5. evropský kongres o endometrióze

Ve dnech 5.–7. 12. 2019 se v moderním Cubex Centre Prague na Pankráci uskutečnil 5. evropský kongres o endometrióze. Záštitu převzala European Endometriosis League, jejímž prezidentem je Engin Oral (Turecko). Program začal již 4. 12. 2019 celodenním kurzem zaměřeným na dia­gnostiku hluboké infiltrující endometriózy pomocí transvaginální sonografie (TVS).

Od 5. 12. 2019 probíhaly přednášky paralelně ve dvou sálech. Prezidentem kongresu byl prim. MUDr. Radek Chvátal ze Znojma, jemuž patřilo i úvodní slovo při zahájení. Viceprezidentem kongresu byl MUDr. Jan Drahoňovský z Ústavu pro matku a dítě v Praze (ÚPMD). Hlavním programem dne byly videopřenosy z operačních sálů: laparoskopická resekce hluboké infiltrující endometriózy (DIE – deep infiltrating endometriosis) plasmajetem (M. Malzoni, Itálie) a laparoskopická resekce střeva s „end-to-end“ anastomózou (L. Havlůj, ČR). Osadovu operaci adenomyózy s rekonstrukcí a zachováním dělohy předvedl R. Chvátal.

Podvečerní blok byl zaměřen na komplikace po radikální operaci („shaving“ střeva, diskovitá resekce, segmentární resekce). Závažnými komplikacemi je perforace střeva, stenóza, rektovaginální fistula, netěsnost anastomózy, event. retence moči (G. Hudelist, Rakousko). Méně radikální přístupy jako drenáž perkutánním katetrem zaváděným pod CT nebo ultrazvukovou navigací, samoexpandující stenty uzavírající netěsnost intraluminálně zavedenou houbu (endo-sponge) napojenou na odsávací systém na 8–14 dní, endoskopicky naloženou svorku (over-the-scope clip) na malé netěsnosti nebo píštěle sumarizoval T. Birsan (Rakousko). Inovativní přístupy vyvolaly emotivní diskuzi, v níž auditorium vyjádřilo výhrady a nesouhlas proti dlouhodobé inzerci cizího tělesa při peritonitidě.

Páteční ranní blok se týkal stagingových skórovacích systémů. J. Keckstein (Rakousko) vyzdvihl v roce 2012 revidovanou klasifikaci hluboké infiltrující endometriózy ENZIAN založenou na morfologickém hodnocení. Skupina A znamená lokalizaci v rektovaginálním septu a pochvě, označení B zahrnuje sakrouterinní vazy a C platí pro postižení rektosigmatu; další lokalizace jsou označovány:

• FA – adenomyóza;
• FB – močový měchýř;
• FI – střevo;
• FU – ureter.

Druhým parametrem je velikost léze:

1. < 1 cm;
2. 1–3 cm;
3. > 3 cm.

ENZIAN odstraňuje nedostatky, jako je nezohlednění DIE, nezohlednění ložisek na střevu, zahrnuje vše, koresponduje i s operačními časy, komplikacemi a korelace s MR dosahuje 95 %. Klasifikace se bude nadále vyvíjet, kombinovat výhody různých systémů a začleňovat kategorie P (peritoneum), O (ovary) a T (tube). Diskutující označili klasifikace za složité a nevhodné pro běžné použití. Endometrióza však představuje komplikovanou a komplexní nemoc a rozsáhlé informace nelze vtěsnat do jednoduchého vzorce.

Korelaci endoskopického ultrazvuku v hodnocení DIE rektosigmatu prezentoval M. Němec (ČR). Nemocnice nedisponuje vlastním přístrojem pro MR (magnetická rezonance) a objednávací lhůty činí 3 měsíce. Lékaři v analgosedaci provedli jedenáct vyšetření rektální sondou se zobrazením všech vrstev střevní stěny a korelací 100 %. Výhodou jsou nižší náklady a kratší čekací doby. V prospektivní studii u 121 pacientek porovnávala M. K. Aas-Eng (Norsko) transvaginální sondu (TVS) a peroperační stanovení vzdálenosti od análního kruhu při DIE rektosigmatu. Klinický význam spočívá v umístění anastomózy – čím blíže k anu, tím se zvyšuje riziko netěsností. Signifikantní rozdíl mezi TVS a měřením in vivo nebyl zjištěn.

