identifikaci.

Homofobie – pojem označující předsudky o homosexualitě obecně. Zpravidla se tímto pojmem myslí spíše její externalizovaná podoba, která se manifestuje v nadávkách, netoleranci, diskriminaci a předsudcích vůči homosexuálním osobám.

Internalizovaná homofobie – označuje pojem, kdy postupné uvědomování si své vlastní orientace, pocitů, fantazií či chování je u homosexuálního jedince zdrojem vnitřního konfliktu.

Institucionalizovaná homofobie – stav, který označuje skutečnost, kdy heterosexuální společnost v sobě přijala rozdělování mužů a žen do rigidních genderových rolí a sebeomezujících stereotypů, a tím mnoha způsoby diskriminuje lesby, gaye, bisexuály a transgender.

Heterosexismus – termín označující heterosexuální předpojatost, která institucionalizuje heterosexuální normy a diskriminuje LGBT [15, 27, 28, 36, 54, 71, 72].

LESBICKÁ ORIENTACE A COMING OUT PŘED ZDRAVOTNICKÝM PERSONÁLEM

Lesby tvoří podle různých pramenů odhadem asi 1,4 až 4,3 % ženské populace. Z toho jasně vyplývá, že lékař běžně za jeden pracovní den ošetří minimálně 1–2 lesbické ženy. Lesbické ženy nebývají obecně častěji nemocné než ženy hetero-sexuální, ale existují určité specifické odlišnosti v péči o ně. Oproti heterosexuálním ženám mají lesby o trochu jiná zdravotní rizika a potřeby a frekvence určitých typů nemocí či sexuálních dysfunkcí může být odlišná. V naší republice bylo zatím těmto odlišnostem věnováno velice málo prostoru, častěji bývá zmiňována spíše jen diskriminace homosexuálních osob v souvislosti s dárcovstvím krve, kdy jsou z dárcovství krve vyloučeny osoby, které měly styk s osobou stejného pohlaví, či v souvislosti s negativním chováním či odmítnutím ošetření poté, co pacient sdělil lékaři svou orientaci [8, 49]. Pokud probíhají určité výzkumy ohledně zdravotních rizik, většinou zde nedochází k odlišení lesbické populace, a tak zůstává v podstatě neviditelná. V některých výzkumech, kde se lesbická orientace uvádí, mohou navíc vznikat výrazné chyby nevhodnou a chybnou interpretací výsledků (jak tomu bylo například v USA u studie zaměřené na výskyt rakoviny prsu – viz níže) [5, 22, 23, 39, 51, 55, 64].

Poměrně značná část homosexuálních mužů a žen řeší, zda být, či nebýt out před svým lékařem, což jinými slovy znamená informovat ho o své sexuální orientaci či o svém sexuálním chování. V tomto ohledu se i názory lékařů liší. Část z nich zastává názor, že zdravotní péče o lesby a gaye se neliší od péče o heterosexuální pacienty, a tvrdí, že orientace pacienta a jeho sexuální chování je jen jeho osobní věc a lékař s tím nemá nic společného. Tento názor je ale mylný. Aby lékař mohl o pacienta dobře pečovat a stanovit plán určitých, zvláště preventivních vyšetření, je vhodné, aby byl informovaný o pacientově sexuální orientaci či jeho sexuálním chování. Jsou samozřejmě situace, kupříkladu zlomená ruka či noha, kdy není nutné, aby pacient, pokud to sám nechce (třeba z důvodu, aby jeho partner či partnerka mohl být přítomen vyšetření nebo aby byl informovaný o jeho zdravotním stavu), informoval lékaře o své orientaci či sexuálním chování. Tuto informaci je ale vhodné sdílet se svým praktickým lékařem, gynekologem, případně psychiatrem, sexuologem, psychologem, atd. [39, 51, 71].

V praxi je asi více důležité být před svým lékařem out spíše v otázce sexuálního chování. V angličtině je pro tento případ označení, které lépe vystihuje situaci – MSM a WSW. Je to zkratka od slov muži mající sex s muži a ženy mající sex se ženami. Přesnější je to hlavně z důvodu, že mnoho žen, které samy sebe nevnímají jako lesby, mohou mít sex se ženami. Někdy se pro tento případ volí v našem jazyce označení bisexuální, které je ale hodně nepřesné. Pravých bisexuálů, tedy lidí, kteří jsou stejnou mírou přitahováni mužským i ženským pohlavím a jsou schopni se rovněž stejnou mírou zamilovat jak do ženy, tak i do muže, je totiž hodně málo. V praxi se jako bisexuální často označují právě lidé, kteří jsou spíše homosexuální, ale nedokázali dojít v coming outu tak daleko, aby si to dokázali přiznat. Větší část homosexuálů a leseb, stejně tak jako heterosexuálů, je totiž schopna mít i pohlavní styk s opačným pohlavím, zvláště za určitých okolností (uzavřené stejnopohlavní komunity – věznice apod., či touha lesby po dítěti) [20, 39, 46, 51, 76].

