60. výroční sjezd českých a slovenských revmatologů

IMUNITNÍ SYSTÉM VE FYZIOLOGICKÉM ŘÁDU ORGANISMU

Lokaj J

Ústav klinické imunologie a alergologie LF MU a FN u sv. Anny, Brno

Výkonnost, hospodárnost a pohotovost imunitního systému můžeme označit jako jeho zdatnost, fitness. Imunologická zdatnost vychází primárně z imunologické kompetence, tj. schopnosti jeho operačních jednotek poznávat a odlišovat ohrožující a poškozující činitele, nepatřičné změny v organismu a reagovat na ně, ba navíc, zapamatovat si setkání s oním nežádoucím, nebezpečným, a při opakovaném střetu reagovat pohotověji a tak si zajistit odolnost organismu i v budoucnu. Je však určována i tím, že imunitní systém je včleněn do fyziologického řádu organismu a je ovlivňován úrovní metabolismu, hormony, neurotransmitery, ale také fyziologickou mikrobiotou, která s hostitelem vytváří ucelený „superorganismus“.

Při analýze různorodosti imunologické reaktivity populace je třeba na prvním místě přijmout sexuální dimorfismus. Rozdíly v imunologické reaktivitě žen a mužů jsou zřetelné v systému jak vrozené, tak adaptivní imunity. Obecně lze říci, že imunitní reakce žen jsou výraznější než mužů. Projevuje se to na jedné straně rychlejší a účinnější obranou proti infekčním agens, na straně druhé zvýšenou pohotovostí k zánětlivým, alergickým a autoimunitním chorobám.

Interakce mezi imunitním, nervovým a endokrinním systémem jsou mnohovrstevné. Buňky imunitního i nervového systému mají společné antigeny, receptory pro neurotransmitery, hormony, cytokiny, buňky imunitního systému jsou schopny tvořit řadu neuroendokrinních substancí, vzájemné vztahy jsou zprostředkovány také přímou inervací lymfatických tkání. Pozornost přitahuje cholinergní protizánětlivá dráha: nervový systém může inhibovat uvolňování cytokinů prostřednictvím vagového zánětlivého reflexu, a tak tlumit poškození tkání. Důležitým tématem psychoneuroimunologie je stres a imunitní systém.

Vynořila se nová oblast výzkumu na rozhraní imunity a metabolismu – imunometabolismus. Je dokazována souvislost systému vrozené a adaptivní imunity s obesitou, metabolickým syndromem, kardiovaskulárními chorobami, procesy neurodegenerativními. Zajímavý je v této souvislosti i fakt, že imunitní systém patří vedle mozku a svalstva mezi hlavní odběratele energie v těle. Zahájení a rozvoj imunitních reakcí jsou metabolicky náročné a nemohou probíhat optimálně v podmínkách energetického deficitu. Analýza molekulární podstaty imunologicko-metabolického dialogu slibuje přínos i v praktické medicíně, při zajišťování optimální nutrice pacientů s různými chorobami.

Ve vývoji, maturaci, homeostáze, regulaci, výkonnosti imunitního systému hraje naprosto zásadní roli fyziologická mikrobiota. Lidský organismus je komplexní ekosystém, který obsahuje triliony bakterií, ale i jiných mikroorganismů a také virů, takže pojem superorganismus není vůbec nadnesený. Důsledky této intimní koexistence jsou diskutovány v lékařských kruzích především v souvislosti s tzv. hygienickou hypotézou ve výskytu alergických a autoimunitních chorob.

Poznatky o vzájemných vztazích systému imunitního, nervového, endokrinního, metabolického ale také o imunomodifikujícím účinku fyziologické komensální mikrobioty a chemických i fyzikálních faktorů v zevním prostředí ukazují na limity autonomie imunitního systému a otevírají cestu k hledání dalších způsobů intervencí, které udrží, podpoří, případně zvýší imunologickou zdatnost.

PROGNÓZA PRI REUMATOIDNEJ ARTRITÍDE

Rybár I

Klinika reumatológie LF SZU a NURCH, Piešťany

Reumatoidná artritída (RA) je zápalové reumatické ochorenie charakterizované pretrvávajúcim kĺbovým zápalom spôsobujúcim pohybové obmedzenie a neskôr deštrukciu postihnutých kĺbov. Prebieha u 2/3 pacientov v chronicky progredujúcej forme. Jednou z hlavných čŕt RA je heterogenita – heterogenita klinického obrazu, priebehu aj terapeutickej odpovede. Zavedenie biologických liekov do terapie RA veľmi významne zlepšilo osud pacientov s touto chorou, predovšetkým lepším dosiahnutím terapeuticky navodenej remisie, alebo nízkej aktivity choroby. V súčasnosti v taktike liečby stojí personalizácia terapeutického prístupu s cieľom vyhľadať parametre choroby, ktoré umožnia cie-lené zavedenie vysokoúčinných liekov pacientom s rizikovými faktormi nepriaznivého priebehu RA. K nim patria vysoká aktivita, rýchly rozvoj pohybového obmedzenia, rýchly vznik erozívnych zmien, vysoký titer autoprotilátok (reum. faktorov a/alebo anti CCP) či prítomnosť mimokĺbových prejavov. Pozornosť sa sústreďuje na využitie časového rozpätia označovaného ako window opportunity, čím sa označuje obdobie od vzniku príznakov synovitídy po hyperpláziu krycích synoviocytov prechádzajúcu do tvorby granulačného tkaniva v mieste inflamovanej synóvie. V tomto období, ktorého časové rozpätie nie je presne stanovené, je možné prostredníctvom syntetických, biologických, či cielených syntetických DMARDs dosiahnuť v liečbe RA čo najlepšie výsledky.

DLOUHODOBÁ PROGNÓZA PACIENTŮ S AXIÁLNÍ SPONDYLOARTRITIDOU

Pavelka K

Revmatologický ústav a Revmatologická klinika 1. LF UK, Praha

Axiální spondyloartritidy (ax SpA) jsou zánětlivá, revmatická onemocnění postihující páteř a periferní struktury. Velmi časté jsou extraartikulární manifestace a tzv. komorbidity, které jsou také často příčinou zvýšené mortality oproti běžné populaci. SpA také vede k výrazně vyšší disabilitě a schopnosti pracovat, takže například 50 % pacientů má více než 1 epizodu pracovní neschopnosti ročně a 86 % udává restrikce práce v domácnosti.

Byl vypracován soubor kritérií pro hodnocení aktivity, funkce a progrese u SpA. Pro hodnocení aktivity se nejčastěji používají BASDAI, ASDAS, VAS pro bolest, pro hodnocení periferní artritidy kloubní index, pro intenzitu postižení šlach MASSES. Kvalitu života pak hodnotí SF-36, HAQ a EuroQol. Pro hodnocení rentgenové progrese se používá Stoke skóre a nověji taky MRI skóre.

V současné době se diagnóza SpA rozpadá na diagnózu ankylozující spondylitidy a tzv. neradiografické axiální SpA. V současné době probíhá řada dlouhodobých studií zabývajících se otázkou, jak rychlá je progrese onemocnění a jaké procento pacientů progreduje z formy ne–radiografické do radiografické. Rovněž tak probíhají studie, které hodnotí vliv anti–TNF léčby u obou forem tohoto onemocnění.

V Revmatologickém ústavu v Praze bylo zařazeno více než 300 pacientů s časnou SpA a jsou komplexně sledováni z hlediska strukturálního vývoje, hodnocení funkce a kvality života. Rovněž tak je vyhodnocována celá řada biomarkerů.

Podporováno výzkumnými záměry MZ ČR č. 000 000 23728.

DLOUHODOBÁ PROGNÓZA JUVENILNÍ IDIOPATICKÉ ARTRITIDY

Jarošová K

Revmatologický ústav, Praha

Prognóza juvenilní idiopatické artritidy (JIA) se díky novým poznatkům a novým lékům stále zlepšuje, nicméně záleží na závažnosti a typu JIA. Stále platí potřeba včasné diagnózy a zahájení léčby. Téměř u poloviny pacientů s JIA je v dospělém věku zaznamenána remise onemocnění.

Nejlepší prognózu má perzistující oligoartikulární forma, avšak právě zde je nejčastější mimokloubní manifestací přední uveitida. Neléčená může mít velmi závažné následky, jako je katarakta, glaukom a zonulární keratopatie. Prognóza uveitidy je dána opět včasnou diagnózou a léčbou. Nejzávažnějším typem JIA je systémová forma. Průběh tohoto typu JIA je variabilní a u části nemocných vede k těžkému postižení pacienta. Mezi vážné komplikace systémové JIA patří amyloidóza. Pokrok v cílené biologické léčbě (blokáda interleukinu-6, tocilizumab a interleukinu-1, anakinra a canakinumab) pravděpodobně zajistí zlepšení dlouhodobé prognózy u těchto pacientů. Polyartritida RF pozitivní má často progresivní kloubní průběh, který může vést k závažnému poškození kloubů. Naopak prognóza polyartritidy RF negativní a rozšířené oligoartritidy je významně lepší než u RF pozitivní JIA. Méně častá je psoriatická forma JIA, její průběh je rovněž dosti variabilní. Posledním typem JIA je artritida s entezitidou. U některých pacientů dochází k remisi, zatímco u jiných choroba progreduje a může se vyvinout do spondyloartritidy.

V současné době neexistují klinické nebo laboratorní parametry, které by v časném stadiu nemoci umožnily předpovědět prognózu onemocnění.

Podporováno výzkumnými záměry MZ ČR č. 000 000 23728.

DLOUHODOBÁ PROGNÓZA SYSTÉMOVÉHO LUPUS ERYTHEMATODES

Tegzová D

Revmatologický ústav, Praha a Revmatologická klinika 1. LF UK, Praha

Průběh onemocnění systémovým lupus erythematodes (SLE) lze podle klinických zkušeností rozdělit do dvou období. Předně se jedná o časný průběh, který je ohraničen trváním od začátku onemocnění do konce pětiletého trvání a tzv. pozdní průběh, jehož časové ohraničení se s postupem poznání a zvláště možností léčení neustále prodlužuje a už přesahuje i přežívání v délce několika desetiletí.

V časném období choroby se nejčastěji objevují komplikace, které jsou důsledkem závažnosti a rozsahu příslušného orgánového postižení. Týká se to hlavně postižení ledvin, jejich předčasným akutním selháním, nebo mozku ve formě akutní psychózy, akutní cévní mozkové příhody či epileptických křečí, nebo i konečně plic ve formě akutní pneumonitidy či krvácení do plicních alveolů.

Pozdní období je pak charakterizováno na jedné straně dlouhodobými důsledky orgánových postižení, jako je konečné selhávání ledvin až do ztráty funkce a následné dialýzy a transplantace, nebo může dojít k vývoji poškození mozku pod obrazem neuropsychických poruch, resp. organického mozkového syndromu či progresivní demence. Zvláštní formou pozdního postižení je obraz osteonekrózy nejčastěji hlavice kosti kyčelního kloubu, která se postupně vyvíjí a je urychlována současnou dlouhodobou léčbou glukokortikoidy, podobným mechanismem, jako v důsledku těchto léků, dochází k rozvoji různě těžké osteoporózy. S touto léčbou může jistě souviset i předčasný vývoj tzv. akcelerované aterosklerózy s následnou pružníkovou hypertenzí a onemocněním koronárních cév. Mechanismus těchto změn je však složitější a není zcela jasný. Další vážnou, i když vzácnější komplikací může být i plicní hypertenze. V důsledku dlouhodobé imunosupresivní léčby se často objevují v tomto období těžké septické stavy, vyvolané někdy jak patogenními, tak ale i nepatogenními infekcemi, které se v posledních letech stávají dokonce nejčastějšími příčinami úmrtí. Za stejných podmínek se může též vyvinout maligní nádorové onemocnění, nejčastěji formou některé hemoblastózy.

Podporováno výzkumnými záměry MZ ČR č. 000 000 23728.

