Porovnání kvality života žen podstupujících farmakologické a chirurgické ukončení gravidity na vlastní žádost

Súhrn

Cíl studie: Cílem naší studie bylo porovnat vztah mezi vyjadřovanou úrovní kvality života, úrovní deprese a vybranými charakteristikami žen podstupujících umělé ukončení těhotenství (UUT) farmakologickou (faUUT), nebo instrumentální (iUUT) metodou na vlastní žádost do 49. dne amenorey a zvoleným způsobem UUT. Metodika: V období od 1. 1. 2019 do 31. 8. 2020 jsme prospektivně analyzovali data získaná vyhodnocením dotazníků 106 žen s volbou farmakologického a 105 žen s volbou instrumentálního ukončení těhotenství. Dotazníky byly zaměřené na kvalitu jejich života a další charakteristiky. Výsledky: Ženy podstupující faUUT mají statisticky významně vyšší kvalitu života (p = 0,001), jsou fyzicky (p = 0,003) a psychicky (p = 0,027) zdravější, mají vyšší socioekonomický status a jsou spokojenější s prostředím, ve kterém žijí (p = 0,022). Závěr: Ženy s rozdílně zvolenou technikou umělého ukončení těhotenství na vlastní žádost se statisticky významně liší v udávané kvalitě života jako celku. Tento rozdíl je statisticky významný u podoblastí definujících kvalitu života: pocit fyzického zdraví a psychické pohody, spokojenost s okolním prostředím a subjektivní vnímání kvality života. Data nepotvrdila statisticky významné rozdíly mezi skupinami ve vyjadřované úrovni deprese a ve způsobu partnerského soužití.

Klíčová slova:

kvalita života – deprese – umělé ukončení těhotenství na vlastní žádost – farmakologické ukončení těhotenství – instrumentální ukončení těhotenství

Úvod

Kvalita života je termín používaný od 20. let minulého století, kdy se poprvé objevil v souvislosti s ekonomickým boomem v Evropě a USA. Později se termín z veřejné diskuze vytratil a přišel znovu do povědomí v USA v 60. letech minulého století za administrativy prezidenta Johnsona, který měl zlepšení kvality života Američanů přímo ve svém volebním programu. Termín se stal brzy moderním a začal být hojně užíván [1,2]. V soudobé medicíně je to jeden z nejčastěji skloňovaných pojmů. Vyjadřuje, že zdravotní péče má smysl do té míry, nakolik pozitivně ovlivňuje život pacienta. V současnosti, kdy se stále prodlužuje délka života a převažují nemoci chronické, není cílem medicíny pouze obnova zdraví a prodloužení života, ale důležité je zachování a zlepšení kvality života v co nejvyšší míře. Světová zdravotnická organizace definuje kvalitu života jako způsob, jak jedinec vnímá své postavení ve světě v kontextu kultury a hodnotových systémů, ve kterých žije, a to ve vztahu k jeho osobním cílům, očekáváním, zájmům a životnímu stylu [3]. Hodnocení kvality života neznamená jednoduchý součet životních podmínek a zdravotního stavu, ale spíše vypovídá o vlivu zdravotního stavu a podmínek na jedince a jeho život. Někteří autoři tvrdí, že se dá kvalita života objektivizovat (dle standardizovaných dotazníků), podle jiných autorů se jedná o subjektivní spokojenost se životem [4]. Cílem naší studie bylo porovnat vztah mezi vyjadřovanou úrovní kvality života, úrovní deprese a vybranými osobnostními charakteristikami pacientek podstupujících umělé ukončení těhotenství (UUT) na vlastní žádost do 49. dne amenorey a zvoleným způsobem umělého ukončení gravidity.

Metodika

Soubor

V období od 1. 8. 2014 do 31. 12. 2020 bylo na Gynekologicko-porodnické klinice Fakultní nemocnice Bulovka v Praze provedeno celkem 1 710 UUT na žádost klientky do 49. dne amenorey, z toho 1 100 klientek zvolilo metodu farmakologickou (faUUT) a 610 metodu instrumentální (iUUT). Do naší studie bylo zařazeno celkem 106 žen s volbou farmakologického a 105 žen s volbou instrumentálního ukončení těhotenství, které v období od 1. 1. 2019 do 31. 8. 2020 vyplnily dotazník zaměřený na kvalitu života, vytvořený ve spolupráci s klinickým psychologem [5].