Následovala videoprojekce trojitého přístupu k operaci endometriózy rektovaginálního septa (H. Roman, Francie). Laparoskopicko-vaginálním přístupem s použitím plasmajetu bylo uvolněno rektovaginální septum a 3cm nodulus rekta byl excidován transanálně diskovitou resekcí, střevo bylo uzavřeno cirkulárním staplerem. Operační čas dosáhl 4: 30 hod.

Výhody NOSE-kolektomie (extrakce vzorků s přirozeným otvorem/natural orifice specimen extraction) oproti konvenční, laparotomické resekci střev v léčbě kolorektální DIE uvedl A. Bokor (Maďarsko). Laparoskopicky je resekována postižená část střeva, která je následně vyjmuta transrektálně v endo­- bagu. Výhodou je neprovádění laparo­tomie, snížení pooperační bolesti, méně komplikací, kratší doba hospitalizace a estetický přínos. J. Hanáček (ČR) shrnul operační modifikace pro DIE střeva: „shaving“, diskovitá excize, segmentární resekce. Sutury se provádějí manuálně, lineárním staplerem nebo cirkulárním staplerem. Na videu ukázal laparoskopické sešití anastomózy sigmatu pokračujícími seromuskulárními stehy ve dvou vrstvách a následně totéž v oblasti rekta pro rektovaginální fistulu.

Odpolední blok přednášek se týkal porodnických komplikací endometriózy: zvýšeného rizika potratů, předčasného odtoku plodové vody, předčasného porodu, placenta praevia, preeklampsie, růstové retardace, císařských řezů a poporodní hemoragie. M. Mueller (Švýcarsko) po radikální operaci DIE doporučil jako vhodnější vaginální porod. Oponoval mu P. Oppelt (Rakousko) s argumenty, že po radikální operaci pro DIE je změněná anatomie pánve, jizvení snižuje tažnost tkání, fibróza může být překážka pro postup hlavičky. Při nízké resekci rektovaginálního septa doporučil primární císařský řez. Před vaginálním porodem má být pacientka informována o riziku poranění rekta. V diskuzi R. Chvátal potvrdil nedostatečnou informovanost jak pacientky, tak porodnického personálu; okolní porodnice nedostávají adekvátní informace o rozsahu předchozích výkonů a může dojít k život ohrožujícím komplikacím.

Kazuistiku postpartálního hemoperitonea popsala G. Decker (Rakousko). Pacientka po laparoskopické operaci ovariální endometriózní cysty, vezikouterinní pliky a Douglasova prostoru 4 dny po spontánním porodu vykazovala bolesti břicha způsobené krvácením do širokého vazu. D. Driák (ČR) prezentoval kazuistiku spontánní perforace sigmatu na podkladě endometriózy ve 38. týdnu těhotenství u pacientky bez předchozí anamnézy s jediným příznakem netypické abdominální bolesti. Těhotenství bylo ukončeno císařským řezem, chirurg provedl segmentární resekce sigmatu s „end-to-end“ anastomózou a appendektomii.

Další blok přednášek byl věnován komplikovanému vztahu endometriózy a nervové soustavy pánve (neuropelveologie) vč. náročné chirurgické preparace pletení. Na základě dvou hlavních systémů (sakrální, somatický a hypogastrický, viscerální) stanovil A. S. Forman (Dánsko) možné konsekvence – endometrióza způsobuje somatickou a viscerální bolest. Podle orgánů jde o dyspareunii (vagina), hyperaktivní měchýř, dráždivý tračník, polymyalgii. Rozšířením může dojít ke snížení prahu bolesti a vzniku nových ložisek bolesti. Varoval před opakovanými chirurgickými zákroky, které nevedou ke zlepšení, ale nabídl fyzioterapii, psychoterapii, v případě dráždivého tračníku specifickou dietu, farmakoterapii (gabapentin, duloxetin) a elektromodulaci. Následně se rozvinula extenzivní diskuze s obhajobou operačního nebo konzervativního přístupu a možnou spolupráci s neurochirurgy.

