Akutní pankreatitida v graviditě komplikovaná rupturou aneuryzmatu arteria lienalis

Souhrn

Cíl studie:
Popis případu akutní pankreatitidy v 38. týdnu gravidity komplikovaného rupturou aneuryzmatu lienální tepny.

Typ studie:
Kazuistika.

Název a sídlo pracoviště:
Porodnicko-gynekologická klinika FN a LF UP Olomouc.

Vlastní pozorování:
V této kazuistice popisujeme případ 28leté primipary s akutní pankreatitidou v 38. týdnu gravidity na podkladě biliární etiologie. U pacientky dochází konzervativním postupem k ruptuře aneuryzmatu a. lienalis s rozvojem hemoragického šoku. Proveden urgentní císařský řez, následně pacientka dvakrát revidována s peroperační pětilitrovou krevní ztrátou. Pooperačně intenzivní anesteziologicko-resuscitační péče akutního respiračního distress syndromu (ARDS), postupná realimentace a konzervativní léčba pankreatitidy. Dvacátý den byla pacientka propuštěna domů v celkově dobrém stavu.

Závěr:
Pankreatitida v těhotenství je málo časté, ale závažné onemocnění s vysokou mateřskou i fetální mortalitou. I přes včasnou diagnostiku může mít velmi komplikovaný průběh.

Klíčová slova:
akutní pankreatitida, ruptura arteria lienalis, gravidita

ÚVOD

Akutní pankreatitida (AP) je v těhotenství málo časté, ale těžké onemocnění s vysokou mateřskou i fetální mortalitou, jehož incidence začína postupně klesat díky včasné diagnostice, mateřské i neonatalní intenzivní péči [7]. Výskyt AP se pohybuje od 1 na 1000 až 1 na 10 000 porodů [8]. Riziko mateřské mortality u AP je nižší než 1 % [1]. Riziko perinatální mortality se odhaduje na 5 % a méně [16].

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Prezentujeme případ akutní pankreatitidy komplikovaný rupturou aneuryzmatu arteria lie­nalis s následným rozvojem hemoragického šoku při retropertineálním hematomu. Pacientka, 28letá primipara, byla přijata dne 7. 4. 2015 na porodnicko-gynekologickou kliniku in grav. hebd. 37+5 s opakovaným zvracením a průjmem. Vaginální nález i ultrazvuk plodu (USG) byly v normě, KTG záznam fyziologický. V osobní anamnéze byly uvedeny dyspepsie, jinak zdráva, jednou hospitalizována ve 28. týdnu se zvracením, USG břicha s negativním nálezem.

Během hospitalizace byla zahájena infuzní terapie s okamžitým ústupem subjektivních obtíží, laboratorní parametry v normě, kultivace stolice bez patologického nálezu. Pro vaginismus byl u těhotné ženy naplánován císařský řez. Kontrolní laboratoř dne 9. 4. 2015 zjistila elevaci pankreatických enzymů (amyláza 2,51, lipáza 1,51), C-reaktivní protein (CRP) 14, bilirubin v normě, se závěrem akutní pankreatitidy. Na USG břicha popsán sludge žlučníku, bez dilatace žlučových cest, pankreas nezvětšen. Pacientka byla přeložena dne 10. 4. 2015 na JIP I. interní kliniky k parenterální výživě.

Po zlepšení stavu pacientka postupně realimentována, laboratorně přetrváva lehká elevace bilirubinu, pankreatické enzymy s mírně narůstajícími hodnotami (amyláza 5,29; 7,45, lipáza 2,97; 3,76), nově hypalbuminémie (albumin 26,4), těhotná však klinicky bez obtíží, bez bolestí, nezvrací.

Pacientka byla přeložena zpět na porodnicko-gynekologickou kliniku, pokračuje se v pankreatické dietě, infuzní a perorální terapii, substituci kalcia, albuminu, opakované kontroly laboratorních parametrů i USG břicha bez progrese. Dne 16. 4. 2015 se uskutečnila interní konzultace pro nově vzniklé bolesti břicha v epigastriu s propagací do zad, v laboratoři s elevací jaterních transamináz, pankreatických enzymů. CRP negativní. USG břicha s choledocholitiázou, pankreas není zvětšen, chirurgické konzilium bez nutnosti akutní operační intervence na žlučových cestách, pacientka je připravována na císařský řez.

