Zevní obrat plodu z polohy podélné koncem pánevním po 36. týdnu gravidity
Analýza subjektivního hodnocení rodiček

Súhrn

Cíl:
Vyhodnocení názorů a subjektivních pocitů rodiček, které podstoupily zevní obrat plodu z polohy podélné koncem pánevním do polohy podélné hlavičkou po 36. týdnu gravidity.

Typ studie:
Observační analytická kohortová studie.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika LF MU a FN Brno.

Soubor a metodika:
Formou dotazníku byly zjištěny názory a subjektivní hodnocení rodiček, které podstoupily pokus o zevní obrat plodu na Gynekologicko-porodnické klinice MU a FN Brno v období od 1. 1. 2015 do 31. 12. 2016. Dotazník obsahoval celkem 10 dichotomických, výběrových, výčtových a škálových otázek. Dotazy byly zaměřeny na zdroj a typ informací o zevním obratu, doporučení registrujícího gynekologa, očekávání pa­cientky, hodnocení bolestivosti a pocitů během výkonu, výsledný dojem z výkonu a komplexní hodnocení. Byly porovnány odpovědi pacientek po úspěšném a neúspěšném zevním obratu.

Výsledky:
Pokus o zevní obrat plodu podstoupilo ve sledovaném období 205 těhotných žen. Výkon byl úspěšný u 105 (51,2 %) žen, z nichž 81 (77,1 %) následně porodilo vaginálně a 24 (22,9 %) žen porodilo císařským řezem. Deset (9,5 %) pacientek rodilo na jiném pracovišti. Celkový počet kompletně vyplněných dotazníků byl 187 (98 po úspěšném a 89 po neúspěšném obratu). Nejčastějším zdrojem informací o možnosti provedení zevního obratu byli registrující gynekologové (40,5 %) a lékaři na ambulanci porodního sálu, kam jsou pacientky před porodem předávány do péče registrujícími gynekology (27,9 %). Většina rodiček získala převážně pozitivní informace (70,5 %) – zvýšená pravděpodobnost vaginálního porodu, vysoká úspěšnost, nízké riziko pro matku a dítě. Pohled registrujících gynekologů na zevní obrat byl v 52,6 % pozitivní a výkon byl rodičkám doporučen. Celkem 14,4 % pacientek nemělo z výkonu žádné obavy, 61 % pacientek bylo z výkonu nervózní a 23 % se výkonu obávalo. Pro 30,5 % dotázaných byl výkon horší, než očekávaly, 33,7 % pacientek očekávalo, že výkon bude horší, a pro 35,8 % žen výkon splnil jejich očekávání. Celkem 42,2 % dotázaných pacientek hodnotilo bolestivost výkonu na škále 0 (žádná bolest) až 10 (maximální bolest) v rozmezí 4–6 bodů, 28,9 % hodnotilo bolestivost nižší než 4 a 28,9 % naopak vyšší než stupeň 6. Z dalších nepříjemných pocitů spojených se zevním obratem byly nejčastěji zmíněny: nevolnost (15,9 %), strach (39,8 %), tíseň (7,5 %). Jedna třetina respondentek však nezaznamenala žádné negativní pocity (33,8 %). Po provedeném výkonu nemělo 80,2 % pacientek žádné potíže. Ze všech respondentek by podstoupilo výkon znovu a doporučilo by ho své známé 89,3 %. Celkové hodnocení spokojenosti na škále 0 (zcela nespokojena) až 5 (velmi spokojena) bylo v 89,8 % v rozmezí 4–5. Při porovnání odpovědí nebyl nalezen významný rozdíl v závislosti na úspěšnosti zevního obratu.

Závěr:
Z výsledků vyplývá, že hlavním zdrojem informací pro pacientky jsou registrující gynekologové a lékaři ambulance porodního sálu, kteří významně ovlivňují postoj pacientek k provedení zevního obratu plodu. Obavy a nervozita rodiček jsou zpravidla neopodstatněné, většina hodnotí provedený výkon kladně a doporučila by ho dalším těhotným, a to i v případě neúspěšného pokusu. Bolestivost během výkonu je snesitelná a pro většinu žen nepředstavuje v celkovém hodnocení významný problém.

