Domácí násilí v klinické praxi gynekologů a porodníků

Súhrn

Problematika domácího násilí je v medicíně opomíjená, a dia­gnózy s ním spojené tak unikají pozornosti lékařů. Na uvedené kazuistice demonstrujeme vzácná i typická onemocnění týraných žen, která by se měla stát pro lékaře varovným signálem („red flags“) a navést je ke screeningu domácího násilí a včasné intervenci. Nerozpoznání týrání jako původce chronických zdravotních obtíží vede k trvalým následkům a systémově zatěžuje zdravotnictví ekonomicky i personálně. Zdravotníci všech odborností se během své klinické praxe setkávají s týranými ženami, a mohou se tak aktivně účastnit na prevenci domácího násilí. Avšak jsou to právě ženy produktivního věku, které jsou ohroženy nejvíce, a proto je vzdělání gynekologů a porodníků v této problematice klíčové. Cílem tohoto článku s kazuistikou je poukázat na syndrom týrané ženy, jeho rozpoznání a možnosti okamžité a časově nenáročné intervence.

Klíčová slova:

chronický subdurální hematom – domácí násilí – postpunkční cefalea

Úvod

Domácí násilí představuje komplexní sociální, ekonomický a zdravotní problém, který je důsledkem genderové nerovnosti ve společnosti a současně má závažný dopad na veřejné zdraví, kterým výrazně zatěžuje zdravotnictví jako celek. Ačkoli se jedná o celospolečenskou záležitost, je na něj stále nahlíženo jako na soukromé téma. Mezi nejohroženější skupinu patří ženy v produktivním věku, a proto je právě gynekologie a porodnictví oborem, kde se lékaři setkávají s touto problematikou velmi často. Cíleně prováděný pohovor s pacientkou a vyšetření vede opakovaně k první detekci domácího násilí a při podezření na tuto situaci by jeho screening měl být rutinní součástí lékařského  vyšetření.

Včasná intervence zdravotnickým personálem je klíčem k jeho prevenci a podnětem ke změně nastavení naší společnosti. Uvedená kazuistika demonstruje vzácná i typická onemocnění vyskytující se u týraných osob a dotýká se socioekonomických aspektů vlivu domácího násilí na zdravotnictví.

Kazuistika

Druhorodička (38 let) byla přijata ve 35. týdnu gravidity na oddělení rizikového těhotenství pro cholestázu. Pacientka byla kachektická bez hmotnostního přírůstku v těhotenství, s BMI (body mass index) 16,5 kg/m² a hladinou albuminu 18 g/l.

Pacientka před 5 lety prodělala epidemiologii mimonemocniční náhlé zástavy oběhu (OHCA – out-of-hospital cardiac arrest) s laickou kardiopulmonální resuscitací, kdy vstupním rytmem byla fibrilace komor. Poté jí byla dia­gnostikována arytmogenní kardiomyopatie, geneticky potvrzena kanalopatie a implantován kardioverter-defibrilátor. Pacientka byla dlouhodobě léčena pro idiopatickou hypokalemii. Dále byla opakovaně vyšetřována pro poruchu příjmu potravy se závěrem idiopatické kachexie v rámci familiárního habitu. Další zajímavou dia­gnózou v její osobní anamnéze byl opakující se intrakraniální subdurální hematom, který si před 18 měsíci vyžádal celkem pět hospitalizací na oddělení neurochirurgické kliniky během období 6 měsíců. Operační řešení bylo nutné 4krát, jeho etiologie taktéž nebyla zjištěna.

Před 18 měsíci pacientka také prodělala jeden zamlklý potrat s následnou revizí dutiny děložní. Současná gravidita byla její třetí. Před 4 lety porodila dítě ve 38. týdnu gravidity císařským řezem, narozen byl chlapec s porodní hmotností 2 700 g, těhotenství bylo komplikováno gestačním diabetem.

Matka a sestra pacientky jsou taktéž astenického habitu. Pacientka pracovala z domova a bydlela s manželem u jeho rodičů.