Dne 17. 4. 2015 v 8:00 ženu ve sprše postihla náhla slabost, kolaps, TK 40/20 s rozvíjejícim se šokovým stavem. Pacientka byla převezena na operační sál k superurgentnímu císařskému řezu s revizí břišní dutiny. Během operace byl vybaven atonický hoch, u kterého byla palpována jenom pulzace pupečníku. Dále jsme zjistili hypotonickou dělohu, masivně koagula a volnou krev v epigastriu. Pro podezření na rupturu sleziny následovala chirurgická revize retroperitoneálního hematomu v oblasti levé ledviny, sahajícího distálně až k sigmatu, zjištěn byl prosak omenta žaludku, dále zvětšené tělo pankreatu. Uzavřeno jako hemoragická pankreatitida, jasný zdroj krvácení nebyl nalezen. Peroperační krevní ztráta 2000 ml byla hrazena dvěma transfuzními jednotkami (TU) plazmy, čtyřmi TU erymasy (EBR).

K další terapii a intenzivní péči pacientka přeložena na kliniku anesteziologie, resuscitace a intenzivní péče. Po přijetí náhlá hypotenze až neměřitelný krevní tlak, do Redonova drénu vyveden během 20 minut odpad 1700 ml krve. Aktivován transfuzní protokol, pacientka byla dvakrát resuscitována, zavedena byla extrakorporální membránová oxygenace, podáno celkem 17 TU EBR, sedm trombonáplavů (TAD), 13 TU plazmy, fibrinogenu 4 g, protromplex 1500 IU, adrenalin i.v, poté byla pacientka převezena k akutní břišní revizi. V hloubi pankreatu bylo nalezeno mohutné krvácení, v.s. prasklé aneuryzma a. lie­nalis, ošetřeno opichy, celkem odstraněno 1000 ml staré krve. Během výkonu bylo aplikováno celkem 4 l krystaloidů, 4 l plazmy, 3 EBR, 994 ml TAD a fibrinogenu 2 g, protromplex 1200 IU. Po operaci byla pacientka oběhově nestabilní, na nízké dávce noradrenalinu, ventilace v režimu bifázické ventilace pozitivním přetlakem, bronchodilatační léčba. Na RTG a CT plic byl nalezen oboustranný fluidotorax s kompresivní atelektázou. Zavedly se hrudní drény, které byly postupně extrahovány. EEG i CT mozku uspokojivé.

Po stabilizaci stavu byla pacientka přeložena na I. chirurgickou kliniku ke konzervativní terapii akutní pankreatitidy. Laboratorně přetrvává hyper­amylazémie, na břiše negativní nález, postupné zatížení stravou. Kontrolní CT-angiografie břicha ukazuje na dysplastické změny a. lienalis s její parciální obstrukcí s kolaterálami, jinak bez patologií (obr. 1). Pacientka byla propuštěna 3. 6. 2015 v celkově dobrém stavu domů. Dítě po KPR a intenzivní neonatologické péči na hypotermii, po celou dobu na umělé plicní ventilaci, bez možnosti odpojení, podle EEG mozku nulová mozková aktivita, poté provedena tracheostomie, dvacátý den bylo dítě přeloženo k standardní péči na novorozenecké oddělení do nemocnice v Prostejově.

DISKUSE

Akutní pankreatitida se obvykle objevuje ve 3. trimestru nebo v postpartálnim období [7]. Nejčastější příčinou jsou žlučníkové kameny v 65–100 % případů, abúzus alkoholu a hypertriacylglycerolémie [18].

Jejím histopatologickým korelátem je intersticiální edém a zánětlivá celulizace pankreatu. Těžká forma je spojena s nekrózou parenchymu a jeho infekcí. Mortalita se u této formy pohybuje až kolem 10 % [17]. Onemocnění se projevuje prudkou bolestí v nadbřišku s propagací do zad, pod levý žeberní oblouk nebo do pravé strany hrudníku. Je přítomen meteorismus, říhaní, zvracení, zácpa, teploty, subikterus. Těžká forma vede k šoku tak jako v tomto případě. Dále k poškození ledvin, ileu, tromboembolismu, pneumonii, intraperitoneálnímu krvácení. Laboratorně se onemocnění projevuje zvýšenými hodnotami amyláz i lipáz v séru i v moči, glykosurii, zvýšením bilirubinu. Nutné je dynamické sledování pankreatických enzymů [13].

Diagnostická kritéria nejsou specifická pro těhotenství, využívají se Ransonova a Balthazarova kritéria k léčbě AP. V úvahu je nutné brát i časnou rekurenci AP až v 70 % případů při konzervativním postupu [7]. Abdominální ultrazvuk a endoskopické vyšetření jsou ideální techniky k diagnostice AP bez radiační zátěže. [16] Plod je ohrožen předčasným porodem, nezralostí i smrtí in utero [7]. Akutní pankreatitida není indikací k ukončení gravidity, pokud není plod ohrožen hypoxií [6].

