Vedomosti respondentov na Slovensku a v Čechách o karcinóme cervixu – projekt Aurora

Souhrn

Cieľ práce:
Projekt Aurora, zameraný na podporu prevencie karcinómu cervixu, bol realizovaný s podporou Európskej komisie. Na projekte spolupracovalo 14 partnerov z 11 krajín EÚ. Cieľom práce bola analýza úrovne vedomostí respondentov o karcinóme cervixu v partnerských krajinách projektu a hlavne ich porovnanie v Slovenskej a Českej republike. Údaje boli získané ako jeden z výstupov projektu – pracovný balík (WP2) Rozširovanie cieľov a výsledkov projektu Aurora.

Typ štúdie:
Pôvodná práca. Analytická štúdia.

Názov a sídlo pracoviska:
Ústav verejného zdravotníctva JLF UK, Martin, Slovenská republika, Zdravotní ústav se sídlem v Ústí nad Labem, Česká republika.

Metodika:
Použitý bol 10-otázkový dotazník dostupný na internetovej stránke projektu (www.aurora-project.eu), preložený do 11 jazykov partnerov projektu. Analyzovaných bolo spolu 2111 dotazníkov (91,7 % vyplnených dotazníkov), z toho zo Slovenska 246, z Českej republiky 305 dotazníkov. Údaje boli spracované deskriptívnymi štatistickými metódami s použitím ^χ2 testu.

Výsledky:
Úroveň vedomostí slovenských a českých respondentov bola porovnateľná v odpovediach na 7 otázok. Štatisticky významné rozdiely boli preukázateľné pri odpovediach na otázky o anatómii a o liečbe rakoviny cervixu. Za kľúčový pre preventívny prístup verejnosti k tejto problematike je potrebné vnímať výsledok testu na otázku „Aké sú prejavy rakoviny cervixu vo včasných štádiách?“ V Čechách 7 % žien a na Slovensku až 16 % žien predpokladá, že sa tento klinický stav nejako prejavuje. Tieto ženy nemajú dôvod navštíviť gynekológa, keďže nemajú ťažkosti. Obdobie, počas ktorého neprídu na preventívnu prehliadku, môže stačiť na rozvoj prekanceróznych lézií, prípadne karcinómu.

Záver:
Odporúčania lekárov zohrávajú kľúčovú úlohu v primárnej i sekundárnej prevencii ochorenia. Dôležitou súčasťou intervencií sú informačné kampane a edukačné programy. Ďalším významným zdrojom informácií v súčasnosti, najmä pre mladšiu generáciu, je internet. Spoločne môžu prispieť k tomu, aby sa edukáciou širokej verejnosti dosiahlo zvýšenie účasti na preventívnych prehliadkach. Ochorenie sa môže zachytiť včas a môže sa tak účinne predchádzať vzniku karcinómu cervixu.

Kľúčové slová:
karcinóm cervixu, dotazník, vedomosti, edukácia, preventívne prehliadky

ÚVOD

Karcinóm cervixu je celosvetovo štvrtým najčastejším zhubným nádorom u žien. Ročne zomiera vo svete priemerne viac ako 288 000 žien na karcinóm cervixu, z nich viac ako 80 % v rozvojových krajinách, hlavne východnej Afriky, Melanézie, južnej, strednej a západnej Afriky, ďalej strednej Ameriky a Karibskej oblasti [8, 9]. Mortalita v roku 2012 dosiahla 50 %, čo zodpovedalo 266 000 úmrtiam (vekovo štandardizovaná mortalita – prepočet na svetový štandard – ASR (W) 6,8/100 000 žien). Vo vyššie uvedených regiónoch je však potrebné zohľadniť kvalitu prezentovaných údajov.