Na oddělení rizikového těhotenství byla přijata pro elevaci jaterních enzymů (elevace alaninaminotransferázy (ALT) z hodnoty 0,52 na 2,19 μkat/l, aspartátaminotransferázy (AST) z 0,52 na 1,85 μkat/l, alkalické fosfatázy (ALP) z 1,64 na 4,91 μkat/l, hladina bilirubinu 25,8 μmol/l), mírné zvýšení krevního tlaku a postupný pokles trombocytů v krvi z původní hladiny 254,109/l až na 146,109/l, tedy rozvíjející se HELLP syndrom (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets). Tentýž den byl proveden akutní císařský řez v nekomplikované epidurální anestezii (s přihlédnutím k aktuální hladině trombocytů), vybaven byl chlapec s porodní hmotností 2 180 g.

Po císařském řezu byla pacientka převezena na jednotku intenzivní péče, kde začala 20 hod po výkonu pociťovat pa­restezie v horních končetinách. Dále si stěžovala na exhausci, tinnitus, vertigo, cefaleu, diplopii a třes rukou. Pacientka byla nevertikalizovatelná a nespolupracující. Bylo přivoláno anesteziologické konzilium pro možnou souvislost příznaků s aplikací epidurální anestezie. Konziliář vyloučil jako možnou příčinu postpunkční syndrom. Vzhledem k anamnéze opakovaného subdurálního hematomu bylo nutné nejprve vyloučit jeho rekurenci neurologem. Neurolog doporučil okamžité provedení počítačové tomografie hlavy (CT – computer tomography). Snímky byly porovnány s předešlým vyšetřením provedeným během dispenzarizace na neurochirurgické klinice před 10 měsíci. Nález byl stacionární, a sice chronický bilaterální subdurální hematom s maximální šířkou 4 mm frontoparietálně (obr. 1). Neurologický nález bez recentního neurodeficitu nepoukazoval na rekurenci intrakraniálního krvácení. Klinicky byla dále pacientka stabilní a nevyžadovala další intervence.

Vzhledem k současné exhausci a úzkosti pacientky dále proběhlo psychiatrické konzilium k vyloučení psychosomatické příčiny. V psychoterapeutickém rozhovoru pacientka jevila sklony k bagatelizaci problémů v soužití s jejím partnerem, nicméně potvrdila jeho opakovanou fyzickou agresivitu a označila partnera jako psychiatricky nemocného se záchvaty vzteku.

Rekurence subdurálních hematomů z nejasné příčiny a anamnéza domácího násilí poukazuje na možnou dia­gnózu shaken adult syndromu. Shaken adult syndrom (syndrom třeseného dospělého) je příbuzná dia­gnóza v medicíně již dlouho známého syndromu třeseného dítěte. U dospělých je však existence této dia­gnózy diskutabilní a celosvětově bylo doposud publikováno pouze minimum případů [1]. V důsledku toho není lékaři zahrnován do dia­gnostických rozvah, a tak lze očekávat, že jeho skutečná četnost je mnohem vyšší. Neurologická a oftalmologická kritéria pro stanovení této dia­gnózy zahrnují plášťový subdurální hematom, subarachnoidální krvácení, difuzní axonální poranění nebo edém mozku a krvácení do sítnice. Podstatou vzniku syndromu je střídavá flexe a hyperextenze krční páteře, podobně jako u dopravních metod (whiplash syndrom), ale k tomuto mechanizmu dochází na podkladě agresivního třesení s tělem. V tomto případě také nelze opomenout podvýživu (a s ní spojenou reverzibilní mozkovou atrofii, koagulopatii a fragilitu kapilár [2]) jako rizikový faktor pro vznik subdurálního hematomu. Opakovanou traumatizací mozkových obalů a cévní stěny může také dojít ke vzniku locus minoris resistentiae a ke každému dalšímu krvácení již není třeba takových střižných sil jako k těm předcházejícím.