Klíčová slova:
obrat plodu zevními hmaty, naléhání koncem pánevním, názory a přístup pacientek

ÚVOD

Naléhání plodu koncem pánevním se vyskytuje asi u 3–4 % termínových jednočetných gravidit [11]. Způsob vedení porodu při podélné poloze koncem pánevním je výrazně ovlivněn zvyklostmi daného pracoviště. V roce 2000 byly publikovány výsledky mezinárodní multicentrické studie Term Breech Trial, na základě kterých mnohá pracoviště zcela ustoupila od vaginálního vedení porodu u polohy plodu koncem pánevním. Výsledky zmíněné studie byly poté mnohokrát zpochybněny a výsledky follow-up studie z roku 2004 nepotvrdily původní předpoklady [9, 14]. I přesto se však trend provádění vysokého počtu císařských řezů z indikace polohy plodu koncem pánevním příliš nezměnil. Ve snaze zvýšit počet vaginálních porodů v případě naléhání plodu koncem pánevním je ve většině doporučených postupů propagováno provádění obratu plodu zevními hmaty po dokončeném 36. týdnu gravidity [12]. Obrat plodu zevními hmaty je bezpečný výkon, který není spojen s vyšší perinatální morbiditou či mortalitou. Úspěšnost se pohybuje mezi 40–60 %, což potvrzují výsledky rozsáhlých metaanalýz [10, 13, 17].

Existuje mnoho studií zabývajících se celkovou úspěšností zevního obratu plodu a faktory ovlivňujícími úspěšnost [7], mateřskými a fetálními komplikacemi a perinatálními výsledky po provedeném zevním obratu plodu [1, 21, 24]. Dosud však bylo publikováno pouze několik článků, analyzujících zevní obrat plodu z pohledu rodiček, které zevní obrat plodu podstoupily, tj. subjektivní pocity spojené s výkonem, hodnocení bolestivosti apod. [27].

Řada autorů poukazuje na odmítavý přístup k zevnímu obratu ze strany rodiček, který podle literatury dosahuje 40–55 % [18, 28]. Negativní postoj rodiček může mít mnoho příčin. Nejčastěji bývá uváděna špatná komunikace lékaře s pa­cientkami, nedostatek informací, nízká motivace k vaginálnímu porodu, bolestivost a strach z obratu plodu zevními hmaty [22, 26]. Dalšími faktory odrazujícími rodičky od výkonu se jeví procento úspěšnosti pohybující se okolo 50 % a riziko možných komplikací [22, 27].

Naším cílem bylo vyhodnotit subjektivní pocity, zkušenosti a názory rodiček, které podstoupily zevní obrat plodu na našem pracovišti. Zjištěné informace by měly posloužit ke zpřesnění informací, které jsou pacientkám poskytovány a vést ke zmírnění jejich častého negativního postoje k zevnímu obratu plodu.

SOUBOR TĚHOTNÝCH ŽEN A METODIKA

V období od ledna 2015 do prosince 2016 bylo na Gynekologicko-porodnické klinice LF MU a FN Brno odvedeno celkem 12 033 porodů. V poloze podélné koncem pánevním bylo za toto období porozeno 601 plodů (5 %). Těhotné ženy s plody v poloze podélné koncem pánevním byly odesílány svými registrujícími gynekology k porodu do FN Brno nejčastěji po dokončeném 36. týdnu gravidity (36+0). Po vyloučení kontraindikací vaginálního vedení porodu byl těmto rodičkám na základě podrobného vyšetření a při vhodných podmínkách navržen pokus o obrat plodu zevními hmaty. Za sledované dvouleté období bylo na GPK FN Brno provedeno 205 obratů plodu zevními hmaty po dokončeném 36. týdnu gravidity. Těhotné ženy, kterým nebyl obrat proveden z důvodu kontraindikace vaginálního vedení porodu nebo z důvodu nevhodných podmínek k provedení zevního obratu, nebyly do studie zařazeny. Všechny pacientky podstupující obrat plodu před výkonem podepsaly informovaný souhlas s provedením zevního obratu plodu a byly detailně seznámeny s veškerými riziky a možnými komplikacemi. Všechny pokusy o zevní obrat plodu byly prováděny za aplikace tokolýzy (kontinuální infuze s Gynipralem) a bez použití analgezie. Samotný výkon se prováděl na operačním sále. Celková doba výkonu se průměrně pohybovala do pěti minut a nikdy nepřesáhla dobu deseti minut. Po výkonu následovala preventivní hospitalizace do druhého dne s pravidelným prováděním kardiotokografických záznamů.

