HELLP syndrom vyžadující plazmaferézu pro rozvoj multiorgánové dysfunkce s dominující encefalopatií, respirační a renální insuficiencí

Česká verzia English info

HELLP syndrome requiring therapeutic plasma exchange due to progression to multiple organ dysfunction syndrome with predominant encephalopathy, respiratory and renal insufficiency

Objective:
Case report of woman with twin pregnancy complicated by HELLP syndrome which progressed to multiple organ dysfunction syndrome with predominant encephalopathy, renal and respiratory insufficiency with the need to perform repeated therapeutic plasma exchange.

Design:
Case report.

Setting:
Department of gynecology and obstetrics, University Hospital in Ostrava; Departmet of hematooncology, University Hospital in Ostrava; Department of gynecology and obstetrics, Vsetín hospital; Department of hematology and transfusion, Vsetín Hospital.

Results:
Case of 35-year-old III gravida/II para with previously normal ongoing twin bichorionic biamniotic pregnancy in week 35+0, which was admitted to secondary care delivery room for three days lasting “flu like” symptoms and the right upper quadrant pain. She was icteric, exhausted, but normotensive (120/75 mm Hg). Acute caesarean section was performed for suspected fetal hypoxia and HELLP syndrome. The laboratory exams confirmed coagulopathy and HELLP syndrome second class during the operation. Blood loss was 800 ml. Despite standard treatment of HELLP syndrome, the condition had developed to renal insufficiency, bilateral fluidothorax, alveolar pulmonary edema, encephalopathy and hypertension. In laboratory results dominates markers of coagulopathy, thrombocytopenia and microangiopathic hemolytic anemia with presence of schistocytes. Due to multiple organ dysfunction syndrome with hemolysis of unclear origin, patient was transferred to referral hospital on sixth postoperative day. Therapeutic plasma exchange (TPEX) was promptly begun. Improvement of laboratory parameters occurred already after the first TPEX and after two days there was a significant improvement of neurological status. Nine TPEX procedures were performed. The treatment was terminated after platelet count reached 100×10⁹/l. She was discharged from hospital 21 days after delivery. After exclusion of other clinical entities, the case was closed as postpartum thrombotic microangiopathic syndrome.

Conclusion:
Postpartum thrombotic microangiopathic syndrome includes states, which resemble HELLP syndrome with their laboratory result and clinical expression, but their behavior is different – progressively worsening with signs of disseminated intravascular coagulation and complex microangiopathy with multiple organ dysfunction. It is not responding to classic treatment of HELLP syndrome. In this cases usually improvement of patients condition follow initiation of therapeutic plasma exchange.

Keywords:
postpartum thrombotic microangipathic syndrome, HELLP syndrome, plasmapheresis, hemolysis, encephalopathy, acute kidney injury, multiple organ dysfunction syndrom

Autoři: M. Trávniková ¹; J. Gumulec ³; Z. Kořístek ³; M. Navrátil ³; M. Janáč ⁴; J. Pelková ⁵; P. Šuráň ⁶; E. Doležálková ¹; O. Šimetka ^1,2
Působiště autorů: Gynekologicko-porodnická klinika LF OU a FN, Ostrava, přednosta doc. MUDr. O. Šimetka, Ph. D., MBA ¹; Lékařská fakulta OU, Ostrava ²; Klinika hematoonkologie FN, Ostrava, přednosta prof. MUDr. R. Hájek, CSc. ³; Gynekologicko-porodnické oddělení, Vsetínská nemocnice, a. s., primář MUDr. J. Hlavinka ⁴; Hematologicko-transfuzní oddělení, Vsetínská nemocnice, a. s., primářka MUDr. J. Pelková ⁵; Anesteziologicko-resuscitační oddělení, Vsetínská nemocnice, a. s., primář MUDr. M. Doležel ⁶
Vyšlo v časopise: Ceska Gynekol 2017; 82(3): 202-205

Souhrn

Cíl studie:
Popis případu rodičky s dvojčecí graviditou a s HELLP syndromem, u které stav progredoval v multiorgánové selhání s dominující encefalopatií, renální a respirační insuficiencí s nutností provedení opakovaných terapeutických výměnných plazmaferéz.

Typ studie:
Popis případu.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika OU a FN Ostrava; Klinika hematoonkologie FN Ostrava; Gynekologicko-porodnické oddělení, Vsetínská nemocnice, a.s.; Hematologicko-transfuzní oddělení, Vsetínská nemocnice, a.s.