DLOUHODOBÁ PROGNÓZA MCTD

Ciferská H

Revmatologický ústav, Praha a Revmatologická klinika 1. LF UK, Praha

Smíšené onemocnění pojiva (mixed conective tissuedisease MCTD) je chronické autoimunitní onemocnění projevující se různorodými projevy spojenými s orgánovým postižením a imunologickými abnormalitami. MCTD se dá charakterizovat jako překryvný syndrom kombinovaných projevů řady revmatických autoimunitních onemocnění (revmatoidní artritidy, systémového lupus erythematodes – SLE, systémové sklerodermie, polymyozitidy). Z laboratorních nálezů je typická přítomnost autoprotilátek proti jadernému antigenu U1-RNP. Prognóza nemocných s MCTD závisí na orgánovém postižení, často se stává, že se postupem času mohou objevit další orgánové projevy, které pak splní diagnostická kritéria jiného systémového onemocnění pojiva, např. SLE. Mortalita pacientů s MCTD se zdá být nižší než u pacientů s klasickým SLE. Studie zabývající se mortalitou pacientů s MCTD (n = 280) uvádí přežití 98,96 a 88 % po 5, 10 a 15 letech od stanovení diagnózy. Mezi nejčastější projevy vedoucí k úmrtí patřila plicní arteriální hypertenze a její kardiální komplikace, myokarditida a renovaskulární hypertenze. Morbidita pacientů s MCTD je poměrně vysoká a je spojená s aktivitou základního onemocnění od chronické únavy po těžké orgánové komplikace. Dalším faktorem podílejícím se na celkové morbiditě jsou nežádoucí účinky terapie jak akutně vzniklé, tak v důsledku chronické imunosuprese. To vše výrazně snižuje kvalitu života nemocných s MCTD.

Podporováno výzkumnými záměry MZ ČR č. 000 000 23728.

FENOTYP HAPTOGLOBINU (Hp1-1; Hp2-1;Hp2-2) JAKO MARKER PROGNÓZY U PACIENTŮ S ANTI-CCP POZITIVNÍ REVMATOIDNÍ ARTRITIDOU

Fojtík Z, Dastych M

Revmatologická ambulance, Interní a hematologická klinika, Oddělení klinické biochemie, FN Brno a LF MU, Brno

Úvod: RA představuje potenciálně invalidizující onemocnění, a proto je kladen důraz na včasnou diagnostiku, léčbu a dosažení remise. Možností k dosažení těchto cílů je využití biomarkerů.

V literatuře lze nalézt určité známky oxidačního stresu u RA, které jsou doložené zvýšenou přítomností reaktivních forem kyslíku. Lze předpokládat, že výsledný stav poškození cílových struktur může záviset mimo jiného i na účinnosti a kapacitě antioxidační obrany organismu. Zdá se, že haptoglobin, glykoprotein akutní fáze, může hrát určitou roli v ochraně tkání proti hemoglobinem indukovanému oxidativnímu poškození.

U lidí byly zaznamenány dvě hlavní alely haptoglobinu, Hp1 a Hp2, které vytvářejí tři izoformy haptoglobinu (1–1, 2–1, 2–2) a manifestují rozdílné antioxidační a angiogenní aktivity, přičemž fenotyp Hp1–1 vykazuje nejmocnější a Hp 2–2 nejslabší antioxidační kapacitu. Tato zjištění nás vedla k úvaze, jaké je rozložení fenotypu haptoglobinu u pacientů s RA v našem souboru v porovnání s nezatíženou populací a zda jsou patrné rozdíly ve fenotypech haptoglobinu u anti CCP+ a anti CCP- RA, které mohou mít případný dopad na rozdílný průběh, tíži onemocnění a pozdní komplikace.

Metodika: Celkem bylo hodnoceno 99 pacientů s RA, kontrolní soubor tvořilo 60 osob. RA byla stanovena na podkladě ACR kritérií. Do souboru byli zařazeni pacienti léčení jak syntetickými DMARDs, tak biologickými DMARDs či jejich kombinacemi dle doporučení pro léčbu RA. Soubor tvořilo 64 séropozitivních (RF a/nebo anti CCP) pacientů, z toho bylo 58 žen ve věku 22–74 let a 6 mužů ve věku 24–74 let. Dále bylo hodnoceno 35 séronegativních pacientů, 31 žen ve věku 20–75 let a 4 muži ve věku 22–74 let. Distribuce fenotypu haptoglobinu byla stanovena užitím metody PAGE (polyacrylamidová gelová elektroforéza s hemoglobinem).

Výsledky: Ke statistickému zhodnocení výskytu fenotypů Hp 1–1, Hp 2–1 a Hp 2–2 ve skupině pacientů s RA proti kontrolní skupině a ve skupině anti CCP+ proti anti CCP- RA byl použit Fisher´s exact test.

Při srovnání zdravých jedinců s celou skupinou RA se frekvence jednotlivých isotypů signifikantně nelišila. Pokud byly srovnány podskupiny RA anti-CCP+ a RA anti-CCP-, byl zjištěn signifikantně nižší výskyt Hp1–1 a vyšší výskyt Hp2–1 u RA anti-CCP+ skupiny, respektive vyšší výskyt Hp1–1 a nižší výskyt Hp2–1 u skupiny RA anti-CCP- (p < 0,03).

Závěry: Nález vyšší frekvence fenotypu Hp1–1 u anti CCP–RA by hypoteticky mohl podporovat myšlenku, že tento fenotyp účinnějším působením v rámci antioxidační obrany organismu a imunomodulačního působení brzdí autoimunní proces včetně tvorby autoprotilátek.

Naše výsledky naznačují, že by různý fenotyp haptoglobinu mohl být jedním z pohledů (biomarkerů) napomáhajícím detailnějšímu členění séropozitivní a séronegativní RA. Jsme si vědomi, že určitou limitací práce může být relativně malý soubor pacientů ve sledovaných skupinách a jejich heterogenita.

IMUNOLOGICKÁ SYNDROMOLÓGIA AUTOIMUNITNÝCH CHORÔB (SLE, SYSTÉMOVÁ SKLERÓZA, DERMATOMYOZITÍDA/POLYMYOZITÍDA)

Buc M, Rovenský J

Imunologický ústav, Lekárska fakulta UK, Bratislava a NÚRCH, Piešťany

SLE je typická choroba, pri ktorej za vývoj klinických príznakov zodpovedajú priamo alebo nepriamo protilátky. Ich tvorba je však podmienená zmenami funkcie aj iných zložiek imunity. Významná je najmä porucha na úrovni pomocných-lymfocytov, ktoré nedostatočne syntetizujú IL-2, z čoho vyplýva znížená aktivácia aj cytotoxických T-lymfocytov (CTL) aj NK-buniek; tým sa vysvetľuje aj zvýšená vnímavosť SLE-chorých na infekcie. Nedostatok IL-2 prispieva tiež k poruche aktivity regulačných T-lymfocytov, ktoré takto prispievajú k nadmernej aktivite imunitných procesov. Ďalej, pri analýze cytokínového profilu sa zistilo, že pri rozvoji SLE sa zúčastňujú interferóny, najmä IFN-α. Jeho hladina je plazme pacientov zvýšená; hovorí sa o interferónovom podpise. IFN-α podporuje diferenciáciu monocytov do dendritových buniek, ktoré účinne aktivujú pomocné T-lymfocyty, ktoré potom stimulujú autoreaktívne B-lymfocyty, aby produkovali protilátky, najmä tie, ktoré sú namierené proti DNA a nukleoproteínom. Následné zvýšené hladiny cirkulujúcich imunokomplexov pôsobia ako faktor indukujúci IFN-α, čím sa bludný kruh uzatvára. Pre SLE je charakteristická nielen polyklonová hypereaktivita B-lymfocytov, ale aj výrazná porucha ich homeostázy. Nápadná je najmä redukcia CD27- B-lymfocytov (naivné bunky), kým počty CD27+ lymfocytov (pamäťové bunky) sú zvýšené. Úspešná imunosupresívna liečba vedie k ich dramatickému zníženiu. Cytometrické monitorovanie populácie B-lymfocytov využívajúce znak CD27 v spojení s CD19 poskytuje takto diagnostický parameter aktivity choroby. Imunopatogenéza systémovej sklerózy nie je dostatočne objasnená. Patogenetické procesy sa najprv začínajú v kapilárach. Dochádza k edému endotelu a progresívnemu zhrubnutiu bazálnej membrány, čo spôsobí zúženie lúmenu kapilár. Prispieva k nemu aj vazokonstričné pôsobenie endotelínu 1, ktorý produkujú samotné endotelové bunky; navyše syntetizujú menej vazodilatačného oxidu dusnatého a vazodilatačne pôsobiacich prostacyklínov. Výsledkom týchto procesov je hypoxia tkaniva; je nasledovaná reperfúziou, čo indukuje zápalový proces a oxidačný stres, ktorý poškodzuje bunky. Na patogenéze sa podieľajú aj T-lymfocyty, uplatňuje sa predovšetkým TH2-subpopulácia. Aktivované TH2-lymfocyty svojimi cytokínmi, najmä IL-13, aktivujú fibroblasty, aby produkovali kolagén. Navyše IL-13 potláča syntézu metaloproteináz a naopak zvyšuje syntézu ich inhibítora, čím dochádza k dysregulácii syntézy a odstraňovania zložiek extracelulárneho matrix v prospech ich zvýšenej depozície. Na procese sa podieľa aj IL-33, ktorý produkujú aj endotelové buňky, a v spolupráci s IL-13 má profibrotické vlastnosti. V sérach od pacientov so SSc sa vo zvýšených koncentráciách nachádza IL-6 a jeho hladiny korelujú s aktivitou choroby; možno ho detegovať aj v samotnej koži. IL-6 aktivuje endotelové bunky, čo sa prejavuje zvýšenou expresiou adhezívnych molekúl a fibroblasty, ktoré podporujú fibrotický proces.

REPETITORIUM ZÁKLADNÍCH POJMŮ V GENETICE

Stibůrková B

Revmatologický ústav a Ústav dědičných metabolických poruch 1. LF UK, Praha

Genetika je vědní obor studující dvě základní vlastnosti živé hmoty: dědičnost (hereditu) a proměnlivost (variabilitu). Od přednášky průkopníka genetiky, J. G. Mendela, na půdě Brněnské přírodovědecké fakulty uběhlo 150 let. Přesto můžeme stále žasnout nad elegancí Mendelových experimentů a přesností jeho definic základních principů dominance, segregace a nezávislé kombinovatelnosti znaků. Znovuobjevení Mendelovy práce na počátku dvacátého století spolu s posunem v zobrazovacích technikách, zejména zdokonalením mikroskopie, vedlo k rozpoznání detailů subcelulárních struktur a k následné hypotéze, že chromozomy jsou fyzikální nositelé dědičnosti. Tempo postupu v genetice bylo tak rychlé, že do roku 1920 byly založeny základy většiny genetických odvětví. Mezi průlomové momenty patří zejména objevení struktury deoxyribonukleové kyseliny, porozumění genetickému kódu a přečtení lidského genomu.

Molekulárně genetické metody jsou nejmladším, ale v současnosti nejdynamičtěji se rozvíjejícím nástrojem umožňujícím studium uspořádání a genetické proměnlivosti nejen u jednotlivců, ale také v populacích. Raketový posun v možnostech genetického výzkumu byl výstižně glosován v časopisu Nature v roce 2014: „Podobně jako dostupnost osobních počítačů změnila svět, dech beroucí vývoj genomických technologií revolučně mění biovědní výzkum. A může způsobit zásadní posuny v medicíně“.

Repetitorium základních pojmů v genetice shrne milníky od počátku historie genetiky po současný stav kruciálních molekulárně genetických technik – včetně základních pojmů jako je genotyp, fenotyp, gen, alela, dominance a recesivita, PCR či NGS.