Před propuštěním bylo všem těhotným ženám po zevním obratu provedeno kontrolní UZ vyšetření.

Všechny rodičky byly po pokusu o obrat plodu zevními hmaty požádány o vyplnění dotazníku, který byl odevzdán zpět před propuštěním. Dotazník obsahoval celkem deset uzavřených či škálových otázek. Tři výběrové otázky se zabývaly postojem registrujícího gynekologa k zevnímu obratu plodu, očekáváním pacientek a dojmem z výkonu a tři výčtové otázky byly zaměřené na zdroj a typ informací o obratu plodu a na nepříjemné pocity při výkonu. Dvě dichotomické otázky byly zaměřené na obtíže po výkonu a na doporučení ostatním rodičkám. Poslední dvě škálové otázky se zabývaly subjektivním hodnocením bolestivosti výkonu – se škálou 0 (žádná bolest) až 10 (maximální bolest) a komplexním hodnocením výkonu a hospitalizace – škála 0 (velmi nespokojena) až 5 (velmi spokojena). U vybraných otázek byly porovnány odpovědi u pacientek po úspěšném a neúspěšném obratu, a to v případě hodnocení bolesti, celkového hodnocení a doporučení jiným těhotným. Všechny odpovědi byly zpracovány metodou kumulativního součtu – byl vytvořen histogram četnosti, dále byly zpracovány jednoduchou statistickou analýzou (vážený aritmetický průměr). Ke zpracování dat byl využíván software MS Excel.

VÝSLEDKY

Zevní obrat plodu z polohy podélné koncem pánevním byl za sledované období úspěšný u 105 žen (51,2 %), z nichž 81 (77,1 %) následně porodilo vaginálně a 24 žen (22,9 %) porodilo císařským řezem. Deset pacientek (9,5 %) po úspěšném obratu rodilo na jiném pracovišti. Rodiček, u kterých se výkon nezdařil, bylo 100 (48,8 %), z nichž 28 (28,0 %) porodilo plod v poloze podélné koncem pánevním vaginálně, u 58 rodiček (58,0 %) byl na našem pracovišti proveden císařský řez a u 14 žen (14,0 %), které rodily na jiném pracovišti, informace týkající se vedení porodu nejsou k dispozici. Dotazník byl vydán 195 pacientkám a návratnost činila 96 %. Celkem bylo odevzdáno a zpracováno 187 kompletních dotazníků, z nichž 98 bylo zodpovězeno pacientkami po úspěšném zevním obratu plodu a 89 pacientkami po neúspěšném pokusu o zevní obrat.

Nejčastějším zdrojem informací o možnosti provedení zevního obratu byli registrující gynekologové (40,5 %) a ambulantní lékaři v nemocnici (27,9 %), třetím nejčastějším zdrojem informací byl internet (graf 1). Většina rodiček získala pozitivní informace (70,5 %) a to: vyšší pravděpodobnost vaginálního porodu, nízké riziko pro matku a pro plod. Smíšené nebo zcela negativní informace získalo 29,5 % pacientek: nízké procento úspěšnosti, výrazná bolestivost, komplikace výkonu. Postoj registrujících gynekologů na zevní obrat plodu byl v 52,6 % pozitivní a výkon byl rodičkám doporučen, pouze 5,2 % registrujících gynekologů pacientkám výkon rozmlouvalo a zbylých 42,2 % mělo postoj neu­trální nebo se k výkonu vůbec nevyjádřilo (graf 2).

