Odložený podvaz pupečníku – přínosy a rizika

Súhrn

Odložený podvaz pupečníku se považuje za standardní proceduru aktivního vedení 3. doby porodní. Přínosy odloženého podvazu pupečníku jsou pozorovány od 30 s, ale nejčastěji se doporučuje 1 min. Novorozenec profituje ze získání zásob železa, které pozitivně ovlivňují jeho další vývoj. U předčasných porodů se často uvádí snížení rizika vzniku nekrotizující enterokolitidy a nitrokomorového krvácení. Při odloženém podvazu pupečníku nebyla zaznamenána zvýšená krevní ztráta rodičky, a to ani u vícečetných těhotenství a císařských řezů.

Klíčová slova:

poporodní krvácení – odložený podvaz pupečníku – milking – nitrokomorové krvácení

Úvod

V porodních přáních současných rodiček se skrývá mnoho rozmanitých myšlenek proměnlivé kvality. Často nás překvapí apriorní odmítání pouhé diskuze o jakékoli formě porodní analgezie, zneklidní požadavek na vynechání monitorace plodu v průběhu 1. i 2. porodní doby a v neposlední řadě poněkud znechutí zamýšlená placentofagie. Ně­kte­ré porodní požadavky však mohou mít racionální jádro.

Požadavek na „dotepání“ pupečníku se dá u většiny rodiček nahradit odloženým podvazem pupečníku. V tomto přehledovém článku shrnujeme současné poznatky o přínosech a možných rizicích této techniky.

Výsledky studií s odloženým podvazem pupečníku se sice prakticky shodují, ale v posledních letech jsou publikovány často i na relativně malých souborech. V databázi PubMed se do roku 2005 objevovalo maximálně 15 článků ročně, avšak od roku 2013 již více než 50 a od roku 2019 více než 100 článků týkající se uvedeného tématu ročně.

Odložený podvaz pupečníku

Odložený podvaz pupečníku je technikou pasivní transfuze teplé okysličené krve z placenty ponechané po porodu plodu in situ v děloze. Někteří autoři doporučují využít efektu gravitace ponecháním plodu v úrovni či pod úrovní placenty. Recentní studie však dávají přednost ponechání donošeného novorozence na břiše či hrudníku matky, aniž by to mělo vliv na snížení objemu transfundované krve [1].

V 50. letech minulého století byl časný podvaz pupečníku definován 1 min a pozdní 3 min po porodu. V průběhu následujících desetiletí se časování podvazu po porodu postupně zkracovalo, aby se na základě výsledků dalších studií zase prodloužilo [2].

Během 1. min po porodu plodu se z placenty do novorozence transportuje přibližně 80 ml krve, s maximem 100 ml ve 3. min života dítěte. Novorozenec tím získá zásobu železa dosahující 40–50 mg/kg. V principu se vyčkává na efekt iniciálních vdechů novorozence, které změní nitrohrudní  tlak [3].

Nedostatek železa může nevratně poškodit kognitivní a motorický vývoj novorozence [4].

Odložený podvaz pupečníku přispívá i k lepšímu transferu imunoglobulinů a kmenových buněk potřebných pro správné hojení, reakci na infekci a při orgánových dysfunkcích, které se vyskytují často zejména u nedonošených novorozenců [5].

V průběhu odloženého podvazu pupečníku se neodkládá časná péče o novorozence (osušení, kontakt skin-to-skin s matkou) a nemusí se odkládat ani aktivní vedení 3. doby porodní, vč. aplikace uterotonik [6].

Při odběru pupečníkové krve sníží odložený podvaz pupečníku celkový objem krve a počet kmenových buněk. Procento použitelných odběrů se tak snižuje z 39 % na 17 %. V případě přímého darování proto dáváme přednost odběru krve. V ostatních případech však přínosy odloženého podvazu pupečníku převažují nad benefity uskladnění pupečníkové krve [7].

