Zkušenosti s rekonstrukcí zanedbaných rozsáhlých porodních poranění zahrnujících poranění análního svěrače

Súhrn

Cíl: Shrnutí informací o možnostech rekonstrukce rozsáhlých porodních poranění zahrnujících poranění řitního svěrače. Metodika: Literární přehled dostupných informací o možnostech rekonstrukce rozsáhlých poranění řitního svěrače a srovnání s vlastními výsledky v podmínkách rozvojového světa. Závěr: Rozsáhlá porodní poranění hráze jsou závažná poranění, která vyžadují adekvátní a včasnou péči. V podmínkách rozvojového světa mnohem častěji dochází k dehiscenci hráze a následnému rozvoji anální inkontinence. I s odstupem několika let je však naděje na zlepšení stavu při provedení adekvátní sutury.

Klíčová slova:

porodnictví – fekální inkontinence – řitní svěrač

Úvod

Cílem práce je poskytnout přehled literatury a doporučených postupů týkající se ošetření rozsáhlých porodních poranění zahrnujících poranění řitního svěrače. Na dvou kazuistikách pacientek na Gynekologicko-porodnickém oddělení regionální nemocnice v Thiès v Senegalu je demonstrována úspěšná rekonstrukce kompletně dehiscentní hráze vzniklá při porodu před 2, resp. 3 lety.

Rozsáhlá porodní poranění hráze zahrnují poranění svěrače, tedy poranění hráze třetího a čtvrtého stupně nejpoužívanější klasifikace dle Sultana [1], která byla postupně přejata Britskou gynekologicko-porodnickou společností (RCOG – Royal College of Obstetricians and Gynecologists) a dalšími odbornými společnostmi [2].

Prvním stupněm je označováno poranění kůže hráze.

Druhý stupeň zahrnuje poranění svalů hráze bez poranění řitního svěrače.

Třetí stupeň zahrnuje poranění řitního svěrače a je rozdělen na tři podstupně:

• stupeň 3a označuje poranění zevního svěrače do 50 % tloušťky;
• stupeň 3b označuje poranění zevního svěrače zahrnující 50 % a více jeho tloušťky;
• stupeň 3c označuje poranění zevního svěrače i vnitřního řitního svěrače.

Čtvrtý stupeň zahrnuje poranění jak obou řitních svěračů, tak sliznice anorekta.

Četnost poranění je dle různých autorů různá s tím, že obvykle se udává, že se pohybuje mezi 1 a 5 % [3–5], přičemž záleží na mnohých dalších faktorech. Je tedy poměrně dobře známo, že makrosomie plodu či vaginální operační porody vedou k častějším poraněním řitního svěrače [6]. Stejně tak to je vedení porodu bez chránění hráze, které vede k vyšší incidenci porodních poranění [7]. Správná technika chránění hráze pak významným způsobem snižuje riziko rozsáhlých porodních poranění [8], stejně jako správně provedená epiziotomie [9] v případě, že je indikována.

Obdobně důležitá je pak erudice personálu ve správné a časné dia­gnostice [10] a doba provedení vyšetření porodních poranění, které má být provedeno před samotnou suturou hráze. Naopak je známo, že v případě nemožnosti provedení okamžitého adekvátního ošetření poraněného svěrače je možno provést suturu s odstupem několika hodin bez zhoršení dlouhodobých výsledků [4].

Současná doporučení správného ošetření hráze a poranění rekta spočívá v sutuře sliznice rekta pokračujícím stehem pomocí středně dlouho vstřebatelného vlákna (ideálně s antibakteriálními schopnostmi). Sutura vnitřního svěrače, což je zesílení cirkulární svaloviny rekta, má být provedena jednotlivými matracovými stehy pomocí dlouhodobě vstřebatelného monofilamentózního vlákna. Sutura vnějšího svěrače, což je příčně pruhovaná svalovina, má být provedena pomocí dlouhodobě vstřebatelného monofilamentózního vlákna, ať už technikou end-to-end v případě pouze částečného poranění zevního svěrače, nebo technikou over-lap/end-to-end v případě kompletního poranění zevního svěrače [11,12].

Komplikace spojené s hojením hráze nejsou ani v rozvinutých zemích nikterak vzácné, protože z metaanalýzy Okeahialam et al [13] vyplývá, že infekce rány se vyskytne v 5 % případů a rozpad rány bývá v 7 %. Na druhou stranu je známo, že v rozvojových zemích jsou infekce rány mnohem častější. Sule et al uvádějí [14], že v Nigérii dojde k infekci rány ve 23 % případů s tím, že částečná dehiscence nastává ve14 % případů. Tyto výsledky budou pravděpodobně způsobeny kombinací porodů v místech s nedostatečnou porodnickou péčí, nedostatečnou erudicí personálu, limitací na úrovni materiální a (ne) možností dodržení adekvátní hygieny.

