Epidurální horečka

Súhrn

Epidurální porodnická analgezie (EPA) se řadí k nejúčinnějším a nejbezpečnějším metodám využívaných k tlumení porodních bolestí. V posledních letech je ale spojována s vyšší incidencí horečky matky, tzv. epidurální horečkou, a to až u 34 % rodiček s EPA. Její etiologie není plně objasněna, předpokládá se vliv neinfekčního zánětu vyvolaného zavedeným epidurálním katétrem. Někteří autoři tuto asociaci popírají. Jsou názoru, že jde pouze o výběrové bias v tom smyslu, že EPA požadují více rodičky s déletrvajícím, bolestivějším či komplikovaným porodem, a tudíž je vzestup teploty dán jinými příčinami. Případně poukazují na skutečnost, že horečka byla v ně­kte­rých studiích s EPA vyvolána současně probíhající chorioamniitidou. Maternální horečka, ať už infekčního, nebo neinfekčního původu, má velký klinický dopad na léčbu matky a novorozence. Je s otázkou, zda jí můžeme předcházet, a tím snížit celosvětově se zvyšující nežádoucí spotřebu antibio­tik.

Klíčová slova:

epidurální analgezie – epidurální horečka – termoregulace

Úvod

Epidurální porodnická analgezie (EPA) patří k nejefektivnějším porodnickým analgeziím a je obecně považována za velmi bezpečnou. Jen v Česku ji ročně podstoupí více než 10 tis. rodiček [1–3]. V posledních letech je ale EPA spojována s vyšší incidencí horečky matky, a to až u 34 % rodiček, s tzv. epidurální horečkou (LEAF – labour epidural associated fever) [4]. V českých porodnicích nebyla tato asociace nijak pozorována, přestože poprvé byla horečka s epidurální porodní analgezií popsána již v roce 1989 [5]. Mechanizmus vzniku epidurální horečky zůstává stále neobjasněn. Jako nejvíce pravděpodobné vysvětlení je udáván neinfekční zánět vyvolaný přítomností epidurálního katétru, nicméně, někteří autoři tuto asociaci zcela popírají. Jsou názoru, že jde pouze o výběrové bias v tom smyslu, že EPA požadují více rodičky s protrahovaným, bolestivým či komplikovaným porodem, kde již tento stav může vést k fyziologické elevaci teploty rodičky. Další studie zkoumají spíše spojitost s konkomitantně probíhajícím placentárním zánětem (chorioamniitida). Přestože se o epidurální horečce mluví již 20 let, teprve v posledních letech se stala předmětem žhavé odborné diskuze a je dnes asi nejkontroverznějším tématem současné porodnické anestezie. Ani přes roky sledování a výzkumu neexistuje obecný konsenzus stran její existence. Je navíc velmi zajímavé, že tato asociace je popisována pouze v souvislosti s porodem. Přitom důsledky horečky – především na plod, ale také na rodičku – mohou mohou být poměrně závažné. Fyziologická teplota rodičky během porodu obvykle nestoupá na více než 38 °C. Výskyt elevace teploty nad 38 °C během porodu je udáván okolo 2–10 % u termínových gravidit [6,7]. Horečka během porodu je obecně spojena se zvýšeným počtem císařských řezů či operačně vedených vaginálních porodů (AVD – assisted vaginal delivery), jako jsou vakuumextrakce (VEX) či forceps (F) [8–10]. V našem článku se zaměříme na definici teploty, možnosti její monitorace během porodu a také na limitace dosud publikovaných studií zabývajících se problematikou epidurální horečky.