Pravdou je, že heterosexuální a lesbické ženy jsou jak anatomicky, tak fyzicky v podstatě stejné.

Pod vlivem heterosexismu jsou ale i poskytovatelé zdravotních služeb, včetně gynekologů, nastaveni tak, že automaticky předpokládají u ženy heterosexuální orientaci a většinou se v první řadě ptají na to, zda jsou sexuálně aktivní a zda užívají nějakou formu antikoncepce.

Podle různých studií, zvláště v USA a Kanadě, kde je této problematice věnováno mnohem více prostoru a zájmu výzkumníků, je doloženo, že lesbické ženy navštěvují lékaře, zvláště gynekologa, méně často než ženy heterosexuální. S tím samozřejmě souvisí i větší počet návštěv heterosexuálních žen v souvislosti s prenatální péčí, plánováním rodičovství a potřebou antikoncepce.

Další příčinou, proč tomu tak je, bývají respondentkami ve studiích uváděné následující důvody: předchozí nepochopení a negativní zkušenosti se systémem zdravotní péče a jejími poskytovateli, heterosexismus, homofobie (kulturní i institucionální) a internalizovaná homofobie. Bohužel ještě i v dnešní době se i u nás setkáváme s případy, kdy žena, která se se svými pochybnostmi o sexuální orientaci svěří svému lékaři, je tímto lékařem zesměšňovaná či jí je přímo lékařem nabízena soulož za účelem vyvrácení jejích pochybností.

Negativní zkušenosti navíc těsně navazují na změnu chování lékaře či jiného zdravotnického personálu po odhalení sexuální orientace či chování respondentky.

Dalším důvodem odkládání návštěvy lékaře či řešení zdravotního problému může být i obava, že tento může souviset s určitými sexuálními praktikami [39, 40, 51, 52].

Aktuálně podle výsledků výzkumu v ČR je out před svým lékařem asi třetina LGBT respondentů, častější tajení orientace bylo zaznamenáno u obyvatel vesnic (až 57 % respondentů) a u osob bisexuálních, mladších žen a u osob, které nežijí v partnerských vztazích [59].

Faktory, ve kterých se péče o lesbické ženy odlišuje od péče o ženy heterosexuální, můžeme rozdělit na obecné, které se týkají jak gynekologie, tak i jiných lékařských oborů prvního kontaktu, a na specifické, které se týkají pouze jednotlivých oborů, kupř. gynekologie, onkogynekologie a sexuologie. V článku se zaměříme jak na obecné faktory, které se prolínají i do oblasti gynekologie a sexuologie, tak i na faktory specifické [3, 39, 51, 63].

KORONÁRNÍ ONEMOCNĚNÍ

Onemocnění srdce, hlavně ateroskleróza koronárních arterií, jsou jednou z nejčastějších příčin úmrtí u žen v USA, ale i ve většině zemí v Evropě. Pravděpodobnost, že žena onemocní kardiovaskulární chorobou je až desetkrát vyšší než pravděpodobnost onemocnění karcinomem prsu. Americké a kanadské studie dokládají vyšší incidenci kuřáctví a vyššího body mass indexu (BMI) u leseb oproti ženám heterosexuálním, což jsou dva z hlavních rizikových faktorů kardiovaskulárních nemocí. Je ale taky známo, že lesby oproti ženám heterose-xuálním podstatně méně často užívají hormonální antikoncepci, což může situaci poněkud měnit. Neexistují ale zatím relevantní studie, které by tuto skutečnost odlišily [39, 51, 52, 63].

Obecně platí, že ve skupině leseb a bisexuálních žen bychom se měli zaměřit na následující hlavní rizikové faktory.

Kouření cigaret: mnohé studie dokládají vyšší incidenci kouření u lesbických žen (30 %) oproti ženám heterosexuálním (kolem 23 %) v USA. Dokonce ve věkové skupině žen 50–79 let je dvakrát více těžkých kuřaček u leseb než u žen heterosexuálních [31, 39, 51]. Podle nejnovějších výsledků z výzkumu probíhajícího v letech 2012–2013 v USA tento stav nadále přetrvává, kdy ve skupině LGBT byla incidence konzumace tabákových výrobků 30,8 % oproti 20,5 % ve skupině heterosexuálních dospělých žen. Bývá to zdůvodňováno mimo jiné jinými normami uprostřed komunity lesbických žen, nižším sebevědomím, stresem způsobeným předsudky, obavami z ukrývání či odhalení sexuál-ní orientace atd. [1, 25]. Podle nejnovějších dat obdobný trend je například i v Irsku, kde u LGBT komunity je významně vyšší incidence kouření cigaret a oproti ostatním subpopulacím LGBT komunity je signifikantně vyšší právě u lesbické subpopulace [30].