V rámci humanitárních misí programu Medevac Czech jsme opakovaně poskytovali gynekologickou péči v Senegalu v regionální nemocnici v Thiès, kterou lze označit za pracoviště nejvyššího typu.

V průběhu dvou operačních misí v roce 2021 a 2022 pak byly mimo jiné operovány dvě pacientky, které se dostavily na vyšetření z důvodu kompletní dehiscence hráze po porodu před 2, resp. 3 lety a s kompletními dehiscencemi perinea ve smyslu chronické ruptury čtvrtého stupně [15] a významnými symp­tomy anální inkontinence [16].

Kazuistika č. 1

Primipara, 25 let, po porodu před téměř 3 lety (29 měsíců) s dystokií ramének a rupturou hráze. V pooperačním období došlo ke kompletní dehiscenci hráze v délce přibližně 3 cm od anokutánního přechodu (obr. 1). Pacientka plně inkontinentní stran stolice (SMIS – St. Mark’s incontinence score – 18/20).

Na operačním sále bylo třeba nejdříve identifikovat jednotlivé protilehlé struktury. Následovalo vytnutí kůže na obou protilehlých stranách v oblasti zadní komisury. Ostrou preparací byl ozřejměn částečně atrofický zevní svěrač, který byl uchopen do Allisových kleští a zkusmo bylo provedeno sblížení nejprve pro suturu end-to-end a poté pro suturu over-lap. Při přeložení obou konců přes sebe, tak jako v případě provedení sutury technikou over-lap, je patrná určitá elasticita svalu a současně je řitní otvor prostorný pro jeden prst. Je tedy rozhodnuto pro ošetření technikou over-lap. Následuje vytnutí mediální části dehiscence, tak aby došlo k identifikaci i vnitřního řitního svěrače. To se ne zcela uspokojivě podařilo. Vzhledem k výrazné fibrotizaci okrajů a pro obavu z nedostatku materiálu k rekonstrukci při excesivní preparaci do okolí je přistoupeno k sutuře sliznice středně dlouho vstřebatelným pokračovacím stehem, očekávaný vnitřní svěrač je sblížen několika matracovými stehy dlouhodobě vstřebatelným vláknem. Následně je standardní technikou over-lap pomocí dvou nad sebou umístěných stehů sešit zevní svěrač a posledním třetím stehem je volný okraj fixován k pod ním ležícímu svalu. Následuje rekonstrukce hráze pomocí středně dlouho vstřebatelných vláken hráze, resp. jejích svalů, tak aby došlo k rekonstrukci centrum tendineum (perineal body). V závěru je provedena sutura sliznice pochvy a na samý závěr sutura kůže hráze (obr. 2).

Pacientka je zajištěna ještě dvěma dávkami antibio­tik v pooperačním období a důsledně po dobu 2 týdnů je podávána laktulóza v dávce 10 ml 2krát denně. Po 7 měsících od operace trpí pacientka inkontinencí plynů, je zcela kontinentní stran tuhé i řídké stolice (SMIS 3), současně došlo k obnovení sexuálního života.

Kazuistika č. 2

Tercipara, 26 let, po porodu před více než 2 lety (28 měsíců) s kompletní dehiscencí hráze v délce přibližně 4 cm od anokutánního přechodu (obr. 3). Pacientka plně inkontinentní stran stolice (SMIS 18).

Obdobně jako u prvního případu bylo třeba identifikovat struktury, které k sobě náleží, poté vytnout kůži na obou protilehlých stranách v oblasti zadní komisury. Ostrou preparací je očištěn očekávaný zevní svěrač, který je uchopen do Allisových kleští, a tahem je ověřena správnost jeho identifikace. Zkusmo sblíženy konce svěrače, při použití techniky over-lap je sfinkter poměrně těsně prostupný pro jeden prst. Je tedy zvolena technika over-lap. S ohledem na nedostatek materiálu je provedena sutura sliznice rekta pokračovacím středně době vstřebatelným stehem společně se zabráním očekávaného vnitřního sfinkteru. Vnější sfinkter je sešit technikou over-lap pomocí tří stehů. Vzhledem k překryvu obou konců svalově fibrotického prstence v délce pouhého 0,5 cm není třeba fixovat „volnou“ horní část. Tímto postupem je zajištěna prostupnost řitního otvoru pro jeden prst. Následuje obvyklá rekonstrukce hráze pomocí středně dlouho vstřebatelných vláken hráze, resp. jejích svalů, tak aby došlo k rekonstrukci perineal body, a na závěr je dokončena sutura pochvy a kůže (obr. 4).

