Vliv stavu pánevního dna na výsledek operačního řešení sestupu pánevních orgánů

Súhrn

Sestup pánevních orgánů (POP – pelvic organ prolaps) je častou dia gnózou s incidencí v populaci až 50 %. POP způsobuje omezení v běžném životě a snižuje kvalitu života pacientek. Terapie je buď konzervativní v podobě fyzioterapie nebo užití různých typů pesarů, event. při nevhodnosti či selhání konzervativní léčby je zvoleno operační řešení. Avulzní poranění musculus levator ani (MLA) patří mezi nejvýznamnější faktory pro vznik POP. Nezanedbatelná část pacientek podstupuje operace pro sestup opakovaně. Studie ukazují, že stadium POP a avulzní poranění levátoru je spojeno se zvýšeným rizikem rekurence sestupu. Ultrazvuková diagnostika poranění MLA může lépe předpovědět riziko rekurence POP. Hodnocení funkce pánevního dna je důležité pro volbu operačního řešení POP.

Úvod

Sestup pánevních orgánů (POP – pelvic organ prolapse) je častá dia gnóza, se kterou se setkáváme v klinické praxi. Frekvence POP v populaci dosahuje až 50 % [1]. Symptomy POP způsobují pacientkám významná omezení v osobním životě a snižují jejich kvalitu života. Mezi konzervativní terapii POP řadíme fyzioterapii specializovanou na pánevní dno či terapii pomocí pesaru. POP je při selhání nebo nevhodnosti konzervativního řešení, či přání pacientky možno řešit operační léčbou. Etiologie POP je multifaktoriální, kdy poranění pánevního dna, avulzní poranění musculus levator ani (MLA), je považováno za jeden z nejsilnějších etiologických faktorů vzniku POP [2]. V literatuře je popisováno celoživotní riziko operace pro POP 12,6 % [3]. Zároveň nezanedbatelná část pacientek podstupuje operační léčbu opakovaně, kdy dle dat z dánského registru prodělá 11,5 % žen reoperaci pro rekurenci v daném kompartmentu [4]. Následné reoperace mají dále negativní vliv na kvalitu života pacientek, navíc každý zákrok v pánvi zvyšuje riziko další morbidity v podobě rozvoje neuropatických bolestí [5]. V poslední době se významně mění spektrum technik operačního řešení vč. ústupu od operací pomocí implantátů a z toho důvodu je nutné se více zabývat rizikem rekurence POP. Mezi známé rizikové faktory rekurence POP lze zařadit jeho stadium, kdy se závažnějším stupněm POP je spojován častější výskyt rekurence po předchozím operačním řešení [6–11]. POP v rodinné anamnéze je považován taktéž za rizikový faktor rekurence POP [6,9]. Oproti tomu studie dle Diez-Itza et al udává, že není prokázán vliv rodinné anamnézy a POP v rodině na rekurenci POP [11]. Je pravděpodobné, že avulzní poranění patří nejen mezi rizikové faktory vzniku prolapsu, ale je i rizikovým faktorem pro jeho rekurenci zvláště po tzv. klasických operacích. Proto jsme se rozhodli provést přehled současného stavu poznání o vlivu stavu pánevního dna na úspěšnost operačního řešení prolapsu.

Metodika

Rešerše a analýza článků pomocí funkcí PubMed, Google scholar a syntéza získaných informací. Vyhledávány byly články v anglickém jazyce od roku 2002. Zařazeny byly jak přehledové publikace, tak i originální práce.

Články k zařazení do analýzy byly vybírány dle názvu a následně dle abstraktu. Byl-li u těchto článků dostupný full-text v anglickém nebo českém jazyce, byly zařazeny k analýze.

Celkem bylo nalezeno 400 článků, přičemž abstrakt byl analyzován u 195 studií a k analýze full-textu bylo přistoupeno ve 45 případech. Využito bylo celkem 33 studií. Studie vyřazené z analýzy svým obsahem neobsahovaly dostatek informací k tématu naší práce.

Etiologie vzniku POP

Etiologie vzniku POP je multifaktoriální. Mezi významné rizikové faktory patří vaginální porod [7,12], avšak i těhotenství může hrát roli při vzniku sestupu, neboť císařský řez je protektivní faktor vzniku POP pouze v porovnání se spontánním porodem [12]. Vliv těhotenství na POP může být dán zvýšením tažnosti svalových vláken a zvětšením urogenitálního hiátu v těhotenství [12]. Vysoký index tělesné hmotnosti (BMI), věk či zvedání těžkých břemen jsou další rizikové faktory pro vznik POP [7,12]. Oproti tomu chronický kašel, např. při kouření či astma bronchiale, nezvyšuje riziko rozvoje POP [13]. Mezi další faktory vzniku POP lze zařadit genetické poruchy vaziva či hormonů v podobě polymorfizmů určitých genů [14].

