The finding of isolated oligohydramnios after 37^th week of gestation and its association with perinatal outcome

Objective:
The objective of this study is to determinate the influence of oligohydramnios on perinatal outcome in term pregnancies.

Design:
Retrospective case-control study.

Setting:
II. Gynecologic Obstetrics Department, Comenius University, Bratislava.

Methods:
Authors analysed a group of 372 single pregnancies after completed 37^th week of gestation in years 2011 to 2015 with sonographic diagnosis of isolated oligohydramnios. A control group was created with matched patients by age and parity with normal amniotic fluid volume.

Results:
We found significant differences in number of obstetric intervention between the two groups: patients with oligohydramnios had higher number of cesarean sections (71% compared to 33.9% in control group) and also the number of inductions was significantely higher (27.4% compared to 18.8%). The most common indication for cesarean delivery was presumed fetal hypoxia. We did not find any differences in numbers of neonates with low Apgar score, low umbilical cord pH and admission to neonatal intensive care unit.

Conclusion:
The finding of isolated oligohydramnios after 37^th week of gestations is associated with higher risk of obstetric intervention without any association with adverse perinatal outcome.

Keywords:
amniotic fluid, oligohydramnios, perinatal outcome, cesarean section, perinatal mortality

Autori: J. Hederlingová ¹; M. Redecha ²; J. Záhumenský ¹
Pôsobisko autorov: II. gynekologicko-pôrodnícka klinika LF UK a UNB, Nemocnica Ružinov, Bratislava prednosta doc. MUDr. J. Záhumenský, Ph. D. ¹; I. gynekologicko-pôrodnícká klinika LF UK a UNB, Nemocnica sv. Cyrila a Metoda, Bratislava prednosta prof. MUDr. M. Borovský, CSc. ²
Vyšlo v časopise: Ceska Gynekol 2017; 82(5): 351-354

Súhrn

Cieľ štúdie:
Autori vo svojej práci sledovali vplyv zisteného oligohydramnia v poslednom mesiaci tehotnosti na perinatálne výsledky.

Typ štúdie:
Retrospektívna porovnávacia štúdia.

Názov a sídlo pracoviska:
II. gynekologicko-pôrodnícka klinika LF UK a UNB.

Metodika:
Autori vo svojej práci analyzovali súbor 372 pacientok s jednoplodovou graviditiou po ukončenom 37. týždni tehotnosti za obdobie rokov 2011 až 2015, u ktorých bol ultrazvukovo potvrdený nález izolovaného oligohydramnia. Kontrolný súbor tvorili pacientky s normálnym množstvom plodovej vody vybrané na základe veku a parity.

Výsledky:
Autori zistili rozdiel v počte pôrodníckych intervencií: pacientky s oligohydramniom rodili výrazne častejšie cisárskym rezom (71,0 % oproti 33,9 %) a v tejto skupine bolo podstatne viac pôrodov indukovaných (27,4 % oproti 18,8 %). Najčastejšou indikáciou k cisárskemu rezu bola hroziaca intrauterinná asfyxia plodu. Nebol zaznamenaný rozdiel vo výskyte nízkeho pupočníkového pH či nízkeho Apgar skóre v 5. minúte ani v počte novorodencov prijatých na JIS.

Záver:
Nález izolovaného oligohydramnia po 37. týždni tehotnosti zvyšuje riziko pôrodníckej intervencie bez vplyvu na perinatálny výsledok.

KĽÚČOVÉ SLOVÁ:
plodová voda, oligohydramnion, perinatálne výsledky, cisársky rez, perinatálna mortalita

ÚVOD

Znížené množstvo plodovej vody v III. trimestri v kombinácii s poruchou rastu plodu sa považuje za rizikový faktor zvyšujúci pravdepodobnosť prítomnosti placentárnej nedostatočnosti [6]. Nález izolovaného oligohydramnia u plodov s normálnou rastovou krivkou a bez dopplerovských známok poruchy placentárnych prietokov môže viesť k diagnostickým rozpakom a zvýšenému riziku pôrodníckych intervencií bez jasného vplyvu na perinatálny výsledok [18]. Pretože nie sú k dispozícii jasné odporúčané postupy a výsledky publikovaných štúdii sú nejednotné, rozhodli sme sa retrospektívne analyzovať súbor rodičiek s izolovaným nálezom oligohydramnia na našom pracovisku.