V pooperačním období jsou podány ještě dvě dávky antibio­tik (cefuroxim) a je podávána laktulóza v dávce 10 ml 2krát denně. S odstupem 2 měsíců je pacientka bez obtíží, má obnovený sexuální život a občas trpí inkontinencí plynů (SMIS 2).

Diskuze

V podmínkách porodnictví rozvinutého světa je dia­gnóza ruptury hráze či dehiscence hráze stanovena velmi rychle a záhy je provedena rekonstrukce. V případě, že není možná adekvátní péče ihned na porodním sále, je volena odložená sutura v řádu několika hodin.

Stran ošetření kompletní ruptury zevního svěrače byla v minulosti vedena diskuze, zda nemá technika over-lap [17] lepší výsledky než technika end-to-end [18,19]. Současné doporučení RCOG [11] nepreferuje žádnou z těchto metod, klade zejména důraz na techniku zvládnutí ošetření.

Stran hojení svěrače bylo v minulosti ně­kte­rými operatéry, mimo jiné Parksem, autorem techniky over-lap, doporučována dočasná kolostomie. Aktuálně však většina pracovišť kolostomii neprovádí, protože, jak demonstrují kupříkladu Hasegawa et al, dočasná kolostomie nezlepšuje hojení pacientky [20].

V podmínkách rozvojového světa se kromě faktické nedostupnosti pro nás běžných pomůcek (vložky, pleny, stomické pomůcky a podobně) se přidává i ekonomická nedostupnost, protože v místních podmínkách není neobvyklé, že se denní příjem pohybuje do 50 Kč. Současně kvůli nedostatečné vzdělanosti porodních bab v problematice porodních poranění mohou být pacientky informovány, že jejich obtíže nemají řešení, případně jsou odkázány na léčitele či bylinkáře. Fekální inkontinence pak může vést až k vypuzení těchto žen ze společnosti či od rodiny. Bohužel je tedy časté, že chronické ruptury čtvrtého stupně jsou mnohaletou záležitostí před adekvátním ošetřením. Nelze než souhlasit s Goh et al [21], že v rozvojových zemích je pro úspěch operační léčby potřeba minimalizovat potenciální rizika spojená s nedostatečnou péčí a současně je třeba volit taková řešení, která minimalizují potřebu následné lékařské péče, zejména té dlouhodobé. Vzhledem k tomu, že při ruptuře prakticky nikdy nedochází ke ztrátovému poranění, jde o to, identifikovat struktury a ty znovu sešít [22]. Z tohoto důvodu není nutno používat lalokové operace. Současně pooperační hojení lalokových operací skýtá riziko delšího hojení a kvůli většímu rozsahu výkonu i vyšší riziko pooperační infekce. V případě stomií je mimo jiné limitující absence pomůcek – ať už absolutní, nebo relativní pro finanční nákladnost – a současně je třeba dalšího výkonu (zanoření), tedy další finanční zátěže.

Naše krátkodobé výsledky stran obnovy kontinence a sexuálního života jsou slibné a odpovídají výsledkům prací Goh et al [23], kdy i s odstupem mnoha let je dosaženo výrazného zlepšení symptomů fekální inkontinence.

Závěr

Ruptura hráze třetího a čtvrtého stupně není výjimečným jevem, zejména pak v rozvojových zemích. Při omezené dostupnosti adekvátní péče dochází často ke kompletní dehiscenci a tzv. chronické ruptuře čtvrtého stupně a s tím související inkontinenci stolice. Adekvátní resutura hráze může v mnoha případech vést k obnovení kontinence stolice či zmenšení obtíží spojených s fekální inkontinencí, a to i s odstupem několika let.

ORCID autorů

P. Hubka 0000-0001-6644-8690

T. Brtnický 0000-0002-6204-1903

Doručeno/Submitted: 1. 6. 2022

Přijato/Accepted: 3. 11. 2022

MUDr. Petr Hubka, Ph.D.

Gynekologicko-porodnická klinika

1. LF UK a FN Bulovka

Budínova 67/2

180 00 Praha

petr.hubka@lf1.cuni.cz