Lactobacillus crispatus dominantní vaginální mikrobiota v těhotenství

Súhrn

Cíl studie: Shrnutí poznatků o vztahu Lactobacillus crispatus dominantní vaginální mikrobioty a těhotenství.

Typ studie: Přehledový článek.

Název a sídlo pracoviště: Porodnická a gynekologická klinika Fakultní nemocnice Hradec Králové.

Materiál a metodika: Literární rešerše databáze PubMed, zahrnuty byly studie identifikující Lactobacillus crispatus dominantní mikrobiotu.

Výsledky: Lactobacillus crispatus dominantní vaginální mikrobiota představuje běžnou vaginální mikrobiotu v těhotenství. Lactobacillus crispatus dominantní vaginální mikrobiota je spojena s nižším rizikem předčasného porodu.

Závěr: Lactobacillus crispatus dominantní mikrobiota představuje optimální vaginální mikrobiotu pro těhotenství.

Klíčová slova:

baktérie – gravidita – komunita – mikrobiom – předčasný porod

ÚVOD

Vaginální mikrobiální prostředí je komplexní systém s charakteristickým mikrobiálním složením [25], hrající klíčovou roli v prevenci řady urogenitálních nemocí [6]. V jeho osídlení u zdravé populace je podíl laktobacilů považován za přítomnost prospěšné mikroflóry [15]. Laktobacily jsou jedny z prvních bakterií, které byly vnímané jako zdraví prospěšné, respektive obecně přítomné u zdravé populace [4]. Döderlainem popisované grampozitivní tyčky, specifikované jako laktobacily, dlouho nesly jeho jméno: Lactobacillus doderleinii. Později byl druh specifikován Thomassem jako L. acidophilus [22]. Další výzkum však poukazuje na značnou heterogenitu tohoto druhu [18]. V 80. letech se i za pomoci nových molekulárně-biologických metod daří specifikovat komplex L. acidophillus na několik dalších druhů, kde v pochvě se jedná zejména o L. gasseri, L. jensenii, L. crispatus a L. iners [4].

SOUČASNÝ POHLED NA PROBLEMATIKU VAGINÁLNÍ MIKROBITY – KOMUNITNÍ TYPY

Významný posun v chápání poševního prostředí přinesly možnosti molekulárně-genetické analýzy [23]. V současnosti práce zabývající se mikrobiálním osídlením pochvy rozlišují pět, respektive šest komunitních typů osídlení pochvy (community state types, CST). V CST I–III a V je dominantním mikrobem právě jeden z druhů laktobacilů, kdežto CST IV, jenž má dvě podskupiny A a B – skupiny s diverzním mikrobiálním osídlením, je založen na nelaktobacilové mikrobiotě (A) nebo je svým složením podobné bakteriální vaginóze (B) [15]. Všechny popsané CST byly popsány u asymptomatických netěhotných a těhotných žen [19]. CST I, II, III a V jsou častěji pozorovány u žen kavkazské populace, kdežto CST IV je převážně vázáno na afro-americkou a hispánskou populaci. Toto rozdělení se částečně váže na rozdíly v genetické predispozici, nicméně je zde i podíl kulturních a behaviorálních faktorů [28].

LACTOBACILLUS CRISPATUS – CHARAKTERISTIKA, VLASTNOSTI, INTERAKCE S HOSTITELSKÝMI BUŇKAMI

L. crispatus je jednou z dominantních bakterií mléčného kvašení kolonizujících zdravou vaginu. Tato bakterie je nezbytná pro udržení zdravého vaginálního epitelu [15]. Je známo, že L. crispatus produkuje antimikrobiální sloučeniny, včetně organických kyselin, peroxidu vodíku, bakteriocinu a biosurfaktantů [14]. Je také schopen modulovat sekreci cytokinů a chemokinů, které zvyšují imunitní odpověď vaginálních epiteliálních buněk [26]. Adheze a usazení L. crispatus na lidském vaginálním epitelu jsou předpoklady pro jeho ochrannou roli [2]. L. crispatus autoagreguje, což vede k tvorbě mikrokolonií na vaginálním epitelu, který se pak vyvine v biofilm, jenž pokrývá celý ekosystém a poskytuje ochranu před patogeny [10]. Longitudinální studie naznačují, že ženy s vaginální mikrobiotou s dominancí L. crispatus mají nejnižší prevalenci viru lidské imunodeficience (HIV), viru herpes simplex typu 2 a lidského papilomaviru [1]. Kromě toho se uvádí, že detekce L. crispatus byla spojena s o 35 % nižším rizikem uvolnění HIV-1 RNA [12].