Tato kazuistika je limitována neúplným fyzikálním vyšetřením pacientky při jejích opakovaných příjmech k hospitalizaci k řešení subdurálního hematomu na neurochirurgické klinice. Ani v jednom z případů nebylo vyšetřeno oční pozadí. Krvácení do sítnice a sklivce můžeme prokázat i pomocí CT nebo magnetickou rezonancí (MR – magnetic resonance) vyšetření, ale drobné hemoragie patrné být nemusí. I v případě naší pacientky nejsou na CT snímcích viditelné známky krvácení, jeho přítomnost se ale nedá vyloučit.

Zdravotní dopady  domácího násilí

Domácím násilím se rozumí veškeré akty fyzického, sexuálního, psychického či ekonomického násilí, k němuž dochází v rodině nebo v domácnosti anebo mezi bývalými či stávajícími manžely či partnery, bez ohledu na to, zda pachatel sdílí nebo sdílel společnou domácnost s obětí [3]. Každá pátá žena (21 %) zažila po 15. roce věku fyzické a/nebo sexuální násilí ze strany partnera. Z žen, které byly v průběhu tohoto vztahu těhotné, pokračovalo ve 42 % násilí i během těhotenství [4]. Sexuální násilí od svého partnera během života zažije 7 % žen, přičemž u třetiny se jedná o násilí opakované. Výskyt domácího násilí je pravděpodobnější v domácnostech s nižším finančním příjmem. Dalšími rizikovými faktory jsou nadměrná konzumace alkoholu a nižší dosažené vzdělání.

Zdravotní následky domácího násilí snižují kvalitu života. Nejedná se pouze o zranění fyzická, ale také o zdravotní komplikace vzniklé dlouhodobým psychickým týráním. Velice závažný a nenápadný dopad mají onemocnění chronická, kdy nerozpoznání domácího násilí jako původce vede k trvalým následkům. Vzniká tak syndrom týrané osoby a bludný kruh, který zamezuje oběti se bránit a umožňuje pachateli v násilí pokračovat. Nejzávažnějším následkem partnerského násilí je smrt. Kriminální statistiky i odborná literatura udávají, že k přibližně polovině vražd dochází mezi partnery či členy rodiny. Jelikož však mohou být vraždy spojené s partnerským násilím evidovány různými způsoby, přesné údaje není možno získat.

Typická zranění utrpěná v důsledku násilí páchaného na ženách jsou podlitiny, popáleniny, zlomeniny, řezné rány, poranění chrupu, hlavy, uší, očí, hrudníku a břicha. Podle veřejného průzkumu vyhledalo lékařskou pomoc při posledním incidentu jen 32 % z žen. Přibližně 50 % z nich bylo ošetřeno na pohotovosti, 2 % využily zdravotnické záchranné služby, hospitalizovány byly 3 % [5].

Mezi onemocnění častá u obětí domácího násilí patří chronická bolest (především syndrom chronické pánevní bolesti), poruchy příjmu potravy, funkční onemocnění trávicího traktu, vředová choroba gastroduodena, neurologické obtíže (vertigo, epileptické záchvaty, migrény, tinnitus), gynekologické obtíže (psychosomatické, infekce, traumata, opakované spontánní potraty), tyreopatie, oslabená imunita a zvýšená nemocnost, bolest na hrudi a dekompenzace kardiálního onemocnění, arteriální hypertenze, asthma bronchiale, kožní choroby, chronická únava, deprese, posttraumatická stresová porucha, abúzus návykových látek, úzkosti a panické ataky [6–10].

U týraných těhotných žen je vyšší riziko porodu dítěte s nízkou porodní hmotností (< 2 500 g) z důvodu intrauterinní růstové retardace nebo předčasného porodu (před dosažením 37. týdne gravidity) [7,8,10]. Až 40 % těchto žen je před porodem hospitalizováno [11] a je u nich prokázána dvojnásobná pravděpodobnost provedení císařského řezu [10,11], častější antenatální krvácení, abrupce placenty, gestační hypertenze, gestační diabetes mellitus a infekce ledvin [8,10,11].