Teplota lidského těla, monitorace

Normální tělesná teplota u lidí osciluje mezi 36,5 a 37,5 °C. Za průměrnou je více než 150 let považována teplota 37 °C. Ta byla stanovena německým lékařem Wunderlichem na základě 25 tis. axilárně provedených měření. Tato hodnota nebyla změněna až do roku 1992, kdy Mackowiak porovnal záznamy 148 žen. Střední hodnota orálně měřené teploty byla pouze 36,8 °C [11,12]. V roce 2017 Obermayer et al zanalyzovali data 35 488 pacientů, kde průměrná hodnota axilárně měřené tělesné teploty byla 36,6 °C (95% range 35,7–37,3 °C; 99% range 35,3–37,7 °C). Celkový pokles teploty jistě také ovlivňuje zvyšující se průměrný věk populace. Tělesná teplota klesá každých 10 let života o 0,021 °C (p < 0,001) [13]. Lidská teplota se snižuje i napříč stoletím. Parsonnet et al prostudovali lékařskou dokumentaci téměř 24 tis. veteránů armády Unie z doby americké občanské války (1861–1865), aby zjistili průměrnou teplotu jejich epochy. Tato data porovnali s 15 tis. záznamy z počátku 70. let 20. století a se 150 tis. záznamy ze stanfordské platformy pro sběr klinických dat 21. století. Ženy narozené v první dekádě 19. století měly teplotu o 0,32 °C vyšší než ženy narozené po roce 1990, u mužů byl rozdíl 0,59 °C. Každých 10 let teplota klesala o 0,03 °C [14].

Tělesná teplota je výsledkem tvorby a výdeje tepla a je ovlivněna řadou faktorů – tělesnou aktivitou, graviditou, věkem, rasou, hormonální produkcí, příjmem potravy a samozřejmě teplotou okolí. Nejnižší teplota je ve spánku a přes den okolo 6 hod ráno, nejvyšší navečer. V těhotenství můžeme zaznamenat teplotu až o 0,5 °C vyšší [15].

Teplota lidského těla se dá měřit pouze nepřímo na základě známých fyzikálních jevů za různých teplot, tzv. termometrií. Rozlišujeme centrální a periferní teplotu lidského těla. Centrální teplota reflektuje teplotu jádra a je měřena intrakavitálně. Jádro tvoří všechny orgány s vysokou látkovou přeměnou, tzn. vnitřní orgány krajiny hrudní, břišní a lebeční. Jádro je největším producentem tepla. Teplotě jádra se nejvíce přibližuje teplota naměřená v rektu, vagině nebo na povrchu bubínku. V klidu a za fyziologického stavu se pohybuje v rozmezí 36,3–37,1 °C. Teplota orální je o 0,3–0,5 °C nižší. Ovlivňuje ji dýchání, žvýkání, příjem potravy a tekutin. Periferní teplotě odpovídá měření axilární či na dorzu nohy [16].

V roce 2009 proběhla studie porovnávající centrální a periferní způsob monitorace teploty. U 30 žen proběhlo kontinuální 24hodinové měření, kde rozdíl tympanálně a axilárně naměřených hodnot byl 0,93 °C (IR 1,57) [17].

V současnosti není pojem „horečka“ jasně definován. Dle mezinárodní klasifikace nemocí, The American College of Critical Care Medicine a dle The Infectious Diseases Society of America je horečka formulována jako zvýšená teplota tělesného jádra na 38,3 °C a více [18]. Patogeneze horečky je velmi komplikovaný proces a je spojen s metabolickými, fyziologickými a imunologickými změnami v lidském těle. Horečka je odrazem a komplexní odpovědí organizmu na různé imunologické procesy, a to jak infekční, tak i neinfekční. Tělesná teplota je neustále regulována a koreluje s ustanovením rovnováhy mezi ztrátami a produkcí tepla. Centrálním orgánem, který reguluje tělesnou teplotu a funguje jako termostat, je přední hypotalamus. Regulace febrilní odpovědi organizmu je závislá na vyrovnanosti hladiny pyrogenů, jež vedou k elevaci teploty, a kryogenů, které naopak zabraňují její excesivní elevaci. Mezi nejznámější endogenní pyrogeny řadíme interleukiny (IL-6), interferon gamma (IFN- g), tumor necrosis factor (TNF-a) a další. TNF-a nejspíše zastává obě funkce, a to jak pyrogenní, tak kryogenní. Mezi kryogeny patří protizánětlivé cytokiny (např. IL-10), neuroendokrinní hormonálně aktivní látky, hormony (např. neuropeptid Y, bombesin) a další. Správné vybalancování těchto substancí určuje délku a trvání horečky [19–21].

Monitorace teploty v souvislosti s EPA

Horečka během porodu je definována jako zvýšení orální teploty ≥ 38 °C [22–24]. Otázkou je přesnost a adekvátnost měření, tedy zda zvolená metodika správně vyhodnocuje výsledek a reflektuje skutečnou teplotu lidského těla. Porovnáme-li různé způsoby měření tělesné teploty, orální měření lépe koreluje s intrauterinní teplotou a teplotou jádra oproti kožnímu způsobu monitorace.