Výsledky:
Pacientka, 35letá III. gravida/II. para s doposud normálně probíhající dvojčecí bichoriální biamniální graviditou, byla v týdnu 35+0 přijata na porodní sál nemocnice 3. typu pro tři dny trvající příznaky chřipkovitého charakteru a tlak v pravém podžebří. Byla ikterická, schvácená, ale normotenzní (při příjmu TK 120/75 mm Hg). Těhotenství bylo ukončeno akutním císařským řezem pro podezření na hypoxii plodů a HELLP syndrom. V průběhu operace byla laboratorně potvrzena koagulopatie a HELLP syndrom II. třídy. Krevní ztráta byla 800 ml. Přes standardní léčbu HELLP syndromu nedocházelo v dalších dnech k úpravě stavu, došlo k rozvoji renální insuficience, oboustranného fluidotoraxu, alveolárního plicního edému, k encefalopatii se zmateností a halucinacemi a k hypertenzi. V laboratoři dominovala konzumpční koagulopatie, trombocytopenie a mikroangiopatická hemolytická anémie se zmnoženými schistocyty v periferní krvi. Pro multiorgánovou dysfunkci s hemolýzou ne zcela jasné etiologie byla pacientka šestý pooperační den přeložena na pracoviště vyššího typu, kde byla bezodkladně zahájena série výměnných plazmaferéz. Ke zlepšení laboratorních parametrů došlo již po prvním výkonu, po dvou dnech se upravil i neurologický nález. Celkem bylo provedeno devět plazmaferéz, procedura byla ukončena po dosažení počtu trombocytů nad 100×10⁹/l. Do domácího ošetřování byla pacientka propuštěna 21. den po porodu. Po vyloučení jiných klinických jednotek byl případ uzavřen jako postpartální trombotický mikroangiopatický syndrom.

Závěr:
Postpartální trombotický mikroangiopatický syndrom zahrnuje stavy, které svými laboratorními výsledky i klinickými projevy připomínají HELLP syndrom, ale jejich průběh je odlišný – progresivně se zhoršující, se známkami DIC a s komplexní mikroangiopatií s multiorganovým postižením. Nereaguje na klasickou léčbu používanou v managementu HELLP syndromu. U těchto pacientek dochází zpravidla k úpravě stavu až po zahájení série plazmaferéz.

Klíčová slova:
postpartální trombotický mikroangiopatický syndrom, HELLP syndrom, plazmaferéza, hemolýza, encefalopatie, akutní renální selhání, syndrom multiorgánové dysfunkce

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Pacientka, 35letá III. gravida/II. para v 35+0 t.g. s dvojčecí bichoriální biamniální graviditou se dostavila (v 10.30 hod.) ke kontrole na gynekologicko-porodnické oddělení nemocnice 3. typu. Při kontrole si stěžovala na tři dny trvající příznaky chřipkovitého charakteru, „cítila se špatně“, udávala tlak v pravém podžebří. Průběh těhotenství byl do té doby fyziologický.

Při odběru anamnézy bylo zjištěno, že matka rodičky zemřela v 50 letech na chronické selhání ledvin, kterým trpěla od porodu, měla rovněž DM I. typu. Rodička prodělala dvakrát zánět ledvin, jinak bývala zdravá. Rodila jednou císařským řezem a jednou pomocí kleští.

Objektivně byla pacientka ikterická, schvácená, TK 120/75 mm Hg, P 94/min. Kardiotokografický záznam (KTG) obou plodů byl hodnocen jako suspektní z důvodu zúžené variability. Pacientka byla hospitalizována, ordinovány krevní odběry a kontrolní KTG. Jednu hodinu po příjmu (11.39 hod) bylo z důvodu přetrvávajícího suspektního KTG a závažných subjektivních potíží s podezřením na HELLP syndrom indikováno ukončení gravidity akutním císařským řezem. Výsledky odběrů nebyly k dispozici. Ve 12.11 hod. byl v celkové anestezii proveden císařský řez z Pfannenstielovy incize a vybaveny dva plody mužského pohlaví (A: pH 7.1, Apgar skóre 3–6–8, nevážen, B: pH 7.08, Apgar skóre 1–1–5, 2360 g). Oba novorozenci podstoupili nepřímou srdeční masáž s intubací a ihned byli převezeni na JIP neonatologického oddělení Perinatologického centra ve Zlíně.