V krajinách Európskej únie bolo v roku 2012 hlásených 33 679 nových prípadov karcinómu cervixu (ASR (W) 9,6/100 000 žien) a 13 117 úmrtí (ASR (W) 2,8/100 000 žien) na karcinóm cervixu. V Slovenskej republike (SR) bolo v rovnakom období hlásených 607 nových prípadov (ASR (W) 16,1/100 000 žien) a 232 úmrtí (ASR (W) 5,2/100 000 žien), v Českej republike (ČR) 1016 nových prípadov (ASR (W) 14,1/100 000 žien) a 315 úmrtí (ASR (W) 3,2/100 000 žien) na karcinóm cervixu. V rámci krajín Európskej únie (EÚ) možno pozorovať veľké rozdiely v incidencii i mortalite. Mortalita bola najvyššia v Rumunsku (10,8/100 000 žien) a najnižšia na Islande (0,4/100 000 žien) [9]. Záťaž je mimoriadne vysoká v nových členských štátoch EÚ. S výnimkou Malty má všetkých 11 nových členov vyššiu mieru incidencie i mortality karcinómu cervixu ako 15 krajín, ktoré patrili do Európskej únie pred rozšírením v rokoch 2004 a 2007. Karcinóm cervixu je pritom druhým najčastejším karcinómom u žien medzi 15. a 44. rokom života.

Zo všetkých zhubných nádorov sa karcinóm cervixu dá pomocou skríningu najúčinnejšie kontrolovať. Okrem toho je už od roku 2007 k dispozícii očkovanie proti HPV, ako forma primárnej prevencie. Cieľom primárnej prevencie je predísť vzniku choroby, v prípade karcinómu cervixu práve očkovanie proti najčastejším vysokorizikovým typom HPV predstavuje účinný nástroj v dlhodobej prevencii. Očkovanie nenahrádza skríning karcinómu cervixu, ale vzhľadom k spravidla niekoľko rokov trvajúcemu rozvoju ochorenia vhodne dopĺňa prevenciu do budúcnosti. Skríning je súčasťou sekundárnej prevencie, tj. preventívnych prehliadok u žien.

Ústav verejného zdravotníctva Jesseniovej lekárskej fakulty Univerzity Komenského a Zdravotní ústav se sídlem v Ústí nad Labem sa v roku 2010 zapojili do projektu Aurora zameraného na podporu prevencie karcinómu cervixu [4]. Projekt podporila Európska komisia v rámci 2. programu Európskej únie pre oblasť zdravia. Na projekte spolupracovalo 14 partnerov z 11 krajín EÚ: Bulharsko, Česká republika (ČR), Cyprus, Grécko, Lotyšsko, Maďarsko, Poľsko, Rumunsko, Slovensko (SR), Slovinsko, Taliansko. Cieľom tejto práce je analýza úrovne vedomostí respondentov o karcinóme cervixu v partnerských krajinách projektu a ich porovnanie v Slovenskej a Českej republike.

SÚBOR A METODIKA

Dotazník „Čo viete o rakovine krčka maternice“ je súčasťou internetovej stránky projektu Aurora [4]. Stránka je v anglickom jazyku a je preložená do 10 jazykov zúčastnených partnerov projektu. Dotazník v anglickom jazyku je dostupný od augusta 2011, v slovenskom a českom jazyku od októbra 2011. Obsahuje 10 vedomostných otázok, s výberom jednej zo štyroch možných odpovedí, zameraných na vedomosti o primárnej (príčina ochorenia, rizikové faktory, očkovanie), sekundárnej (priebeh a prejavy ochorenia, diagnostika) i terciárnej (možnosti liečby) prevencii (tab. 1). Je anonymný, pri vyplňovaní sa zisťuje len vek, bydlisko (kraj), zamestnanie respondenta.

Analyzovaný súbor zahŕňal dotazníky vyplnené za časové obdobie od augusta 2011 do decembra 2012. Kritériá pre výber respondentov boli: časová perióda zberu údajov, ženské pohlavie, vek nad 15 rokov, dostupnosť internetu. Získané údaje sme spracovali pomocou deskriptívnych štatistických metód v programe Microsoft Excel s použitím ^χ2 testu. Za štatisticky významné boli považované hodnotyp < 0,05.

