Guillain-Barré syndrom v graviditě

Súhrn

Cíl: Prezentace případu 23leté gravidní ženy s dia­gnostikovaným Guillain-Barré syndromem ve 31. týdnu těhotenství.

Vlastní pozorování: Uvádíme případ gravidní pacientky hospitalizované ve 31. týdnu těhotenství ve Fakultní nemocnici Brno pro vyjádřený bulbární syndrom, slabost šíjového svalstva a horních končetin s anamnézou průjmového onemocnění. V průběhu hospitalizace došlo k rychlé progresi symptomů a respiračního selhání s nutností orotracheální intubace. Byla stanovena dia­gnóza Guillain-Barré syndrom a zahájena terapie intravenózními imunoglobuliny. Po dokončení maturace plodu ve 32. týdnu těhotenství bylo přistoupeno k ukončení gravidity císařským řezem z mateřské indikace.

Závěr: Guillain-Barré syndrom je neurologické onemocnění, které se může vzácně vyskytnout i během těhotenství a šestinedělí. Představuje závažnou komplikaci gravidity s nejistou prognózou a rizikem pro matku i plod. Je-li Guillain-Barré syndrom včas dia­gnostikován a správně léčen, pak je prognóza i přes komplikovaný průběh příznivá.

Klíčová slova:

Guillain-Barré syndrom – respirační selhání v graviditě – mateřská morbidita – neurologická symptomatologie – intravenózní imunoglobuliny – neurologické následky

Úvod

Guillain-Barré syndrom (GBS) neboli autoimunitní inflamatorní demyelinizační polyneuropatie (AIDP) je zánětlivé onemocnění postihující nervový systém. V patogenezi se uplatňuje zkřížená imunitní reakce, při níž dochází k disperzní demyelinizaci periferních nervů a míšních kořenů. U dvou třetin pacientů předchází bakteriální infekce respiračního nebo gastrointestinálního traktu či virové onemocnění [1]. Doposud bylo popsáno několik variant onemocnění. V ně­kte­rých případech převažuje axonální postižení, jako např. faryngo-cerviko-brachiální (FCB) varianta, která se projevila i v námi popisované kazuistice. Další, méně častou formu je senzomotorická neuropatie postihující axony motorických i senzorických nervů.

Klinicky se GBS projevuje symetrickou slabostí končetin s ascendentní progresí a obrnou dýchacích svalů. Slabost je většinou doprovázena bolestmi v zádech a paresteziemi v končetinách. Mezi další klinické symptomy patří postižení kraniálních nervů pod obrazem bulbárního syndromu (dysfagie, dysartrie, porucha dávivého reflexu) a oboustranné faciální léze. V rámci postižení vegetativního nervového systému je často přítomna autoimunitní dysfunkce s poruchami srdečního rytmu a vegetativní nestabilitou, v těžších případech vedoucí k poruše funkce respiračních svalů [2].

Typický průběh onemocnění je charakteristický náhlým začátkem a rychlou progresí. Poté dochází ke stabilizaci klinického stavu a k následné pozvolné spontánní úpravě neurologického deficitu. Incidence v souvislosti s graviditou je obdobná jako v běžné populaci a činní 1–2 případy/100 000 obyvatel, přičemž roste s věkem. Častější výskyt v souvislosti s těhotenstvím je popisován ve II. trimestru (47 %) a III. trimestru (40 %), v porovnání s nižším výskytem v I. trimestru (13 %) [2]. Recentní epidemiologická data naznačují, že riziko rozvoje GBS signifikantně zvyšuje preeklampsie. Pacientky s preeklampsií mají téměř dvojnásobný výskyt GBS oproti běžné populaci [3]. Dia­gnostika onemocnění je založena především na přítomnosti klinických symptomů, elektromyografickém a likvorovém vyšetření [4]. Pro dia­gnózu GBS svědčí nález proteinocytologické disociace v likvoru [5]. Léčba AIDP v graviditě využívá stejných principů jako u netěhotných. Základem léčby GBS je dokonalá ošetřovatelská péče, často s nutností podpůrné nebo řízené ventilace. Významně ovlivnit průběh GBS může výměnná plazmaferéza nebo aplikace intravenózního imunoglobulinu.