Hypertenze: hodnoty krevního tlaku v mezích normy snižují riziko kardiovaskulárních nemocí u mužů i žen stejnou mírou. Především u starších žen je významným rizikem infarktu myokardu či mrtvice izolované zvýšení systolického krevního tlaku. Vzhledem k tomu, že rizikovým faktorem hypertenze je obezita a vyšší příjem alkoholu, je opět lesbická subpopulace ohroženější skupinou a lékaři by měli více dbát na redukci těchto faktorů [39, 51, 63]. Hypertenze byla rovněž častější komplikací při hodnocení morbidity žen dlouhodobě přeživších s onemocněním karcinomem prsu u lesbické populace [9]. Některé novější studie dokládají rovněž vyšší riziko hypertenze u lesbických a bisexuálních žen, zatímco některé poukazují spíše na významnější riziko u žen bisexuálních než u žen lesbických a u lesbických žen nedokládají vyšší riziko hypertenze [31, 47].

Lipidy: zvýšená hladina lipidů v krvi je stejně významným rizikovým faktorem kardiovaskulární příhody pro ženy i muže. Podle doporučení ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) je vhodné se u lesbických a bi-sexuálních žen více zaměřit na redukci kardiovaskulárních rizikových faktorů, zvláště diabetu a hyperlipidémie [39].

Diabetes mellitus: je z hlediska rizika kardiovaskulárních onemocnění významnějším rizikovým faktorem u žen než u mužů. U lesbické populace je zaznamenán častější výskyt diabetu mellitus druhého typu [39, 51, 63].

Obezita: v populaci lesbických a bisexuálních žen je rovněž zaznamenána vyšší prevalence obezity a vyššího body mass indexu než u žen heterosexuálních. V průměru mají lesbické a bisexuální ženy i větší průměr pasu a vyšší poměr průměru pasu k bokům. Navíc je doloženo, že ženy s BMI vyšším než 29 mají třikrát vyšší riziko vzniku kardiovaskulárního onemocnění [39, 51, 63].

Některé studie dokládají výrazně vyšší výskyt nadváhy a obezity u lesbických a bisexuálních žen oproti ženám heterosexuálním již u vysokoškolských studentek [66]. Rovněž i ve skupině žen, které prodělaly rakovinu prsu, kde obezita je významným rizikovým faktorem recidivy onemocnění, je vyšší riziko obezity u žen lesbicky orientovaných [9]. Rovněž polští autoři dokládají vyšší výskyt obezity u lesbických žen a uvádějí, že u lesbické populace má představa ideální postavy vyšší BMI, než je tomu u populace žen heterosexuálních, a mezi lesbami existuje větší tolerance k obezitě [38].

Sedavý životní styl: ženy s aktivním životním stylem mají menší pravděpodobnost onemocnění kardiovaskulární nemocí oproti ženám se sedavým životním stylem. Studie dokládají, že lesbické ženy méně často cvičí a méně často vedou aktivní životní styl oproti ženám heterosexuálním [39, 51, 63].

ALKOHOL A UŽÍVÁNÍ DROG

Konzumace alkoholu a užívání drog se vyskytuje více již ve skupině adolescentních a mladších dospělých lesbických žen. Dává se to do souvislosti se stresem spojeným s přijetím vlastní sexuální orientace, s homofobií, ale i s internalizovanou homofobií, která jedinci může bránit k navázání láskyplného vztahu s osobou stejného pohlaví, a alkohol či drogy jsou tak možností, jak tento kontakt navázat [39, 51, 63].

Vyšší incidenci konzumace alkoholu u lesbické populace dokládají i australští autoři, podle jejich studie až 25,7 % leseb konzumuje jednou nebo víckrát týdně nejméně čtyři alkoholické nápoje najednou, ale jen 6,8 % z nich se považuje za těžké alkoholičky. Rovněž i užívání nezákonných drog se vyskytuje u leseb ve větší míře, podle studie užilo 33,6 % leseb takovou drogu během posledních šesti měsíců. Nejčastěji se jednalo o marihuanu (26,4 %), metamfetamin (18,6 %) a extázi (17,9 %). Injekční drogy užívalo 3,5 % leseb účastnících se výzkumu. Injekční drogy dle jiných zdrojů častěji užívají ženy bisexuální, což bývá uváděno v souvislosti s vyšším rizikem získání pohlavně přenosných onemocnění [25].