Žádné obavy nemělo z výkonu 14,4 % pacientek, 61 % pacientek bylo z výkonu nervózní a 23 % se výkonu obávalo. Pro 35,8 % žen zevní obrat plodu splnil jejich očekávání, 33,7 % pacientek očekávalo, že výkon bude horší, a pro 30,5 % dotázaných žen byl výkon horší, než očekávaly (graf 3). Bolestivost výkonu byla hodnocena na škále od čísla 0 (žádná bolest) do 10 (maximální bolest). V rozmezí 4–6 bodů ji hodnotilo 42,2 % dotázaných pacientek, 28,9 % hodnotilo bolestivost číslem nižším než 4 a 28,9 % naopak vyšším než 6. Z dalších nepříjemných pocitů během provádění zevního obratu plodu byly nejčastěji zmíněny: strach (39,8 %), nevolnost (15,9 %), tíseň (7,5 %) a jiné, např. třes (3 %). Celkem 33,8 % těhotných však v průběhu výkonu nezaznamenalo žádné negativní pocity. Žádné potíže 24 hodin po provedeném výkonu nemělo 80,2 % pacientek, 19,8 % udávalo výskyt méně významných obtíží typu bolestí břicha či slabých tonizací.

Celkem 89,3 % těhotných žen, u kterých byl proveden pokus o zevní obrat plodu, by podstoupilo výkon znovu a doporučilo by jej také své známé. Celkové hodnocení spokojenosti s výkonem a hospitalizací na škále 0 (zcela nespokojena) až 5 (velmi spokojena) se pohybovalo v 89,8 % v rozmezí 4–5.

Porovnána byla také rozdílnost odpovědí mezi úspěšnými a neúspěšnými obraty v otázkách bolestivosti, celkové spokojenosti a případného doporučení toho výkonu jiným pacientkám. Bolestivost výkonu v rozmezí 4–6 bodů hodnotily pacientky v obou skupinách téměř totožně (40,8 % versus 43,8 %). Ve skupině úspěšných obratů vnímalo bolest hodnocenou nad 6 bodů 22,4 % pacientek. Na rozdíl od nich ve druhé skupině pacientek po neúspěšném obratu vnímalo bolestivost vyšší než 6 bodů 36,9 % (graf 4). S výkonem a celkovou hospitalizací byla obdobně spokojena většina pacientek v obou skupinách v rozmezí 4–5 bodů (94,9 % versus 85,4 %) (graf 5). Výkon by podstoupilo znovu 95 % pacientek po úspěšném obratu a doporučilo by ho svým známým. Ve skupině pacientek po neúspěšném obratu by podstoupilo výkon znovu 72 % z nich.

DISKUSE

Studie shrnuje subjektivní názory a hodnocení skupiny 187 těhotných žen, které podstoupily obrat plodu zevními hmaty ve sledovaném období na GPK LF MU a FN Brno. V souboru jsou zahrnuty jak rodičky po úspěšném zevním obratu, tak po obratu neúspěšném, a to bez ohledu na výsledný způsob porodu. Podobné studie zabývající se zkušenostmi žen s naléháním plodu koncem pánevním a obratem zevními hmaty již byly v zahraniční odborné literatuře publikovány [20, 22]. V české literatuře se jedná o dosud největší hodnocený soubor. Z výsledků vyplývá, že pacientky získávají informace o obratu plodu zevními hmaty nejčastěji od svých registrujících gynekologů a v menším procentu případů od lékařů na ambulanci porodního sálu přímo v porodnici, kam jsou předány do péče kolem 36. týdne těhotenství (40,5 % a 27,9 %). Je tedy zřejmé, že ochota pacientek podstoupit tento výkon je výrazně závislá na způsobu komunikace a typu informací, které rodička dostává především od registrujících gynekologů a následně od lékařů zvoleného porodnického zařízení. Lze tedy očekávat, že v regionech, kde bude postoj registrujících gynekologů k zevnímu obratu plodu spíše negativní, bude tento výkon využíván výrazně méně než v regionech s pozitivním přístupem. S postojem registrujících gynekologů bude úzce souviset i to, zda jsou pacientky s koncem pánevním na porodnické pracoviště po 36. týdnu těhotenství vůbec odesílány.