Zaměňování a směšování hodnot centrální a periferní teploty je velmi častým problémem monitorace a sběru dat. Taktéž periferní teplota různých částí těla je odlišná. Orální monitoring může být ovlivněn hyperventilací rodičky během porodu [7], axilární teplota bývá typicky o 1–2 °C nižší než orální [25,26], oproti tomu vaginální teplota je po aplikaci epidurální analgezie většinou zvýšena probíhající vazodilatací v důsledku sympatektomie. Ačkoli se orální měření teploty nejeví jako velmi přesné a je často ovlivněno výše zmíněnou hyperventilací, většina publikovaných studií definuje horečku během porodu právě jako orální teplotu ≥ 38 °C [6,7,22–24]. Zcela zásadním problémem všech studií zabývajících se epidurální horečkou je otázka přesnosti a validity měření teploty. Jako vhodné řešení k vyhodnocení teplot, které se zdá být nejméně ovlivnitelné, a tudíž nejpřesnější, je např. monitorace teploty pomocí 3M Spot On systému, který kontinuálně zaznamenává teplotu pacientky pomocí jednorázového senzoru umístěného na jejím čele (obr. 1). Naměřené hodnoty odpovídají teplotě jádra a jsou srovnatelné s invazivními metodami, jako je detekce teploty plicním Schwan-Ganzovým katétrem. Ve srovnávací studii porovnávající 3M Spot On systém monitorování teploty s měřením provedeným pomocí katétrů zavedených do pulmonální arterie vykazoval systém 3M Spot On odchylku menší než 0,23 °C [27].

Intrapartální horečka

Etiologie intrapartální horečky je stále neobjasněna, svůj podíl může mít konkomitantně probíhající intraamniální zánět, odtok plodové vody > 12 hod, náročnost probíhajícího porodu, počet vaginálních vyšetření atd. To vše může mít negativní vliv na teplotu rodičky během již tak fyziologicky náročného porodu [28–30]. Ně­kte­ré retrospektivní studie udávají incidenci mateřské horečky až okolo 7 % [31–33]. Towers et al publikovali v roce 2017 prospektivní kohortní studii, v níž analyzovali data 60 587 porodů > 36. gestační týden, kde horečka ≥ 38 °C byla zaznamenána u 412 rodiček (6,8 %; CI 95%; 6,2–7,5 %). Tyto výsledky jsou srovnatelné s dalšími dosud publikovanými studiemi [34]. Pokud je u rodičky zaznamenána orální teplota ≥ 38 °C, je v první řadě většinou pomýšleno na probíhající infekční komplikaci a ve velkém procentu je zahájena antibio­tická terapie. Chorioamniitida se klinicky projevuje orální teplotou > 38 °C, tachykardií matky > 100/min, tachykardií plodu > 160/min, leukocytózou > 15 × 10⁹/l, dráždivostí dělohy či zkalenou plodovou vodou [35]. Romero et al publikovali v roce 2015 studii, kde analyzovali plodovou vodu rodící ženy se stanovenou dia­gnózou chorioamniitidy, přičemž pouze u 61 % z nich byla prokázána mikrobiální příčina. Zbylých 39 % tedy není mikrobiálně podmíněno [36], je tudíž velmi obtížné rozlišit, zda tyto klinické projevy máme přisuzovat probíhajícímu zánětu plodových obalů nebo jen průběhu porodu, jejich kombinaci či jiné příčině [37]. Dle ně­kte­rých zdrojů se histologicky potvrzená chorioamniitida vyskytuje až u 57 % těhotenství, což je procentuálně mnohem více ve srovnání s prevalencí intrapartální horečky [38]. Jiné publikace udávají stejné zastoupení chorioamniitidy a intrapartální horečky, okolo 5–12 % [39–41]. Je známo, že horečka během porodu zvyšuje riziko neonatální encefalopatie, dětské mozkové obrny, nevysvětlitelných křečových stavů novorozenců, zvýšené dráždivosti až kómatu. Hypertermie vyvolává tzv. hypermetabolický stav, který může vést k poškození mozku novorozence, jehož teplota je až o 0,5 °C vyšší než u matky. Plod snižuje teplotu transplacentárně [37,42]. Hypertermie plodu vede ke zvýšené metabolické potřebě, a potažmo k hyperemii mozku, což vede ke zvýšené permeabilitě hematoencefalické bariéry a edému mozku plodu. To může vést k poškození a rozvoji perinatální asfyxie, která se stanovuje na základě čtyř kritérií:

• metabolická acidóza s pH < 7,2 z pupečníkové arterie;
• skóre dle Apgarové < 3 déle než 5 min;
• multiorgánové systémové postižení v časném neonatálním období;
• neurologické příznaky v časném novorozeneckém období.