VÝSLEDKY

Za obdobie august 2011 až december 2012 vyplnilo dotazník spolu 2303 respondentov. Z analýzy bolo vylúčených 192 dotazníkov – v 51 prípadoch nebol uvedený región a 141 dotazníkov bolo vyplnených neúplne. Analyzovaných bolo spolu 2111 dotazníkov (91,7 %). Priemerný vek respondentov bol 27,4 ± 10,7 roka (medián 24 rokov, rozpätie od 15 do 70 rokov). Počet respondentov a percentuálne zastúpenie z celkového počtu respondentov podľa jednotlivých partnerských krajín sú znázornené v grafe 1. Vyhodnotenie správnych odpovedí podľa jednotlivých otázok dotazníka za celý súbor respondentov je uvedené v grafe 2.

Na Slovensku dotazník vyplnilo 252 respondentov, analyzovaných bolo spolu 246 dotazníkov. Priemerný vek respondentov bol 29,7 ± 10,9 roka (medián 25 rokov, rozpätie od 16 do 70 rokov). V ČR bolo vyplnených 328 dotazníkov, analyzovaných bolo 305 dotazníkov. Priemerný vek respondentov bol 32,0 ± 11,2 roka (medián 31 rokov, rozpätie od 17 do 62 rokov).

Pri porovnaní odpovedí sme pri väčšine otázok nezaznamenali štatisticky signifikantné rozdiely v počte správnych odpovedí respondentov v SR a v ČR (tab. 2). Signifikantné rozdiely boli pri troch otázkach: kde sa v tele nachádza krček maternice (č. 1), aké sú prejavy ochorenia v skorých štádiách (č. 5) a aké sú možnosti liečby rakoviny krčka maternice (č. 6). Na otázku 1 odpovedalo správne viac respondentov v SR ako v ČR: 99,2 % vs. 88,5 %, p = 0,0001. Na otázku 5 odpovedalo správne viac respondentov v ČR ako v SR: 93,1 % vs. 84,1 %, p = 0,0009. Na otázku 6 odpovedalo správne viac respondentov v SR ako v ČR: 73,2 % vs. 61,6 %,p = 0,0048 (tab. 2). Pri všetkých troch otázkach prevažovali správne odpovede, pri otázkach 1 a 5 viac ako 75 % respondentov a pri otázke 6 viac ako 60 % respondentov v oboch krajinách poznalo správnu odpoveď.

Viac ako polovica respondentov nepoznala správnu odpoveď pri troch otázkach. Pri otázke, čo sa stane vo väčšine prípadov u žien infikovaných HPV (č. 4), neodpovedalo správne 79,7 % (196) respondentov v SR a 82,6 % (252) respondentov v ČR. Na otázku, čo znamená výsledok abnormálny PAP test (č. 8), v SR až 61,4 % (151) respondentov a v ČR 56,4 % (172) respondentov nepoznalo správnu odpoveď. Pri otázke, o koľko percent môže skríning znížiť výskyt rakoviny krčka maternice (č. 9), viac ako 54 % respondentov z oboch krajín nepoznalo správnu odpoveď.

Pri porovnaní odpovedí respondentov v SR a ČR s odpoveďami respondentov v ostatných krajinách zapojených do projektu, sme až pri 7 otázkach zaznamenali štatisticky signifikantné rozdiely, z nich pri štyroch otázkach boli zistené lepšie vedomosti respondentov v SR a ČR ako v ostatných krajinách (tab. 3).