Je dokladováno, že 18–76 % rodiček nechce z různých důvodů obrat plodu zevními hmaty podstoupit [20]. Australská studie publikovaná v roce 2000 hovoří o 39 % rodiček, které by zevní obrat plodu nepodstoupily [15]. Podobná čísla popisuje i britská studie z roku 2003, která uvádí 65 % pacientek, které by naopak o zevní obrat plodu měly zájem [5].

Pokud budeme od těhotných žen vědět, čeho se v souvislosti se zevním obratem plodu obávají, co jsou pro ně zásadní rozhodovací kritéria a jak provedený výkon vnímají, můžeme se více soustředit na konkrétní typ informací, které jsou těmto rodičkám poskytovány. Mimo to je možné pozitivně a cíleně ovlivňovat náklonnost pacientek k tomuto výkonu, což může vyústit ve zvyšování počtu obratů plodu zevními hmaty, a tím ke snížení rizika spojeného s porodem koncem pánevním nebo císařským řezem.

Podle aktuálních literárních zdrojů je hlavní pozitivní motivací rodiček k podstoupení obratu plodu možnost vaginálního porodu a nízká rizika pro matku i plod [6, 10]. Oproti tomu hlavními negativními faktory při rozhodování jsou bolestivost výkonu a nízké procento úspěšnosti, což potvrzují i data získaná z našeho souboru [20].

Řada odborných publikací se zabývá faktory ovlivňujícími úspěšnost obratu, jako je parita, množství plodové vody, velikost plodu, pozice placenty atd., ale jen málo je známo o vlivu psychologických faktorů, např. strachu či nervozity [7]. Podle našich výsledků jsou právě nervozita (61,0 %) a strach (23,0 %) nejčastějším pocitem pacientek před výkonem. Touto problematikou se zabýval holandský tým autorů, který však nepotvrdil souvislost mezi strachem či depresí a úspěšností obratu plodu zevními hmaty [4].

Je třeba hledat způsoby, jak ovlivnit tyto negativní pocity žen před výkonem. Vedle podrobného vysvětlení průběhu výkonu a následné hospitalizace zmiňují někteří autoři také využití anxiolytik, či dokonce hypnózy [19, 23]. I přesto, že v našem souboru byla většina žen před obratem nervózní nebo měla strach, po provedení výkonu uvedlo 33,7 % pacientek celkově lepší dojem než očekávaly a 35,8 % dojem odpovídající jejich očekávání.

Často uváděným důvodem odmítavého postoje těhotných žen k provedení zevního obratu plodu je bolestivost výkonu [20]. V naší studii jsme hodnocení bolestivosti řešili vytyčením škály od čísla 0 (žádná bolest) do 10 (maximální bolest). V této otázce jsme současně porovnávali odpovědi pacientek po úspěšném a neúspěšném obratu plodu (graf 4). Bez rozdílu zda se obrat zdařil, nebo ne, téměř polovina pacientek uvedla bolestivost v rozmezí 4–6 bodů, což odpovídá výsledkům předchozích publikovaných studií [8, 16].

Z uvedeného je zřejmé, že těhotné pacientky velmi dobře tolerují bolest a jedním z důvodu může být skutečnost, že se jedná o bolest trvající krátkou dobu. V publikovaných souborech se ovšem objevuje 20–30 % pacientek, které bolest tolerují hůře [8]. Toto zjištění by nás mohlo vést k vytvoření standardizované nabídky analgezie, kterou by bylo možné během výkonu nabídnout pacientkám s nižší tolerancí bolesti.

Vyjma bolesti v průběhu výkonu pacientky popisovaly často pocity strachu, nevolnosti a třes s rychlou úpravou, což si vysvětlujeme aplikací tokolytik standardně podávaných během výkonu. Třetina dotázaných pacientek však nezaznamenala žádné potíže ani negativní pocity.