SEBEVRAŽEDNÉ MYŠLENKY, SEBEPOŠKOZOVÁNÍ A DEPRESE

Lesbické a bisexuální ženy mají větší sklon k sebevražedným myšlenkám, sebepoškozování a častěji trpí depresemi oproti ženám heterosexuálním. Jako důvody bývají označovány specifické stresory, kterým jsou tyto ženy vystaveny: předsudky, stigmatizace a násilí proti lesbám a gayům a jejich diskriminace. Tyto faktory pak mohou vyvolat vznik psychického stresu a tlaku až psychického onemocnění, často spojeného se sebevražednými úmysly a sebepoškozováním. Společenská a so-ciální podpora takto zasažených žen bývá obecně nižší než u žen heterosexuálních, častěji bývá poskytnuta ve větší míře od přátel a nižší od rodiny. Významně nižší incidence depresí u lesbické populace je u žen, které mají dobré zázemí s podporou rodiny a přátel, které mají uspokojivý partnerský vztah, a u žen, které se netají svou orientací [4, 16, 39, 40, 51, 63, 74]. Významně vyšší riziko sebevražedných úmyslů a sebepoškozování je zvláště u adolescentek a mladých žen do 26 let. Snaha lékařů by proto měla být zaměřena na odhalení těchto stresorů a pomoc při uvědomění si sebe sama a přijetí své orientace pozitivním způsobem 13, 39, 51]. Reparační léčba homosexuality je dnes již považována za non lege artis a u daného jedince za poškozující. Za jedinou správnou cestu je dnes považováno přijetí sebe sama i v oblasti sexuality. Gynekologové jsou v tomto směru odborníci, na které se ženy s pochybnostmi o sexuální orientaci mohou obracet častěji, než je tomu v jiných oborech. Proto je důležité, i přes odlišný názor či světonázor lékaře, pacientky neodsuzovat, nemoralizovat a vytvořit v rozhovoru a ve vztahu lékař-pacientka takovou atmosféru, aby se i v tomto směru mohly cítit bezpečně [3, 26, 39, 51, 71].

NÁSILÍ A DOMÁCÍ NÁSILÍ

Lesby a bisexuální ženy jsou častěji oběťmi násilí, zvláště z nenávisti, a mají obavu o svou bezpečnost. Rovněž se u nich, stejně jako u žen heterosexuálních, může objevovat domácí násilí a zneužívání, páchané jejich partnerkou. Incidence domácího násilí v lesbických vztazích v USA se uvádí přes 11 %. Toto číslo zahrnuje ženy ze stejnopohlavních vztahů, které byly svou partnerkou znásilněny, fyzicky napadeny či pronásledovány. Naproti tomu incidenci domácího násilí na ženách v heterosexuálních vztazích stejné zdroje uvádí v 21,7 % vztahů. Proto by se na screening domácího násilí nemělo zapomínat ani u lesbických vztahů. Lékaři často mylně předpokládají, že ve vztahu dvou žen se něco podobného dít nemůže.

Domácí násilí mohou na lesbách a bisexuálních ženách páchat i jejich rodiče, sourozenci či jiní příbuzní. Může se jednat o vynucování návštěvy psychiatra či duchovního za účelem „vyléčení“ z homosexuality, vynucené manželství či vztahy s osobami opačného pohlaví či snaha o „vymlácení“ jejich orientace či identity, emocionální vydírání, vyhrožování jejich partnerkám a přátelům, či dokonce i naplnění těchto výhrůžek, povzbuzování k sebevraždě, zesměšňování jejich orientace a „outování“ proti jejich vůli ve škole, před známými, sledování, pronásledování a obtěžování atd. Domácí násilí může mít všechny formy násilí jako u žen v heterosexuálních svazcích – tedy psychické, verbální, emociální násilí i fyzické týrání. Lesbické ženy z obavy z diskriminace či konfrontace s předsudky a stereotypy týkajícími se jejich sexuální orientace se méně často svěřují lékařům či jiným odborníkům s problematikou domácího násilí a častěji jej snášejí [39, 51, 63, 67, 71].

V naší republice dle výsledků výzkumů je například domácí násilí a diskriminace v rodině o něco málo vyšší na Moravě (27 %) než v Čechách (24 %), přičemž je zvláštní, že nejvyšší míra je v hlavním městě Praha (32 %) a menší v malých a krajských městech (19 %) [59].

ONKOLOGICKÁ ONEMOCNĚNÍ

Jak dokládají studie, screeningová vyšetření na karcinom prsu a děložního hrdla lesby podstupují méně často než ženy heterosexuální [39, 51]. Podle nejnovějších údajů sice stoupá i v les-bické populaci procento žen, které podstupují pravidelně preventivní stěry na onkologickou cytologii z čípku a hrdla děložního a preventivní mamografii, ale stejně je to procentuálně méně, než je tomu u žen heterosexuálních. Navíc vzhledem k vyšší incidenci kuřáctví a alkoholismu je u leseb riziko nejčastějších onkologických onemocnění vyšší [20, 45, 63].