DISKUSIA

Vedomosti o rizikových faktoroch a možnostiach prevencie majú veľký význam pri znižovaní incidencie a mortality. Podľa Medzinárodnej agentúry pre výskum rakoviny (IARC) dobre organizovaný cytologický skríning môže znížiť výskyt závažných foriem karcinómu cervixu až o 80 %. V rámci Európy sú veľké rozdiely vo výskyte karcinómu cervixu a úmrtnosti v závislosti od toho, či a ako sú v tej ktorej krajine zabezpečené preventívne skríningové programy a preventívne prehliadky a do akej miery sa ženy na preventívnych prehliadkach zúčastňujú. Existujú dva typy skríningu: organizovaný a oportunistický [21]. Najvýznamnejšie výsledky v prevencii karcinómu cervixu sa prejavili práve v krajinách, ktoré zaviedli organizované populačné skríningové programy, ktoré mali zabezpečenú kvalitu na všetkých úrovniach a na skríningové vyšetrenie ženy aj pozývali. Na Slovensku ročne absolvuje preventívnu prehliadku len približne 20 % žien, v ČR je to 50 až 55 % žien [7, 17].

Primárne sexuálne prenosných z človeka na človeka je približne 40 genotypov HPV, pri 13 genotypoch bolo zatiaľ preukázané, že spôsobujú karcinóm cervixu. Približne 70 % všetkých prípadov karcinómov cervixu je spôsobených HPV genotypmi 16 a 18. Až 90 % prípadov genitálnych bradavíc je spôsobených HPV genotypmi 6 a 11 [5]. V našom prieskume sme zistili, že respondenti nemajú dostatok vedomostí o priebehu infekcie papilomavírusom, ďalších rizikových faktoroch potrebných pre vývoj karcinómu cervixu, o význame skríningu a interpretácii cytologického steru. Na otázku, ktorý z uvedených testov je účinný na vyhľadávanie (skríning) karcinómu krčka maternice (č. 7), v SR aj v ČR správne odpovedalo viac ako 97 % respondentov, podobne v ostatných partnerských krajinách – 95,2 % respondentov. Problém nastal pri otázke zameranej na interpretáciu výsledku testu. Na otázku, čo znamená výsledok abnormálny PAP test (č. 8), správnu odpoveď vybralo v SR len 38,6 % a v ČR len 43,6 % respondentov, v ostatných krajinách správne odpovedalo 46,2 % respondentov. Podobné výsledky boli prezentované v štúdii brazílskych autorov, zameranej na vedomosti žien o PAP teste a účasti na vyšetrení. O existencii testu síce vedelo až 94,5 % zo 493 oslovených žien, ale adekvátne vedomosti o ňom malo len 36,7 % žien. Až 39,5 % žien ako dôvod neúčasti na tomto vyšetrení uviedlo neprítomnosť symptómov [1]. V štúdii zameranej na ženy vo veku nad 20 rokov v tureckom Istanbule preukázalo vedomosti o karcinóme krčka maternice až 93,7 % z 246 opýtaných žien. Z nich o PAP stere počulo 68,0 % žien a vyšetrenie absolvovalo 46,1 % žien [15].

Za účelom zlepšenia vedomostí žien v mesiacoch október a november 2009 za podpory Ministerstva zdravotníctva SR, Kancelárie SZO na Slovensku, Úradu verejného zdravotníctva, Slovenskej gynekologicko-pôrodníckej spoločnosti a Slovenskej onkologickej spoločnosti bola realizovaná celoslovenská edukačná kampaň. Nedostatok informácií o karcinóme cervixu a možnostiach, ako mu predchádzať, uviedlo až 49 % žien z 1516 žien, ktoré vyplnili dotazníky [19]. V našom súbore na otázku, čo najčastejšie zapríčiňuje rakovinu krčka maternice (č. 2) 80 % respondentov v oboch krajinách uviedlo správne HPV. Podľa španielskej štúdie z roku 2014 výborné vedomosti o súvislosti medzi HPV infekciou a karcinómom cervixu preukázalo 89,9 % dievčat a 86,2 % poznalo mechanizmus prenosu infekcie [14]. Naproti tomu v čínskej štúdii z 848 študentov vysokej školy len 10,1 % počulo o HPV infekcii, z nich len 18,6 % poznalo súvislosť medzi HPV infekciou a karcinómom cervixu [18]. Z 1878 oslovených študentov lekárskej fakulty 80,1 % malo vedomosti o skríningu karcinómu cervixu, ale o možnosti prevencie očkovaním vedelo 48,8 % [16].