Mateřská mortalita činí 5 %. Mezi nejčastější příčiny mateřské mortality patří arytmie, sepse, pneumonie a komplikace trombembolie. Neurologický deficit jako únava, afonie, chronická bolest a obstipace přetrvává dlouhodobě u 20 % pacientek [2]. Výskyt GBS v graviditě může být vzácně rizikem i pro novorozence, který je ohrožen přestupem autoprotilátek přes placentu a následně kardiopulmonální nestabilitou [5]. Intrauterinní postižení plodu v rámci GBS u gravidní ženy v literatuře dosud popsáno nebylo.

Vlastní pozorování

Na Neurologickou kliniku Fakultní nemocnice Brno (FN Brno) byla ve 30. týdnu těhotenství přeložena z okresního neurologického oddělení 23letá primigravida s anamnézou 1 den trvajících obtíží charakteru bulbárního syndromu, slabosti šíjového svalstva a horních končetin, poruch polykání a řeči. Na spádovém pracovišti provedeno elektromyografické vyšetření (EMG) bez známek periferní neuropatie či poruchy nervosvalového přenosu. Anamnesticky zjištěno před týdnem prodělané průjmové onemocnění způsobené bakterií Campylobacter jejuni, potvrzené kultivací stolice. Dále v anamnéze dvakrát výskyt spontánního pneumothoraxu a gestační diabetes na dietě. V rodinné anamnéze popsána geneticky podmíněná cerebrální arteriopatie (CADASIL – cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy).

V rámci diferenciální dia­gnostiky FCB varianty GBS bylo třeba odlišit zejména ischemický iktus v zadní mozkové cirkulaci, myastenii, botulizmus, Wernickeho encefalopatii, kmenovou encefalitidu a paraneoplastickou neuropatii.

Byla provedena následující paraklinická vyšetření:

• nukleární mozková rezonance mozku a krční páteře;
• ultrazvukové vyšetření horního mediastina a břicha;
• elektromyografické vyšetření;
• lumbální punkce s následným bio­chemickým a cytologickým vyšetření likvoru;
• kompletní laboratorní testy vč. sérologie (toxoplazma, herpes simplex virus, rubeola, borrelie, varicella zoster, hepatitidy, cytomegalovirus);
• vyšetření paraneoplastických, antiglykolipidových a jiných specifických protilátek (anti-GaD, anti-Ach, anti-Hu, anti-Yo, anti-CV2, anti-amphiphysin, anti-MUSK, anti-PNMA2).

V rámci vstupního gynekologického vyšetření konstatován fyziologický porodnický a ultrazvukový nález eutrofického plodu s hmotnostním odhadem 1 450 g odpovídající 31. týdnu gravidity. Objektivní porodnický nález odpovídal danému gestačnímu týdnu.

Na základě výsledků dostupných vyšetření a klinického obrazu byla stanovena dia­gnóza GBS a byla zahájena terapie intravenózními imunoglobuliny (IVIG v dávce 2 g/kg) za současné aplikace nízkomolekulárních heparinů jako prevence trombembolie. S ohledem k progresi bulbárního syndromu byla pacientka přeložena na Kliniku anestezie, resuscitace a intenzivní medicíny FN Brno (KARIM). Druhý den hospitalizace bylo přistoupeno k zajištění dýchacích cest pomocí orotracheální intubace vzhledem k progresi bulbárního syndromu a respirační insuficience. Potvrzeny laboratorní známky hepatopatie s dominující elevací transamináz (ALT 15 μkat/l, AST 9 μkat/l, žlučové kyseliny 5 μmol/l – v normě). Třetí den hospitalizace bylo porodníkem indikováno zahájení maturace plicní tkáně kortikoidy. Vitalita plodu byla průběžně kontrolována v rámci pravidelných ultrazvukových vyšetření dvakrát týdně. Sedmý den hospitalizace (31+2 týden gravidity) bylo rozhodnuto o ukončení gravidity císařským řezem. Důvodem byl přetrvávající závažný stav pacientky bez tendence ke zlepšení při respiračním selhání s nutností umělé plicní ventilace. Pro navození nervosvalové blokády bylo použito rokuronium z důvodu zvýšeného rizika hyperkalemické srdeční zástavy při použití suxamethonia (denervace svalů vede ke zvýšenému množství extrajunkčních acetylcholinových receptorů). Nedepolarizující svalová relaxancia lze použít s vědomím vyšší citlivosti těchto pacientů k jejich účinku. Dále je během anestezie třeba počítat s vegetativní dysautonomií, která se vyskytuje u 20–30 % těchto nemocných a projevuje se nejčastěji sinusovou tachykardií, je popisován i výskyt závažné bradykardie nebo hypotenze [6].