SÚBOR RODIČIEK A METODIKA

Sledovaný súbor tvoria všetky rodičky, ktoré porodili v období od 1. 1. 2011 do 31. 12. 2015 na I. gynekologicko-pôrodníckej klinike LF UK a UNB v Bratislave, ktoré splnili nasledovné kritériá:

jednoplodová gravidita po 37. týždni tehotnosti,
ultrazvukový nález podozrivý z oligohydramnia – preukázaný jednou zo semikvantitatívnych metód – meranie indexu plodovej vody (AFI) alebo stĺpca plodovej vody (SDP).
Vylučovacie kritériá boli:
nález oligohydramnia pri predchádzajúcom skríningovom vyšetrení pred 36. týždňom,
potvrdený odtok plodovej vody,
podozrenie na rastovú reštrikciu plodu,
pridružená tehotenská patológia (hypertenzia, preeklampsia, gestačný diabetes mellitus).

Kontrolnú skupinu tvorili vybrané pacientky s nálezom normohydramnia párované podľa parity a veku. V oboch súboroch boli porovnané perinatálne faktory, ako spôsob vedenia pôrodu, pôrodná hmotnosť, nízke Apgarovej skóre v 5. minúte, pupočníkové pH a počet novorodencov preložených na jednotku intenzívnej starostlivosti, perinatálne úmrtia a prípadné zistené nepoznané vrodené vývojové chyby. Zozbierané údaje boli štatisticky vyhodnocované pomocou profesionálneho štatistického softvéru IBM SPSS Statistics 24. Kvantitatívne premenné boli hodnotené neparametrickým Mannovym-Whitneyho testom. Na kategorické premenné bol použitý Fisherov exaktný test. Rozdiely medzi porovnávanými skupinami boli hodnotené ako štatisticky významné, ak bola hodnota p menšia ako 0,05.

VÝSLEDKY

V uvedenom období prebehlo na I. gynekologicko-pôrodníckej klinike v Bratislave 15 014 pôrodov. V 555 prípadoch bol zistený oligohydramnion, čo tvorí 3,7 % všetkých pôrodov. V 183 prípadoch (33,0 %) bola prítomná iná patológia a v 372 prípadoch (67,0 %) sa jednalo o izolovaný nález oligohydramnia (tab. 1) Celkovo tvoril izolovaný oligohydramnion 2,5 % u všetkých pôrodov.

**Tab. 1. Pridružené patológie u žien s ultrazvukovým nálezom oligohydramnia**

V tabuľke 2 sú oba súbory rozdelené podľa parity a veku rodičiek. V tabuľke 3 sú zhrnuté niektoré pôrodnícke charakteristiky oboch súborov. Sledované perinatálne ukazatele sú zhrnuté v tabuľke 4.

**Tab. 2. Porovnanie sledovanej a kontrolnej skupiny z hľadiska veku a parity**

**Tab. 3. Sledované pôrodnícke parametre v skupine s oligohydramniom a v kontrolnej skupine**

**Tab. 4. Sledované perinatálne ukazovatele u pacientiek s oligohydramniom a v kontrolnej skupine**

DISKUSIA

Izolovaný oligohydramnion sa u inak fyziologických tehotenstiev v termíne pôrodu vyskytuje v 0,5–5 % tehotností v závislosti od definície a spôsobu sledovania, najčastejšie sa udáva výskyt okolo 2–4 %, čo je porovnateľné s našimi výsledkami [2].

Ultrazvukový nález oligohydramnia v tehotenstve je spájaný s vyšším rizikom pôrodníckych komplikácií [3, 4, 15]. Dôvodom je predpoklad, že príčinou oligohydramnia je znížená produkcia moču v dôsledku zníženej prefúzie obličiek pri centralizácii krvného obehu plodu [7]. Najčastejšou perinatálnou patológiou je v týchto prípadoch nepoznaná rastová reštrikcia plodu [14]. Tieto poznatky vedú často k zaužívanej praxi predčasnej indukcie pôrodu aj pri absencii inej patológie [12]. V našom súbore sme zaznamenali vyšší výskyt indukovaných pôrodov oproti kontrolnej skupine (27,4 % oproti 18,8 %). V publikovaných štúdiách bol pozorovaný zvýšený výskyt indukovaných pôrodov u tehotností komplikovaných izolovaným oligohydramniom, frekvencia kolíše od 28 % až do 83 % a je ovplyvnená aj zaužívanými postupmi v danej krajine a nemocnici [9, 10]. Metanalýza 12 štúdii, ktorá zahrňovala 2414 prípadov izolovaného oligohydramnia potvrdila prevalenciu indukcie pôrodu u 43 % prípadov [18]. Naše výsledky korenšpondujú s dolnou hranicou uvedených štúdii.