U väčšiny žien infikovaných onkogénnym typom HPV sa karcinóm cervixu nevyvinie. Pri otázke, čo sa stane vo väčšine prípadov u žien infikovaných HPV (č. 4), ani v SR (v 79,7 % odpovedí), ani v ČR (v 82,6 % odpovedí) respondenti nepoznali správnu odpoveď, tj. že dôjde k spontánnemu vyliečeniu a infekcia neperzistuje. Podobné výsledky sme zistili aj v ostatných krajinách (83,0 % nesprávnych odpovedí). Pritom pochopenie priebehu infekcie, jej perzistencie a vývoja ďalších zmien na sliznici cervixu je kľúčové pre pochopenie zmyslu a významu skríningu. Preto edukácia cieľovej skupiny je jednou z podmienok úspešnosti skríningu.

Infekcia samotná nepostačuje na to, aby rakovinu krčka maternice spôsobila. Zásadnou podmienkou je perzistencia HPV. K vývoju karcinómu cervixu prispievajú dodatočné rizikové faktory, ku ktorým patrí napr. skorý vek začiatku pohlavného života, časté striedanie sexuálnych partnerov, sexuálne prenosné choroby, počet pôrodov, užívanie hormonálnej antikoncepcie, fajčenie, imunosupresia, zlá výživa [12]. Pýtali sme sa preto i na pridružené rizikové faktory rakoviny krčka maternice u žien s infekciou HPV (otázka 3). Správnu odpoveď vyznačilo menej ako 60 % respondentov v SR a v ČR a menej ako 50 % respondentov v ostatných krajinách. Štúdia realizovaná v Srbsku porovnávala vedomosti o príčinách vzniku karcinómu cervixu, možnostiach jeho skríningu a prevencie očkovaním u študentov zdravotníckej školy, u pôrodných asistentiek a u žien všeobecnej populácie. Viac ako štyri správne odpovede dosiahlo 83,8 % študentov, ale len 35,3 % pôrodných asistentiek a len 22,7 % žien [3]. V podobnej štúdii realizovanej v Saudskej Arábii, zameranej na vedomosti študentov lekárskej fakulty, 57,8 % malo vedomosti o rizikových faktoroch karcinómu cervixu, 55,4 % správne odpovedalo na otázku súvislosti medzi HPV infekciou a karcinómom cervixu a 56,0 % žien poznalo včasné symptómy ochorenia [2]. Vedomosti v tejto oblasti považujeme pre prevenciu karcinómu cervixu za významné.

V súčasnosti sú známe spôsoby, ako ochoreniu predchádzať, resp. zachytiť ho vo včasnom, liečiteľnom štádiu [11]. Medzi formy primárnej prevencie vzniku tohto ochorenia patrí výchova k zdraviu (edukačné aktivity, podpora zdravia) a očkovanie [10, 13]. Podľa Centra pre kontrolu a prevenciu chorôb (CDC), ak sa v Spojených štátoch amerických zvýši pokrytie populácie 12ročných detí očkovaním proti HPV na 80 %, môže sa ročne zabrániť vzniku 53 000 nových prípadov rakoviny krčka maternice. Naopak za každý rok nezvýšenia počtu zaočkovaných ďalších 4400 žien ochorie na rakovinu krčka maternice [6]. V našom dotazníku na otázku, aký je účinok vakcíny proti HPV (č. 10) viac ako 85 % respondentov v SR aj ČR odpovedalo správne, že vakcína zabraňuje infekcii. V ostatných krajinách to bolo až 93,1 % respondentov. Očkovanie patrí na Slovensku medzi odporúčané, zabezpečuje ho pediater. Ak lekár rozhodne o potrebe očkovania, môže sa ako liečba hradená z verejného zdravotného poistenia indikovať u dievčat v 13. roku života [20]. Niektoré zdravotné poisťovne prispievajú svojim poistenkám na nákup vakcíny aj nad rámec platnej legislatívy. V Českej republike sa od roku 2007 realizuje očkovanie proti HPV na vyžiadanie – očkovanie rovnako vykonáva pediater, ale aj gynekológ, všeobecný lekár a vakcinačné centrá (napr. aj Zdravotní ústav se sídlem v Ústí nad Labem). V roku 2010 ponúkli zdravotné poisťovne dievčatám a ženám vo veku 10 až 25 rokov tretiu dávku vakcíny zdarma. Táto akcia mala veľmi pozitívny ohlas u verejnosti. Podľa najväčších zdravotných poisťovní boli v rámci kampane v ČR očkované približne 2 % (20 513) dievčat a žien z celkovej cieľovej populácie (954 398 žien). Údaje ďalších zdravotných poisťovní nie sú k dispozícii a celkový počet očkovaných žien je len odhadovaný na základe počtu predaných dávok. Predpokladá sa, že každoročne podstúpilo očkovanie približne 30 tisíc žien a dievčat. Od apríla 2012 je očkovanie proti HPV v ČR zahrnuté do národného imunizačného programu ako odporúčané. Cieľovou skupinou programu sú dievčatá vo veku 13 rokov a očkovanie je hradené zdravotnými poisťovňami [22].

