Vliv reziduálního defektu svěrače konečníku na kvalitu života pacientek

Súhrn

Cíl: Cílem této retrospektivní studie je srovnat vliv reziduálního defektu análního svěrače na kvalitu života pacientek po porodu komplikovaném rozsáhlým poraněním hráze.

Soubor a metodika: Pacientky s dia­gnostikovaným rozsáhlým poraněním hráze zahrnující poranění análního svěrače jsou sledovány v rámci urogynekologické ambulance (průměrná doba follow-up 37 měsíců). Dva hodnotitelé zaslepení k nálezu klinického vyšetření provedli retrospektivní analýzu ultrazvukových volumů na přítomnost reziduálního defektu análního svěrače. Výsledky byly následně korelovány s výsledky St. Mark’s Incontinence Score.

Výsledky: Soubor se skládá ze 181 pacientek, u nichž bylo dia­gnostikováno v průběhu porodu poranění hráze III. či IV. stupně a které s odstupem 3 měsíců po porodu podstoupily ultrazvukové vyšetření. Kompletně vyplněné dotazníky odevzdalo 118 pacientek (65,2 % celého souboru). Z těchto pacientek byl v sedmi případech (5,9 %) přítomen reziduální defekt. Ve skupině s reziduálním defektem se fekální urgence (nemožnost odložit defekaci) vyskytovaly v 57,1 %. Ve skupině pacientek bez reziduálního defektu svěrače byly fekální urgence přítomny pouze ve 12,6 %. Tento rozdíl je signifikantní (< 0,001) s koeficientem kontingence 0,291.

Závěr: Lze konstatovat, že přítomnost reziduálního defektu významně zvyšuje incidenci fekální urgence.

Klíčová slova:

anální inkontinence – poranění svěrače konečníku – ultrazvukové vyšetření

Úvod

Rozsáhlé poranění hráze (OASIS – obstetrical anal sphincter injuries) zahrnující poranění análního svěrače je vážnou komplikací vaginálního porodu. Incidence se udává obvykle mezi 1 a 4 %. Poranění svěrače je spojeno s rizikem rozvoje anální inkontinence a kvůli přítomnosti bolesti ovlivňuje kvalitu života pacientky (ať už pro perineální bolest, nebo pro dyspareunii). Pro hodnocení poranění hráze se používá čtyřstupňová klasifikace zavedená Sultanem et al [1,2]. Jako první stupeň poranění se označuje poranění kůže hráze a sliznice pochvy. Druhý stupeň zahrnuje poranění svalů hráze bez poranění svěrače. Třetí stupeň zahrnuje poranění análního svěrače. Tento třetí stupeň se dělí na tři podskupiny dle míry poranění: 3a zahrnuje poranění < 50 % tloušťky zevního svěrače, 3b > 50 % tloušťky zevního svěrače a 3c poranění vnitřního svěrače. Poslední čtvrtý stupeň zahrnuje kompletní poranění obou análních svěračů i sliznice rekta.

Mezi rizikové faktory poranění svěrače patří mimo jiné vaginální operační porody [3], provedení mediální epiziotomie, nuliparita, porod plodu s hmotností > 4 000 g či abnormální rotace [4]. V případě vaginálních operačních porodů je s výhodou provádět vakuumextrakci, která s sebou nese nižší riziko poranění svěrače než porod per forcipem.

Samotný zevní svěrač (musculus sphinc­ter ani externus) je hyperechogenní a lze zobrazit jak pomocí endoanálního ultrazvuku, tak pomocí 4D transperineálního/translabiálního zobrazení [5], přičemž transperineální zobrazení považovaly pacientky za méně nepříjemné [6]. Při transperineálním zobrazení je využíván režim TUI (tomografické ultrazvukové zobrazení), kdy je zevní svěrač zobrazen v šesti různých úrovních. Pro stanovení dia­gnózy reziduálního defektu je třeba, aby ve čtyřech z těchto šesti řezů byl pozorován defekt v rozsahu alespoň 30° (jedné dvanáctiny ciferníku) [7]. Reziduální defekt se vyskytuje v širokém rozmezí – u primární sutury 16–40 % [7–9]. V případě pacientek referovaných na vyšší pracoviště je reziduální defekt popisován až dokonce v 56 % [10].