Termínový porod

Přehled 15 studií s 3 911 jednočetnými porody definoval časný podvaz do 1 min a pozdní dobou nad 1 min po dotepání pupečníku. Časný podvaz byl spojen s nižší koncentrací hemoglobinu u novorozence po porodu (–2,17 g/dl), za 24–48 hod (–1,49 g/dl) i za 3–6 měsíců (–1,78 g/dl), kde bylo relativní riziko nedostatku železa 2,65 (95% IS: 1,04–6,73). Obecně nebyl zjištěn rozdíl ve frekvenci novorozenecké žloutenky, ale ve skupině s časným podvazem byla nižší potřeba fototerapie s 2,74 % proti 4,36 % (RR 0,62; 95% IS: 0,41–0,96).

Výsledky souboru 2 200 žen prokázaly, že odložený podvaz pupečníku není spojen s větší peripartální krevní ztrátou. Odložený podvaz pupečníku se samozřejmě nedoporučuje v případech silného krvácení rodičky – abrupce placenty či placenta praevia – nebo odtržení pupečníku [8].

Předčasný porod

Přehled 15 studií z roku 2012 zahrnoval data 738 dětí narozených mezi 24. a 36. gestačním týdnem s odkladem podvazu pupečníku mezi 30 a 180 s po porodu plodu. Analýza výsledků prokázala sníženou nutnost podávání transfuzí s RR 0,61 (392 dětí, 95% IS: 0,46–0,81), snížení rizika nitrokomorového krvácení s RR 0,59 (539 dětí, 95% IS: 0,41– –0,85) a nekrotizující enterokolitidy s RR 0,62 (95% IS: 0,43–0,90). Odložený podvaz byl sice spojen s vyšší hladinou bilirubinu, ale nikoli se zvýšenou potřebou fototerapie. Přes tyto jasné přínosy nebyl zjištěn žádný rozdíl v úmrtnosti novorozenců, ve výskytu závažného nitrokomorového krvácení (stupeň III–IV) a ani periventrikulární leukomalacie [9].

V případech nutnosti urychlení placentofetální transfuze se používá technika „milkingu“. Studie s touto technikou nejsou tak precizní. Metaanalýza sedmi studií s 505 předčasně narozenými novorozenci prokázala zvýšenou koncentraci hemoglobinu a snížení rizika nitrokomorového krvácení [6]. Avšak studie na souboru 474 extrémně nezralých novorozenců z 23.–27. gestačního týdne prokázala při použití milkingu naopak častější rozvoj nitrokomorového krvácení ve srovnání s odloženým podvazem pupečníku [10].

Reanalýza z roku 2018 porovnávala časný podvaz do 30 s a pozdní podvaz nad 30 s u novorozenců před 37. týdnem těhotenství. Analýza se týkala 18 studií, které hodnotily výsledky u celkem 2 834 novorozenců. Pozdní podvaz pupečníku pomohl snížit nemocniční úmrtnost s RR 0,68 (95% IS: 0,52–0,90; p = 0,005). Tři studie s 996 novorozenci narozenými do 28. týdne gravidity prokázaly snížení nemocniční úmrtnosti na RR 0,70 (95% IS: 0,51–0,95; p = 0,02). Překvapivě nedošlo ke zlepšení v parametrech intubace, nitrokomorového krvácení, nekrotizující enterokolitidy, retinopatie, pozdně nastupující sepse a chronické plicní onemocnění. Hematokrit se zvýšil o 2,73 % (p < 0,0001) a potřeba podání transfuze klesla o 10 %   (p < 0,0001) [11].

Císařský řez

Ani u císařského řezu není odložený podvaz pupečníku spojen s větší krevní ztrátou rodičky. Novorozenec získává výše zmíněné benefity, ale je ohrožen hypotermií. Hypotermii se předchází přikrytím novorozence polyetylenovou fólií [12].

V souboru 449 porodů vícečetných těhotenství bylo provedeno 252 císařských řezů ve skupině časných podvazů (295 žen) a 99 císařských řezů ve skupině pozdních podvazů (154 žen). Nebyly zjištěny rozdíly v celkové krevní ztrátě, operačním čase, poporodním hematokritu rodičky, postpartálním krvácení, potřebě podání transfuze u rodičky a nutnosti peripartální hysterektomie [13].