ÚVOD DO PROBLEMATIKY mikroRNA SIGNALIZACE V REVMATOLOGII

Soukup T, Barvík I, Pávek P

II. interní gastroenterologická klinika Lékařské fakulty UK a Fakultní nemocnice, Hradec Králové

Skupina mikroRNA byla identifikována v genomech rostlin i živočichů. “Zralé“ molekuly mikroRNA jsou přibližně 22 nukleotidů dlouhé produkty štěpení neaktivních prekurzorů. MikroRNA nejsou překládány do proteinů, ale účastní se přímo regulace (represe) transkripce cílových messenger RNA (mRNA), a to na základě komplementarity sekvencí obou molekul. Tento nově objevený mechanismus post-transkripční regulace zásadně poopravil dosavadní náhled na proces realizace genetické informace. MikroRNA se ukázaly jako důležité regulátory v mnoha biologických procesech. Obdobně jako tomu je u mRNA, předpokládá se, že množstevní zastoupení vypovídá o aktivitě mikroRNA v daném kontextu.

Studium mikroRNA (mikroRNA profilu) v oboru revmatologie ukázalo možný vztah některých mikroRNA k revmatoidní artritidě, ankylozující spondylitidě, systémovému lupus erythematodes, systémové sklerodermii atd. a jejich aktivitě. Problémem je, že mikroRNA mají současně vztah k více genům. Vedle toho přes 10 % mikroRNA jsou predikovány pro enzymy metabolizující léky. To může způsobit změnu efektu léku nebo riziko jeho nežádoucích účinků. Teoreticky mohou být mikroRNA také potenciálním terapeutickým cílem. Aplikací malých dvouvláknových RNA nekódujících žádný protein je možno funkce mikroRNA a transkripci mRNA regulovat.

Epigenetické modifikace mikroRNA signalizace regulují expresi genů, jsou senzitivní vnějším stimulům, jsou propojením genetických a enviromentálních faktorů a mohou být v budoucnosti terapeutickým cílem.

ZOBRAZOVACIE METÓDY V DIAGNOSTIKE OCHORENÍ CHRBTICE – ZÁKLADNÁ TERMINOLÓGIA, KLASIFIKÁCIA, PRÍNOSY A OBMEDZENIA

Žlnay M

Národný ústav reumatických chorôb, Piešťany

Pri diferenciálnej diagnostike bolestí chrbta sme priamo odkázaní od použitia zobrazovacích metód. Anamnézou a klinickým vyšetrením dokážeme zistiť pohybovú disfunkciu, ktorá sa však môže vyskytovať pri rôznych ochoreniach chrbtice. Autor vyžiadanej prednášky sa bude venovať zobrazovaním metódam, najmä RTG, CT a MRI vyšetreniu, ktoré sa v reumatologickej praxi využívajú pri diagnostike a klasifikácii zápalových i nezápalových ochorení chrbtice. Budú sa definovať základné charakteristiky najčastejších štruktúrnych zmien podľa dostupných EULAR, ASAS a OMERACT odporúčaní a konsenzov. Zároveň sa budú prezentovať najčastejšie diferenciálne diagnostické problémy a obmedzenia zobrazovacích metód v bežnej klinickej praxi reumatológa.

18F-FDG PET/CT OBRAZ POLYMYALGIA RHEUMATICA

Řehák Z, Němec P, Fojtík Z, Vavrušová A

ONM, PET centrum, Masarykův onkologický ústav, Brno

Na základě vyšetřených 120 FDG PET a PET/CT studií u 102 pacientů s revmatickou polymyalgií předkládáme obrazy těchto pacientů. Iniciální studie u nepředléčených pacientů s PMR provází typicky zvýšená akumulace FDG (fluorodeoxyglukózy) kolem ramenních, sternoklavikulárních a kyčelních kloubů (i kolenních kloubů – pokud jsou vyšetřeny), tato akumulace přechází i na okolní burzy. Další skupinou nálezů jsou akumulace extraartikulární, a  to při hrbolech sedacích kostí (patrně projev ischiogluteální burzitidy), mezi spinózními výběžky obratlů C a L páteře (patrně projev tzv. “interspinous bursitis“) a méně častým obrazem je i zvýšená akumulace FDG před symfýzou (v úponech adduktorů). Asi třetina pacientů má i vyjádřen obraz obrovskobuněčné arteritídy s akumulací FDG v celé aortě a odstupujících větvích. S účinnou terapií PMR se akumulace FDG snižují, až mizí, naopak při relapsu se FDG akumulace znovu objevují. Součástí prezentace je obrazová dokumentace našich pacientů i odkazy na publikace.

RHEUMASCAN

Kubínová K

Revmatologický ústav, Praha

V současné době je k dispozici několik způsobů, jak detekovat aktivní zánětlivý proces u kloubních onemocnění. Základní diagnostika a s ní související posouzení aktivity onemocnění se opírá o klinické vyšetření revmatologem. Na základě fyzikálního nálezu a laboratorních parametrů lze pomocí skórovacích systémů jako DAS-28 kvantifikovat míru vzplanutí choroby. Co se týče zobrazovacích metod, můžeme známky dlouhodobě trvajícího zánětlivého procesu pozorovat na prostých rentgenových snímcích. K posouzení nynější aktivity onemocnění je v současné době nejdostupnější metodou ultrazvukové vyšetření s Dopplerovým mapováním. Za nejpřesnější zobrazovací metodu, která je v praxi zároveň nejméně dostupná, je považována magnetická rezonance. MR dokáže exaktně zobrazit strukturální změny včetně aktivních lézí i kostního otoku, považovaného za nejsilnější prediktor radiografické progrese. Všechny zmíněné metody však naráží na jisté limitace, ať už je to délka a náročnost ultrazvukového vyšetření či náklady na provedení MR.

Fluorescenční optické zobrazování je již delší dobu využíváno k posouzení zánětlivé aktivity kloubů u zvířecích modelů, kde zvýšená emitace fotonů intravenózně injektované fluorescenční kontrastní látky odpovídá histologicky potvrzené synovitidě. Kontrastní látka se signifikantně více kumuluje v zánětlivých místech s neoangiogenezí a hyperémií. Na základě těchto poznatků a zkušeností byl vyvinut přístroj s fixní optikou, která je schopná detekovat emitované fotony kontrastní látky (indocyaninová zeleň, ICG) o vlnové délce 800–830 nm (Xiralite X4, Mivenion GmbH, Berlín, Německo) v distálních kloubech obou horních končetin zároveň. Pomocí speciálního software je pak intenzita fluorescence přepočítána a její míra vyjádřena barevným spektrem v reálném morfologickém rozložení. Na výsledném obraze lze tedy snadno posoudit, kde se nachází zánětlivé změny. Během vyšetření je zaznamenáno 360 obrázků (1 obraz za 1 sekundu), celé vyšetření kloubů obou rukou trvá pouhých 6 minut. Vyšetřující lékař (revmatolog) má následně možnost hodnotit sumační pohled (tzv. prima vista) a na sériově řazených snímcích i průběh akumulace ICG v čase. Kromě posouzení aktuální zánětlivé aktivity má rheumascan také diagnostickou hodnotu. Prospektivní multicentrická studie OPERA1 sleduje více než 2000 pacientů, kdy v 7 základních kohortách (pacienti s časnou artritidou, RA pacienti s klinickou aktivitou v zápěstí či v drobných ručních kloubech, pacienti s RA v klinické remisi, pacienti s osteoartrózou, s psoriatickou artritidou, pacienti před zahájením terapií biologickou léčbou a pacienti na biologické terapii) jsou zaznamenávány rheumascanové nálezy a popsány jednotlivé vzory daných onemocnění a jejich stadií. Fluorescenční optické zobrazování se jeví jako elegantní a perspektivní pomocná metoda zobrazení kloubních onemocnění, která v zahraničí již zaujímá své místo v diagnostice i posouzení aktivity choroby.

AKUTNÍ POSTIŽENÍ LEDVIN U REVMATICKÝCH CHOROB – EMERGENTNÍ STAVY V REVMATOLOGII

Horák P, Skácelová M, Smržová A, Zadražil J, Schubertová M, Vymětal J, Tichý T

III. interní klinika, NRE, FN Olomouc a LF UP Olomouc

Akutní postižení ledvin u revmatických chorob probíhá s histologickým obrazem a) glomerulonefritidy, b) trombotické mikroangiopatie či formou c) akutní intersticiální nefritidy.

Klinický obraz zahrnuje širokou škálu projevů od hypertenze přes většinou mikroskopickou hematurii, nefritický či nefrotický syndrom po akutně vznikající renální nedostatečnost. Představuje důležitou problematiku péče o nemocné se SLE, APS, systémovou sklerodermií a vaskulitidami, dále se může vyskytnout v rámci hyperurikemického syndromu či jako polékové postižení. U SLE je základním patogenetickým faktorem postižení ledviny přítomnost glomerulonefritidy. Histologická klasifikace WHO a její revize z roku 2004 rozlišuje 6 základních tříd glomerulonefritid. Akutní renální selhání se často rozvíjí v souvislosti s přítomností kapilárních mikrotrombů při trombotické trombocytopenii či u trombóz renálních cév v rámci významných komplikacích SLE a APS. Akutní intersticiální nefritida s depozity imunokomplexů podél tubulární bazální membrány je další manifestací choroby. Proximální i distální tubulární syndromy jsou asociovány s projevy sekundárního Sjögrenova syndromu a s pozitivitou antiRo/La protilátek.

Renální krize je trombotická mikroangiopatie postihující ledviny u SSc a je podobná TTP/HUS. Představuje akutní život ohrožující formu renální choroby. Histologicky je přítomna proliferace intimy arkuátních a interlobulárních renálních arteriol vedoucí až k obliteraci cév se vznikem koncentrické hypertrofie. Prognóza stavu je velmi závažná, před zavedením ACE inhibitorů zemřeli takřka všichni nemocní s významnou renální insuficiencí.

ANCA pozitivní vaskulitidy postihují ledviny pauci-imunní nekrotizující glomerulonefritidou s tvorbou srpků, která se může manifestovat rovněž jako rychle progredující glomerulonefritida. Polyarteriitis nodosa se vyskytuje vzácně a postihuje arterie malého a středního kalibru. Ledvinné postižení souvisí s ischemickou nefropatií, která může být doprovázena maligní hypertenzní. Vyústěním postižení ledvin bývá renální nedostatečnost. Příčnou jsou ledvinné infarkty a jizvení parenchymu. Henoch-Schönleinova purpura se manifestuje multiorgánovým postižením kůže, GIT traktu, ledvin a kloubů. Jedná se o ANCA negativní leukocytoklastickou vaskulitidu. Klinicky se postižení ledvin manifestuje mikro- až makroskopickou hematurií, proteinurií, nefrotickým jindy nefritickým syndromem. Histologicky se jedná o IgA nefropatii s širokým morfologickým projevem. Smíšená kryoglobulinemie typu III. bývá asociována se systémovými chorobami pojiva. Akutní forma poškození ledvin bývá spojena s náloží kyseliny močové filtrované do primární moči. Koncentrace objemu moči spojená se zhoršenou rozpustností urátů vede k jejich precipitaci v ledvinných tubulech, k nekróze a zánětu. Mezí nefrotoxické léky patří nesteroidní antirevmatika, kalcineurinové inhibitory, D-penicilamin či soli zlata. Diagnostika se opírá o klinické, laboratorní vyšetření a histologické vyšetření ledvin.

EMERGENTNÉ STAVY V REUMATOLÓGII – AKÚTNE KARDIOVASKULÁRNE A PĽÚCNE PREJAVY ZÁPALOVÝCH REUMATICKÝCH OCHORENÍ

Tuchyňová A

Národný ústav reumatických chorôb, Piešťany

Zápalové reumatické ochorenia sú zvyčajne považované za choroby s chronickým priebehom, počas ktorého sa však môžu vyskytovať vzplanutia ochorenia s rôznou závažnosťou. I keď sa pri súčasnej úrovni diagnostiky a liečby zápalových reumatických ochorení emergentné, život ohrozujúce situácie vyskytujú zriedkavejšie, môžeme sa s nimi stretnúť najmä pri systémových chorobách spojiva. Za emergentné situácie sú považované tie stavy, ktoré vedú k ohrozeniu života, závažnému postihnutiu niektorého z orgánov alebo výraznému zhoršeniu kvality života. Môže ísť o prejavy v dôsledku aktivity samotného ochorenia alebo sú navodené iatrogénne – podávanou imunosupresívnou liečbou, sekundárnymi infekciami alebo ide o komplikácie podmienené komorbiditami. Medzi najčastejšie príčiny život ohrozujúcich stavov patria prejavy kardiovaskulárneho a pľúcneho postihnutia.