Během následné hospitalizace po provedeném zevním obratu plodu již 80 % pacientek neudávalo žádné potíže. Celkový dojem pacientek po obratu plodu zevními hmaty byl velmi pozitivní. Celkem 89 % pacientek by výkon doporučilo dalším rodičkám, v našem případě téměř nezávisle na tom, zda se výkon zdařil, či nikoliv. Velká spokojenost pacien­tek s výkonem i hospitalizací v obou skupinách přesahovala 85 % a pozitivním zjištěním v této souvislosti byl i fakt, že více než 72 % pacientek po neúspěšném obratu by výkon podstoupilo znovu a doporučilo ho ostatním rodičkám. Ani často uváděná bolestivost výkonu se v našem souboru pacientek nejevila jako rozhodující faktor ovlivňující výsledný dojem z výkonu, což potvrdily obdobné výsledky z jiných studií [12, 20].

Srovnatelná analýza subjektivního hodnocení a názorů rodiček na zevní obrat plodu v České republice dosud nebyla publikována. Porovnání se zahraničními studiemi je možné pouze v omezené míře, protože podmínky, za kterých je zevní obrat plodu prováděn, se značně liší jak mezi různými státy, tak mezi jednotlivými pracovišti. Jsou země, kde je tento výkon prováděn převážně porodními asistentkami nebo je standardně využívána nějaká forma analgezie [2, 3]. Na řadě pracovišť převažuje spíše ambulantní provádění zevního obratu plodu bez následné hospitalizace. Proto považujeme získané informace za velmi cenné, a to především pro možnost pozitivního ovlivnění názorů rodiček na tento výkon.

Vysoká návratnost (96 %) a vyplnění dotazníků během následné hospitalizace, bez dohledu zdravotního personálu, zvyšuje důvěryhodnost odpovědí. Současně je nutno ale uvést, že do souboru byly zařazeny pouze rodičky, které měly zájem o provedení zevního obratu plodu. Nemáme ovšem žádné informace od těhotných žen, které zevní obrat odmítly a kterým nebyl z různých důvodů doporučen. Této skupině žen bychom v následujících letech měly také věnovat pozornost a podrobit i je analýze, např. pomocí nově sestaveného dotazníku.

Použitý dotazník jsme vytvořili sami, protože v České republice neexistuje standardizovaná forma obdobného dotazníku. Proto musí být naše studie brána jako explorativní a výsledky by měly být v tomto ohledu interpretovány. Sběr dat na našem pracovišti nadále pokračuje. Do budoucna by bylo přínosné rozšíření projektu na více pracovišť v ČR, kde se zevní obraty plodu provádějí.

ZÁVĚR

Názory a zkušenosti rodiček se zevním obratem plodu jsou z pohledu porodníků velmi důležité, protože jejich znalost umožňuje podávání přesnějších informací a cílené pozitivní ovlivnění postoje těhotných žen k tomuto výkonu. Z výsledků vyplývá, že hlavním zdrojem informací pro pacientky jsou registrující gynekologové a lékaři ambulancí porodního sálu. Obavy a nervozita rodiček jsou zpravidla neopodstatněné, většina z nich hodnotí provedený výkon kladně a doporučila by ho dalším těhotným, a to i v případě neúspěšného pokusu. Bolestivost během výkonu je snesitelná a pro většinu žen nepředstavuje v celkovém hodnocení významný problém. Obrat plodu zevními hmaty by měl být v případě vhodných podmínek po ukončeném 36. týdnu gravidity rodičkám aktivně nabízen. Pokud se podaří pozitivně motivovat více pacientek k pokusu o obrat plodu zevními hmaty, zvýší se počet těchto výkonů, což ve svém důsledku povede ke snížení rizika v souvislosti s porodem koncem pánevním a císařským řezem.

Korespondující autor

As. MUDr. Lukáš Hruban, Ph.D.

GPK FN LF MU a FN Brno

Jihlavská 20

Brno 625 00

e-mail: hruban.lukas@fnbrno.cz