Mezi hlavní rizikové faktory je řazeno poranění pánevního dna – MLA [7]. Přítomnost avulzního poranění levátoru je spojováno s 4,17krát větším rizikem rozvoje POP a je považováno za nejvýznamnější rizikový faktor rozvoje POP [2]. Spojitost mezi vznikem POP a avulzním poraněním MLA je dána zvětšením urogenitálního hiátu a nižší kontraktilitou MLA [2]. Avulzní poranění MLA je diagnostikováno pomocí 4D ultrazvuku (UZ) a jeho tomografické analýzy, kdy je hodnocena základní rovina minimální velikosti levátorového hiátu během kontrakce pánevního dna a dvě další roviny vzdálené od základní roviny 2,5 mm, resp. 5 mm. Pomocí parametru vzdálenosti uretry a úponu levátoru (LUG – levator-urethra gap) je možné v těchto rovinách přesně diagnostikovat přítomnost tzv. avulzního poranění. Nález avulzního poranění, resp. abnormální vzdálenost uretry a úponu MLA > 25 mm ve všech třech rovinách, je signifikantně spojen se symptomy POP [15]. Zvětšení urogenitálního hiátu > 25 cm² (balooning) během Valsalvova manévru je dalším abnormálním nálezem stavu pánevního dna. I když je částečně balooning důsledkem poranění pánevního dna, jsou spolu s avulzním poranění MLA považovány za dva samostatné rizikové faktory vzniku POP [16]. Riziko avulzního poranění je vyšší u žen, které rodí poprvé vaginálně po předchozím císařském řezu (VBAC – vaginal birth after caesaraen) [17].

Rekurence POP

Definice rekurence POP je problematická kvůli absenci jednotné terminologie [18]. Je nutno rozlišovat mezi subjektivní rekurencí POP, kdy pacientky opětovný POP vnímají, a objektivní rekurencí, kdy je rekurence viditelná při vyšetření. Vzhledem k asociaci symptomů a objektivního nálezu je doporučeno za objektivní rekurenci POP považovat stupeň 2B (vedoucí bod POP na úrovni hymenu) [18]. Studie v irské populaci prokázala subjektivní rekurenci 16 % a objektivní rekurenci 33 % po vaginální hysterektomii s vaginální plastikou, nebo bez ní, kdy za objektivní rekurenci bylo považováno POP-Q ≥ 2 [19].

Rekurence POP a vliv stavu pánevního dna

Předoperační ultrazvuková diagnostika avulzního poranění MLA může předpovídat riziko rekurence POP [20]. V review od Friedman et al se avulzní poranění MLA považuje za významný rizikový faktor pro reoperaci POP a v nimi analyzované literatuře se pohybuje odds ratio (OR) pro rekurenci POP při avulzi MLA od 1,57 do 6,60 [6]. Studie Weemhoff et al ukázala, že přítomnost avulzního poranění MLA je spojena s OR 2,4 pro rekurenci POP [9]. Podobně studie od Model et al udává OR mezi 3,4 a 6 (dle kompartmentu), kdy ve skupině žen po hysterektomii a operaci pro POP (přední poševní plastika, kolposuspenze) byla rekurence dle UZ kritérií detekována u 83 % žen s avulzí MLA vs. 43 % žen bez avulzního poranění MLA [21]. Dle práce Nyhus et al je avulze levátoru spojena s OR 2,1 recidivy POP [22]. Studie Diez-Itza et al udává OR 1,96 objektivní rekurence a 2,60 symptomatické rekurence u pacientek s avulzním poraněním levátoru a balooning levátoru byl spojen s OR 2,51 objektivní rekurencí POP a s OR 2,43 subjektivní rekurencí POP [11]. Dle práce Model et al je přítomnost avulzního poranění levátoru spojena s 80% incidencí prolapsu po přední poševní plastice s OR 2,4 oproti pacientkám bez avulzního poranění [21]. Dále rekurence cystokély byla spojena se signifikantně zvětšeným urogenitálním hiátem na UZ, kdy signifikantní cystokéla u pacientek po přední poševní plastice a s avulzí levátoru byla detekována na UZ u 79 % z nich a relativní riziko rekurence u pacientek s avulzí bylo 3,9 [23]. Rovněž přítomnost avulzního poranění levátoru byla spojena s vyšším rizikem rozvoje symptomů POP u pacientek po prodělané hysterektomii [21]. Ve studii Wyman et al při použití techniky selhání laparoskopické fixace poševního pahýlu k sakrouterinnímu vazu na 66 ženách nebyl prokázán statisticky signifikantní rozdíl v počtu selhání v případě poranění MLA, či bez něho [24]. Zde však bylo jako selhání považováno, pouze pokud pacientka měla symptomy POP či došlo k dalšímu zákroku pro POP do 1 roku operace.