Pacientky byly poučeny o cílech naší studie, souhlasily s anonymním zpracováním dat a následným skartováním dotazníků. Ženy podstupující faUUT obdržely dotazník během první fáze po perorálně podaném přípravku Mifegyne 600 mg, ženy podstupující iUUT obdržely dotazník za hospitalizace během čekání na výkon.

Statistické zpracování

Pro porovnání dat obou souborů byl použit Fisherův exaktní test (F-test). Pomocí testu jsme určili, zda jsou testované soubory v populaci zastoupeny se stejným, anebo různým rozptylem sledované veličiny. Na určení významnosti rozdílů hodnot zkoumaných veličin byl použit Studentův nepárový dvouvýběrový T-test. Nepárový T-test byl použit pro porovnání dat tvořených dvěma nezávislými výběry pro data pocházející ze dvou různých skupin subjektů. Podle výsledku F-testu k rozlišení vhodnosti variant byl použit T-test pro shodné, nebo neshodné rozptyly [6,7].

Použité dotazníky

Ve spolupráci s klinickým psychologem jsme vytvořili dotazník čítající 56 položek sestavených tak, aby pokryl veškeré podoblasti charakterizující úroveň kvality života. Dotazník zohledňoval 6 faktorů:

1. kvalita a sociální konsekvence bydlení;

2. důvod rozhodnutí pro daný typ UUT;

3. sebedůvěru a schopnost snášet bolest;

4. soběstačnost a přecitlivělost;

5. cílený dotazník kvality života;

6. sklon k depresím.

Dotazník byl sestaven ze čtyř v psychologii běžně užívaných testů, které pro lepší představu o naší práci uvádíme zde:

1. Dotazník kvality života – dotazník WHOQOL (World Health Organization Quality of Life Assessment) je mezinárodní dotazník pro hodnocení kvality života podle Světové zdravotnické organizace. Na jeho vzniku se v roce 1991 podílelo 15 zástupců z výzkumných center z celého světa, kteří na základě dostupné literatury a expertních rozhovorů rozhodli o pěti doménách kvality života:

1. fyzický stav a jeho funkce;

2. prožívání (psychologické funkce);

3. úroveň nezávislosti (soběstačnost);

4. sociální vztahy;

5. kvalita prostředí.

Tyto domény rozdělili na další podoblasti specificky zaměřené na užší ucelené aspekty kvality života. K dispozici je česká verze (CZ WHOQOL – 100), která obsahuje 100 položek. Pro účely naší studie jsme použili zkrácenou verzi dotazníku (WHOQOL-BREF – 26) vytvořenou v roce 1998 na základě analýzy dat z 20 výzkumných center z celého světa. V dotazníku se jednotlivé položky hodnotí na pětistupňové škále vyjadřující množství (vůbec ne – maximálně), kapacitu (vůbec ne – zcela), frekvenci (nikdy – neustále) a hodnocení spokojenosti (velmi nespokojen – spokojen). Studované oblasti (domény), jejich podoblasti (facety) a subjektivní hodnocení kvality života a psychického zdraví dotazníku WHOQOL-BREF – 26 jsou zobrazeny v tab. 1 [8–10].

2. Dotazník HSCL – 25 (Hopkins Symptom Checklist) je hojně užívaný screeningový nástroj k vyhledávání úzkosti a deprese dotazovaného. Test byl poprvé použit ve Filadelfii v roce 1980 a skládá se celkem z 25 položek. Je rozdělen do dvou částí, zvlášť testující příznaky úzkosti a deprese vzniklé v krátkém časovém horizontu. Pro účely naší studie jsme použili pouze druhou část (deset položek vyhledávajících příznaky deprese). Každá otázka v dotazníku obsahuje čtyři uniformní odpovědi (vůbec ne – trochu –docela ano – velmi hodně) [11,12]. Tento dotazník byl zvolen, protože deprese je jednou z nejčastějších psychických poruch s velmi variabilními projevy (anhedonie, skleslost, nedostatek energie a schopnosti plnit kaž­dodenní povinnosti, ztráta zájmů o sebe a své okolí, poruchy spánku a mnohé další). Její vznik je multifaktoriální. Stejnou měrou se na něm podílí nerovnováha funkce a hladiny neurotransmiterů, genetická predispozice a psychosociální aspekty jako povaha, výchova nebo vzdělání. Nástup nemoci může být vyvolán buď silným vnějším traumatem (exogenní deprese), např. UUT, nebo je zdánlivě bez zjevného důvodu (endogenní deprese) [13,14].