So závažným postihnutím pľúc a srdca sa stretávame najčastejšie pri systémovom lupus erythematosus, vaskulitídach, antifosfolipidovom syndróme a polymyozitíde. Medzi „kardiovaskulárne emergencie“ patrí akútny infarkt myokardu, akútna myokarditída, tamponáda srdca, pľúcny edém, pľúcna hypertenzia. Ischemické komplikácie sú najčastejšie prejavom akcelerovanej aterosklerózy, arteritídy alebo trombózy. Perikarditída patrí medzi pomerne časté prejavy systémových ochorení spojiva, tamponáda srdca sa však vyskytuje len zriedkavo. „Pľúcne emergencie“ sa manifestujú najmä obrazom akútnej hemoragickej alevolitídy, akútneho respiračného distress syndrómu, embolizáciou do pľúc, ťažkými bilaterálnymi pneumonitídami alebo akútnou respiračnou insuficienciou. Medzi najčastejšie príčiny týchto stavov patrí aktivita základného ochorenia, sekundárne infekcie, pridružené ochorenia alebo hypersenzitívne reakcie. Z liekov, ktoré môžu vyvolať akútne pľúcne alebo kardiovaskulárne komplikácie, sú to najmä methotrexát, nesteroidové antiflogistiká a glukokortikoidy.

Diagnostika takýchto stavov vyžaduje dôkladnú anamnézu, klinické vyšetrenie a komplex zobrazovacích a laboratórnych vyšetrení. Mortalita takýchto stavov je vysoká. Úspešnosť liečby a šanca na zvrátenie nepriaznivého stavu je možná len pri včasnom rozpoznaní akútneho stavu, určenia jeho príčiny a následnej adekvátnej terapie. Podľa príčiny sa v liečbe takýchto stavov podávajú vysoké dávky glukokortikoidov v kombinácii s ďalšou imunosupresívnou liečbou, antikoagulačná liečba, plazmaferéza, antimikrobiálna liečba, v prípade hypersenzitívnych reakcií vysadenie toxického lieku. Manažment týchto pacientov vyžaduje medziodborovú spoluprácu reumatológa, kardiológa, pneumológa, anesteziológa, prípadne ďalších špecialistov.

SEPTICKÁ ARTRITIDA V SOUČASNÉ REVMATOLOGICKÉ PRAXI

Hrnčíř Z

II. interní GE klinika LF UK a FN Hradec Králové

Septická artritida (SA) je multidisciplinární problém. V přístupech k jeho řešení je revmatolog specialistou prvního sledu: musí umět pojmout důvodné podezření u všech klinických manifestací SA a pohotově zajistit jeho verifikaci, m. j. už proto, že jeho klientela je kandidátní kohortou prvořadé důležitosti. SA je definována kultivačním průkazem živých mikrobů v ST a/nebo v synoviální tkáni; u bakteriálních infektů je přínosem i barvení podle Grama. SA ohrožuje především multimorbidní seniory s preexistujícím onemocněním (RA, OA, dna aj.), s anamézou aspiračních punkcí a/nebo artroskopií, v imunosupresivní léčbě, a s revmatochirurgickými/traumatologickými zákroky (TEP aj. cizorodý materiál). Z nerevmatických predispozic jsou aktuální hlavně diabetes mellitus, drogová závislost/sexuální chování (gonokoková SA, HIV aj.) a cestovní/migrační anamnéza. SA se klinicky manifestuje hlavně jako monoartritida kolene (~50 %) nebo kyčle (~20 %). Typická pětice akutního kloubního zánětu může být neúplná: zvl. fenomény zarudnutí a proteplení mohou chybět. U SA kyčle jde o intenzivní a setrvalou hlubokou bolest v hýždi a na vnitřní ploše stehna, často s propagací ke kolenu: USG vyšetření „statim“ je kategorickým imperativem. Standardní rentgenogramy nejsou přínosem, ale MR je citlivým detektorem výpotku při atypických/vzácných lokalizacích SA. Aspirace ST s pohotovou kultivací je diagnostickým manévrem základního významu. Při trombocytopenii < 50 000x109/l se provádí pod náplavem trombocytů, u warfarinizovaných je možná při INR 2–3 s výjimkami (např. mechanická náhrada mitrální chlopně), u NOAK (NOvá AntiKoagulanci) mimo časové okno 2–4 h po podání, kdy je plazmatická hladina nejvyšší, popř. po konzultaci s hematologem. Nejčastějším infektem je zlatý stafylokok. Podezření na gonokokovou SA vyžaduje kultivaci „u lůžka“ a stěry (uretra, cervix, rectum, hrdlo, popř. kůže). Paralelní hemokultivace je indikována nejen u febrilních, ale také abebrilních nemocných (pozitivní nález u paralelních endovaskulárních infektů, zvl. u IE). PCR může mít význam ve speciálních situacích (boreliová nebo gonokoková SA). Cytomorfologie ST není příliš spolehlivým vodítkem pro klinické rozhodování o diagnóze SA, ale může být přínosem pro hodnocení responzivity na terapii. Polarizační mikroskopií je vhodné pátrat v ST po urátových krystalech; zvl. dnavá monoartritida velkého kloubu (koleno) může předstírat SA nebo naopak, vč. duplicity v tomtéž kloubu. Perspektivní metodou pro pohotové odlišení ST u SA od ST mimo SA se jeví infračervená spektroskopie ST. Nutno dodat, že SA nemusí být provázena celkovými projevy zánětu, což neznamená příznivější prognózu. K terapii předává revmatolog SA zpravidla do péče septické části ortopedického pracoviště.

Závěr: Revmatolog je rozhodujícím činitelem ve vstupní pohotové diagnostice SA; umožňuje tím prognosticky důležitý včasný start terapie, a proto byly zvýrazněny požadavky na revmatologické přístupy k této interdisciplinární problematice.

EMERGENTNÍ STAVY PŘI POSTIŽENÍ GASTROINTESTINÁLNÍHO TRAKTU U REVMATICKÝCH NEMOCÍ

Tomš J, Soukup T, Bradna P

II. interní gastroenterologická klinika LF UK a FN, Hradec Králové

Revmatické nemoci, ať již degenerativní nebo zánětlivé, jsou většinou chronické stavy s pozvolnou progresí. U části revmatických pacientů se setkáváme s urgentními i život ohrožujícími stavy, které vyžadují rychlou diagnostiku a časné zahájení léčby. Postižení gastrointestinálního traktu (GIT) v přímé souvislosti s revmatickými nemocemi nebývá frekventním problémem, daleko častěji se setkáváme s nežádoucími projevy terapie. GIT manifestace systémových onemocnění pojiva se týká zejména systémového lupusu (SLE) a systémových vaskulitid. Klinicky významné syndromy s GIT postižením u SLE zahrnují vaskulitidu mezenterických cév, exsudativní enteropatii, intestinální pseudo-obstrukci a akutní pankreatitidu. Jedná se o závažné stavy, které ovšem ve většině případů dobře reagují na léčbu kortikoidy a/nebo imunosupresivní léky. Abdominální manifestace se týká také antifosfolipidového syndromu v případech jako jsou Bud-Chiari syndrom, jaterní infarkt nebo trombóza nitrobřišních cév. Postižení GIT u polyarteritis nodosa a vaskulitid malých tepen bývá většinou asociováno s další systémovou manifestací, ale někdy může být i prvním projevem těchto nemocí. Akutní krvácení do GIT a perforace trávicí trubice (nejčastěji tenkého střeva) jsou obávaným projevem vaskulitid a jsou spojeny se závažnou prognózou. Nežádoucí účinky léčby revmatických nemocí v oblasti GIT se týkají na prvním místě nesteroidních antirevmatik (NSA), u nichž je dokumentována vysoká morbiditida a mortalita ve vztahu k vředové chorobě žaludku a duodena (krvácení, perforace GIT). Glukokortikoidy jsou méně toxické než NSA, ale při jejich vzájemné kombinaci je riziko GIT komplikací až dvanáctinásobné. Azathioprin může vzácně indukovat akutní pankreatitidu. Řada léků v revmatologii je hepatotoxických včetně rizika jaterního selhání (NSA, paracetamol, methotrexát, leflunomid, sulfasalazin aj.).

V neposlední řadě je důležité upozornit na potencionálně atypický průběh „tradičních“ náhlých břišních příhod (např. appendicitida, ileus aj.) vlivem systémového autoimunitního onemocnění nebo imunosupresivní léčby. Projevy gastrointestinálních infekcí mohou být také modifikované v terénu lékové imunosuprese. Zde v poslední době vystupuje do popředí zejména narůstající výskyt klostridiové enterokolitidy v souvislosti s antibiotickou léčbou a nadužíváním inhibitorů protonové pumpy, které jsou u revmatických pacientů často podávány jako preventivní komedikace při NSA a kortikoidech.

Autoři z revmato-gastroenterologického pracoviště doplňují celkový přehled o vlastní zkušenosti s touto problematikou na několika případech netradičního postižení GIT u revmatických pacientů: spontánní perforace jícnu u systémové sklerodermie, akutní krvácení z jícnových varixů u SLE s antifosfolipidovým syndromem, akutní selhání jater u SLE s autoimunitní hepatitidou, hemoperitoneum při syndromu aktivovaných makrofágů, těžká dysfagie s život ohrožující aspirační pneumonií u aktivní polymyozitidy.

AKUTNÍ, ŽIVOT OHROŽUJÍCÍ REVMATOLOGICKÝ SYNDROM: DIFÚZNÍ ALVEOLÁRNÍ HEMORAGIE. DIAGNÓZA, LÉČBA A PROGNÓZA V 33 ZACHYCENÝCH PŘÍPADECH

Bradna P, Maňák J, Soukup T, Kodeda M, Drahošová M, Tomš J

II. interní GE klinika, III. interní GM klinika, Ústav klin. imunologie Fakultní nemocnice a Lékařské fakulty UK, Hradec Králové

Difúzní alveolární hemoragie (DAH) je emergentní vaskulitický syndrom, komplikující průběh systémových chorob pojiva, avšak často se jedná o jejich první projev. Ve své závažné formě vede k rychle nastupujícímu respiračnímu selhání s nutností ventilační podpory a vysokou úmrtností. Fulminantní průběh vede k přijetí pacientů na resuscitační oddělení

Šance těchto pacientů na přežití pak záleží na rychlé diagnóze a zahájení terapie.

Soubor a diagnóza: Soubor pacientů tvoří 33 nemocných, zachycených na jednotce intenzivní péče III. interní kliniky FN HK a/nebo revmatologickém oddělení II. GE interní kliniky FN v Hradci Králové.

Akutní diagnostický postup zahrnoval rtg plic a akutní bronchoskopii u všech případů akutního respiračního selhání. Na vaskulitický původ krvácení jsme usuzovali u nemocných s pozitivním nálezem autoprotilátek, zejména ANCA a anti-dsDNA (Statim vyšetření) a u pacientů se systémovým onemocněním pojiva v předchorobí.

Výsledky: Soubor tvoří 20 žen a 13 mužů, průměrný věk byl 54 (20–71) let. U poloviny nemocných byla akutní ataka DAH prvním projevem systémového onemocnění. 24 nemocných bylo ANCA pozitivních, z toho v 17 případech šlo o pro-3 ANCA protilátky. 6 nemocných mělo dříve známou difúzní systémovou nemoc pojiva. Arteficiální ventilace byla potřebná u 21 nemocných. Léčba byla vedena gramovými pulzy metylprednisolonu u všech nemocných, pulzní léčba cyklofosfamidem u 70 %, plazmaferézy byly použity u 56 % nemocných a i. v. imunoglobuliny u 6 % nemocných. U tří pacientů byly ataky hemoragie opakované.