Důsledkem těžké perinatální asfyxie je hypoxicko-ischemické orgánové poškození (HIE – hypoxic-ischemic encephalopathy). Dlouhodobými následky jsou pak dětská mozková obrna, mentální retardace a epilepsie. Známým rizikovým faktorem pro rozvoj neurobehaviorálních poruch, jako je autizmus, schizofrenie a další, je právě antepartální expozice plodu infekci. Dvě velké studie analyzovaly rizikové faktory s následkem rozvoje neonatální encefalopatie u termínových gravidit. Australian Case Control Study srovnala 164 novorozenců se střední až těžkou formou encefalopatie se 400 zdravými novorozenci, mateřská horečka byla asociována se zjištěnou neonatální encefalopatií (OR 3,82; 95% CI 1,44–10,12) s prevalencí 3,8/1 000 živě narozených dětí [43]. Impey et al publikovali v roce 2003 prospektivní kohortovou studii, kde prevalence vzniku encefalopatie byla 3,25/1 000 živě narozených děti (OR 10,8; 95% CI 4,0–29,3) [44]. Horečka je tedy jasným rizikovým faktorem jak pro matku, tak pro plod.

Epidurální horečka

Kauzálním vztahem mezi epidurální analgezií a intrapartální horečkou se zabývá řada studií. Epidurální analgezie se poprvé stala dostupnou metodou pro nastávající rodičky již v roce 1960 a postupně se dočkala celosvětového rozšíření [45]. První zmínka o existenci epidurální horečky se datuje do roku 1989 [5]. V Česku byla EPA do rutinní porodnické praxe zavedena na počátku 90. let prof. Pařízkem na Gynekologicko-porodnické klinice VFN v Praze (porodnice u Apolináře). Postupnou edukací anesteziologů a rozšířením této metody do většiny porodnic se ve vyspělých zemích zvýšil podíl epidurální analgezie u porodů až k 60 % (USA), v Británii 21 %, u nás pouze k 11 % [2,46]. Existují však velké rozdíly mezi jednotlivými porodnicemi, právě „u Apolináře“ je to např. až 55 %. I přes celosvětové rozšíření této metody je zajímavé, že dle publikace Kamakshiho et al panuje až u 55 % porodníků obava ze zvýšeného rizika císařského řezu, prodlouženého času porodu a vzniku intrapartální horečky po aplikaci epidurální analgezie [47,48]. Podle ně­kte­rých studií je právě až jedna třetina porodů spojena s výskytem epidurální horečky [20,22,49]. Další studie ale ukazují incidenci intrapartální horečky u žen s EPA mezi 11 a 14,5 %, zatímco u žen bez epidurální analgezie pouze 0,6–1 % [29,50]. Zda se EPA podílí na prodloužení 1. a 2. doby porodní, což potenciálně zvyšuje riziko vzniku horečky, je kontroverzní. Retrospektivní analýzy srovnávající délku porodu s/bez EPA se totiž nedokáží vyrovnat se základním faktem, že právě u déle probíhajících a komplikovanějších porodů je EPA daleko častěji aplikována než u rychlých a nekomplikovaných porodů. Proto i hodnocení vlivu EPA na vznik horečky pouze na základě retrospektivních dat je velmi problematické. Zatím ale neexistuje spolehlivá metoda k rozlišení mezi infekčním a neinfekčním původem horečky.