V průběhu operace byly hlášeny výsledky krevních odběrů potvrzující konzumpční koagulopatii (fibrinogen 0,3 g/l, APTT (R) nelze stanovit pro hemolýzu, PT(R) 5,1, INR 4,9). Peroperačně byl bez předchozího odběru krve k budoucím doplňujícím laboratorním testům podán fibrinogen (Haemocompletan), 8 g, kyselina tranexamová (Exacyl), 1 g, protrombin (Prothromplex), 1200 j, 4 TU plazmy, antibiotika, uterotonika. Do oblasti hysterotomie, subfasciálně a subkutánně, byly zavedeny drény. Krevní ztráta byla odhadnuta na 800 ml.

Následně byla pacientka přeložena na ARO – intubovaná, s akutní renální insuficiencí, s laboratorně potvrzenou konzumpční koagulopatií, s dominující trombocytopenií, hemolytickou anémií, hemokoncentrací a hyponatrémií. Bylo pokračováno v korekci koagulopatie masivní substitucí plazmatickými deriváty, byla rovněž podána 1 TU trombocytárního koncetrátu. Extubována byla pacientka první pooperační den, přetrvávala ale porucha oxygenace s nálezem oboustranného fluidotoraxu. Ke zlepšení došlo po aplikaci diuretik.

V následujících třech dnech nedocházelo k zásadnímu zlepšení stavu, naopak došlo k rozvoji alveolárního plicního edému nekardiální etiologie, v diferenciální diagnostice bylo zvažováno TRALI (transfusion related acute lung injury) [2]. Pacientka byla spavá, se zhoršenou kvalitou vědomí a s halucinacemi. Po ukončení sedace se objevila hypertenze vyžadující kombinovanou parenterální a perorální terapii (urapidil – Ebrantil, dihydralazin – Nepresol, Ca–blokátory, diuretika), dostávala kortikoidy podle Mississippi protokolu [4]. Nález v místě operační rány byl přiměřený, drény postupně odstraněny, laparotomie klidná, peristaltika přítomná, laktace minimální. Po celou dobu hospitalizace nedocházelo k úpravě hladin trombocytů, hemolýzy (vysoká koncentrace bilirubinu a aktivita LDH, zvýšený počet schistocytů) a koncentrace kreatininu. Stav byl popsán jako MODS s hemolýzou nejasné etiologie. Po šesti dnech byl konzultován hematolog ve Fakultní nemocnici Ostrava a domluven byl překlad pacientky.

Souhrn terapie před překladem na vyšší pracoviště: umělá plicní ventilace 48 hodin, jednou trombocytární koncentrát, 37krát plazma, dvakrát EBR (erytrocyty bez buffy coatu resuspendované), fibrinogen (Hemocompletan) 11 g, protrombin (Prothromplex) 1800 j, antitrombin III, Fraxiparine, Dexamethason, MgSO₄, infuzní terapie, uterotonika, analgetika, diuretika, prokinetika, antihypertenziva (metyldopa – Dopegyt, urapidil – Ebrantil, glycerol trinitrát – Nitromint, dihydralazin – Nepresol, amlodipin – Agen), antibiotika, antimykotika.

Při přijetí do FN Ostrava byla pacientka dezorientovaná, s halucinacemi, bradypsychická, byl popsán plicní edém, fluidotorax, encefalopatie, prerenální porucha funkce ledvin, hypertenze, mikroangiopatická hemolytická anémie a mnohočetné krvácivé kožní projevy – sufuze a drobná dehiscence laparotomie. Bezodkladně byla zahájena série výměnných plazmaferéz (TPEX; therapeutic plasma exchange), jednou denně s výměnou jednoho plazmatického objemu (s použitím 14 TU plazmy). Tolerance TPEX byla ze strany pacientky výborná a ke zlepšení laboratorních parametrů došlo již po prvním výkonu. Po dvou dnech se upravil neurologický nález. Celkem bylo provedeno devět TPEX, procedura byla ukončena po opakovaném dosažení počtu trombocytů nad 100×10⁹/l. Výsledek dodatečně doplněného vyšetření aktivity ADAMTS 13 ze vzorku krve nabrané před zahájením výměnných plazmaferéz, nicméně po masivní substituční léčbě, byl v referenčním rozmezí (117 %) a nebyl prokázán jeho inhibitor. Po zlepšení klinického stavu byla pacientka přeložena na GPK FN Ostrava a po pěti dnech propuštěna do domácího ošetřování. Vývoj laboratorních hodnot je uveden v grafu 1.