Nejčastější závěrečnou diagnózou byla granulomatóza s polyangiitidou (17), MPO-ANCA pozitivní vaskulitida byla u 4 nemocných.

V akutní fázi zemřelo 10 pacientů (30 %) a další 3 v průběhu následujících tří let. Nemocní, přežívající tři roky po akutním krvácení, potřebovali méně často akutní ventilační podporu (90 vs. 40 %). Známá dg. systémového onemocnění byla nepříznivým faktorem quoad vitam. Reziduální postižení polic je v 53 % přežívajících, známky plicní arteriální hypertenze má 20 % přežívajících nemocných.

Závěry: Difúzní alveolární hemoragie je závažný, život ohrožující stav. Kruciální pro přežití pacientů je rychlá diagnóza a intenzivní imunosupresivní léčba. U poloviny našich nemocných byla ataka DAH prvním projevem systémového onemocnění, z toho vyplývá značné riziko přehlédnutí vaskulitické příčiny DAH. Akutní bronchoskopie a akutní vyšetření ANCA a ANA protilátek by měly být standardním vyšetřením u perakutního respiračního selhání.

JAKÉ JSOU MOŽNOSTI OPTIMALIZACE PRÁCE SOUKROMÝCH REVMATOLOGŮ?

Dvořák Z

ARTHROMED, s.r.o., Pardubice

Oblasti, kde je možná optimalizace práce soukromých revmatologů: a) větší podíl odborné práce zdravotních sester; b) vedení řízené dokumentace (schválené, trvale aktualizované) včetně pravidelné kalibrace a dalších potřebných kontrol technického vybavení; c) pestré postgraduální vzdělávání; d) využití servisu firem a osob specializovaných na pomoc soukromým revmatologům.

Práce zdravotní sestry: objednávání pac. (osobně, telefonicky, elektronicky), kontrola zdravotní pojišťovny, zadávání dat do PC včetně kompl. anamnézy a výsledků všech vyšetření (laboratorních, rtg, UZ, DEXA, neurolog., oční), dotazníky (HAQ, BASDAI aj.), vyšetření vitálních funkcí a kloubů (DAS28).

Práce lékaře: diagnostika a léčba pacienta, zpráva z vyšetření třikrát (pacient, kartotéka, odeslat), komunikace se zdravotní pojišťovnou, aktualizace a kontrola provozního řádu, dezinfekčního plánu, standardních operačních postupů.

Možnosti PC programů pro ambulanci: E-kontrol, eParafa, ePříloha, racionální preskripce, elektronické vyúčtování, elektronický diář, CGMesky.

Standardní operační postupy: objednávání a uložení léků (pokojová teplota, lednice), knihy léků, kontrola exspirace léků, zdravotnického materiálu, prostředků na dezinfekci, měření TK, teploty, natočení ekg.

Kalibrace (váha, teploměr, tonometr).

BTK á 1 rok: Ekg přístroj, UZ přístroj, infuzní pumpa, negatoskop, polohovatelné lehátko s elektrickým ovládáním.

Revize elektrospotřebičů á 24 měsíců (lednice, mrazák, PC, tiskárna aj.), á 12 měsíců (prodlužovací elektrický kabel).

Provozní řád: aktualizace dezinfekčního plánu, ordinační doby, při poranění ostrým kontaminovaným předmětem nebo nástrojem postup podle § 75b zákona 258/2000 Sb. ze dne 14. 07. 2000, smlouva na likvidaci spalitelných odpadů atd.

Dokumenty po pacienty: webové stránky – ordinační doba, dovolená, informace ke stažení (nízkopurin. dieta, cvičení při gonartróze, co má pacient vědět o methotrexátu apod.), informovaný souhlas.

Postgraduální vzdělávání: oborné akce České revmatolog. spol., mezioborové odborné akce s gastroenterology, dermatology, fyzioterapeuty, seminář s revizními lékaři zdravotních pojišťoven, seminář nové postupy neodkladné resuscitace a urgentní stavy (www.rzpcz.cz), seminář léčiva a zdravotnické prostředky v ordinaci lékaře (www.reclinmed.cz), odborné publikace a časopisy (Česká revmatologie aj.), www.uptodate.com.

SÚKL – databáze léků, ceny a úhrady (např. Adenuric tbl.).

Právní podpora: účast na přednáškách právníků týkající se zdravotnictví, spolupráce s právníkem “on line“ před podpisem smluv, prevence právních problémů (vedení zdravotní dokumentace, komunikace s nemocnými).

Pomoc při správném vykazování zdravotní péče, jednání se zdrav. pojišťovnami o jednotlivých dodatcích, regulacích, vyúčtování (www.formirex.com).

Vypracování dezinfekčních plánů, proškolení v bezpečnosti práce pro aplikaci dezinfekčních prostředků ve zdravotnictví (www.valinor.cz).

Využívání kvalitní rychlé komunikace a spolupráce mezi revmatology (webové stránky, e-mail).

JAK SE PŘIPRAVIT NA KONTROLU SÚKL

Galatíková D

Revmatologie Bruntál, s.r.o., Bruntál

1. Předmět kontroly ze strany SÚKL.

SÚKL kontroluje zacházení s léčivými přípravky a zdravotnickými prostředky používanými v ambulanci (objednávky, přejímky, uskladnění, výdeje a evidence léků a zdravotnických prostředků).

2. Legislativní rámec upravující předmět kontroly a povinnosti zdravotního zařízení

Zákony a vyhlášky určující povinnosti zdravotnického zařízení v oblasti zacházení s léčivými přípravky a zdravotnickými prostředky.

3. Požadavky na vedení písemné dokumentace k zacházení s léčivými přípravky a zdravotnickými prostředky.

Provozní řád, standardní operační postupy, skladová evidence a inventarizace léků, teplotní logy, evidence dodacích listů a faktur, smlouva o likvidaci nepoužitelných léčiv a zdravotnického materiálu, evidence výměny použitého pracovního prádla.

4. Standardy týkající se zacházení s léčivy a zdravotnickými prostředky v ambulanci

Příjem, skladování, spotřeba a likvidace léčiv a zdravotnických prostředků, kontrola expirací.

5. Certifikace používaného přístrojového vybavení a zdravotnické techniky.

Doklady o proškolení personálu, pravidelném servisu, údržbě a revizi veškerého používaného přístrojového vybavení (např. USG, EKG, tlakoměr, váha, lednice, teploměry, infuzní pumpa, defibrilátor, antišok).

6. Hlášení nežádoucích účinků léčiv a sledování informací o léčivech vydaných SÚKL.

Evidence hlášení nežádoucích účinků léčiv, prokázání pravidelného sledování informací z internetových stránek SÚKL – zejména stahování léčiv z oběhu.

7. Zákaz umístění reklamních předmětů farmaceutických firem v prostorách ambulance.

8. Kontrola čistoty pracoviště – pravidelný úklid, dezinfekce a malování.

9. Specifika pracoviště provádějícího klinická hodnocení.

Kontrola seznamu probíhajících klinických hodnocení, smluvních vztahů se sponzory, zacházení se studijními léky.

10. Výstup z kontroly SÚKL – Protokol o kontrole.

11. Praktické zkušenosti z poslední kontroly SÚKL – na co se zaměřit.

ZDRAVOTNICKÉ INFORMACE A ÚDAJE POHLEDEM PRÁVNÍ PRAXE

Hromádka Z

advokát, Zlín

Přednáška se týká vybraných témat vztahujících se ke zdravotnické dokumentaci a ochraně údajů ve zdravotnictví z pohledu konkrétních praktických příkladů.

Úvodem přednáška seznamuje s legislativní úpravou ochrany osobních údajů ve zdravotnictví a dále přináší praktický pohled z právní praxe na způsoby nakládání se zdravotnickou dokumentací. Zejména tedy představuje pravidla nakládání se zdravotnickou dokumentací při převodu či ukončení provozu ordinace, formou praktických příkladů uvádí přehled práv pacientů při nahlížení do zdravotnické dokumentace a také se soustřeďuje na interakci lékaře a znalce z pohledu zdravotnické dokumentace a nahlížení do ní.

Ve vztahu ke zdravotnické dokumentaci a v ní se nacházejícím osobním údajům ozřejmuje a uvádí praktické poznatky z trestního, správního či civilního řízení, s nimiž se může zdravotnický pracovník při výkonu své profese setkat, a na případových studiích tak poukazuje na jeho práva a povinnosti, jakož i na další možné postupy v těchto typech řízení.

V neposlední řadě přednáška blíže pojímá problematiku povinnosti mlčenlivosti zdravotnických pracovníků a jejího vztahu k možnostem obrany zdravotnických pracovníků proti stížnostem pacientů. Samotným závěrem pak upozorňuje na možné následky spočívající v porušení právních předpisů ve vztahu ke zdravotnickým údajům a informacím, které mohou v lékařské praxi nastat.

AMBULANTNÉ REUMATOLOGICKÉ VYŠETRENIE. JE NA SLOVENSKU DOSTUPNÉ?

Jančovičová J

ROMJAN s.r.o., Bratislava

Dostupnosť reumatologickej ambulantnej starostlivosti: a) vo vybraných krajinách EU, USA a Kanade, b) dostupnosť regionálna a časová v SR, oficiálne štatistické prehľady, vlastné zhodnotenie.

Spolupráca ambulantných reumatológov: a) s Centrami biologickej liečby pri indikovaní a sledovaní pacientov liečených biologickými DMARDs; možnosti optimalizácie spolupráce pri indikácii a monitorovaní pacientov liečených biologickými DMARDs; b) význam spolupráce ambulantných reumatológov s lôžkovými oddeleniami v regiónoch a v NURCHu; realita a želaný stav; c) spolupráca s ostatnými špecialistami a praktickými lekármi pri vyhľadávaní včasných foriem zápalových reumatických ochorení; screeningové „pred-ambulantné“ vyšetrenie a jeho možný prínos k lepšej dostupnosti ambulantnej reumatologickej starostlivosti.

Verejná minimálna sieť poskytovateľov zdravotnej starostlivosti: uplatňovanie právnych noriem pri rozdelení financií z verejného zdravotného poistenia a ich dopad na (ne)dostupnosť ambulantnej starostlivosti; štátnymi orgánmi regulovaná sieť reumatologických ambulancii na Slovensku verzus reálna potreba ambulantnej reumatologickej starostlivosti; systém „limitov“ finančných zdrojov a jeho dopad na kvalitu zdravotnej starostlivosti.

Využívanie/nadužívanie prístrojovej techniky pri vyšetrení: reumatologické/artrologické vyšetrenie jeho význam a finančné ohodnotenie. Je možné stanoviť príčiny nedostupnosti reumatologického-artrologického vyšetrenia?

PRÁVNA ZODPOVEDNOSŤ AKO INTEGRÁLNA SÚČASŤ ZDRAVOTNÍCKEHO POVOLANIA – RIZIKÁ A ODPORÚČANIA

Humeník I

Komora pre medicínske právo – MEDIUS, Košice

Téma právnej zodpovednosti tvorila a tvorí jednu z ústredných problematík právnej teórie i praxe. Do tejto oblasti prináša svoj špecifický aspekt i medicínsko-právna problematika, a to najmä v súvislosti s otázkami vzťahu výkonu zdravotníckeho povolania a s tým súvisiacej právnej regulácie. Moderná medicína vo svojej oblasti nastolila pre právnu zodpovednosť množstvo problémov, napr. otázku vzťahu objektívnej a subjektívnej zodpovednosti v medicíne, problematiku príčinnej súvislosti, nových foriem ujmy ako aj nových kritérií protiprávnosti medicínskych výkonov. Uvedená oblasť je aktuálna z pohľadu viacerých druhov právnej zodpovednosti, ktoré v zdravotníckej praxi prichádzajú do úvahy:

• a) občianskoprávna zodpovednosť,
• b) trestnoprávna zodpovednosť,
• c) správnoprávna zodpovednosť,
• d) pracovnoprávna zodpovednosť,
• e) disciplinárna zodpovednosť.