Operační výkon proběhl bez komplikací, porozen eutrofický chlapec o hmotnosti 1 750 g, Apgar skóre: 4-7-7. Krevní ztráta odhadnuta na 300 ml. V jedné době založena u rodičky tracheostomie umožňující umělou plicní ventilaci s odsáváním slin z hypofaryngu i přechod na ventilaci spontánní. Po výkonu pokračuje intenzivní péče na KARIM FN Brno. Dochází k postupnému zlepšování stavu, pacientka zvládá spontánní ventilaci, výživa zajištěna pomocí perkutánní endoskopické gastrostomie. Pravidelně je prováděna rehabilitace s logopedickým cvičením a podpora laktace. Od 18. dne hospitalizace (12. den po porodu) je pacientka přeložena zpět na Neurologickou kliniku FN Brno spontánně ventilující, oběhově stabilní, s dominující poruchou polykání a parézou horních končetin. Pacientka je schopna chůze. Další průběh komplikován bronchopneumonií, která je následkem opakovaných mikroaspirací do dýchacích cest při částečně přetrvávající poruše polykání v rámci bulbárního syndromu. V průběhu šestinedělí (31. den po porodu) se u pacientky vyskytla akutní přechodná psychotická porucha v souvislosti s šestinedělím a kumulací stresogenních faktorů, zejména zdravotních. Na doporučení psychiatra jsme zastavili laktaci a zahájili přechodnou terapii pomocí antipsychotik.

Na spádové neurologické oddělení byla pacientka k další terapii přeložena 47. den po císařském řezu se zavedenou tracheostomickou kanylou, s perkutánní gastrostomií, s přetrvávající orofaryngeální dysfagií těžkého stupně a s chabou parézou horních končetin lehkého stupně. V dalším průběhu došlo k výraznému zlepšení klinického stavu nemocné, k úpravě dysfagie ad integrum s následnou dekanylací a minimálním reziduálním neurodeficitem ve smyslu chabé parézy horních končetin lehkého stupně. Stav novorozence po porodu odpovídal gestačnímu stáří 32. týdne. Novorozenec byl vzhledem k rentgenovému nálezu na hrudníku svědčícímu pro respiratory distress syndrome II.–III. stupně napojen na respirátor a uměle ventilován po dobu 3 dnů, vč. podání surfaktantu. Po porodu vyjádřeno podezření na adnátní infekci, která se následně nepotvrdila. Novorozenec byl propuštěn 36 dní po porodu v dobrém stavu. Dle následné dispenzární péče v neonatologické ambulanci FN Brno nebyly zjištěny nedostatky v prospívání kojence a bylo doporučeno pokračování ve Vojtově rehabilitační metodě.

Diskuze

V literatuře zabývající se problematikou GBS jsou popisovány infekční i jiné případné spouštěče onemocnění. Kromě infekčních agens jako Campylogacter jejuni, cytomegalovirus, virus Ebstein Barrové, virus chřipky a Mycoplasma pneumonie jsou zmíněny případy GBS vzniklé po chirurgickém výkonu či vakcinaci [1]. Výskyt syndromu byl zaznamenán i v souvislosti s infekcí covid-19 [7].