Obdobně vyšly i výsledky studie s celkem 80 plánovanými císařskými řezy, které byly randomizovány do dvou skupin s časným a pozdním podvazem pupečníku definovaným 60 s po porodu plodu. Po pozdním podvazu byl zaznamenán vzestup hematokritu u novorozenců ve 2. dni života, aniž by byly zjištěny rozdíly v krevní ztrátě  rodiček [14].

Doporučení světových odborných společností

Precizně shrnuje současné znalosti o odloženém podvazu pupečníku doporučení ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists). A přestože byly publikovány novější analýzy, na tomto doporučení nic nezměnily. ACOG doporučuje odložit podvaz pupečníku alespoň o 30–60 s po porodu novorozence. Odůvodňuje to tím, že odložený podvaz pupečníku je prospěšný v případě termínového i předčasného porodu. U novorozenců narozených v termínu pomáhá zvýšit hladinu hemoglobinu a zásoby železa pro několik měsíců života. Zhoršení parametrů žloutenky vyžadující fototerapii se vyskytuje minimálně. U nezralých novorozenců zlepšuje cirkulaci, objem erytrocytů, snižuje potřebu transfuzí a snižuje i incidenci nekrotizující enterokolitidy a nitrokomorového  krvácení [15].

Světová zdravotnická organizace doporučila v roce 2014 odložit podvaz pupečníku nad 1 min. Také RANZOG (Royal Australian and New Zealand College of Obstetrics and Gyneacology) považovala ve stejném roce za vhodné ponechat tepat pupečník 1 min po porodu pro zisk železa převyšující riziko novorozenecké žloutenky. Stanovisko ACNM (American College of Nurse Midwives) v témže roce považuje odložený podvaz za standard péče o termínového novorozence, obdobně jako RCM (Royal College of Midwives) v roce 2012, která se v doporučení opírá o zvýšení zásob železa na prvních 6 měsíců života, ale upozorňuje na riziko zahájení fototerapie v případě žloutenky.

Doporučení RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists) z roku 2015 rozlišuje okamžitý podvaz do 30 s, odložený > 2 min a intermediární v intervalu 30–120 s. Dává přednost odloženému podvazu a preferuje jeho označení jako „deferred“ místo „delayed“, aby se zdůraznila záměrnost této aktivity. NICE (National Institute of Clinical Excellence) doporučil v roce 2017 podvaz pupečníku mezi 1. a 5. min po porodu [16].

Závěr

Odložený podvaz pupečníku se dle většiny publikací považuje za standardní proceduru aktivního vedení 3. doby porodní. Jednotlivé studie se liší v délce odkladu podvazu, ale jeho přínos se začíná projevovat již po 30. s a nestoupá po 3. min. Nejčastěji se proto doporučuje 1 min.

Pozdním podvazem pupečníku novorozenec získává zásoby železa, které pozitivně ovlivňuje jeho další vývoj. U předčasných porodů se často uvádí i snížení rizika vzniku nekrotizující enterokolitidy a nitrokomorového krvácení. Dříve doporučovaný milking může naopak u novorozenců do 27. týdne těhotenství riziko nitrokomorového krvácení zvýšit. Nedochází ani k významnému zvýšení novorozenecké žloutenky.

Při odloženém podvazu pupečníku není prokázána zvýšená krevní ztráta rodičky, a to ani u vícečetných těhotenství a císařského řezu.

ORCID autorů

T. Fait 0000-0002-2812-9274

J. Janota 0000-0002-0684-375X

Doručeno/Submitted: 18. 7. 2022

Přijato/Accepted: 7. 9. 2022

doc. MUDr. Tomáš Fait, Ph.D.

Gynekologicko-porodnická klinika

2. LF UK a FN Motol

V Úvalu 84

150 00 Praha 5

tfait@seznam.czhttp://tfait@seznam.cz