Cervikální karcinom: zde někdy chybují sami lékaři, když se mylně domnívají, že ženy, které jsou lesby, mají menší riziko rakoviny cervixu, a proto nepotřebují tak časté stěry na onkologickou cytologii. Stejnému mýtu rovněž věří i řada lesbických žen. Podle některých studií je průměrný interval docházky na preventivní stěry u leseb až třikrát delší, než je tomu u žen heterosexuálních [39, 51, 63, 69]. Podobné výsledky dokládají i autoři izraelské studie, kde testy na onkologický screening čípku a hrdla podstoupilo jen 22,2 % leseb [7]. Podobné výsledky vyplývají rovněž i ze studií na populaci leseb ve Velké Británii, Kanadě, Itálii [19, 42, 50]. Důvodem bývají často nedůvěra leseb k poskytovatelům zdravotních služeb a nízké povědomí lékaře o lesbické problematice či jeho citlivosti k ní. Často se mylně předpokládá, že lesby nemají styk s muži, a proto mají menší riziko vzniku karcinomu cervixu. Ve skutečnosti ale i ženy, které sami o sobě tvrdí, že jsou lesby, měly až v 70–80 % někdy nechráněný pohlavní styk s mužem, 17,2 % mělo peno-anální styk či prodělalo nějakou pohlavně přenosnou nemoc, 5,7 % z nich mělo mužského pohlavního partnera v posledním roce a 17 % z nich mělo abnormální stěry z čípku, přitom 10 % z nich nikdy nemělo sex s mužem. Rovněž je doloženo, že výskyt HPV infekce u žen, které nikdy neměly sex s mužem, je až v 19 % a ve 30 % u leseb a bisexuálních žen, které neměly sex s mužem za poslední rok. Proto by u preventivních vyšetření na ca cervicis neměl být dělán žádný rozdíl mezi ženami heterosexuálními a lesbickými a lékaři by se měli snažit i populaci lesbických žen tato fakta vysvětlit a správně je o jejich riziku a situaci informovat [24, 29, 51].

Karcinom prsu: je známo, že lesbické ženy méně často provádějí samovyšetřování prsou a méně pravidelně docházejí na mamografická preventivní vyšetření než ženy heterosexuální. Hlavním rizikovým faktorem pro vznik karcinomu prsu je věk a mezi další faktory řadíme pozitivní rodinnou anamnézu, vyšší BMI, nuliparitu a vyšší konzumaci alkoholu. Podle některých studií byla v minulosti lesbická orien-tace považována za rizikový faktor pro vyšší incidenci karcinomu prsu. Jednalo se ale o mylnou interpretaci. Vyšší výskyt karcinomu prsu u lesbických žen byl dán především vyšším BMI a častější nuliparitou. Přesto jsou výsledky studií nejednotné, zatímco některé dokládají až dvakrát vyšší riziko karcinomu prsu u LBW (lesbických a bisexuálních žen), v některých se oproti ženám heterosexuálním incidence nelišila, nebo jen statisticky nevýznamně. Většina studií zahrnovala ale vzorky s malým počtem respondentek nebo vykazovala metodologické nedostatky. Mnohé lesbické ženy dnes ale také řeší otázky plánování rodiny a reprodukce a často mají vlastní děti, čímž se tento rozdíl zmenšuje. Podle doporučení odborných společností by lesby měly podstupovat stejný screening jako ženy heterosexuální [11, 39, 44, 51, 63].

Karcinom plic: vzhledem k vyšší incidenci kuřáctví u LBW je i vyšší riziko vzniku karcinomu plic, jelikož kouření cigaret je považováno za jeden z nejvýznamnějších rizikových faktorů jeho vzniku. Lékaři by proto měli zaměřit své úsilí na podporu nekuřáctví či na odvykání kouření u svých pacientů. Zde je důležité si uvědomit, že zatímco incidence kuřáctví u populace heterosexuálních žen s věkem klesá, u populace LBW incidence naopak stoupá [10, 14, 39, 51].

Karcinom vaječníků: i zde bývá uváděna vyšší incidence onemocnění u LBW populace, zvláště pak u lesbické subpopulace, hlavně v souvislosti s častější nuliparitou a méně častým užíváním perorální kombinované kontracepce, která má na vznik rakoviny vaječníku protektivní vliv. Nicméně v současnosti nejsou dostupné kvalitní studie, které by vyšší riziko u lesbické populace dokládaly [14, 17, 39, 43, 51].

OSTEOPORÓZA

Vyšší riziko vzniku osteoporózy bývá dáváno do souvislosti s věkem, deficiencí estrogenů, kouřením, rodinnou anamnézou, sedavým životním stylem a s nedostatečným příjmem kalcia a vitaminu D. Dosud nejsou dostupná data o incidenci osteoporózy v lesbické populaci, ale vzhledem k vyššímu a častějšímu výskytu některých rizikových faktorů v této skupině se dá předpokládat vyšší riziko jejího vzniku oproti ženám heterosexuálním [39, 48].

PROBLEMATIKA REPRODUKČNÍHO ZDRAVÍ

V současnosti je minimálně 1/3 leseb zároveň i biologickou matkou. Většina leseb počne dítě arteficiální inseminací. Zde je nutné si uvědomit, že bez ohledu na názor lékaře mají i lesbické ženy právo na početí a porození dítěte a právo na zasvěcenou a podporující péči v otázkách reprodukce, prenatální, intrapartální a postnatální péče. Systém zdravotní péče tradičně očekává heterosexuální matky, toleruje single matky, ale jen zřídka předpokládá možnost početí jako součást stejnopohlavního vztahu [34, 39, 51]. Této problematice se věnuje i několik našich odborných publikací, i když většina spíše jen marginálně. Nicméně výzkumy na české populaci dokládají, že poměrně značná část gayů a leseb, single i párů, považuje vlastní rodičovství za důležitou součást svého života. Při rozhodování se pro početí dítěte je dle amerických, švédských i našich autorů u lesbického páru jako metoda první volby arteficiální inseminace spermatem anonymního dárce [8, 21, 34, 51, 53, 58, 61, 62, 73].