V naší kazuistice byl začátek GBS vztažen k proběhlému průjmovitému onemocnění způsobenému bakterií Campylobacter jejuni. Infekce bakterií Campylobacter jejuni bývá u čtvrtiny až poloviny pacientů asymptomatická. V případě bakteriemie u gravidní ženy může být plod ohrožen intrauterinní infekcí vedoucí až k abortu, vzácně i k intrauterinnímu úmrtí. Kromě vzniku GBS syndromu je gravidní žena ohrožena reaktivní artritidou v souvislosti s campylobakterovou infekcí [8].

Léčba GBS využívá aplikaci intravenózních imunoglobulinů nebo výměnnou plazmaferézu, pouze ve výjimečně závažných případech mohou být použity obě tyto metody. Oba léčebné způsoby mají specifické nežádoucí účinky a v literatuře nepanuje jednoznačná shoda ve volbě a způsobu léčby v průběhu gravidity [2,5].

Výskyt hemodynamické nestability v souvislosti s prováděním plazmaferézy je způsoben změnami objemu krve při výkonu, patří ke zvažovaným nežádoucím účinkům v porovnání s léčbou intravenózními imunoglobuliny u těhotných žen [5]. Proto je během provádění výměnné plazmaferézy u gravidní pacientky vhodná poloha v pozici na levém boku z důvodu prevence aortokavální komprese. Zároveň je doporučena profylaktická suplementace kalcia a monitorace hladin fibrinogenu, která je v graviditě až o 50 % zvýšena. Po dokončení plazmaferézy je v případě Rh-negativních pacientek doporučeno podání anti-D-globulinu [2]. Mezi další nežádoucí účinky plazmaferézy patří diluční koagulopatie, infekce, alergické reakce a metabolická acidóza nebo hypokalcemie vzniklá v souvislosti s užitím citrátu [9].

Mezi nežádoucí účinky podání IVIG patří bolest hlavy, hyperglykemie, hyperkoagulační stav, akutní ledvinné selhání a akutní poškození plic spojené s transfuzí [2]. Efekt této specifické imunoterapeutické léčby je největší, pokud je zahájena do 14 dní od vzniku motorického deficitu. Včasné zahájení terapie výrazně zlepšuje prognózu, urychluje úpravu neurologického deficitu a snižuje mortalitu [10]. V případě námi popisované kazuistiky byla léčba IVIG zahájena již v den příjmu na Neurologickou kliniku FN Brno. Aplikace imunoglobulinů proběhla bez nežádoucích účinků.

V doposud největším publikovaném souboru 29 gravidních pacientek s dia­gnostikovaným GBS publikovaným Chanem et al v roce 2004 byla léčba pomocí IVIG použita u necelé čtvrtiny případů. Většina pacientek byla léčena pomocí plazmaferézy. Pouze dvě pacientky byly léčeny oběma způsoby – jak plazmaferézou, tak aplikací IVIG [5]. Ve třech případech bylo těhotenství uměle ukončeno. V jednom případě došlo k intrauterinnímu úmrtí plodu. Jedna pacientka náhle zemřela doma ve 25. týdnu těhotenství, pravděpodobně z důvodu aspirace v souvislosti s tracheoezofageální píštělí. Deset pacientek porodilo vaginálně. V jednom případě byl porod indukován pro preeklampsii ve 36. týdnu těhotenství. Dvakrát byl použit forceps, který byl u jedné pacientky prováděn v kómatu. Jedna pacientka porodila spontánně ve 38. týdnu, zatímco byla tetraplegická a uměle ventilovaná. Čtrnáct pacientek porodilo císařským řezem, kdy v deseti případech se jednalo o porodnickou indikaci a ve čtyřech případech byla důvodem progrese GBS a přidružené (respirační selhání, rychlá progrese neurologického deficitu, sepse, hemodynamická nestabilita). Během jednoho císařského řezu došlo v úvodu do anestezie při užití sukcinylcholinu k srdeční zástavě a k následné úspěšné resuscitaci [5]. Feldmanem publikovaný případ srdeční zástavy pro hyperkalemii objevující se krátce po užití sukcinylcholinu poukazuje na možné abnormální uvolnění kalia ze svalových buněk v případech neurologického postižení u pacientů s GBS a možnost výskytu život ohrožujících komplikací v průběhu anestezie [11].

