Balonková vaginoplastika jako miniinvazivní metoda při řešení vaginální aplazie

Súhrn

Cíl: Cílem článku je přiblížit management vaginálních aplazií, představit minimálně invazivní chirurgické postupy při tvorbě neovaginy. Metodika: Literární přehled získaný ze studií a prací zabývajících se řešením kongenitálních anomálií ženského pohlavního traktu. Závěr: Aplazie pochvy je vzácná kongenitální anomálie, často v koincidenci s vrozenými vadami uropoetického systému. Management se v dnešní době přiklání k nechirurgickým či minimálně invazivním chirurgickým metodám při tvorbě neovaginy. Saman et al představili novou metodu formování neovaginy, a to balonkovou vaginoplastiku. Výhodou operačního výkonu je tah pomocí měkkého Foleyova balonku, ten určuje jak délku, tak šířku neovaginy. Metoda využívá expanze přirozené vaginální sliznice, bez nutnosti disekce vezikorektálního prostoru. Měkký Foleyův balonek nezpůsobuje erozi vaginální sliznice.

Klíčová slova:

Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrom – aplazie pochvy – minimálně invazivní chirurgická metoda tvorby neovaginy – laparoskopicky asistovaná balonková vaginoplastika – retropubická balonková vaginoplastika

Úvod

Vaginální aplazie je vzácná kongenitální anomálie postihující ženský pohlavní trakt, často popisovaná v souvislosti s Mayer-Rokitanský-Küster-Hauserovým syndromem (MRKH). Incidence MRKH syndromu je 1 : 5 000 narozených žen.

MRKH syndrom je definován jako vrozená ageneze dělohy spojená s aplazií 2/ 3 pochvy. Místo pochvy se nachází pouze mělká poševní jamka. Dívky s MRKH syndromem mají karyotyp 46,XX. Ovaria jsou přítomna, proto dochází u mladé dívky k rozvoji normálních sekundárních pohlavních znaků. Pacientka bývá diagnostikována při primární amenoree, kdy je v rámci diferenciální diagnostiky potvrzena absence dělohy při ultrazvukovém (UZ) vyšetření a magnetické rezonanci (MR) a dále je při klinickém vyšetření nalezena jen velmi krátká poševní jamka. S MRKH syndromem jsou často spojeny abnormality uropoetického systému [1].

Z hlediska diferenciální diagnostiky nesmíme opomenout syndrom testikulární feminizace (úplná necitlivost na androgeny – Morrisův syndrom). Pacientky jsou fenotypicky vyspělé ženy, karyotyp je však mužský 46,XY. Pacientky přichází s primární amenoreou a apareunií, při vyšetření je shledána pouze krátká vaginální jamka, karyotyp 46,XY, dále absence ženských pohlavních orgánů a ektopicky uložená varlata v dutině břišní, tříselném kanále, v podkoží inguiny či ve velkých stydkých pyscích [2].

Management při aplazii pochvy

Tvorba neovaginy je prioritou v péči o ženy s aplazií pochvy. Ženám s MRKH syndromem jsme v současnosti schopni zajistit relativně plnohodnotný sexuální život. Pacientky jsou často frustrovány vývojovou vadou a nemožností přirozené reprodukce, tvorba neovaginy alespoň mírně zlepšuje jejich psychický stav.

Formování neovaginy je možno provést různými chirurgickými a nechirurgickými metodami. Spokojenost se sexuálním životem po vytvoření uspokojivě dlouhé a prostorné neovaginy závisí zejména na psychosexuální zralosti obou partnerů, jejich sexuálních nárocích, pravidelné vaginální rehabilitaci a kvalitě dlouhodobé psychologické podpory. Funkční výsledky dilatačních i operačních metod jsou podle objektivních kritérií srovnatelné [3].

Management tvorby neovaginy prošel za posledních 100 let značnou změnou. Původně byly všechny metody chirurgické jako např. McIndova operace, kdy byla neovagina vytvořena za pomoci kožního štěpu z gluteální oblasti a následně dilatována. Zajímavá je pak novodobá modifikace McIndovy metody popsána Benedetti Panicim et al v roce 2015. Využívá autologní in vitro vypěstovanou vaginální tkáň vytvořenou pomocí bio ptického odběru sliznice z vaginální jamky, která pak plně nahradí kožní štěp [4,5].