Míra obtíží spojených s anální inkontinencí je hodnocena obvykle různými skórovacími systémy. Wexnerův skórovací systém spočívá v pěti otázkách pokrývajících únik plynů, řídké stolice, tuhé stolice, nutnosti nosit vložky a nutnosti změnit životní styl, přičemž hodnota v každém bodě nabývá od 0 (nikdy) až do 4 (vždy) [11]. Modifikací Wexnerova systému je St. Mark’s Incontinence Score (SMIS) [12], který kromě čtyř okruhů – tj. únik plynů, řídké stolice, tuhé stolice a změny životního stylu (všechny rostoucí od 0 do 4 při každodenních obtížích) – reflektuje nošení vložek a užívání obstipancií (u obou 2 body při používání) a přítomnost fekální urgence (tedy nemožnost oddálení defekace o patnáct minut, v tomto případě je přítomnost hodnocena 4 body). Pro potřebu sledování pacientek po OASIS se zdá jako nejvhodnější právě SMIS [13], které může dosáhnout maxima 24 bodů v případě plné anální inkontinence.

Cílem naší retrospektivní studie bylo srovnat míru obtíží pacientek s přítomností reziduálního defektu zevního svěrače na ultrazvukovém vyšetření. Předpokládali jsme, že pacientky s vyššími stupni poranění budou dosahovat vyšších skóre v dotaznících. Současně jsme předpokládali, že vyšší stupně poranění by mohly být spojeny s častější přítomností reziduálních defektů a fekální urgencí (nemožností oddálit defekaci o 15 min).

Soubor a metodika

Jedná se o retrospektivní analýzu souboru pacientek s dia­gnostikovaným rozsáhlým poraněním hráze (tedy minimálně 3a či více) a bezprostředním ošetřením poranění sledovaných na naší klinice v letech 2009–2015. Tyto pacientky byly rutinně sledovány v rámci fol­low-up na urogynekologické ambulanci Gynekologicko-porodnické kliniky 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy (GPK 1. LF UK), kde byl kromě urogynekologického vyšetření prováděn transperineální 4D ultrazvuk (GE, Voluson 730) se zálohováním volumů pro pozdější analýzu. V rámci retrospektivní analýzy byly pacientky požádány o vyplnění SMIS [12]. Tento dotazník, kromě úniku plynů, řídké stolice, tuhé stolice a změn životního stylu, reflektuje i nošení vložek, užívání obstipancií a přítomnost fekální urgence (nemožnost oddálení defekace o více než 15 min). Zařazení pacientek do jednotlivých skupin podle závažnosti poranění bylo na základě operačních protokolů.

Volumy byly retrospektivně hodnoceny z hlediska přítomnosti reziduálního defektu dvěma hodnotiteli zaslepenými ke zbytku vyšetření a klinickému závěru. K tomuto účelu byl použit program pro zpracování volumů (4D View) v režimu TUI s použitím kritérií pro dia­gnózu reziduálního defektu, tj. ve čtyřech ze šesti řezů zobrazujících zevní svěrač musí být pozorován defekt v rozsahu ≥ 30° [7].

Pro analýzu souboru byl statistikem použit program Statistica verze 10 (Statsoft, USA). Všechny testy byly provedeny na hladině 5 %. Pro srovnání výsledků pro skupinu pacientek s defektem a bez defektu byl použit dvouvýběrový t-test. Hodnocení souvislosti stupně poranění a přítomnosti fekální urgence bylo provedeno pomocí Pearsonova chí-kvadrát testu, kdy je míra závislosti měřena pomocí kontingenčního koeficientu (slabé (|K| < 0,3), střední (0,3 < |K| < 0,8) a silné (|K| > 0,8). Pro statistické posouzení významnosti rozdílů mezi více než dvěma porovnávanými skupinami pak byla použita analýza rozptylu (ANOVA test).

Výsledky

Analyzovaný soubor čítá 181 pacientek s poraněním hráze III. a IV. stupně. Dotazník vyplnilo celkem 118 pacientek, což je 65,2 % z celkového počtu. Průměrná délka follow-up byla v době vyplnění dotazníku 1 110 dní (37 měsíců).

Skupina 3a čítala 42 pacientek. V této skupině bylo průměrné SMIS 2,1 (SD 2,94). Fekální urgence byla přítomna v 7,1 % případů.

Ve skupině 3b bylo 56 pacientek. Průměrné SMIS bylo 2,98 (SD 4,13), fekální urgence se vyskytovala v 17,9 %.

Skupina 3c čítala 11 pacientek. Průměrné SMIS bylo 0,82 (SD 1,47), fekální urgence se vyskytovala v 9,1 %.

Skupina 4 čítala 9 pacientek. Průměrné SMIS bylo 3,44 (SD 5,23), incidence fekální urgence byla 44,4 %.

Počet pacientek, průměrná SMIS a incidence fekální urgence jsou uvedeny v tab. 1.

Fekální urgence vyskytovaly v 12,6 % u pacientek bez detekovaného reziduálního defektu (14 pacientek ze 111). U pacientek s přítomností reziduálního defektu se fekální urgence vyskytovaly v 57,1 % (4 pacientky z celkového počtu 7). Tento rozdíl v incidenci fekální urgence v závislosti na přítomnosti reziduálního defektu byl statisticky signifikantní (p < 0,001). Kontingenční koeficient vyšel 0,291.