Ministerstvo zdravotníctva ČR v spolupráci so zdravotnými poisťovňami pripravilo projekt „Systém podpory prevence vybraných nádorových onemocnění v ČR – screeningové programy“. V januári 2014 bolo zdravotnými poisťovňami zahájené adresné pozývanie na preventívne prehliadky. V prvom roku pozvánku rozpošlú približne 1 850 000 poistencom, v ďalšom roku tým, ktorí na prvú výzvu nezareagujú.

ZÁVER

Poznaním etiológie bolo možné vyvinúť účinný nástroj, ako predísť vzniku karcinómu cervixu (primárna prevencia). Poznaním patogenézy, vývoja ochorenia a rizikových faktorov zas prepracovať účinnú metódu skríningu a nastavením organizácie, financovania a dostupnosti pravidelných preventívnych prehliadok (sekundárna prevencia) je možné v súčasnosti ochorenie zachytiť vo včasnom štádiu ešte nenádorových slizničných zmien a predísť tak progresii ochorenia. Význam edukácie sa preto týka oboch foriem prevencie.

Dôležitou súčasťou intervencií v boji proti rakovine krčka maternice sú aktivity v rámci primárnej prevencie – zdravotná výchova (informačné kampane, edukačné programy) a očkovanie, ako i sekundárna prevencia – preventívne prehliadky a skríning. Viaceré štúdie ukázali, že odporúčania lekárov zohrávajú kľúčovú úlohu nielen v sekundárnej, ale i v primárnej prevencii ochorenia, a to nielen u žien ako pacientok, ale aj u žien v pozícii rodiča [23]. Ďalším významným zdrojom informácií v súčasnosti, najmä pre mladšiu generáciu, je internet. Cieľom projektu Aurora bolo preto okrem iného poskytnúť túto možnosť nielen odbornej (e-learningové kurzy na stránke projektu), ale aj laickej verejnosti. Výsledkom by mohlo byť zlepšenie vedomostí o karcinóme krčka maternice a zodpovednejší prístup k využívaniu existujúcich prostriedkov prevencie, a tak zníženie rozdielov v úmrtnosti na rakovinu krčka maternice v rámci EÚ. 

Práca vznikla v rámci projektu Aurora2009-11-02 "A European Network on cervical cancer surveillance and control in the new Member States", súčasti 2. programu Európskej únie (Health Programme) pre oblasť zdravia a s podporou projektu „Martinské centrum pre biomedicínu“ (BioMed Martin), ITMS kód: 26220220187 „Podporujeme výskumné aktivity na Slovensku / Projekt je spolufinancovaný zo zdrojov EÚ“.

Doc. MUDr. Viera Švihrová, CSc.

ÚVZ JLF UK

Sklabinská 26

036 01 Martin

Slovenská republika

e-mail: svihrova@jfmed.uniba.sk