Poskytovanie zdravotnej starostlivosti v závislosti od oblasti, ktorej sa týka, vykazuje rôznu intenzitu rizika vzniku niektorej z vyššie menovaných zodpovedností. Do úvahy prichádza aj kumulácia viacerých druhov zodpovedností – v situácii, keď jedným úkonom (respektíve sledom úkonov aktívneho alebo pasívneho charakteru) zdravotnícky pracovník založí zodpovednosť upravenú nielen súkromným ale aj verejným právom.

V našom príspevku sa budeme zaoberať nasledovnými otázkami:

1. S akými druhmi právnej zodpovednosti sa zdravotnícky pracovník môže vo svojej praxi stretnúť?
2. Ako v praxi vyzerá reťazenia následkov pri pochybení a aké následky pre poskytovateľa zdravotnej starostlivosti alebo zdravotníckeho pracovníka môžu priniesť?
3. Aké druhy skutkových podstát sa pri trestnoprávnej zodpovednosti vyskytujú?
4. Čo prináša novozavedená trestnoprávna zodpovednosť právnických osôb pre vykonávanie činnosti zdravotníckeho zariadenia?
5. Akými prostriedkami eliminovať riziko vyvodenia právnej zodpovednosti pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti?

HODNOTENIE METABOLICKÉHO SYNDRÓMU A KARDIOVASKULÁRNEHO RIZIKA V REUMATOLOGICKEJ AMBULANCII

Killinger Z, Jackuliak P, Payer J

V. interná klinika LF UK a UN, Bratislava

Zavedenie nových terapeutických modalít v liečbe zápalových reumatických ochorení ako aj zmena prístupu k liečbe (T2T) viedli v posledných rokoch k výraznému zlepšeniu kvality života pacientov. Je však známe, že viaceré reumatické ochorenia sú asociované so zvýšenou kardiovaskulárnou mortalitou a preto pokiaľ chceme zlepšiť aj ich dlhodobú prognózu je potrebné venovať vyššiu pozornosť aj rizikovým faktorom KV mortality. Pacienti s RA majú na základe viacerých štúdií KV riziko porovnateľné s pacientmi s DM II, no tradičné kardiovaskulárne rizikové faktory (pohlavie, vek, fajčenie, poruchy lipidového metabolizmu, hypertenzia) nedokážu u nich plne objasniť pozorované približne 50% zvýšenie KV rizika. Vplyv na KV mortalitu má nielen zvýšená zápalová aktivita, liečba kortikoidmi, ale predpokladá sa aj podiel metabolického syndrómu s centrálnou obezitou a dysfunkciou tukového tkaniva. Tukové tkanivo sa dnes považuje za endokrinne aktívny orgán, schopný syntetizovať viacero adipokínov ktoré môžu mať vplyv na KV mortalitu, ale uvažuje sa aj o ich možnom nepriaznivom vplyve na základné zápalové reumatické ochorenie. Hodnotenie rizikových faktorov KV ochorení a hlavne metabolického sy. v tejto skupine pacientov zatiaľ nie je dostatočne akceptované v reumatologickej ale ani v internistickej praxi, tak ako to je napr. u pacientov s DM II. Dôvodom je zrejme mladší vek pacientov, v ktorom sa „ešte nepredpokladá“ vyššie KV riziko ako aj prebiehajúce reumatické ochorenie, ktoré je jednoznačne v popredí ťažkostí pacienta a aj záujmu lekárov.

Autori zhodnotili zo zdravotnej dokumentácie a z pacientskeho dotazníka zareflektovanie KV rizikových faktorov ako aj metabolického syndrómu v skupine pacientov s reumatoidnou artritídou, psoriatickou artritídou a s ankylozujúcou spondylitídou a to zo strany reumatológa, internistu a praktického lekára. Zistili nízky podiel pacientov, u ktorých bol zhodnotený ich KV rizikový profil (u všetkých lekárov) a len u malej časti boli zahájené adekvátne preventívne či terapeutické opatrenia.

Zhodnotenie KV rizika a ovplyvnenie metabolického syndrómu v klinickej praxi by mohlo pomôcť k zníženiu kardiovaskulárnej mortality, ktorá stále dominuje v príčinách úmrtia v tejto rizikovej skupine pacientov.

METABOLICKÝ SYNDROM A REVMATICKÁ ONEMOCNĚNÍ

Souček M

II. interní klinika, FN u sv. Anny v Brně a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity, Brno

Metabolický syndrom je soubor rizikových faktorů, které se často vyskytují společně a vznikají velmi pravděpodobně na podkladě inzulinové rezistence. Prevalence metabolického syndromu je u řady revmatických onemocnění zvýšená. Přítomnost rizikových faktorů metabolického syndromu přispívá ke zvýšení kardiovaskulární morbidity a mortality revmatických pacientů. Zvýšená prevalence metabolickému syndromu je popisována nejen u zánětlivých revmatických onemocnění, jako je revmatoidní artritida, systémový lupus erythematodes nebo dna, ale i u degenerativních onemocnění pohybového aparátu jako je osteoartróza. Sdělení se zabývá aktuálním pohledem na metabolický syndrom, novinkami v jeho patogenezi, diagnostice a současnými možnostmi léčebného ovlivnění jednotlivých rizikových faktorů metabolického syndromu.

DNA, METABOLICKÝ SYNDROM A KARDIOVASKULÁRNÍ RIZIKO

Němec P

Revmatologická ambulance II. interní kliniky, FN u sv. Anny v Brně a Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Brno

Dna je metabolické onemocnění, pro které je charakteristická tvorba a ukládání depozit krystalů natrium urátů v různých tkáních. Nejvýznamnějším ovlivnitelným rizikovým faktorem pro vývoj dny je hyperurikémie. Dna i samotná asymptomatická hyperurikémie, představují významný nezávislý rizikový faktor zvýšené celkové a kardiovaskulární mortality. Hyperurikémie může přispívat k vývoji obezity, hypertenze, DM 2. typu a dyslipidemie. Prevalence metabolického syndromu je u pacientů s dnou zvýšená více než pětinásobně.

Hyperurikémie a zvýšená aktivity některých enzymů metabolismu purinů (xanthinoxidáza) v makrofázích a endoteliálních buňkách může přispět k navození oxidačního stresu, který se podílí na rozvoji endoteliální dysfunkce a předčasné aterosklerózy. Nezbytnou podmínkou pro úspěšnou léčbu dny je snížení a udržení sérové hladiny kyseliny močové pod hodnotou 360 μmol/l. Léčba inhibitory xanthinoxidázy, urikosuriky a případně peglotikázou je vyhrazena pro pacienty s manifestní dnou. U pacientů s asymptomatickou hyperurikémií je dnes doporučována pouze při vysokých hladinách kyseliny močové v séru (> 540 μmol/l), u kterých je vysoké riziko vývoje dny a orgánových komplikací. Některé práce naznačují, že léčba inhibitory xanthinoxidázy snižuje oxidační stres a zabraňuje rozvoji endoteliální dysfunkce. Doposud však nemáme k dispozici data, která by jednoznačně prokazovala pozitivní vliv inhibitorů xanthinoxidázy na celkovou a kardiovaskulární mortalitu. V letošním roce jsou očekávány výsledky otevřené, prospektivní studie FAST srovnávající kardiovaskulární riziko pacientů se symptomatickou hyperurikémií léčených alopurinolem a febuxostatem.

KARDIOVASKULÁRNÍ MANIFESTACE A SUBKLINICKÁ ATEROSKLERÓZA U PACIENTŮ SE SLE

Smržová A¹, Schubertová M¹, Vymětal J¹, Skácelová M¹, Petráčková A², Kriegova E², Heřmanová Z², Mrázek F², Horák P¹

¹3. interní klinika – nefrologická, revmatologická a endokrinologická

²Oddělení klinické imunologie, Fakultní nemocnice a Univerzita Palackého v Olomouci

Kardiovaskulární onemocnění jsou jednou z hlavních příčin morbidity a mortality s SLE. Detekce rizikových faktorů může zvýšit přežití a kvalitu života pacientů s SLE.

Cíle: Cílem studie byla detekce subklinické aterosklerózy. Pacienti byli vyšetřeni ultrasonograficky s měřením tloušťky intimy médie a zhodnocením aterosklerotických plátů, a pomocí měření pulzové vlny. Zjištěné parametry byly dány do souvislosti s tradičními rizikovými faktory, orgánovými manifestacemi, protilátkovým profilem a dalšími laboratorními ukazateli.

Metodika: Od března 2015 do ledna 2016 bylo vyšetřeno 42 pacientů se SLE (5 mužů, 37 žen) pomocí ultrazvuku karotických tepen. Byly zhodnoceny tradiční rizikové faktory, klinické projevy, imunologický profil a skóre aktivity onemocnění (SELENA-SLEDAI 2K, SLICC), byla vypočtena kumulativní dávka glukokortikoidů, délka trvání nemoci, anamnéza kardiovaskulárních příhod. Získané výsledky byly statisticky zpracovány (popisná statistika, Studentův t-test, Spearman test, ANOVA, p-hodnota ≤ 0,05 byla považována za významnou).

Výsledky: Patologická IMT byla zjištěna u 10 pacientů (23,8 %). IMT korelovala s kumulativní dávkou glukokortikoidů, hladinou anti-ds DNA (p = 0,05), nízkou hladinou C3 (p = 0,03), pozitivitou LA a vysokým LSR (p = 0,007, p = 0,05), nízkými hladinami GF a kreatininu v séru (p = 0,03, p = 0,04), anti -La protilátkami (p = 0,009), leukopenií (p = 0,007), hematologickými projevy (p = 0,04), dyslipidémií (p = 0,03) a PVW (p = 0,01). Přítomnost plaků byla v korelaci s BMI (p = 0,05), srdečním selháním (p = 0,03), anti-dsDNA (p = 0,03), LA (p = 0,003), nízkou hladinou HDL (p = 0,005), hsCRP (p = 0,05), PWV (p = 0,04). Pokud byly porovnány skupiny s nebo bez patologického IMT, byl nalezen rozdíl ve věku (p ≤ 0,001), kouření (p = 0,01), kardiálním selhání (p = 0,02), cévní mozkovou příhodou a postižením CNS při SLE (p = 0,02, resp. 0,003), ischemickou chorobou srdeční (P = 0,003) a hrCRP (p = 0,02). V této skupině bylo přítomno 5 cévních mozkových příhod, 5 pacientů se srdečním selháním, 2 infarkty myokardu, 4 případy ischemické choroby srdeční.

Závěr: IMT a detekce plátů jsou velmi důležité markery subklinické aterosklerózy. U pacientů se SLE korelují s tradičními rizikovými faktory. Jsou dobrým prognostickým faktorem kardiovaskulárních onemocnění a postižení CNS v rámci SLE. Je nutné hodnotit jak IMT a přítomnost plátů. Výsledky našeho pozorování poukazují na vhodnost této vyšetřovací modality jako screeningového vyšetření k detekci kardiovaskulárních manifestací u pacientů s SLE.

Grantová podpora: MZ ČR VES15-28659A, MZ ČR – RVO (FNOl, 00098892).

DIAGNOSTIKA VASKULITÍDY TENKÉHO ČREVA PRI GRANULOMATÓZE S POLYANGIITÍDOU

Kopecká I

Patologicko-anatomické odd. FN, Trnava

Prednáška sa zaoberá kazuistikou 24-ročného pacienta s vaskulitídou so závažným klinickým priebehom. Na diagnostike a liečbe spolupracovali Národný ústav reumatických chorôb Piešťany a Fakultná nemocnica Trnava. Ochorenie rýchlo progredovalo a skončilo letálne v priebehu 5 mesiacov. Dominujúcimi príznakmi na začiatku ochorenia boli: pocit upchaného nosa, bolesti svalov a kĺbov s opuchmi a imobilizáciou a neskôr hemoptýza. Najzávažnejšou komplikáciou bola perforácia tenkého čreva s peritonitídou, spôsobená ischémiou na podklade leukocytoklastickej vaskulitídy. Pacient exitoval za prejavov sepsy a multiorgánového zlyhania. Na základe klinického obrazu, pozitivity c-ANCA a histologického obrazu s nekrotizujúcou vaskulitídou a extravaskulárnymi granulómami bola stanovená diagnóza granulomatózy s polyangiitídou.