Terapie spočívá v agresivní rehydrataci ve formě plné parenterální výživy s postupnou realimentací popř. ATB léčbě k prevenci sepse [13]. Konzervativní postup převládá v 1. trimestru, laparoskopická cholecystektomie ve 2. trimestru, ve 3. trimestru konzervativní terapie nebo endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie s biliární endoskopickou sfinkterotomií a laparoskopická cholecystektomie ve včasném postpartálním období [7].

Mezi časté komplikace akutní nebo chronické pankreatitidy patří šok, absces, pseudocysty či duodenální obstrukce. Splenická arteriální aneuryz­mata jsou zřídkavou komplikací, která však mohou mít i fatální důsledky [10]. Splenická aneuryzmata představují 60 % viscerálních aneuryzmat [4]. Splenická arteriální aneuryzmata jsou čtyřikrátkrát častější u žen než u mužů, výskyt ruptur narůstá během těhotenství [11]. Mohou vznikat v důsledku vrozené vady či být získané následkem aterosklerózy. Jsou častější u žen, zejména ve třetím trimestru těhotenství [3]. Klinický stav u gravidních ve třetím trimestru je prezentován hypotenzí, tachykardií a poruchami duševního stavu. Včasná intervence a multidisciplinární chirurgický přístup je klíčem k záchraně života matky i plodu [5].

Není zcela zřejmé, proč je těhotenství vyvolávající příčinou, může to být způsobeno víceparitou a souvisejícím hormonálním účinkem, popř. portální hypertenzí, která zapříčiňuje dilataci výdutě [3]. Estrogen, progesteron a relaxin zřejmě hrají roli v histologické remodelaci arteriální stěny, která predisponuje ke vzniku výdutě prostřednictvím procesu mediální degenerace a fragmentace elastických vláken [8]. Fyziologické změny během těhotenství, které mohou vést ke vzniku aneuryz­matu zahrnují zvýšený srdeční výkon a objem krve [14]. Tyto změny vedou ke zvýšení průtoku krve, portální hypertenzi a splenickému arterio­venóznímu shuntu [15]. Spontánní ruptura se objevuje v 3–10 % splenických aneuryzmat a je spojena s vysokou mortalitou – 36 % [4]. Úmrtnost v obecné populaci při ruptuře aneuryzmatu se pohybuje kolem 25 %, u gravidních žen je ve výši 75 % a u plodů 95 %.

Mezi příznaky prasknutí patří náhlá a intenzivní bolest břicha, nejčastěji v levém horním kvadrantu nebo v epigastriu. Bolest je často popisována jako ostrá a může vyzařovat do horní části levého ramene (Kehrův příznak) [15]. Nevolnost a zvracení mohou bolest doprovázet [16]. Hemoragický šok a oběhový kolaps se může objevit během několika minut [8]. Ve většině případů prasknutí postupuje rychle, zatímco ve 25 % případů probíhá ve dvou fázích [14]. Ve dvoustupňovém modelu prasknutí je počáteční krvácení omezené, když krevní sraženiny blokují foramen Winslow [15]. Tato fáze může být doprovázena mírnou až středně silnou bolestí a může trvat hodiny až dny. Druhá fáze je charakterizována volným krvácením přes foramen Winslow do břišní dutiny, což může vést k náhlému úmrtí matky a plodu [8]. Dvoustupňové prasknutí může poskytnout čas pro efektivní dia­g­nostiku a léčbu mezi počátečními symptomy a volným prasknutím do dutiny břišní [9].

ZÁVĚR

Akutní pankreatitida je relativně vzácnou komplikací těhotenství, její výskyt je podobný jako u netěhotné populace. Nejčastější příčinou rozvoje zánětu parenchymu slinivky je přítomnost žlučových kamenů společně s biochemickými změnami v těhotenství, jako je elevace hladiny triacylglycerolů. Splenická tepenní aneuryzmata jsou poměrně zřídkavou klinickou diagnózou a jejich ruptura je spojena s významnou úmrtností. Včasná intervence a multidisciplinární chirurgický přístup je klíčem k záchraně života matky i plodu.

MUDr. Eliška Hostinská

FN a LF UP

I. P. Pavlova 23

779 00 Olomouc

e-mail: ehostinska@gmail.com