V případě námi popisované kazuistiky došlo k nutnosti intubace a mechanické ventilace při respiračním selhání (2. den hospitalizace). Následně vzniklá pneumonie jako komplikace související s nutností zajištění dýchacích cest byla řešena antibio­tickou terapií.

V literatuře je popisován vznik pneumonie asociované s umělou plicní ventilací, sepse a pneumothoraxu u mechanicky ventilovaných pacientů v 15–40 %, přičemž stav pacientů s dysfunkcí autonomního nervového systému, svalovou slabostí, bulbárním syndromem a elevací transamináz vyžaduje mechanickou plicní ventilaci častěji [12]. Z těchto rizikových faktorů spojených s častější nutností mechanické ventilace byla v námi popisovaném případu přítomna svalová slabost, bulbární syndrom a elevace transamináz.

Ukončení gravidity z důvodu GBS dle Chana et al nevede ke zkrácení trvání onemocnění a nemá vliv na mateřskou morbiditu a mortalitu [5]. V případech, kdy u těhotné ženy došlo k rychlé progresi neurologických symptomů, sepsi, hemodynamické nestabilitě či zhoršení respirační insuficience, bylo přistoupeno k ukončení gravidity císařským řezem. S ohledem na závažnost stavu a rychlou progresi respiračního selhání byl i v našem případě zvolen aktivní přístup a gravidita byla ukončena císařským řezem.

Námi popisovaný případ lze při porovnání s literárními údaji hodnotit jako závažnou formu GBS. Respirační selhání s nutností ventilační podpory je v souvislosti s GBS provázeno nárůstem mateřské mortality až na 10–15 % [2]. Přes komplikovaný průběh onemocnění pacientka po rekonvalescenci nevykazovala známky neurologického deficitu, který je popisován až u jedné pětiny pacientů.

U jedné pacientky ze souboru publikovaného Chanem et al došlo k vyjádření novorozenecké formy GBS, jejímž patofyziologickým předpokladem je transplacentární přechod mateřských protilátek. Pacientka byla léčena intravenózními imunoglobuliny a následně pro přetrvávající závažný stav výměnnou plazmaferézou. Tato pacientka porodila ve 38. týdnu pod obrazem tetraplegie a za podpory umělé ventilace. U novorozence byla klinicky patrná paréza dolních končetin a absence proprioceptivních reflexů. Pro respirační tíseň byl novorozenec 12 dní intubován a byly mu aplikovány intravenózní imunoglobuliny. Následně došlo k úpravě stavu během 2 týdnů [5].

Další podobný případ neonatálního GBS byl popsán Luijckem et al v roce 1997 v Německu. Těhotná s dia­gnózou GBS vaginálně porodila ve 38. týdnu při vyjádřené tetraplegii a s respirační podporou. Dvanáctý den po porodu byl novorozenec přijat na jednotku intenzivní péče pro respirační insuficienci, hypotonii a stupňující se potíže při sání mléka. Stav novorozence vyžadoval mechanickou ventilaci. Klinicky byla vyjádřena chabá paréza všech končetin a nevýbavnost šlachově-okosticových reflexů. Po zahájení terapie intravenózními imunoglobuliny se stav novorozence normalizoval v průběhu 14 dní [13].

U novorozence v námi popisované kazuistice nebyly pozorovány žádné známky neonatálního GBS.

Závěr

Guillain-Barré syndrom je neurologické onemocnění na autoimunitním podkladě, které se v těhotenství vyskytuje vzácně. Pro tento syndrom je typický náhlý začátek potíží a variabilní průběh. Ve fázi progrese se mohou vyskytnout závažné, život ohrožující komplikace, které mohou být důvodem k ukončení gravidity. Přestup maternálních protilátek přes placentu může po porodu vyústit v dechovou a oběhovou nestabilitu novorozence s příznaky neonatálního GBS. Adekvátní včasná dia­gnostika a terapie vede u většiny pacientek k úplnému vyléčení.

Janku.Petr@fnbrno.cz

Publikační etika: Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do bio medicínských časopisů.

Konflikt zájmů: Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie/ práce nemají žádný konflikt zájmů.