Z anamnézy a pooperačního průběhu pacientky z uvedené kazuistiky lze potvrdit mnoho zmiňovaných dia­gnóz a komplikací. Je tedy možné tvrdit, zejména v kontextu s provedeným psychologickým a psychiatrickým vyšetřením, že v tomto ohledu se jednalo o typický obraz dlouhodobě týrané ženy.

Sekundární a terciární viktimizace

Proces poškozování a způsobování újmy oběti násilnou osobou se označuje jako primární viktimizace, bohužel v průběhu lékařského ošetření, trestního řízení a policejního vyšetřování často dochází i k viktimizaci sekundární, jíž lze na rozdíl od újmy způsobené pachatelem předcházet. Příčinou sekundární viktimizace se může také stát zveřejnění případu, jména oběti, bulvarizace okolností události médii a následné nevhodné reakce okolí oběti na toto zveřejnění [12]. Někteří forenzní psychologové uvádějí i pojem terciární viktimizace, jedná se o dlouhodobou újmu, kdy ani po delším časovém období po nápravě a odškodnění oběti není oběť schopna se s trestným činem na ní spáchaným vyrovnat a navázat na svůj předchozí způsob života. Lze sem také zahrnout poškozování původně nezúčastněných osob (rodinných příslušníků) [13]. Mezi důvody, proč ženy nekontaktují policii, patří stud, předchozí negativní zkušenosti (zlehčování situace ze strany policistů vedoucí k nedostatečnému prověření situace a poskytnutí ochrany), obavy, že v domácnosti by po oznámení došlo k eskalaci násilí. Nedůvěra ve společenský a institucionální systém vede k tomu, že jen okolo 30 % z žen, které zažijí násilí v partnerském vztahu, požádá o pomoc ně­kte­rou z institucí. Nejčastěji se jedná o zdravotnická zařízení (15 % v případě fyzického násilí, 22 % u sexuálního násilí). Na policii se v důsledku nejzávažnějšího případu partnerského násilí obrátí okolo 10–15 % žen. Na specializované organizace se obrací jen 4 % žen, 7 % vyhledá manželskou poradnu a 3 % linku důvěry/krizové centrum. Ně­kte­ré z žen odmítají využít psychologickou či psychiatrickou pomoc, neboť tato skutečnost bývá někdy soudy považována za přitěžující okolnost při rozhodování o svěření dítěte do péče [14].

Ekonomické dopady  domácího násilí

Týrané ženy čerpají ze zdravotní péče více než dvojnásobek prostředků oproti netýraným ženám [15]. Nezisková organizace proFem provedla odhad ekonomických dopadů domácího násilí v oblasti zdraví za rok 2014. V tomto roce vyhledalo lékařskou pomoc v důsledku domácího násilí 3,65 % žen ve věku 18 a více let, což po vztažení na celou populaci odpovídá počtu 162 000 žen. Odhadnuté náklady veřejného zdravotního pojištění na ošetření a léčbu obětí činily přibližně 1,850 miliardy korun. Dalších přibližně 215 milionů korun pak podle propočtů zaplatily přímo oběti na doplatcích ze předepsané léky a v dalších přímých platbách [16].

Pacientka z uvedené kazuistiky v minulosti navštívila několik zdravotnických zařízení s různými obtížemi a příznaky, které byly opakovaně označeny jako idiopatické, a podstoupila čtyři neurochirurgické výkony.

Včasná intervence  při vyšetření v gynekologii a porodnictví

Doporučeným postupem včasné detekce násilí je zařazení screeningových otázek do anamnestického vyšetření. Úskalím intervence v ordinaci je skutečnost, že oběti se většinou zdravotnickému personálu nesvěří nebo cílené dotazy dokonce popírají a nemají na situaci náhled. Tyto citlivé otázky vždy lékař pokládá za současného očního kontaktu, dokumentaci doplní až po intervenci. Screeningové vyšetření by mělo být součástí primární péče, urgentní péče, porodnické a gynekologické péče a psychiatrické péče.