Vědci stále nenašli vysvětlení, proč k intrapartální horečce dochází. Spekuluje se o abnormalitách v termoregulaci či o sklonu ně­kte­rých těhotných žen k přílišné zánětlivé reakci. Také ani není jasné, jak této komplikaci předcházet. Výsledky studií zabývajících se právě touto problematikou jsou sporné, jelikož sběr dat a monitorace rodiček se liší (tab. 1) [24,18,50–59]. V roce 2018 Schmueli et al publikovali studii, kde analyzovali data 15 500 žen a zjistili jasné prodloužení 1. a 2. doby porodní po aplikaci EPA, což může vést k elevaci teploty a vzniku horečky [60]. Oproti této studii mluví Cochranova retrospektivní analýza dat, kde u 11 000 žen nezaznamenali žádný vliv epidurální analgezie na trvání 1. a 2. doby porodní [61]. Zeng et al retrospektivně zhodnotili data 2 310 žen, které rozdělili do epidurální (EA) a non-epidurální skupiny. Trvání 1. a 2. doby porodní bylo signifikantně delší u žen s EA, také vyšší spotřeba uterotonik k podpoře děložních kontrakcí a zastoupení horečky > 38 °C (p < 0,001; OR 12,57) byla právě v této skupině. Ze závěru vyplývá vliv epidurální analgezie na prodloužení trvání porodu. U rodiček s tímto typem analgezie mají novorozenci horší skóre dle Apgarové při narození (pH < 7,2 je signifikantně vyšší u novorozenců matek s EA) [62]. V roce 2019 se Arce et al zabývali možnou souvislostí mezi zvýšenými zánětlivými bio­markery (cytokiny) a epidurální horečkou. Analyzovali cytokiny 180 žen (např. IL-6, IL-10, IL-1B, TNF-a a C-reaktivní protein (CRP)). Předpokládali asociaci mezi výskytem epidurální horečky a vysokými hladinami těchto cytokinů před porodem. Výsledky studie tuto souvislost neprokázaly. Taktéž zaznamenali nižší výskyt pozitivit u streptokoka typu B (GBS) (p = 0,01) a delší dobu zavedení epidurálního katétru (10,1 hod u EA skupiny vs. 7,5 hod u non-EA skupiny; p = 0,01) [28]. Přesný dopad a vliv epidurální horečky na matku a plody je zatím neznámý. Kvalita všech studií a dat není dostatečná, bylo by potřeba větších retrospektivně kontrolovaných studií, které zkoumají spotřebu a užívání antibio­tik a jejich vliv na prevenci vzniku mateřské/neonatální bakteriemie či sepse. Roku 2019 analyzovali Jansen a Lopriole 12 randomizovaných kontrolovaných studií (RCT – randomized conrol trial) a 16 observačních kohortních studií. U RCT bylo relativní riziko vzniku intrapartální horečky ve skupině s EPA 3,54 v porovnání se skupinou žen bez epidurální analgezie (95% CI2,61–4,81; p < 0,0001). U observačně kohortních studií bylo RR 5,60 (95% CI 4,50–6,97) [10]. Zatím není zcela objasněn vztah mezi epidurální analgezií, mateřskou horečkou a antibio­tickou terapií novorozenců. Velká retrospektivní kohortní studie z roku 2016 ukázala, že matky s epidurální analgezií měly o 26 % vyšší pravděpodobnost podání antibio­tické (ATB) terapie. Horečka se vyskytla u 2,2 % rodiček s EPA, zatímco u rodiček bez EPA to bylo pouze u 0,4 %. Ačkoli měly matky s EPA 5krát vyšší pravděpodobnost vzniku horečky, novorozenci byli léčeni ATB bez ohledu na to, zda měla matka EPA. To podporuje teorii, že EPA je rizikovým faktorem pro mateřskou horečku neinfekčního původu [63]. V roce 2001 analyzovali Kaul et al data 1 177 primipar a jejich novorozenců, 78 % (n = 922) žen s EPA a 22 % (n = 255) kontrol s intravenózní analgezií během porodu. U matek s EPA zaznamenali statisticky signifikantní vzestup mateřské teploty > 38 °C a současně 6 hod po porodu nezaznamenali žádný rozdíl teploty u novorozenců obou skupin matek. V této práci vyhodnocovali také procentuální výskyt sepse (sepsis work up rate) u matek s EPA a nebyla nalezena žádná souvislost mezi EPA a vznikem septického stavu matky [64]. Oproti této publikaci naopak vystupuje studie Goetzlové et al z roku 2001, kde ve stejné nemocnici provedli follow-up 1 934 porodů. Zjistili 3krát vyšší riziko vzniku sepse u novorozenců matek s EPA. Tyto různé výstupy dvou studií ze stejného pracoviště jistě svědčí o různém nastavení designu studií a o téměř nemožnosti porovnání těchto dvou prací, ačkoli pocházejí z jedné nemocnice. Taktéž hodnocení sepse není pediatry jasně standardizováno a definováno [65].