V reprodukčním zdraví se podle různých pramenů uvádí problém s plodností asi u 20 % žen. Lesbické ženy mají v této oblasti oproti ženám heterosexuálním určitá specifika, která je potřeba si uvědomit. Lesby se pro početí většinou rozhodují později a buď nemají vůbec, nebo mají významně nižší možnost „náhodného“ početí. Lesby častěji podstupují arteficiální inseminaci od anonymního dárce spermatu a u zmraženého spermatu je nižší pravděpodobnost početí než u spermatu nativního. Lesby mají navíc častější nález neléčené endometriózy. U heterosexuálních žen se uvádí opět preventivní vliv hormonální antikoncepce [33, 39, 51, 58].

SYNDROM POLYCYSTICKÝCH OVARIÍ

Syndrom polycystických ovarií (PCOS) je jedním z nejčastějších problémů u žen v reprodukčním věku. Většinou má vliv na více systémů, a může tak ovlivňovat jak pravidelnost a intenzitu menstruač-ního krvácení, tak i schopnost ženy otěhotnět, hormonální hladiny, produkci inzulinu, kardiovaskulární systém, ale i zevní vizáž pacientky. Tímto syndromem trpí v populaci obecně kolem 10 % žen, ale v subpopulaci leseb se syndrom vyskytuje častěji [39, 51, 63].

Ve studii britských autorů, kteří porovnávali 618 žen, podstupujících v letech 2001 až 2003 ovariální stimulaci, z nichž 254 byly ženy lesbické a 364 ženy heterosexuální, byla při vyšetření ultrazvukem vyšší incidence polycystických ovarií u leseb – 80 %, zatímco u žen heterosexuálních to bylo 32 %. PCOS s prokázanou vyšší hladinou androgenů byl u 38 % leseb a 14 % heterosexuálních žen. Nebyly zjištěny žádné rozdíly v hladinách androgenů u žen s normálním sonografickým obrazem ovarií, ale ve skupině žen s PCO a PCOS byly významně vyšší hladiny androgenů u leseb oproti ženám heterosexuálním [2].

DALŠÍ GYNEKOLOGICKÁ ONEMOCNĚNÍ

Klinici poskytující gynekologickou péči lesbickým ženám by měli vědět, že vážné gynekologické nebo patologické stavy se u lesbiček nevyskytují častěji než u heterosexuálních nebo bisexuálních žen a celková incidence vaginálních infekcí u leseb se významně neliší od incidence u heterosexuálních žen, zdá se, že pouze bakteriální vaginóza se vyskytuje u lesbických žen častěji [3, 29, 39, 51].

SEXUÁLNÍ DYSFUNKCE

Mezi nejčastější sexuální dysfunkce, se kterými heterosexuální ženy navštěvují lékaře, patří poruchy orgasmu, pokles sexuální touhy, rozdílnost sexuální touhy u partnerů (partnerský sexuální nesoulad), či bolesti spojené s pohlavním stykem. Lesbické ženy mívají stejné potíže jako ženy heterosexuální, ale oproti nim například méně často řeší bolestivý pohlavní styk, a to hlavně díky širšímu repertoáru nepenetračních sexuálních technik.

Některé studie z poloviny osmdesátých let minulého století dokládají výrazně nižší frekvenci pohlavních styků u lesbických párů oproti párům heterosexuálním. Jednalo se ale pouze o mylnou interpretaci výsledků výzkumu a metodologický nedostatek studií. V těchto studiích byla párům pokládána otázka, jak často měly za poslední rok pohlavní kontakt. Většinou zde ale byl započítáván pouze pohlavní styk. Zatímco pojem pohlavní kontakt u lesbického páru je mnohem těžší definovat a jiné formy zde nebyly započítávané. Při hodnocení sexuální dysfunkce musíme brát proto ohled i na tuto skutečnost [35, 39, 51, 56, 69, 71]. Studie amerických autorů se zaměřovala na sexuální dysfunkce u studentů medicíny v severní Americe. Při hodnocení ženských sexuálních funkcí byl použit standardizovaný dotazník FSFI (Female Sexual Functioning Index). U lesbických žen byla hodnota indexu s vysokým rizikem sexuální dysfunkce významně nižší, pouze u 29 %, zatímco u žen heterosexuálních to bylo 51 % a u žen bisexuálních 49 % [12]. V jiné studii autoři zjistili zajímavé výsledky ohledně vlivu anxiety na sexuální funkce žen. Anxieta se vyskytovala jak u heterosexuálních, tak u homosexuálních žen přibližně stejně často, ale zatímco u žen lesbických téměř neměla vliv na sexuální funkce, u žen heterosexuálních je významně ovlivňovala [6].