**Graf 1. Vývoj počtu trombocytů, bilirubinu a laktátdehydrogenázy s vyznačenými TPEX**

ZÁVĚR

Uvedený případ je ukázkou extrémně vzácného stavu, který je v literatuře nově označován názvem „postpartální trombotický mikroangiopatický syndrom“ (PTMS). Je to stav připomínající HELLP syndrom, který ale nereaguje na ukončení gravidity a standardní podpůrnou a symptomatickou léčbu [9]. Typický pro tento syndrom je progresivně se zhoršující laboratorní i klinický nález se známkami trombotické mikroangiopatické hemolytické anémie (trombocytopenie + neimunitní hemolytická anémie se zmnožením schistocytů v periferní krvi), konzumpční koagulopatie s progredujícím multiorganovým postižením, jež nereaguje na klasickou a agresivní léčbu obvykle používanou v managementu HELLP syndromu, včetně podání kortikoidů [7]. Bylo opakovaně popsáno, že u těchto pacientek dochází k úpravě stavu až po zahájení série plazmaferéz (PPEX – postpartum plasma exchange) [1, 3–6, 8, 9]. Smyslem plazmaferézy v těchto případech je odstranění agregačních a prokoagulačních faktorů, které se uvolňují z destiček a endoteliálních buněk při masivní aktivaci endotelu.

Zatím neexistují jednoznačná časová ani laboratorní indikační kritéria k zahájení léčby, ani doporučený počet plazmaferéz. V práci Šimetky et al., ve které byl sledován průběh nemoci u 86 pacientek s HELLP syndromem, z nichž pět potřebovalo TPEX, bylo zjištěno, že rizikem progrese do PTMS jsou ohroženy pacientky, u nichž nedochází k signifikantní úpravě trombocytů do 72 hodin od porodu. Na základě tohoto kritéria je možné identifikovat tyto pacientky časně a zahájit TPEX bez prodlení [8]. Je pravděpodobné, že čím dříve je TPEX indikována, tím rychleji k úpravě dochází.

Není známa příčina rozvoje PTMS a v akutní fázi je obtížné, nicméně nezbytné diferenciálně diagnosticky vyloučit ostatní trombotické mikroangiopatie, jako jsou trombotická trombocytopenická purpura a hemolyticko-uremický syndrom. Bezodkladné zahájení komplexní péče podle intenzivního diagnosticko-terapeutického protokolu může být život nebo zdraví zachraňující.

Práce byla podpořena grantem Institucionální podpory MZ ČR na základě rozhodnutí č.1 RVO-FNOs/2014.

Korespondující autor

Doc. MUDr. Ondřej Šimetka, Ph.D., MBA

Gynekologicko-porodnická klinika

Fakultní nemocnice Ostrava

17. listopadu 1790

708 52 Ostrava

e-mail: ondrej.simetka@fno.cz

Zdroje

1. Cho, FN., Chen, SN., Kan, YY., et al. Successful management of a pregnant woman with HELLP syndrome, pulmonary edema, postpartum hemorrhage and acute renal failure, using early hemodialysis, intravenous immunoglobulin and noninvasive monitoring: a case report. J Reprod Med, 2007, 52, 7, p. 661–663.

2. Čermáková, Z., Šimetka, O., Kořístka, M. Transfusion-related acute lung injury (TRALI) – review. Čes Gynek, 2013, 78, 2, s. 211–215.

3. Lampinen, K., Peltonen, S., Pettilä, V., et al. Treatment of postpartum thrombotic microangiopathy with plasma exchange using cryosupernatant as replacement. Acta Obstet Gynecol Scand, 2004, 83, 2, p. 175–179.

4. Martin, JN. Jr. Milestones in the quest for best management of patients with HELLP syndrome (microangiopathic hemolytic anemia, hepatic dysfunction, thrombocytopenia). Int J Gynaecol Obstet, 2013, 121, 3, p. 202–207.

5. Martin, JN. Jr., Files, JC., Blake, PG., et al. Plasma exchange for preeclampsia. I. Postpartum use for persistently severe preeclampsia-eclampsia with HELLP syndrome. Am J Obstet Gynecol, 1990, 162, 1, p. 126–137.

6. Mokrzycki, MH., Kaplan, AA. Therapeutic plasma exchange: complications and management. Am J Kidney Dis, 1994, 23, 6, p. 817–827.

7. Owens, MY., Martin, JN. Jr., Wallace, K., et al. Postpartum thrombotic microangiopathic syndrome. Transf Apher Sci, 2013, 48, 1, p. 51–57.

8. Šimetka, O., Klát, J., Gumulec, J., et al. Early identification of women with HELLP syndrome who need plasma exchange after delivery. Transfus Apher Sci, 2015, 52, 1, p. 54–59.

9. Šimetka, O. HELLP syndrom – diagnostika a léčba. Doporučený postup. Čes Gynek, 2014, 78, 3, s. 4.