SOUČASNÉ MOŽNOSTI BIOPTICKÉHO VYŠETŘOVÁNÍ TKÁNÍ V DIAGNOSTICE REVMATICKÝCH ONEMOCNĚNÍ

Zámečník J

Ústav patologie a molekulární medicíny 2. LF UK a FN v Motole, Praha

I přes rozvoje neinvazivních diagnostických postupů existují v klinické revmatologii situace, kdy nelze diagnózu stanovit (či ji zpřesnit) bez vyšetření postižené tkáně biopsií. V tomto sdělení budou na sérii krátkých kazuistik zejména z oblasti neuromuskulární diagnostiky demonstrovány současné možnosti histopatologického vyšetřování s využitím klasické histologie, enzymové histochemie, imunohistologie i elektronové mikroskopie. Na jednotlivých případech bude ukázáno, že cesta k diagnóze může být někdy velmi spletitá. Bude také zdůrazněna nutnost úzké klinicko-patologické spolupráce, bez které může být stanovení správné diagnózy dokonce nemožné. V některých případech s komplikovanou diferenciální diagnózou se rovněž nelze obejít bez navazujících vyšetření, zejména molekulárně genetických.

SYSTÉMOVÝ LUPUS ERYTHEMATOSUS U MUŽOV

Rovenský J, Blažíčková S

Národný ústav reumatických chorôb Piešťany

Trnavská univerzita, Trnava, Laboratóriá Piešťany, s.r.o., Piešťany

Systémový lupus erythematosus (SLE) je klinicky heterogénne autoimunitné ochorenie charakterizované prítomnosť autoprotilátok namierených proti jadrovým antigénom. Je to multisystémové ochorenia z hľadiska klinických a imunologických prejavov. Presná patogenéza a etiológia zostáva nejasné, ale viaceré genetické a environmentálne faktory môžu zohrávať úlohu v jeho patogenéze. Autoimunitné ochorenia majú výraznú genetickú predispozíciu. Ženské pohlavie sa zdá byť rizikovým faktorom autoimunity. Ženy majú 2,7x vyššie riziko autoimunitného ochorenia ako muži a pomer medzi ženami a mužmi so SLE je 9:1. V posledných desiatkach rokoch bolo publikovaných niekoľko prác, ktoré popisujú rozdiely medzi klinickými a laboratórnymi parametrami u pacientov s SLE v závislosti od pohlavia. Údaje sa líšia v závislosti od veľkosti porovnávaných skupín, etnicity, časového trvania štúdií. V našom sledovaní je významné časové obdobie – najstarší použitý zdravotný záznam bol z roku 1993. Na druhej strane sme nemohli porovnávať laboratórne parametre, nakoľko sa líšia laboratórne metódy na ich stanovenie.

V našej skupine pacientov bol priemerný vek pri stanovení diagnózy 35,0 ±16,9 roka u mužov, čo je štatisticky významne vyššie ako u žien (24,0 ± 9,1 roka). V literatúre sa uvádza vekové rozpätie 26–55 rokov. V kaukazskej populácii sú dve štúdie, ktoré dokumentujú štatisticky vyšší vek u mužov ako u žien, kým ostatné práce neudávajú štatisticky významné rozdiely vo veku pri určení diagnózy medzi mužmi a ženami. U mužov sme zaznamenali kratší čas, ktorý uplynie od objavenia sa prvých príznakov ku stanoveniu diagnózy. V našom súbore to bolo 6,5 mesiaca (3–27 mesiacov) u mužov oproti 10,5 mesiaca u žien. Molina a kol. uvádzajú rozpätie od 6 po 46 mesiacov po stanovení diagnózy u mužov. Renálne poškodenie (lupus nefritída (LN)) je jedným zo hlavných komplikácii pri SLE a najčastejšou príčinou morbidity a mortality pacientov so SLE. V našej skupiny boli renálne prejavy druhým hlavným prejavom pri diagnostikovaní ochorenia u mužov. Vysokú prevalenciu renálneho poškodenia u pacientov so SLE udáva niekoľko autorov a najčastejším typom je difúzna proliferatívna glomerulonefritída. De Carvalho a kol. nepotvrdil zvýšenie prevalencie LN. Nepozorovali rozdiely ani v histologickom rozdelení nefritíd, konštatovali však, že muži mali vyššiu aktivitu LN a vyššie hladiny kreatinínu porovnaním so ženami. Častejším prejavom u mužov v našej skupine bola artritída (46,9 %), kým u žien sa vyskytovala v 33,3 %. Font et. al. naopak poukazovali na nižší výskyt artritídy a kožného exantému v následnom sledovaní. V tejto štúdii sa nepozorovali ani rozdiely v prítomnosti nefropatie, resp. celkového renálneho poškodenia. Naproti tomu dánska skupina zaznamenala zvýšenú prevalenciu nefropatie a serozitíd a nižší výskyt fotosenzitivity u mužov. Pomerne vysoký bol výskyt serozitíd i v našom súbore mužov (45,4 %).

MOŽNOSTI A PERSPEKTÍVY LIEČBY SYSTÉMOVÝCH CHORÔB SPOJIVA

Lukáč J, Lukáčová O

Národný ústav reumatických chorôb, Piešťany

V liečbe systémových chorôb spojiva (SCHS) sa využíva štandardná imunosupresívna liečba a glukokortikoidy podľa zaužívaných schém. V mnohých prípadoch táto liečba nie je dostatočne účinná a je potrebné využívať biologickú liečbu (BL), inú cielenú liečbu a nové preparáty, ktoré často nie sú registrované pre liečbu SCHS. Poznatkov o možnostiach novej liečby pribúda a zároveň sa doplňujú a upravujú sa aj odporúčania a indikácie týchto preparátov v liečbe. Takáto liečba môže byť:

• a) Liečba registrovaná a kategorizovaná pre konkrétne chorobné jednotky SCHS a jej schválenie podlieha schváleniu revíznym lekárom ZP. Napríklad belimumab pri systémovom lupus erythematosus (SLE), rituximab (RTX) pri ANCA pozitívnych vaskulitídach, bosentan pri digitálnych ulceráciách pri systémovej skleróze (SSc).
• b) Indikovaná podľa Odporúčaní EULAR pre závažné formy SCHS rezistentné na štandardnú liečbu, ale kategorizovaná pre iné choroby. Pre podávanie takejto liečby je potrebný súhlas etickej komisie, MZ a revízneho lekára poisťovne. Napríklad rituximab (RTX) a mykofenolát mofetil (MMF) pri SLE s lupusovou nefritídou, RTX a MMF pri SSc s progredujúcou intersticiálnou pneumopatiou rezistentnou na štandardnú liečbu a DM PM rezistentnou na štandardnú liečbu. Inhibítory fosfodiesterázy, fluoxetin, analógy prostacyklínu v liečbe DU pri SSc.
• c) Liečba, ktorá priniesla pozitívne výsledky pri viacerých SCHS v štúdiách randomizovaných otvorených alebo prípadových. Najčastejšie sa využíva rituximab a MMF. Tacrolimus pri SLE a DM/PM.
• d) Liečba, ktorá je indikovaná pri konkrétnych SCHS, sa skúša pri iných chorobných jednotkách SCHS. Napríklad BL využívaná pri reumatoidnej artritíde (RA) napr. anti-TNF, tocilizumab, abatacept a iné, sa podľa prípadových štúdií s rôznym úspechom využíva pri ostatných SCHS.
• e) Imunoabsorpcia, plazmaferéza sa s úspechom využíva v liečbe závažných foriem SLE a DM/PM.
• f) Vývoj nových molekúl cielenej terapie, preberanie liekov využívaných pri iných chorobách (nintedanib indikovaný pri idiopatickej pľúcnej fibróze sa skúša pri intersticiálnej pneumopatii pri SSc).

Liečba SCHS rezistentných na štandardnú imunosupresívnu liečbu si vyžaduje podávanie liekov, ktoré nie sú kategorizované pre konkrétne chorobné jednotky. V takomto prípade je potrebné dodržiavať legislatívne postupy pre použitie tejto liečby.

BIOLOGICKÁ LÉČBA VASKULITID

Bečvář R

Revmatologický ústav, Praha

Dosud publikované práce o biologické léčbě primárních nekrotizujících vaskulitid navrhují nejvýznamnější potenciální cíle této terapie. Proti většině těchto molekul a buněk byly již syntetizovány protilátky a proběhla klinická hodnocení. Část z těchto monoklonálních protilátek je běžně užívána v léčbě častějších zánětlivých revmatických onemocnění. K cílům léčby patří zejména TNF-alfa, subpopulace B lymfocytů CD20, dále interleukin-1 a jeho receptor, interleukin-6, poměr interleukin-10/interleukin-12, IFN- alfa a gama, kostimulační molekula CTLA-4 a transmembránový glykoprotein přítomný především v aktivovaných T-lymfocytech CD4+.označovaný jako CD40L a řada dalších, jak jsou uvedeny v tabulce 1. Nejvíce dat máme k dispozici o biologické léčbě Takayasuovy arteriitidy, obrovskobuněčné arteriitidy, ANCA pozitivních vaskulitid a Behçetovy choroby. Na základě literárních údajů byly k léčbě Takayasuovy a obrovskobuněčné arteriitidy doporučeny blokátory TNF-alfa a tocilizumab u pacientů s perzistující aktivitou nemoci při adekvátní léčbě kortikosteroidy a alespoň jedním imunosupresivem. Doporučení EULAR pro léčbu primárních vaskulitid, malých středních cév, včetně ANCA pozitivních vaskulitid zahrnují také použití imunomodulační léčby u nemocných, kteří nedosáhli remise, nebo u nich došlo k relapsu při maximálních dávkách standardní léčby podávání antithymocytárního globulinu, infliximabu a rituximabu. U Behçetovy choroby je možné použít blokátory TNF-alfa při postižení CNS při adekvátní léčbě kortikosteroidy a alespoň jedním imunosupresivem. U případů s velmi závažným ohrožením zraku lze podat jednu infúzi infliximabu jako lék první linie. Nemocní se zánětlivým postižením střev, artritidou a mukokutánními projevy choroby, kteří neodpovídají nebo netolerují léčbu kortikosteroidy a alespoň dvěma běžnými chemickými imununosupresivy, jsou indikováni k biologické léčbě. Tocilizumab je možné použít u pacientů refrakterních na léčbu alespoň jedním preparátem antiTNF-alfa. Všechny tyto terapeutické postupy dosud narážejí na řadu problémů a úskalí. Z hlediska charakteru těchto vzácných nemocí k nim patří nedostatečné pochopení specifických imunoregulačních poruch a s tím souvisí nedostatek vhodných zvířecích modelů. Hodnocení efektu léčby je významně omezeno malými možnostmi měření aktivity choroby a rozsahu poškození jednotlivých tkání a orgánů. Dále se ukazuje značná variabilita účinných dávek biologik u různých nemocí. U některých preparátů zřejmě hrozí potenciální reakce imunitního systému, která může překonat biologickou intervenci.