Sobotní ranní blok byl zaměřen na adenomyózu s charakteristikou obtíží, jako je primární dysmenorea v 50–60 %, dyspareunie, dyschezie, dysurie, dysfertilita s poruchou implantace. Dia­gnóza je stanovena pomocí TVS a MR. Operace představuje poslední krok, kdy byly konzervativní metody vyčerpány. Vedle hysterektomie jsou alternativami embolizace uterinních arterií, pro submukózní léze transcervikální ablace endometria (do myometria s navigací ultrazvukem), při fokální lézi laparoskopická nebo laparotomická excize a rekonstrukce dělohy. Pro difuzní postižení je alternativou operace, kterou v roce 2018 popsal Hisao Osada. Laparotomický přístup umožňuje precizní digitálně-palpační detekci léze v myometriu a její kompletní excizi. Poté je děložní stěna rekonstruována ve 2–3 vrstvách. Osada popsal 16 případů otěhotnění, všeobecně se uvádí šance do 10 % po uplynutí 6–8 měsíců, avšak čeští gynekologové se po tak radikálním zásahu staví k novému těhotenství velmi rezervovaně. Riziko ruptury se výrazně zvyšuje, a to především po laparoskopické operaci, inkompletní excizi, termokoagulačním poškození tkání, defektním hojení, hematomu v ráně apod. Decidualizace adenomyózy v těhotenství znamená ztenčení stěny s rizikem její ruptury.

Přehled medikamentózní léčby adenomyózy vč. nových perspektiv: samotné progestiny (dienogest, norethisteronacetát), estrogen-progestinová antikoncepce (COC), levonorgestrel uvolňující nitroděložní tělísko (LNG-IUS), GnRH agonisté (goserelin, leuprorelin), GnRH antagonisé (gonadotropin-releasing hormon), kombinace LNG-IUS plus dienogest p. o., selektivní modulátory progesteronového receptoru (SPRM, ulipristalacetát), danazol v dlouhodobé vaginální aplikaci, tranexamová a valproá­- tová kyselina uvedl přehled E. Oral. Oficiálně v současnosti není žádný lék indikován k léčbě adenomyózy. Ze slibných perspektiv autor jmenoval vilaprisan ze skupiny SPRM a elagolix a relugolix jako první perorálně účinné antagonisty GnRH.

V posledním bloku přednášející probírali maligní transformaci endometriózy. U. A. Ulrich (Německo) uvedl, že ovariální endometrióza není prekanceróza. Rizikové jsou nálezy o velikosti ≥ 9 cm a nefyziologická expozice neoponovanými estrogeny, naopak protektivním faktorem je COC, parita, sterilizace a hysterektomie. Podle metaanalýz se incidence pohybuje v rozmezí 2–17 %, prognóza je podstatně příznivější ohledně recidiv i všeobecného přežití, i obrovské tumory spadají do klasifikace Ia podle FIGO (Internatioanl Federation of Gynecology and Obstetrics). Maligní transformaci v endometriální karcinom (1–2 %) hodnotil P. Oppelt, vliv mají faktory jako věk > 40 let, krátký cyklus, první porod v časném věku, kyretáž v prvním trimestru, antitumorózní efekt působků při endometrióze. Kauzální vztah i jednoduchá koexistence (koincidence) je možná. Epidemiologická data shrnula poslední přednášející M. Kvaskoff (Francie). Endometrióza a karcinom ovaria mají shodné rysy jako je abnormální růst lokálně i distančně, rezistence vůči apoptóze, invaze, společné molekulárně-genetické změny a zřejmě identické mutace. Populační riziko ovariálního karcinomu je 1,3 %, ve spojení s endometriózou 1,8–2,4 %. Pro stanovení kauzálního vztahu je třeba více dat. Dále je zvýšené riziko karcinomu prsu, endometria, snížené riziko děložního hrdla, dále pak zvýšené riziko kožního melanomu a štítné žlázy.

driak@seznam.cz