Méně invazivní a v posledních letech rozšířená je neoplastika dle Vecchiettiho. K vytvoření neovaginy je využita postupně se vtahující sliznice vaginální jamky do retrovezikálního prostoru pomocí fantomu či teflonové olivy. Není tedy potřeba preparace vezikorektálního prostoru. Rejdová et al [6] ve své práci popisují soubor 13 pacientek operovaných metodou dle Vecchiettiho v období od září 2000 do dubna 2011 na Gynekologicko-porodnické klinice LF MU a FN Brno. Během výkonů došlo u jedné pacientky k proniknutí jehly do rekta, u dvou pacientek došlo k poranění močového měchýře. Komplikace byly zjištěny již během operací a následně řešeny. S odstupem několika měsíců udávalo 11 pacientek pravidelný pohlavní styk, se kterým byly spokojeny, o dvou pacientkách nebyly zprávy.

Na konci 30. let 20. století se začala používat nechirurgická metoda, a to Frankova technika [7] formování neovaginy za pomoci vaginálních dilatátorů a jeho modifikace dle Igrama.

Nejnověji ji popsali Saman et al jako dostupnou a technicky jednoduše zvládnutelnou minimálně invazivní metodu balonkové vaginoplastiky. Postup v sobě zahrnuje výhody vytvoření neovaginy bez nutnosti disekce vezikorektálního prostoru a bez nutnosti transplantace štěpu. Technika působí prostřednictvím mechanické expanze poševního epitelu v oblasti již existující vaginální jamky. Primární indikací pro minimálně invazivní postupy byla četnost komplikací u chirurgických metod jako např. tvorba kontraktur a jizev poševní tkáně, rejekce štěpu, přítomnost častých vaginálních výtoků a v neposlední řadě také tvorba rektovaginálních píštělí.

V tomto ohledu byla snaha o mechanickou expanzi poševní tkáně již u Vecchiettiho. K trakci na vaginální jamku však používal tvrdou, pevnou olivu či fantom, které měly tendenci způsobovat tlakovou nekrózu. Na rozdíl o něj využívá nová metoda dle Samana balonkový katétr krytý silikonem. Postupné plnění Foleyova balonku v poševní jamce působí pružnou trakci a distenzi neovaginy. Riziko tlakové nekrózy je tedy minimální. Společná trakce a distenze balonku tak způsobí vznik přirozené neovaginy.

Balonková vaginoplastika

V roce 2007 předvedl Saman et al [8] ve své práci novou metodu tvorby neovaginy, a to laparoskopicky (LSK) asistovanou balonkovou vaginoplastiku. Výkon podstoupilo osm pacientek s vaginální aplazií potvrzenou klinickým vyšetřením, UZ vyšetřením a MR. Byla provedena intravenosní urografie a UZ ledvin k vyloučení přidružených renálních anomálií.

Pod LSK kontrolou zaveden Foleyho katétr přes břišní stěnu v oblasti nad symphysis pubis, dále veden k pánevnímu dnu, k prstem vyvýšené vaginální jamce. Poté zavaděč perforoval vaginální jamku za palpační kontroly rekta a odchýlení močového měchýře směrem ventrálně. Foleyho balonek byl ve vaginální jamce napuštěn 10 ml fyziologického roztoku a byla provedena trakce, dokud balonek nezmizel nad introitem. Byla provedena dezinfekce, na břišní stěně kolem katétru byl položen sterilní obvaz, nosná destička a na katétr přiložena pupečníková svorka (obr. 1). Následně byla prováděna kontrolovaná trakce o 2 cm denně a distenze balonku o 3 ml obden po dobu 7 dnů. Vaginálně byl aplikován gentamicinový krém a denně prováděn břišní převaz. Po 7 dnech byl balonek vypuštěn a Foleyho katétr po dezinfekci extrahován přes břišní stěnu.

Pacientky byly poučeny o nutnosti pravidelného pohlavního styku ihned po propuštění, s kondomem a denní aplikací gentamicinového krému. Kontroly byly naplánovány nejprve po týdnu od propuštění, poté měsíčně po dobu 3 měsíců a dále každé 3 měsíce po dobu 1 roku. Pacientky a jejich partneři byli následně dotazováni ohledně kvality sexuálního života dle bodového hodnocení od 0 (nemožný pohlavní styk) do 100 (spokojenost a absence bolestivosti při pohlavním styku). Výsledné skóre bylo téměř vždy u žen i jejich mužů 80 a více bodů.

Srovnání trakce a distenze balonku

Výhodou balonkové vaginoplastiky je nejen pružnost katétru a měkkost balonku při postupném tahu, ale také možná plynulá distenze balonku. Postupná trakce za měkký Foleyho balonek nezpůsobuje eroze na sliznici vytvářené neovaginy, distenze pak určuje šířku neovaginy. Saman et al [9] ve své prospektivní studii v roce 2008 srovnává výsledek převládající trakce či převládající distenze balonku. Studie byla provedena na 18 ženách. Primární operační výkon byl identický, poté byly pacientky náhodně rozděleny do dvou skupin. Ve skupině s primární trakcí byla svorka poposunuta dle tolerance pacientky, maximálně však o 3 cm za den a distenze balonku o 3 ml obden. Ve skupině s převládající distenzí byla provedena trakce za katétr o 1 cm denně a naplnění balonku o 5 ml/ den, maximálně do 40 ml.