V súlade s publikovanými štúdiami sme potvrdili aj zvýšené riziko pôrodu cisárskym rezom v tejto skupine žien, najčastejšou indikáciou boli známky hroziacej hypoxie počas pôrodu. Na našej klinike nepoužívame štandardne ST analyzátor a riadime sa čisto zmenami na CTG, pričom u oligohydramnia možno počítať zo zvýšeným rizikom zmien na CTG odrážajúcich zvýšený tlak na pupočníkové cievy bez známok aktuálnej asfyxie [19]. Naša frekvencia cisárskych rezov v tejto skupine je pomerne vysoká (70,9 %). Celkové percento cisárskych rezov na I. gynekologicko-pôrodníckej klinike LF UK sa v súčasnosti pohybuje nad 40 % a v roku 2016 dosiahlo 43,8 %. V publikovaných štúdiách bolo tiež zistené zvýšené riziko pôrodu cisárskym rezom u žien s izolovaným oligohydramniom, frekvencia sa pohybovala v rozmedzí od 15,8 % do 47,2 % [2, 5, 13]. Metaanalýza 657 prípadov izolovaného oligohydramnia potvrdila zvýšené riziko pôrodu cisárskym rezom (27 %) najčastejšie z dôvodu známok hypoxie na CTG zázname [17].

Pri sledovaní perinatálnych výsledkov niektoré štúdie došli k záveru, že zistený izolovaný oligohydramnion prináša riziko nepoznanej rastovej reštrikcie plodu v 13–19 % prípadov [10, 16]. Iné štúdie v zhode s našimi výsledkami zvýšené riziko nepoznaného SGA nepotvrdili [12]. Na našej klinike prevádzame štandardne biometriu rodičkám v 36. týždni, čo pravdepodobne zvyšuje záchyt plodov so suspektnou SGA, ktoré sme z našej štúdie vylúčili.

Väčšina publikovaných štúdií sledujúcich ženy s izolovaným oligohydramniom nezaznamenala zhoršené novorodenecké ukazovatele [1, 10, 13, 20]. Výsledky našej práce sú s nimi porovnateľné. V našom súbore s oligohydramniom sme oproti kontrolnej skupine nezaznamenali rozdiel medzi nízkym Apgar skóre v 5. minúte, obdobne ako vo vyššie uvedených štúdiách. Výskyt nízkeho Apgar skóre v 5. minúte bol v sledovanej skupine 0,8 % a v kontrolnej 1,0 %, čo je dokonca o niečo nižší výskyt, ako uvádzajú niektoré štúdie v bežnej populácii [8]. Dôvodom je zrejme fakt, že sa u nás jednalo o selektovanú populáciu termínových tehotných. Nižšie hladiny pH v pupočníkovej krvi, ako objektívnejší ukazovateľ fetálnej hypoxie v našej štúdii nebolo rozdielne v oboch skupinách, rovnako ako v publikovaných štúdiách [5, 7, 15]. Takisto ako v podobných prácach sme nezaznamenali vyššie percento novorodencov prijatých na JIS, ani vyšší výskyt vrodených vývojových chýb u novorodencov [1, 10, 13, 20].

Medzi limity našej štúdie patrí jej retrospektívny charakter, ktorý nám však umožnil zamerať sa na dlhšie časové obdobie. Ďalším limitujúcim faktorom je, že kvôli retrospektívnemu charakteru štúdie nebol spôsob merania plodovej vody u pacientok zjednotený. Nehodnotíme to však ako závažný problém, keďže incidencia oligohydramnia je v našej štúdií porovnateľná s inými obdobne zameranými štúdiami. Navyše, zo štúdie skúmajúcej spôsob merania, skúsenosti ultrazvukára a výsledky meraní medzi jednotlivými ultrazvukármi vyplýva, že schopnosť identifikácie patológie objemu plodovej vody je pri týchto metódach porovnateľná [11].

ZÁVER

Izolovaný oligohydramnion zistený po 36. týždni tehotnosti zvyšuje pravdepodobnosť pôrodníckej intervencie v zmysle indukcie pôrodu a pôrodu cisárskym rezom, hlavne z dôvodu známok hypoxie na CTG zázname. Zvýšené riziko niektorého z ukazovateľov nepriaznivého perinatálneho výsledku (perinatálna mortalita, nízke Apgarovej skóre, znížené pH pupočníkovej krvi a preklad novorodenca na JIS) však zistené nebolo.

MUDr. Júlia Hederlingová

II. gynekologicko-pôrodnícka klinika LF UK a UNB

Nemocnica Ružinov

Ružinovská 6

821 06 Bratislava

Slovensko

e-mail: julia.hederlingova@gmail.com

Zdroje

1. Ahmad, H., Munim, S. Isolated oligohydramnios is not an indicator for adverse perinatal outcome. J Pak Med Assoc, 2009, 59(10), p. 691–694.