Diskuze

Rozsáhlé poranění hráze je vážnou komplikací vaginálního porodu. Historicky se jako první začal používat endoanální ultrazvuk, který je skupinou kolem Sultana považován za zlatý standard pro dia­gnostiku defektu svěrače [14], přičemž srovnávací studie jejich týmu favorizuje endoanální ultrazvuk [15]. S rozvojem 4D ultrazvuku byla vypracována metodika dia­gnostiky reziduálního defektu svěrače [7]. Z naší pilotní studie vyplývá, že pacientky považovaly transperineální ultrazvuk za méně invazivní než endoanální ultrazvuk, nicméně všechny uváděly, že by preferovaly efektivnější vyšetření [6]. Vzhledem k závislosti na zkušenostech s konkrétní metodou je pravděpodobné, že rozdílné týmy budou dosahovat rozdílných výsledků, obdobně jako je tomu v případě incidence rozsáhlých poranění hráze nebo míry reziduálních defektů sfinkteru.

Cílem naší retrospektivní studie bylo posoudit, do jaké míry souvisí přítomnost reziduálního defektu zevního svěrače s mírou obtíží pacientek a jak významně je ovlivněn jejich život.

V našem souboru byla míra fekální urgence 12,6 % při absenci reziduálního defektu. Oproti tomu pacientky, u nichž byl popsán reziduální defekt zevního svěrače na 4D transperineálním ultrazvukovém vyšetření, trpěly fekální urgencí v 57,1 %. Tento rozdíl je signifikantní (p < 0,001).

Další hypotézou bylo, že vyšší stupně poranění by mohly být spojeny s častější přítomností reziduálních defektů a vyšší mírou fekální urgence (tedy nemožností oddálit defekaci o 15 min). V našem souboru se však vyskytovalo pouze sedm pacientek s dia­gnostikovaným reziduálním defektem svěrače, což je pouhých 5,9 % souboru. Takto malou skupinu již nešlo dále rozdělit do podskupin bez ztráty statistické významnosti.

Obdobně se při pohledu na tab. 1 zdá, že frekvence fekální urgence stoupá se stupněm poranění hráze. Pearsonův chí-kvadrát test však neprokázal statisticky významnou závislost (p = 0,056) přítomnosti fekální urgence na stupni poranění. Výsledku odpovídá i nízký kontingenční koeficient 0,26 pro dané pozorování.

Další z vedlejších hypotéz byla, že s rostoucí závažností poranění je pravděpodobnější vyšší míra obtíží, tedy stoupající SMIS. Statistické posouzení významnosti rozdílů mezi těmito čtyřmi skupinami bylo provedeno metodou analýzy rozptylu (ANOVA test). Výsledná p hodnota ANOVA testu pro dosažené skóre byla sice p = 0,04, ale Scheffeho post hoc test ukázal, že se žádné dvě skupiny významně neliší.

V rámci srovnání výsledků SMIS a přítomnosti reziduálního defektu byl proveden dvouvýběrový t-test. Byl zjištěn statisticky signifikantní rozdíl (p < 0,001) v průměrných hodnotách SMIS pro skupinu s defektem ve srovnání se skupinou bez defektu. Výsledek je však třeba interpretovat s mírnou rezervou, protože rozprostření dat nesplňovalo předpoklad normálního rozdělení a s ohledem na vysoký počet výskytů nulových hodnot SMIS není možno ani seriózně použít neparametrický Wilcoxonův test.

Naše výsledky v nízkém počtu reziduálních defektů spatřujeme mimo jiné v kurzech dia­gnostiky porodních poranění a ošetření defektů hráze, které společně pro lékaře pořádáme.

Závěr

Cílem naší retrospektivní studie bylo posoudit, zda míra obtíží pacientek souvisí s přítomností reziduálního defektu zevního svěrače na ultrazvukovém vyšetření.

Předpoklad stoupajícího SMIS v závislosti na vyšší stupeň poranění se nepotvrdil.

Prokázali jsme, že při absenci reziduálního defektu se fekální urgence vyskytuje pouze v omezené míře (12,6 %), zatímco v případě přítomnosti reziduálního defektu, který se v našem souboru vyskytoval v pouhých 5,9 %, je pravděpodobnost výskytu fekální urgence významně vyšší (57,1 %).

petr.hubka@lf1.cuni.cz

Publikační etika: Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do bio medicínských časopisů.

Konflikt zájmů: Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie/práce nemají žádný konflikt zájmů.

Dedikace: Práce vznikla za podpory grantů UNCE 204065 a AZV 17-32030A.