Ženy ze skupiny s převládající distenzí pak měly nižší skóre bolestivosti a dyspareunií a vyšší skóre spokojenosti při pohlavním styku. Vyšší skóre spokojenosti u mužů pacientek s převládající trakcí bylo vysvětleno hlubší a užší neovaginou. Nutno však podotknout, že při urychlené distenzi balonku stoupá riziko jeho ruptury.

Retropubická balonková vaginoplastika

Laparoskopická balonková vaginoplastika je velmi perspektivní, jsou však případy, kdy výkon nelze provést, především u pacientek s těžkými pánevními adhezemi nebo při kontraindikaci laparoskopie. Darwish et al [10] (Womans health university center, Assiut university) popisuje ve své studii v roce 2010 novou chirurgickou alternativu vytvoření neovaginy. Jedná se o variantu balonkové vaginoplastiky s přístupem přes Retziův prostor. Umožňuje chirurgovi přístup bez otevření peritoneální dutiny.

Po sondáži a mobilizaci močového měchýře je speciálně navržená jehla pod UZ kontrolou vedena přes Retziův prostor, na její konec je fixován katétr. Jehla protíná poševní jamku a je vedena přes Retziův prostor do suprapubické oblasti. Jehla je vyvedena i s fixovanou distální částí katétru cca 2–3 cm nad symfýzou. Část katétru s balonkem zůstává v poševní jamce. Po výkonu se balonek naplní 4–6 ml fyziologického roztoku, následně provedeme trakci za katétr vyvedený nad symfýzou a fixujeme plastovou svorkou (obr. 2).

Další péče byla identická jako u balonkové vaginoplastiky dle Samana. Trakce balonku byla prováděna o 1–2 cm denně a distenze o 6 ml každý 2. den do maximálního objemu 30 ml. Balonek byl 7. pooperační den vypuštěn a katétr extrahován.

Ambulantní retropubická balonková vaginoplastika

V roce 2011 Saman et al [11] nastínili možnost retropubické balonkové vaginoplastiky proveditelné jako ambulantní výkon. Mohla by to být varianta pro pacientky, které nejsou schopny podstoupit celkovou anestezii. Metoda je velmi perspektivní pro pacientky, které nesouhlasí s týdenní hospitalizací.

Výkon byl proveden po lokální infiltraci břišní stěny v místě plánované punkce, a to 10 ml přípravku Lidocain. Poté následovala spinální anestezie. Operace probíhala bez komplikací, pacientky při zavedení Foleyova katétru nepociťovaly bolest.

Balonková vaginoplastika u syndromu testikulární feminizace

Kandidátkami pro vaginoplastiku jsou také pacientky se syndromem testikulární feminizace (necitlivosti na androgeny). Tyto pacientky jsou fenotypicky vyspělé ženy, karyotyp je však mužský 46,XY. Pacientky přichází na vyšetření do ambulance s primárni amenoreou a apareunií. Při vyšetření je potvrzena pouze krátká vaginální jamka, karyotyp 46,XY, dále absence ženských pohlavních orgánů a ektopicky uložená varlata v dutině břišní či v tříselném kanále.

Saman et al [12] ve své práci v roce 2010 představili tři pacientky se syndromem testikulární feminizace jako adeptky k balonkové vaginoplastice. Byla provedena laparoskopicky asistovaná balonková vaginoplastika dle předchozího postupu. Trakce za katétr byla však posunuta směrem nahoru, a to do střední čáry mezi pupkem a symphisis pubis. Tím bylo dosaženo lepšího směru trakce za katétr a také lepších výsledků.

Modifikovaná balonková vaginoplastika

V roce 2009 Saman et al [13] publikovali práci o modifikovaném postupu s využitím konvenčních chirurgických nástrojů. Postup předvedl na šesti ženách, tři z nich podstoupily modifikovanou laparoskopicky asistovanou balonkovou vaginoplastiku, tři pacientky modifikovanou retropubickou balonkovou vaginoplastiku.

Místo zavaděče zde byla použita sukční kanyla, která byla pod LSK kontrolou zavedena přes břišní stěnu a pevně přitlačena k pánevnímu dnu v oblasti vaginální jamky. Dále byla použita tupá chirurgická jehla, na kterou byl navlečen dvouvláknový hedvábný steh. Pomocí palpačního vyšetření pak jehlou propíchnuta vaginální jamka v oblasti sukční kanyly. Byl zaveden grasper a jehla byla extrahována přes břišní stěnu. Vlákno navlečeno na katétr a pomocí něj byl katétr stažen zpět přes břišní stěnu do vaginální jamky. Foleyho balonek byl napuštěn. Trakce a péče o pacientku byla identická.