2. Ashwal, E., Hiersch, L., Melamed, N., et al. The association between isolated oligohydramnios at term and pregnancy outcome. Arch Gynecol Obstet, 2014, 290(5), p. 875–881.

3. Casey, BM., McIntire, DD., Bloom, SL., et al. Perinatal outcome after antepartum diagnosis of oligohydramnios at or beyond 34 weeks of gestation. Am J Obstet Gynecol, 2000, 182(4), p. 909–912.

4. Chauhan, SP., Sanderson, M., Hendrix, NW., et al. Perinatal outcome and amniotic fluid index in the antepartum and intrapartum periods: a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol, 1999, 181(6), p. 1473–1478.

5. Conway, DL., Adkins, WB., Schroeder, B., Langer, O. Isolated oligohydramnios in the term pregnancy: Is it a clinical entity? J Matern Fetal Med, 1998, 7(4), p. 197–200.

6. Griffin, M., Seed, PT., Webster, L., et al. Diagnostic accuracy of placental growth factor and ultrasound parameters to predict the small-for-gestational-age infant in women presenting with reduced symphysis-fundus height. Ultrasound Obstet Gynecol, 2015, 46(2), p. 182–190.

7. Hallak, M., Kirshon, B., Smith, EO., Cotton, DB. Amniotic fluid index. Gestational age-specific values for normal human pregnancy. J Reprod Med, 1993, 38(11), p. 853–856.

8. Ignatov, PN., Lutomski, JE. Quantitative cardiotocography to improve fetal assessment during labor: a preliminary randomized controlled trial. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2016, 205, p. 91–97.

9. Karahanoglu, E., Akpinar, F., Demirdag, E., et al. Obstetric outcomes of isolated oligohydramnios during early-term, full-term and late-term periods and determination of optimal timing of delivery. J Obstet Gynaecol Res, 2016, 42(9), p. 1119–1124.

10. Locatelli, A., Vergani, P., Toso, L., et al. Perinatal outcome associated with oligohydramnios in uncomplicated term pregnancies. Arch Gynecol Obstet, 2004, 269, p. 130–133.

11. Magann, EF., Chauhan, SP., Whitworth, NS., et al. Subjective versus objective evaluation of amniotic fluid volume of pregnancies of less than 24 weeks‘ gestation: how can we be accurate? J Ultrasound Med, 2001, 20(3), p. 191–195.

12. Manzanares, S., Carrillo, MP., González-Perán, E., et al. Isolated oligohydramnios in term pregnancy as an indication for induction of labor. J Matern Neonatal Med, 2007, 20(3), p. 221–224.

13. Melamed, N., Pardo, J., Milstein, R., et al. Perinatal outcome in pregnancies complicated by isolated oligohydramnios diagnosed before 37 weeks of gestation. Am J Obstet Gynecol, 2011, 205(3), p. 241.e1–241.e6.

14. Naveiro-Fuentes, M,, Puertas Prieto, A., Ruz, RS., et al. Perinatal outcomes with isolated oligohydramnios at term pregnancy. J Perinat Med, 2016, 44(7), p. 793–798.

15. Petrozella, LN., Dashe, JS., McIntire, DD., Leveno, KJ. Clinical significance of borderline amniotic fluid index and oligohydramnios in preterm pregnancy. Obstet Gynecol, 2011, 117, p. 338–342.

16. Rabie, N., Magann, E., Steelman, S., Ounpraseuth, S. Oligohydramnios in complicated and uncomplicated pregnancy: a systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol, 2017, 49(4), p. 442–449.

17. Rossi, AC., Prefumo, F. Perinatal outcomes of isolated oligohydramnios at term and post-term pregnancy: a systematic review of literature with meta-analysis. Eur J Obstet Gynecol, 2013, 169, p. 149–154.

18. Shrem, G., Nagawkar, SS., Hallak, M., Walfisch, A. Isolated oligohydramnios at term as an indication for labor induction: a systematic review and meta-analysis. Fetal Diagn Ther, 2016, 40(3), p. 161–173.

19. Singh, T., Sankaran, S., Thilaganathan, B., Bhide, A. The prediction of intra-partum fetal compromise in prolonged pregnancy. J Obstet Gynaecol, 2008, 28(8), p. 779–782.

20. Zhang, J., Troendle, J., Meikle, S., et al. Isolated oligohydramnios is not associated with adverse perinatal outcomes. Int J Obstet Gynaecol, 2004, 111(3), p. 220–225.