Epidurální horečka má své značně negativní dopady i na novorozence, konkrétně častější podání ATB matce s horečkou. Celosvětově je dnes zaznamenán trend neustále se zvyšující spotřeby ATB u novorozenců, a to jak prenatálně, tak postnatálně. Novorozenci jsou dnes i více vystaveni invazivním procedurám (lumbální punkce, i.v. katetrizace), toxicitě léků a riziku delší hospitalizace. Alexandr et al uvedli, že užívání ATB déle než 10 dní porušuje střevní mikrobio­m a zvyšuje až 3krát riziko vzniku nekrotizující enterokolitidy. Právě narušení střevního mikrobio­mu může v pozdějším věku vést k rozvoji chronických atopií [66–68]. Dinsmoor et al uvedli, že kojící matky dlouhodobě vystavené podání ATB mají zvýšené riziko kandidózy prsu (12,7 % u žen s ATB terapií vs. 6,7 % u matek bez terapie; OR 2,1). Novorozenci měli taktéž zvýšený výskyt orální kandidózy, ačkoli u nich nebyl tento rozdíl statisticky významný. Neuvážené, nesprávně indikované a mnohdy zbytečné podání ATB nese jistě svá rizika [69].

Jasno není ani v otázce možné prevence epidurální horečky. Goetzlová et al publikovali dvojitě zaslepenou randomizovanou placebo kontrolovanou studii, kde byl ženám s EPA profylakticky podáván acetaminofen. Nezjistili žádný vliv acetaminofenu na její vznik. Incidence teploty > 38 °C byla téměř stejná u obou skupin (skupina s acetaminofenem vs. placebo skupina, 23,8 vs. 28 %; p = 1,0). Výskyt chorioamniitidy byl identický [70]. V další studii prováděné v USA bylo zkoumáno 200 primipar. Celkem 101 žen dostalo placebo, 50 žen užilo 25 mg metylprednisolonu à 8 hod a 49 žen dostávalo 100 mg metylprednisolonu à 4 hod. Ve skupině s placebem se horečka vyskytla u 21,8 % rodiček, ve skupině s nižší dávkou kortikosteroidů u 34 % a u rodiček s vysokými dávkami kortikosteroidů pouze u 2 %. U 9 % dětí byla po vysokých dávkách metylprednisolonu zjištěna bakteriemie. Po placebu se neobjevila vůbec a po nízkých dávkách jen ve 2 %. Kortikosteroidy tedy sice významně snižují riziko horečky, ale podněcují vznik neonatální asymptomatické bakteriemie [71]. Prevence vzniku horečky matky je jistě otázkou dalších studií.

Závěr

V současnosti je u peripartální horečky přítomnost chorioamniitidy rozhodujícím kritériem ovlivňujícím další postup léčby, což vede k nasazení ATB terapie. Další studie dané problematiky by ale mohly lépe zhodnotit možný vliv EPA na vznik horečky matky a novorozence, což by mohlo vést ke snížení nežádoucího podání ATB novorozencům. Maternální horečka, ať už infekčního, nebo neinfekčního původu, má velký klinický dopad na léčbu matky a novorozence. Je s otázkou, zda můžeme předcházet vzniku horečky, a tím snížit dopady ne vždy správně indikované ATB terapie. Pokud bychom nalezli odpověď na příčinu intrapartální horečky, mohli bychom snížit incidenci febrilií. V současné době probíhá na Gynekologicko-porodnické klinice VFN v Praze studie zaměřená na výskyt epidurální horečky u rodících žen. Tato studie je výjimečná sofistikovanou metodikou měření pomocí 3M Spot On systému. Mohla by přinést výsledky podporující, či vyvracející existenci epidurální horečky. Pokud se opravdu její existence potvrdí, pokusíme se objasnit, zda je tato asociace dána těhotenstvím či porodem. Tento vztah nebyl doposud zkoumán.

Doručeno/ Submitted: 18. 7. 2021

Přijato/ Accepted: 30. 8. 2021

MU Dr. Kristýna Hlinecká

Gynekologicko-porodnická klinika

1. LF UK a VFN v Praze

Apolinářská 18

128 00 Praha 2

Kristyna.Hlinecka2@vfn.cz