POHLAVNĚ PŘENOSNÉ NEMOCI

Lesby mají menší pravděpodobnost získání mnoha pohlavně přenosných nemocí oproti ženám heterosexuálním, nicméně neznamená to, že je získat nemohou. Například u žen, které mají sex pouze s ženami, se chlamydiové a herpetické infekce vyskytují významně méně často, incidence syfilis a kapavky je nižší než u jiných pohlavně aktivních skupin lidí, incidence hepatitidy A je vzácná a hepatitida B a C se vyskytuje pouze za přítomnosti dalších rizikových faktorů. Poměrně častá je kandidóza a infekce Trichomonas vaginalis. Rovněž i lesby se mohou infikovat virem HIV, a to několika způsoby: používáním společných jehel, přijetím nakažených krevních derivátů, tím, že mají sex s infikovaným mužem, použitím kontaminovaného dárcovského spermatu, expozicí v zaměstnání nebo tím, že mají sex s HIV infikovanou ženou [39, 51, 63, 65]. Jiné práce naopak u leseb, které navštívily v Londýně genitourinární kliniku, poukazují na výrazně vyšší výskyt virových nemocí, jako např. infekce herpetickými viry a HPV [18]. Při hodnocení incidence STD je vhodné pacientky rozlišovat spíše podle sexuálního chování než podle orientace. Významně vyšší incidenci zvláště virových STD mají spíše ženy bisexuální než ženy čistě lesbické. Riziko získání HIV infekce je vyšší u žen, které se chovají sexuálně rizikově, užívají drogy a které mají za poslední rok více sexuálních partnerů. Riziko je vyšší u praktikování penetrativních sexuálních technik. Podle výsledků jedné studie účastníci jen málokdy čistí sexuální hračky mezi jednotlivými vaginálními penetracemi, aby tak snížili riziko STD, zvláště když si pomůcky půjčují. Rovněž vyšší riziko přenosu HIV a hepatitidy B je u penetrativních sexuálních praktik v přítomnosti krvácení z rodidel, například v průběhu menstruace [51, 68].

SEXUÁLNÍ PRAKTIKY A RIZIKO S NIMI SPOJENÉ

Orální sex: Sem řadíme orálně-vaginální sex (cunnilingus, lízání pochvy a okolí poševního vchodu), orálně-anální sex (lízání anu, „rimming“), či případně orální aktivitu, při které jedna z partnerek, která má na sobě připnuté dildo, tuto pomůcku zasunuje do ústní dutiny druhé partnerky. Při těchto praktikách je významně vyšší riziko přenosu HPV a herpes. Jestliže je přítomna krev, podstatně se zvyšuje riziko hepatitidy B, hepatitidy C a HIV. Orálně-análním sexem se může přenést hepatitida A, anální herpes, anální bradavice a paraziti.

Lékaři by měli pacientky poučit o vhodnosti používání ochrany. V USA jsou dostupné obyčejné i parfemované ústní ochrany [32, 51]. Přijatelnou formou bariéry před bakteriemi a viry může být ale i silonový sáček, případně můžeme kondom rozříznout po jeho délce a rozevřít, aby poskytnul bariérovou ochranu. Ženám, které mívají nechráněný analingus, důrazně doporučujeme očkování proti hepatitidě A. Vhodné je samozřejmě i očkování proti hepatitidě B a HPV infekci [41, 51, 65, 71].

Vaginální penetrace: Klitoridální tkáň nasedá na uretru a dále se šíří dozadu do poševní stěny. Při penetraci je klitoris stimulovaný nepřímo přes vaginální stěnu. Zevní třetina pochvy obsahuje četná nervová zakončení a je na stimulaci nejcitlivější. Při penetrativních praktikách může docházet k zasunování prstů, dlaní či celé ruky eventuálně rukou, dilda nebo vibrátorů či jiných pomůcek do vaginy. V průběhu penetračního sexu se přenáší herpes, HPV, chlamydie, bakteriální vaginóza a kandidóza. Riziko se zvyšuje, když partnerky nepoužívají ochranné rukavice na ruce (nehty mohou způsobit mikroskopická vaginální traumata u receptivní partnerky, škrábance a drobné ranky na pokožce nebo prstech naopak představují riziko pro insertivní partnerku), když společně sdílejí sexuální hračky či když dochází ke kontaktu s tělními sekrety. Pro snížení rizika přenosu STD je vhodné používání ochranných rukavic, zvláště v průběhu manuální penetrace, při sexu s manipulací v konečníku při přechodu zpět do vaginy rukavice vždy vyměnit za nové. Při společném sdílení sexuálních hraček používat nový latexový kondom při každé nové penetraci mezi jednotlivými partnerkami nebo pomůcku umýt mýdlem a vodou mezi každým novým použitím a hojně používat lubrikancia na vodní bázi jako ochranu slizničního povrchu před traumaty v průběhu penetrace [41, 51, 57, 65, 71].