3. Dotazník sebedůvěry (víra ve své schopnosti a dovednosti) a dotazník schopnosti snášet bolest a nepříjemné tělesné pocity klientka hodnotila na desetistupňové škále (1 – minimum, 10 – maximum).

4. Dotazník soběstačnosti a přecitlivělosti vycházející z multidimenzionálního dotazníku klinické analýzy CAQ (Clinical Analysis Questionnaire) jsme pro naši studii zredukovali na právě tyto dvě podoblasti obsahující celkem šestnáct položek [15].

Výsledky

Základní charakteristiky pacientek obou souborů jsou zobrazeny v tab. 2. Soubory se statisticky významně lišily ve stáří žadatelek (faUUT 28,9 let vs. iUUT 33,3 let; p < 0,001), ve vzdělání (ženy s volbou faUUT jsou vzdělanější; p = 0,002) a v počtu proběhlých těhotenství (žadatelky faUUT byly častěji primigravidy; p < 0,001). Ženy podstupující iUUT měly častěji v anamnéze UUT na vlastní žádost (p < 0,001) a současně ukončované těhotenství bylo ve vyšším týdnu gravidity v průměru (iUUT 6,6 vs. faUUT 5,9; p < 0,001) i v mediánu (6,4 iUUT vs. 6,0 faUUT; p < 0,001). Kuřačky volily statisticky významně častěji iUUT (39 % vs. faUUT 25 %; p < 0,001). Dle očekávání byl statisticky významný rozdíl mezi samoplátkyněmi (faUUT 100 % vs. iUUT 64 %; p < 0,001). Statisticky významný byl také rozdíl v počtu žen, které podstoupily UUT ze zdravotní indikace (iUUT 36 % vs. faUUT 5 %; p < 0,001). Grafy 1 a 2 demonstrují procentuální zastoupení jednotlivých důvodů žadatelek pro výběr konkrétní metody UUT. Celkem 64 % žadatelek faUUT zvolilo metodu pro nízký stupeň gravidity, 12 % na doporučení jinou osobou, 8 % kvůli obavám z možných komplikací, 7 % kvůli strachu z nar-kózy nebo z jiného důvodu, 2 % pro předchozí příznivou zkušenost s touto metodou a 1 % kvůli obavám z pobytu v nemocnici. Žádná žadatelka se o metodě nedozvěděla z masových médií. Metodu iUUT zvolilo 27 % žen pro relativně bezbolestný výkon v celkové anestezii, 21 % na doporučení jinou osobou, 19 % pro vyšší stupeň těhotenství, 11 % žen mělo s výkonem pozitivní zkušenost, 10 % žen preferovalo jednorázovost výkonu, 4 % žen z důvodu hrazení výkonu zdravotní pojišťovnou nebo se o výkonu dozvědělo z masových médií, 3 % žen se obávalo komplikací při faUUT a 2 % uvedlo jiný důvod. Výsledky dotazníkové studie zobrazuje tab. 3. Z dotazníků vyplynulo, že žadatelky podstupující faUUT mají subjektivně vyšší kvalitu života (průměr 7,9 vs. 7,2; p = 0,001), cítí se fyzicky zdravější (průměr 23,1 vs. 22,0; p = 0,003), jsou psychicky vyrovnanější (průměr 22 vs. 21; p = 0,027) a jsou více spokojené s prostředím, ve kterém žijí (průměr 31,3 vs. 30,0; p = 0,022). Soubory klientek se statisticky významně nelišily v sebedůvěře (faUUT průměr 7,7 vs. 7,9; p = 0,421), soběstačnosti (průměr 8,7 vs. 8,8; p = 0,778), přecitlivělosti (průměr 8,95 vs. 9,2; p = 0,460) a oba soubory mají podobně naplněné citové potřeby (průměr 12,3 vs. 11,8; p = 0,177). Ani jedna skupina neměla vyšší depresivní skóre (průměr 17,9 vs. 18,3; p = 0,534). Soubory se statisticky významně nelišily (p = 0,08) ve způsobu partnerského soužití (manžel – partner faUUT 51 % vs. 46 % iUUT, žije sama faUUT 19 % vs. 12 % iUUT, žije se členy rodiny faUUT 20 % vs. 29 % iUUT, žije jiným způsobem faUUT 10 % vs. 13 % iUUT) – viz tab. 4.