Podle Ravela je poševní mikroflóra s dominancí L. crispatus označována jako CST I [15]. V poševním prostředí pomáhá udržet kyselé pH – proti ostatním komunitním typům je při jeho dominanci pH poševního prostředí signifikantně nejnižší [15]. Kyselina D-mléčná, přítomná v nejvyšší koncentraci ve vaginálním sekretu žen s dominancí L. crispatus, inhibuje produkci induktoru metaloproteinázy extracelulární matrix, jež za jiných okolností indukuje matrixovou metaloproteinázu 8 zvyšující náchylnost vaginální bariéry k infekcím genitálního traktu spojených s předčasným porodem [27]. Produkce kyseliny D-mléčné je tedy důležitým faktorem v ochraně před předčasným porodem. Navíc L. crispatus může mít také prospěšné účinky pomocí imunomodulace. Ukázalo se například, že L. crispatus ATCC 33820 in vitro inhibuje Candida albicans prostřednictvím modulace toll-like receptorů 2 a 4, interleukinu 8 a produkce lidského β-defensinu 2 a 3 v epiteliálních buňkách [17]. Tyto studie jasně naznačují, že přítomnost L. crispatus ve vaginální mikrobitě je indikátorem zdravého vaginálního mikrobiálního ekosystému [14].

LACTOBACILLUS CRISPATUS – DOMINANTNÍ VAGINÁLNÍ MIKROBIOTA V TĚHOTENSTVÍ

Složení vaginální mikroflóry je rozdílné u těhotné a netěhotné ženy [19]. Je totiž výrazně ovlivněno hladinami hormonů. Ty můžou kolísat na základě menstruačního cyklu [7], užívání hormonální antikoncepce [24], nástupu menopauzy [3] či podávání ženských pohlavních hormonů [20]. Vaginální mikroflóra je výrazně stabilnější v průběhu těhotenství než mimo něj [19]. V důsledku zvyšující se koncentrace cirkulujícího estrogenu v těhotenství, dochází k akumulaci glykogenu ve vaginálním epitelu, který je amylázou štěpen na komplexní cukry, jako je maltotetraóza, maltotrióza a maltóza, jež jsou přednostně využívány laktobacily [21]. Dostupnost substrátu: i) zvyšuje zastoupení laktobacilů v poševní mikroflóře, ii) zlepšuje stabilitu prostředí s postupujícím gestačním stářím a iii) snižuje výskyt nelaktobacilové flóry [11]. Existuje asociace mezi sníženým výskytem laktobacilů a vaginální dysbiózou a předčasným porodem a pozdním potratem [5, 8].

Za zdravou strukturu poševního prostředí v graviditě se považuje dominantní osídlení pochvy jedním nebo kombinací několik laktobacilových druhů [11, 19]. Jejich přítomnost zabezpečuje ochranu proti kolonizaci patologickou flórou na základě produkce kyseliny mléčné a dalších antimikrobiálních složek – bakteriocinů [16]. V případě dysbiózy vaginálního prostředí se zvyšuje pravděpodobnost těhotenských komplikací, jako jsou předčasný porod a špatné neonatální výsledky, naopak dominance L. crispatus ve vaginální mikrobiotě je protektivním faktorem [9]. Romero a spol. prokazují, že v těhotenství je možný a poměrně častý posun CST s dominantním osídlením laktobacilů na jiný typ CST s laktobacilovou dominancí, ale jen velice zřídka na nelaktobacilový typ osídlení (CST IV) [19]. To reflektuje důležitost laktobacilů ve vaginálním ekosystému pro normální průběh gravidity. CST IV bylo jen zřídka pozorováno u žen, jež rodily v termínu porodu, kdežto CST I se u žen s předčasným porodem prakticky nevyskytovalo [19].

CST I je spojen s vysokou stabilitou poševního prostředí a má nejvyšší tendenci perzistovat i v průběhu těhotenství [25]. U pacientek s CST I je typická nízká diverzita mikrobiomu. Ve studii MacInayra a kol. byl L. crispatus jako jediný laktobacil osídlující pochvu u žen s CST I pozorován u 85 % pacientek, u zbývajících 15 % pacientek s CST I bylo jen velice malé zastoupení ostatních druhů laktobacilů či bakterií typu prevotella [11]. CST I představuje mikroflóru, která je nejčastěji asociována s porodem v termínu bez infekčních komplikací [9]. Například v studii Petricevice a kolektivu bylo 56 % žen, které porodily v termínu, kolonizováno dvěma nebo více druhy laktobacilů, včetně L. crispatus. Naproti tomu u 92 % předčasných porodů byl detekován pouze jeden druh laktobacilů, z čeho u 85 % se jednalo o L. iners [13].

ZÁVĚR

L. crispatus dominantní vaginální mikrobiota je díky svému protektivnímu charakteru nejvýhodnější variantou z možných komunitních typů osídlení pochvy. Jeho přítomnost navozuje stabilitu poševního prostředí, jehož nízká diverzita nevyvolává zánětlivou reakci, která může být spouštěčem předčasného porodu.

Práce byla podpořena grantem Agentury pro zdravotnický výzkum České republiky (16-28587A).

MUDr. Peter Veščičík

Porodnická a gynekologická klinika FN

Sokolská 581

500 05 Hradec Králové

e-mail: peter.vescicik@fnhk.cz