Anální penetrace: Anus je bohatě inervovaný a pro mnohé je zdrojem sexuálního uspokojení. Na rozdíl od pochvy nicméně rektum nemá vlastní lubrikaci. Rektální tkáň, ačkoli je elastická, je zároveň křehká a snadno se natrhne. Anální stimulace a sexuální praktiky by neměly působit bolest. Úspěch anální erotiky obvykle závisí na používání lubrikancií, dobré komunikaci mezi partnery a na relaxaci. Riziko přenosu STD je obdobné jako při vaginální penetraci, avšak s tím rozdílem, že rektální tkáň je křehčí a snadněji zranitelná, a proto může posloužit jako vstupní brána infekce do krevního řečiště. Pro snížení rizika přenosu STD je vhodné hojně používat lubrikanty, používat latexové rukavice k ochraně receptivní partnerky před poraněním nehty a insertivní partnerky před přirozeně se vyskytující střevní flórou, která by mohla zapříčinit poševní nebo střevní infekce, používat kondomy na inzertivní sexuální pomůcky, které se doporučuje dezinfikovat či důkladně umývat antibakteriálním mýdlem nebo horkou vodou mezi každým použitím [41, 51, 57].

Svazování, dominance, submise a sadomasochismus (BDSM): sem zahrnujeme praktiky, u kterých dochází k domluvenému použití síly či fyzického násilí mezi sexuálními partnery.

Pro nezasvěcené může být těžké porozumět BDSM. Lékaři si jej mohou plést s fyzickým nebo psychickým násilím a zneužíváním. Nicméně aktivity v sexuálních praktikách BDSM jsou vzájemně domluvené a dohodnuté, mají stanovené bezpečné hranice a kterýkoli z partnerů je může kdykoli zastavit. Pacienti, kteří popisují sexuální aktivity bez těchto parametrů, by mohli skutečně být v situaci, kdy jsou zneužíváni a je na nich pácháno násilí a mohou potřebovat adekvátní pomoc nebo psychoterapii. A naopak, jestliže lékař v průběhu fyzického vyšetření zjistí modřiny a pacient uvádí, že jsou v důsledku dohodnutých sexuálních hrátek s partnerem či partnerkou a nepředstavují trauma, způsobené proti vůli pacienta, není příliš vhodné intervenovat. Souhlas a dohoda vyžaduje ale plné vědomí obou partnerů. Jestliže se BDSM aktivity dějí v kontextu alterace vědomí alkoholem nebo drogami, je namístě probrat otázky bezpečnosti a násilí [32, 41, 51, 57].

Veškeré aktivity, při kterých dochází ke kontaktu s krví či tělními tekutinami, nesou riziko přenosu HIV a dalších pohlavně přenosných nemocí. Pro zhodnocení rizika by měli lékaři u pacientů, kteří provozují BDSM, odebrat pečlivou pohlavní anamnézu [51, 65, 71].

DISKUSE

V české a slovenské literatuře na téma lesbických žen a zdravotní péče, a zvláště konkrétně gynekologicko-sexuologické problematiky, dosud nejsou publikovány prakticky žádné výzkumy. Většina literárních zdrojů pochází z USA a Kanady. Proto je možné namítat, že výsledky tedy nelze aplikovat na českou populaci. Vzhledem k publikovaným výsledkům studií i v dalších zemích – Austrálie, Velká Británie, Itálie, Švédsko, Polsko atd., kde určitá podobnost, ne-li v mnoha aspektech shoda, s populací leseb a heterosexuálních žen v české populaci existuje, je možné přesto předpokládat, že podobné výsledky budou i v našich podmínkách. Pro jejich potvrzení, či vyvrácení je potřeba se v oblasti výzkumu zaměřit i na tuto problematiku s jejími specifikami a individuálními potřebami. Pokud nebudeme mít výsledky mapující stav české populace leseb a bisexuálních žen či WSW oproti ženám heterosexuálním, je vhodné akceptovat dosud publikované výsledky studií zahraničních, a zlepšit tak nejen přístup k lesbickým ženám obecně, ale hlavně zvýšit úroveň zdravotní péče o tuto minoritu.

ZÁVĚR

Populace lesbických a bisexuálních žen či WSW tvoří skupinu žen se specifickými potřebami v rámci zdravotnické péče a prevence různých onemocnění, a to i přesto, že fyziologicky a anatomicky jsou lesbické, bisexuální a heterosexuální ženy stejné. Z mnoha v článku uvedených důvodů je vhodné, aby lékař vytvořil podmínky pro to, aby tyto ženy mohly být před ním či jiným personálem v ordinaci „out“ bez obav, že jim následně nebude poskytnuta adekvátní péče či budou určitým způsobem zesměšňované či jiným způsobem diskriminované. V kontaktu s pacientkou ze sexuální minority je vždy důležité si uvědomit riziko dvojité chyby a snažit se mu vyvarovat: vyhýbat se představě, že hlavní příčinou problému, se kterýmklientka přichází, je její odlišná orientace a zároveň se vyhýbat také opačné představě, že klientčina odlišná orientace v předkládaném problému nehraje vůbec žádnou roli.

MUDr. Pavel Turčan

CENTRUM MEDIOL s.r.o.

Masarykova 11

779 00 Olomouc

e-mail: turcanp@seznam.cz