Diskuze

V české ani světové odborné literatuře jsme obdobný článek, který by srovnával kvalitu života žen podstupujících různé metody UUT na vlastní žádost, nenašli. Existují studie srovnávající změnu kvality života žen před prodělaným UUT a po něm, ale ani jedna studie nesrovnávala rozdíl v kvalitě života vzhledem k provedené metodě UUT na vlastní žádost do 49. dne amenorey. Z analýzy dotazníků vyplývá, že vyšší kvalita života žen podstupujících faUUT je pravděpodobně spojena s jejich vyšším socioekonomickým statusem. Jsou to ženy vzdělanější, častěji svobodné, bezdětné a nekuřačky. Jsou to ženy zdravější, mladší a mají také nižší body mass index (BMI). Lepší fyzické zdraví potvrzuje, že jim bolest prakticky neovlivňuje život, a pokud se objeví, snadno nad ní dosáhnou kontroly. Mají proto z bolesti menší strach, což demonstrují data v grafu 2, kde největší procento žen (27 %) ze skupiny iUUT zvolilo tento typ zákroku, protože se provádí v celkové anestezii, a je tedy relativně bezbolestný. Ženy ve skupině faUUT jsou psychicky vyrovnanější a pozitivněji laděné (častěji prožívají spokojenost, radost, harmonii, naději, prožívají více potěšení ze života a mají pozitivní postoj k budoucnosti). Negativní emoce se u nich tolik neprojevují. Tyto ženy si také více cení samy sebe, vnímají své tělo pozitivněji a jsou spokojenější s tím, jak vypadají. Trpí méně nespavostí a únavou, vyjadřují více energie k vykonávání každodenních činností a aktivit ve volném čase. Hodnotí lépe kvalitu okolního prostředí, tedy místa, ve kterém žijí a pracují. Jsou spokojenější s vybavením domácnosti a hygienickým zázemím. Jsou spokojenější s dostupností lékařské péče a materiálním zabezpečením. Pocit materiálního zabezpečení je sice subjektivní vjem (daný povahou, původem, věkem, pohlavím a životním stylem), ale metoda faUUT je ekonomicky nákladnější a navíc 5 % žen ze skupiny faUUT nemělo problém výkon uhradit, přestože by byl v případě iUUT hrazen z prostředků zdravotního pojištění. Klientky faUUT jsou více mobilní. Z dotazníků vyplynulo, že častěji využívají osobní dopravní prostředky než klientky podstupující iUUT. Větší mobilitu dokládají také volbou metody, která vyžaduje více návštěv zdravotnického zařízení (minimálně tři návštěvy: první fáze, druhá fáze a kontrola). Skupina iUUT vyžaduje návštěvy pouze dvě (objednání a výkon), což bylo u 10 % žadatelek rozhodujícím kritériem. Tyto výsledky naznačují, že skupina žen podstupujících faUUT je skupina žen ekonomicky silnějšíc.

Náš předpoklad, že by ně­kte­rá z metod UUT mohla být spojena s vyšším sklonem k depresím, se nepotvrdil. Feizollahi et al [16] ve své práci uvádí, že ženy neplodné nebo s opakovanými aborty v anamnéze mají vyšší depresivní skóre a nižší kvalitu života ve většině aspektů než ženy schopné gravidity. Zdá se, že schopnost otěhotnět, tedy pravděpodobnost úspěšného plánování rodičovství v budoucnosti, staví naše klientky v obou souborech na stejnou úroveň, a proto ani jedna z nich nejeví vyšší depresivní skóre (p = 0,534). Feizollahi et al se v teheránské studii [16] také domnívá, že země, které legálně ukončují graviditu na žádost těhotné, si zahrávají s psychickým zdravím populace a mohou ohrozit kvalitu života jednotlivých žen. Oproti tomu Biggs et al [17] tvrdí, že potrat nevede k žádné psychické komplikaci a vznik depresí, úzkostí a úzkostných symptomů ovlivňuje duševní zdraví již před samotným potratem. Tuto myšlenku podporuje mnoho zdrojů ze světové literatury (Dagg 1991, Adler 1992, Clare a Tyrrell 1994, Bonevski a Adams 2001) [18].