Balonková vaginoplastika jako revizní výkon po selhání rekonstrukční operace

V roce 2012 publikovali stejní autoři [14] na souboru tří pacientek balonkovou vaginoplastiku jako revizní výkon po dříve provedené rekonstrukční operaci. V důsledku rekonstrukčních operací se objevovaly četné kontraktury pochvy, sliznice byla zjizvená. Pohlavní styk byl velmi bolestivý a téměř nemožný.

Katétr s balonkem byl zaveden dle popisu – viz výše. Palpačně byla ozřejměna jizevnatá tkáň a skalpelem byly provedeny jemné povrchové řezy kolem tkáně, vzdálené od sebe cca 2–3 mm. Následně byl Foleyho balonek naplněn a byla zahájena trakce s postupnou distenzí.

Trakce však nebyla dostačující pro tuhost zjizvené tkáně. U jedné pacientky také došlo k ruptuře balonku 5. den s nutností zavedení nového katétru. Autor začal využívat hydrodezintegrace zjizvené vaginální sliznice, kdy do postižených míst aplikoval směs fyziologického roztoku s Lidocainem v poměru 50/ 50. Aplikace směsi zlepšila výsledky, trakce i distenze byla navíc méně bolestivá. Foleyho katétr s balonkem byl extrahován 9. pooperační den. Pacientky byly poučeny o pravidelném pohlavním styku s aplikací gentamicinového krému a také o nutnosti udržování dlouhodobé distenze pochvy po dobu 3–4 měsíců.

Řešení komplikací při vaginoplastice

K ruptuře či poškození balonkového katétru došlo u třech případů z celkového počtu 45 pacientek, což odpovídá 6,66 % [15]. V prvním případě došlo k poškození přímo hadičky katétru 5. pooperační den, pacientka navíc nedodržovala pravidelný pohlavní styk. S odstupem času bylo přistoupeno k opakovanému zavedení balonkového katétru. U dvou případů pak došlo k ruptuře balonku při trakci a distenzi. Byla použita metoda ,,end to new katetr end“, kdy na konec katétru s prasklým balonkem upevnili nový balonkový katétr a tahem ze strany břišní stěny byl nový katétr vytažen. Nicméně anatomické výsledky nebyly tolik příznivé, pravděpodobně v důsledku špatného přiléhání balonku k vaginálnímu apexu a kvůli omezené mechanické síle upevněných katétrů.

V roce 2016 uvedli Saman et al [16] v sérii případů novou metodu řešení ruptury balonku při vaginoplastice, a to hedvábným stehem vedenou náhradu katétru bez nutnosti reoperace. Ukázalo se velmi důležité ponechat volně viset hedvábný steh navlečený na špičku katétru s balonkem. Takto bylo možno katétr stáhnout zpět do pochvy. Vlákno bylo extrahováno a po dezinfekci katétru navlečeno nové sterilní hedvábné vlákno. Katétr byl společně s vláknem vytažen přes břišní stěnu a zde na hedvábný steh navlečen nový neporušený katétr, který byl následně stažen do poševní jamky. Balonek byl napuštěn a byla obnovena trakce. Žádné komplikace zde nebyly zaznamenány.

Závěr

Balonková vaginoplastika je poměrně jednoduchý výkon bez nutnosti disekce vezikorektálního prostoru, proveditelná konvenčními chirurgickými nástroji. Využívá jak trakce, tak distenze balonku. Podporuje nejen délku neovaginy, ale také určuje její šířku. Pro pacientky je pak pohlavní styk méně bolestivý. Velmi důležitou úlohu zde má také postupná expanze přirozené vaginální sliznice bez předchozí disekce vezikorektálního prostoru a bez nutnosti transplantace štěpu. Nedochází zde tedy ke kontrakturám a zjizvení vaginální sliznice. Riziko eroze poševní sliznice je minimální. Jako klinicky velmi perspektivní se jeví i možnost ambulantní retropubické balonkové vaginoplastiky. Jedná se o výkon proveditelný i po krátkodobém zaškolení operatéra.

ORCID autorů

K. Maršálková 0000-0002-6956-9954

R. Pilka 0000-0001-8797-1894

Doručeno/ Submitted: 3. 4. 2022

Přijato/ Accepted: 13. 4. 2022

MUDr. Kristýna Maršálková

Porodnicko-gynekologické oddělení

Nemocnice Šumperk a.s.

Nerudova 41

787 01 Šumperk

Marsalkova.K@email.cz