Z pohledu hodnocení funkce pánevního dna v publikaci Nyhus et al je malá či chybějící kontraktilita pánevního dna dalším rizikovým faktorem recidivy symptomů POP [22].

Většina námi analyzovaných studií se shoduje na vlivu poranění (ať již avulzní poranění, či balooning) MLA na riziko rekurence. V případě přítomnosti avulzního poranění se zdá toto riziko největší.

Rekurence POP, stav pánevního dna, typ operace

Rizikový faktor pro reoperaci je i samotný typ a rozsah provedené operace. Na základě populační studie měly ženy po hysterektomii vyšší riziko nutnosti následné operace pro sestup [25]. Rekurence prolapsu je častější v případě operace na předním kompartmentu než v zadním či středním [8]. Selhání operace pro cystokélu je spojeno s OR 1,47 při přítomnosti avulzního poranění levátoru a OR 2,07 v případě ballooningu [10]. Sissel et al uvádí, že pacientky s avulzním poraněním levátoru měly nižší efekt manchesterské operace v apikálním kompartmentu a autoři nepozorovali rozdíl v předním kompartmentu oproti skupině bez avulzního poranění [26].

Studie Rosen et al uvádí, že provedení, či neprovedení konkomitantní hysterektomie nemá vliv na výsledek operace POP [27].

Při analýze žen po laparoskopické sakrokolpopexi nebylo potvrzeno, že avulzní poranění MLA souviselo s rizikem rekurencí prolapsu [28,29]. Stejně tak ballooning urogenitálního hiátu (zvětšení urogenitálního hiátu při Valsalvově manévru > 25 cm²) nebyl spojen s rizikem rekurence prolapsu po laparoskopické sakrokolpopexi [28].

Role implantátu

Operace „klasickou“ metodou (bez zavedení implantátu) jsou spojeny s větším rizikem reoperace pro sestup oproti operacím s použitím implantátu [30]. Pacientky, které prodělaly operaci prolapsu za pomoci implantátu, mají 5krát nižší riziko návratu obtíží spojených s prolapsem dle práce Wong et al [31]. V randomizované studii žen s prolapsem po hysterektomii a s přítomností avulzního poranění MLA bylo použití závěsu k sakrospinózním vazům spojeno v horizontu 1 roku s 61,8% rekurencí prolapsu vs. 2,8 % v případě implantování síťky vaginální cestou [32]. Dle práce Diwadkar et al je použití implantátu (síťky) vaginální cestou spojeno s nižší rekurencí prolapsu, ale s vyšším počtem reoperací pro komplikace spojené s touto technikou [30].

Materiál síťky (ultralehká vs. lehká síťka) použitý při laparoskopické sakrokolpopexi není spojen s vyšší rekurencí prolapsu, ale je spojen s rychlejší progresí rekurence [33].

Většina studií se shoduje, že riziko reoperace pro POP je sníženo použitím implantátu, ale v případě použití implantátu je zvýšeno riziko komplikací. Vyšší počet komplikací a následných reoperací je jeden z důvodů, proč došlo k ústupu od používání implantované síťky vaginální cestou.

Závěr

Etiologie POP je multifaktoriální. Za velmi významný rizikový faktor lze dle dostupných dat považovat poranění MLA. Použití implantátu vaginální cestou vede ke snížení počtu rekurencí, ale vzhledem k nárůstu komplikací je tato technika v mnoha zemích již nedostupná a postupně se opouští globálně. Sakrokolpopexe je řazena ke zlatému standardu řešení prolapsů pochvy a dělohy a dle zatím dostupných dat není riziko rekurence v případě sakrokolpopexe ovlivněno přítomností avulzního poranění MLA. Avšak data jsou stále sporá. Vzhledem k tomu, že se stav pánevního dna řadí mezi faktory ovlivňující výsledek operace, a tím její volbu, je vhodné UZ vyšetření zařadit do předoperačního diagnostického algoritmu.

ORCID autorů

J. Dvořák 0000-0002-0808-2181

J. Mašata 0000-0002-3898-6608

A. Martan 0000-0003-3484-5493

K. Švabík 0000-0003-1778-2101

Doručeno/Submitted: 22. 5. 2023
Přijato/Accepted: 26. 5. 2023

MUDr. Jan Dvořák
Klinika gynekologie, porodnictví a neonatologie
1. LF UK a VFN v Praze
Apolinářská 18
128 00 Praha 2
Jan.dvorak2@vfn.cz