Screeningový dotazník (tab. 1)

Včasná intervence by měla probíhat v soukromém prostředí, které zaručuje anonymitu a bezpečí, bez přítomnosti dalších osob. Pokud se pacientka svěří lékaři se zkušeností s násilím, je třeba, aby lékař ocenil její odvahu, podpořil ji a ujistil, že rozumí obtížnosti situace, násilné jednání odsoudil a nekritizoval žádná její rozhodnutí. Pacientka by měla být ujištěna o povinné mlčenlivosti zdravotníků a seznámena s okolnostmi, za jakých musí lékař předat informace policii. Pokud sama znásilnění neoznámí a přijde po spáchání trestného činu na vyšetření k lékaři, nemá tento lékař v souvislosti s trestným činem oznamovací povinnost. Ze zákona č. 45/2013Sb., o obětech trestných činů, však zdravotnickému zařízení, které poskytne oběti po trestném činu zdravotní péči, vyplývá povinnost poskytnout oběti informace o tom, kde může podat trestní oznámení a kam se může obrátit se žádostí o odbornou pomoc. Jsou-li v domácnosti nezletilé děti, pak je vhodné týranou ženu upozornit, aby se obrátila na Orgán sociálně-právní ochrany dětí (OSPOD), v případě ohrožení dětí lékař informuje tuto instituci sám.

Součástí zdravotnické dokumentace by měl být pečlivý popis stavu, v jakém se pacientka dostavila do ordinace, přesný popis všech zranění (zakreslení na mapu těla), v nejlepším případě fotodokumentace (každá fotografie musí jasně identifikovat celou osobu, uvedení data a času pořízení, případně jména svědků). Dále informace, které sama uvedla v přímé řeči. Lékař po ošetření napadené pacientky předá zprávu přímo do jejích rukou a v soukromí ordinace.

V každém kraji ČR operují intervenční centra pro ohrožené osoby, poradny pro oběti domácího násilí a utajené azylové domy (jejich seznam podle krajů naleznete na webových stránkách Rosacentrum [18]). Dále mohou oběti domácího násilí využít nonstop bezplatnou linku 116 006. Od roku 2019 je možné na našem území používat mobilní aplikaci Bright Sky. Aplikace obsahuje dotazníky pro vyhodnocení situace, rady obětem a kontakty na příslušné instituce. Její jedinečnou funkcí je bezpečné uložení důkazů ve formě textu, fotografie, videa nebo audiozáznamu, přičemž žádný takto nahraný materiál se neuloží a nezobrazí v mobilním telefonu. Sama aplikace je na první pohled nenápadná, a umožňuje tak sbírání důkazů, o jejichž nedostatek se ve většině případů opírá následné soudní řízení.

Závěr

V České republice se neevidují data o lékařském ošetření obětí domácího násilí. Vedení takových statistik a monitorování genderově podmíněného násilí může přispět k utvoření opatření, která povedou ke včasným intervencím, a sníží tak finanční náklady ve zdravotnictví. Klíčové je vzdělávání lékařů v této problematice. Ti mohou být prvními, kteří se ženami o jejich situaci hovoří, mohou je nasměrovat a podpořit k řešení. Domácí násilí negativně ovlivňuje celkový zdravotní stav žen a průběh těhotenství jednak přímo násilím samotným, ale i nepřímo viktimizací a psychickým stresem. Proto je nutná interdisciplinární spolupráce (nejen lékařských specialistů, ale i pracovníků ze sociálního a neziskového sektoru) a aktivní participace na jeho celospolečenské prevenci a destigmatizaci.

ORCID autorů

A. Bauerová 0000-0002-3533-7936

P. Nosková 0000-0001-7566-8441

Doručeno/Submitted: 1. 11. 2021

Přijato/Accepted: 26. 11. 2021

MUDr. Alena Bauerová

Klinika anesteziologie, resuscitace  a intenzivní medicíny

1. LF UK a VFN v Praze

U Nemocnice 499/2

128 08 Praha 2

13769@vfn.cz