Margret Fine-Davis [18] ve své práci uvádí, že v době provedení UUT jsou více depresivní ženy, u nichž je gravidita přerušena na základě patologie plodu. Ani v jedné skupině jsme takovou žadatelku nezaznamenali. Je sice statisticky významný rozdíl souborů v ukončení gravidity ze zdravotní indikace (iUUT 36 % vs. 5 % faUUT; p < 0,001), ale indikací v obou skupinách byl věk nad 40 let nebo stav po dvou a více císařských řezech, přičemž žena si vždy ukončení gravidity přála. Zdá se, že to je dalším důvodem, proč jsme ani v jednom souboru nezaznamenali vyšší depresivní skóre. Davis také uvádí, že jsou více depresivní ženy, jejichž kultura či náboženství umělé ukončení gravidity odmítá. Česká republika je tradičně řazena mezi země s nejvyšším podílem ateistů v rámci Evropy i celosvětově a naše kultura je k otázkám interrupce liberální. Oba soubory jsou majoritně tvořeny občankami České a Slovenské republiky (96,5 % faUUT vs. 92 % iUUT; p = 0,93) a to je zřejmě další důvod, proč jsme ani v jednom souboru nezaznamenali vyšší depresivní skóre, které by mohlo vzniknout vlivem kulturního nebo náboženského rozporu.

Americká srovnávací studie pětileté spokojenosti a sebeúcty žen podstupujících UUT vedená skupinou okolo Big­gse [17] rozdělila ženy do tří skupin:

1. skupina žádající UUT nejpozději do 9. týdne amenorey (First trimester group);

2. skupina žádající potrat 2 týdny před hranicí umožňující legální ukončení (Near limits);

3. skupina, které bylo těhotenství zamítnuto pro překročení hranice umožňující legální provedení UUT (Turnaway).

Nejvyšší úroveň sebeúcty měla dle vyplněných dotazníků v době žádosti o UUT skupina žen First trimester, naopak nejnižší úroveň sebeúcty vykazovala skupina žen, kterým byl potrat zamítnut. V období 12 měsíců od vyplnění dotazníku se ale ve všech třech skupinách pocit sebeúcty vyrovnal. Ženy, kterým byl potrat umožněn (First trimester a Near limits), byly také spokojenější se svým životem v době žádání UUT, což zůstalo neměnné i 12 měsíců od výkonu. Skupina žen, kterým bylo UUT odmítnuto, měla v době zamítnutí spokojenost se životem nižší, ale v průběhu 12 měsíců se rozdíly mezi všemi skupinami opět vyrovnaly. Dle ně­kte­rých autorů je životní spokojenost subjektivním hodnocením kvality života [4] a sebeúcta je její podoblastí. Možnost podstoupit UUT ženám v našich souborech kvalitu života zvýšilo (ukončit nechtěnou graviditu znamená možnost rozhodnout sama o sobě a ovlivnit svůj život). Na druhou stranu podle výsledků americké studie [17] se zdá, že pokračování v nechtěné graviditě a především porod zdravého dítěte kvalitu života žen v dlouhodobém horizontu nesnižuje.

Vzhledem k mnoha odlišným charakteristikám našich souborů je zajímavé, že se významně neliší ve způsobu partnerského soužití (p = 0,08). Pravděpodobně i tento fakt se odrazil na obdobně malém depresivním skóre žadatelek.

Závěr

Výzkumná práce studovala vztah mezi vyjadřovanou úrovní kvality života, úrovní deprese, vybranými osobnostními charakteristikami žen a zvoleným způsobem umělého ukončení těhotenství do 49. dne amenorey. Výsledná data potvrdila statisticky významný vztah mezi kvalitou života žen jako celku a volbou metody ukončení gravidity. Tento výsledek byl statisticky významný u podoblastí definujících kvalitu života: pocit fyzického zdraví a psychické pohody, spokojenost s okolním prostředním a subjektivní vnímání kvality života žen. Data nepotvrdila statisticky významný rozdíl mezi skupinami ve vyjadřované úrovni deprese a ve způsobu partnerského soužití.

Doručeno/Submitted: 24. 6. 2021

Přijato/Accepted: 24. 8. 2021

MUDr. Anna Bačíková

Gynekologicko-porodnická klinika

1. LF UK a FN Bulovka

Budínova 67/2

180 81 Praha 8

anna.jarolimkova@bulovka.cz