INTRAARTIKULÁRNÍ LÉČBA JAKO SOUČÁST T2T STRATEGIE

Šenolt L

Revmatologický ústav, Praha

V současné době je zásadním předpokladem léčby revmatoidní artritidy (RA) dosažení remise, pokud za určitých okolností tohoto cíle dosáhnout nelze, tak alternativně alespoň nízké aktivity nemoci. Základem léčby RA jsou konvenční syntetické chorobu modifikující antirevmatické léky (csDMARD), v řadě případů je současně podávána systémová kortikoterapie. Při selhání konvenční terapie bývá doporučena biologická léčba. Často opomíjenou adjuvantní složku terapie RA je intraartikulární léčba. Intraartikulární glukokortikoidy mají aditivní účinek jak k csDMARD, tak k biologické léčbě. První zkušenosti s artrocentézou pochází z první poloviny 20. století. Do kloubů se zkoušelo aplikovat různé substance. Počátkem 50. let minulého století byl poprvé úspěšně do kloubu aplikován hydrocortizon acetát, aktivní metabolit cortisonu s protizánětlivými účinky. Intraartikulární glukokortikoid v kombinaci s methotrexátem redukuje významně synovitidu v porovnání s methotrexátem samotným. Kombinovaná léčba vede navíce k redukci počtu postižených kloubů erozemi. Intraartikulární glukokortikoidy mají navíc prognostický význam u nediferencované oligoartritidy. Klíčovým mechanismem působení lokálního glukokortikoidu je redukce hyperplastické synovie, snížení počtu aktivovaných T-lymfocytů, snížení exprese prozánětlivých cytokinů a mediátorů destrukce kosti. V této práci budou blíže diskutovány vybrané studie poukazující na efektivitu intenzifikované terapie za využití intraartikulární léčby ve snaze léčit pacienty podle strategie T2T (treat-to-target).

FIBROMYALGIA – POMÔŽU NÁM NOVÉ DIAGNOSTICKÉ KRITÉRIA?

Stančík R

Národný ústav reumatických chorôb, Piešťany

Fibromyalgia (FM) patrí k častým ochoreniam, podľa údajov z USA touto chorobou trpí približne 5 miliónov dospelých pacientov, pričom jednoznačne dominujú ženy. FM býva spojená okrem plošnej bolestivosti aj s celou radou ďalších, nešpecifických symptómov, bez sprievodného laboratórneho nálezu, čo sťažuje diagnostiku a spôsobuje, že v praxi býva toto ochorenie v ambulanciách lekárov často prehliadané. V praxi sa doteraz používajú klasifikačné kritéria American College of Rheumatology (ACR) z roku 1990, ktoré sú založené na anamnestickom údaji celoplošnej muskuloskeletálnej bolesti a v dôkaze tlakovej bolesti v tzv. tender pointoch (aspoň 11 z 18) pri klinickom vyšetrení. V r. 2010 ACR publikovala návrh nových diagnostických kritérií FM. Na rozdiel od predchádzajúcich kritérií nevyžaduje vyšetrenie tender pointov, ktoré v praxi spôsobovalo často rozpaky a nepresnosti. Nové diagnostické kritéria sú založené na anamnestických údajoch bolesti rôznych častí tela (tzv. widesprad pain index-WPI), ale aj ďalších symptómov spojených s FM-t.j. únavnosť, porucha kognitívnych funkcií a porucha spánku. Tieto kritéria odrážajú nový, komplexnejší pohľad na FM ako na ochorenie charakterizované senzitizáciou a dysreguláciou CNS, so širokým spektrom asociovaných symptómov.

ÚSKALÍ DIAGNOSTIKY HYPEREOZINOFILNÍCH STAVŮ

Ciferská H, Oreská S

Revmatologický ústav, Praha a Revmatologická klinika 1. LF UK, Praha

Elevace eozinofilů, hypereozinofilie, má celou řadu příčin od parazitárních infekcí, alergických reakcí po autoimunní a hematologické onemocnění. Diferenciální diagnostika těchto stavů se opírá nejen o anamnestická data, ale i celou řadu specializovaných vyšetření včetně cytogenetických metod. Bez závislosti na příčině eozinofilního stavu dochází k tkáňové infiltraci eozinofily vedoucí k orgánovému poškození, které je důsledkem uvolnění obsahu granul eozinofilů obsahujících kationické proteiny – MBP (Major Basic Protein), ECP (Eosinophil Cationic Protein), EDN (Eosinophil Derived Neurotoxin) a EPO (Eosinophil PerOxydase). Predilekčně jsou postiženy eozinofilní infiltrací tyto orgánové struktury plíce, srdce, kůže, centrální a periferní nervový systém. Hypereozinofilní stav je rovněž spojen s rizikem trombotických komplikací. Celá řada cytokinů např. interleukin 3,-5-13, makrofágy –kolonie stimulující faktor GM-CSF se podílí na stimulaci produkce, maturaci a apoptóze eozinofilů. Příčiny eozinofilie jsou jednak reaktivní odpovědí na zvýšenou produkci cytokinů, zvláště IL-5, nebo jde o klonální proliferaci a poruchu kmenové buňky v kostní dřeni, kdy zvýšený počet eozinofilů je součástí neoplastického hematologického procesu. Mezi nejčastější revmatologické choroby spjaté s výraznou eozinofilií patří eozinofilní granulomatóza s polyangiitidou (EGP) pro kterou je typická eozinofilní infiltrace tkání spojená s přítomností nekrotizující vaskulitidy malých cév u nemocných s anamnézou astmatu, sinusitidy a průkazem prchavých plicních infiltrátů. Na prezentované kazuistice pacienta s hypereozinofilním syndromem v rámci EGP bude demonstrováno úskalí diferenciální diagnostiky těchto stavů.

MONOTERAPIA VS KOMBINOVANÁ LIEČBA REUMATOIDNEJ ARTRITÍDY – NAŠE SKÚSENOSTI

Čierny D, Brázdilová K, Killinger Z, Payer J

V. interná klinika LFUK a UN, Bratislava

Úvod: V klinických štúdiách v liečbe reumatoidnej artritídy sa preukázala lepšia účinnosť kombinácie biologickej liečby TNF alfa inhibítormi a methotrexátu na kontrolu aktivity ochorenia než monoterapia biologikom či methotrexátom. Liečba IL6 inhibítorom má porovnateľný efekt na potlačenie progresie ochorenia v monoterapii ako aj v kombinovanej liečbe s methotrexátom. V klinickej praxi viacerí pacienti liečbu methotrexátom netolerujú alebo je u nich liečba nevhodná (pľúcne postihnutie, elevácia transamináz či hematologické komplikácie).

Cieľ práce: Zistiť podiel pacientov na monoterapii u jednotlivých typov biologickej liečby a posúdiť rozdiely v aktivite ochorenia medzi pacientmi na monoterapii a kombinovanej liečbe u oboch typov liečby (anti TNF vs IL6).

Pacienti a metódy: Zaradili sme celkovo 172 pacientov, sledovaných v našom centre. 106 pacientov bolo liečených anti-TNF (etanercept, adalimumab), 66 pacientov bolo na liečbe anti-Il6. Pacienti boli rozdelení do skupín podľa toho, či boli na monoterapii alebo užívali súčasne methotrexát. Aktivita ochorenia bola hodnotená pomocou kompozitného indexu DAS28.

Výsledky: V skupine pacientov liečených etanerceptom bolo 34 pacientov, z toho 13 pacientov na monoterapii a 21 pacientov na kombinovanej liečbe. Priemerné hodnoty DAS28 boli 2,74 (celkový počet pacientov), respektíve 2,91 (monoterapia) a 2,63 (kombinovaná liečba). V skupine s adalimumabom bolo 72 pacientov (22 na monoterapii a 50 na kombinácii s methotrexátom). Hodnoty DAS28 boli 2,72 (celkovo), respektíve 2,63 (monoterapia) a 2,75 (kombinácia). V skupine s tocilizumabom bolo zaradených 66 pacientov, 49 na monoterapii a 17 na kombinácii. Hodnoty DAS28 boli 2,04 /celkovo/, 2,07 v prípade monoterapie a 1,93 pri kombinácii s methotrexátom.

Diskusia: V skupinách pacientov liečených anti-TNF (etanercept, adalimumab) prevažovali pacienti na kombinovanej liečbe (biologikum + methotrexát) približne v pomere 2–3:1, pričom v prípade anti-Il6 bol tento pomer obrátený a dominovali pacienti na monoterapii. Hodnoty DAS28 sa vo všetkých skupinách pohybovali v porovnateľných medziach.

Záver: V našom súbore pacientov nebol pozorovaný významnejší rozdiel v kontrole aktivity ochorenia v jednotlivých skupinách pacientov. Ako možný benefit monoterapie by mohol byť aj nižší výskyt vedľajších účinkov liečby v porovnaní s pacientmi na kombinovanej imunosupresívnej liečbe.

PĽÚCNE POSTIHNUTIA PRI REUMATOIDNEJ ARTRITÍDE

Záňová E, Rovenský J

Národný ústav reumatických chorôb, Piešťany

Spektrum asociovaných pľúcnych postihnutí je široké. Niekedy predchádza vlastnému ochoreniu reumatoidnej artritídy (RA), obvykle sa prejaví v priebehu prvých piatich rokov. Aktivita reumatoidnej artritídy môže zohrávať úlohu v rozvoji pľúcnych zmien. K pleuropľúcnym manifestáciám reumatoidnej artritídy patria od pleurálnych postihnutí, reumatoidné uzly, intersticiálne postihnutia cez postihnutia dýchacích ciest po liekmi indukované postihnutia (chorobu modifikujúce biologické a nebiologické lieky) až po infekcie, amyloidózu a nádory pľúc. Už v roku 1948 Ellman a Ball ako prví opísali pleuropľúcne zmeny u 3 pacientov RA. Nález difúzneho pľúcneho postihnutia uverejnil Byrd. Paleta postihnutí je veľmi pestrá a často aj diagnosticky náročná. V liečebnom programe môžu vznikať nepredvídavé zvraty aj po niekoľkých rokov stabilizácie. U pacienta s RA je potrebné dlhodobé monitorovanie stavu, ponechanie dispenzárnej starostlivosti a vzájomná spolupráca pneumológa a reumatológa.

PLICNÍ POSTIŽENÍ U VASKULITID

Vašáková M

Pneumologická klinika 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice, Praha

Úvod: Plicní postižení se nejčastěji objevuje u vaskulitid postihujících cévy malého a středního průsvitu spojených s protilátkami proti cytoplazmě neutrofilů (ANCA). Patří sem granulomatóza s polyangiitidou (GPA), mikroskopická polyangiitida (MPA) a Syndrom Churgův-Straussové (CSS). Méně často se setkáme s plicními vaskulitidami v rámci Henochovy-Schonleinovy purpury, primárního antifosfolipidového syndromu, Behcetova a Goodpastureova syndromu.

Klinické projevy plicního postižení při systémových vaskulitidách jsou různorodé. Mohou se vyskytovat léze postihující velké dýchací cesty, ložiskové infiltrace, tumorifomní léze, léze s rozpady imitující abscesy. Nejzávažnější je obraz difuzní alveolární hemoragie (DAH).

Laboratorní nálezy: V krevním obraze můžeme detekovat anémii při DAH. Důležité je vyšetření funkce jater a ledvin a močového nálezu. Zásadní je vyšetření laboratorní imunologické vyšetření včetně cirkulujících imunokomplexů a autoprotilátek (hlavně proti cytoplazmě neutrofilů – ANCA, proti bazální membráně – ABM, proti fosfolipidům a kardiolipinu).

Radiologický nález: je značně variabilní od ložiskových tumorifirmních lézí, přes infiltráty imitující pneumonie, přes obraz podobný idiopatickým intersticiálním pneumoniím až po obraz alveolární výplně a opacit mléčného skla při DAH.

Bronchoskopie nám pomůže při bronchoalveolární laváži (BAL) stanovit, zda se jedná o DAH či nikoliv. Také při tomto vyšetření můžeme makroskopicky vyhodnotit a odebrat tkáň pro histopatologickou diagnostiku lézí velkých dýchacích cest při GPA. V případě parenchymatózního plicního postižení bez DAH má význam pouze pomocný, neboť z transbronchiálních biopsií se většinou nepodaří získat větší vzorek tkáně pro histopatologickou diagnostiku.

Biopsie. Renální biopsie by měla být provedena primárně vždy při podezření na postižení ledvin RPGN. Kožní biopsie a biopsie HCD bývá pro diagnostiku obvykle méně přínosná. Chirurgická plicní biopsie je suverénní metodou při plicním postižením. Histopatologický nález je variabilní v závislosti na diagnóze.

Diagnóza. U DAH plicní biopsii indikujeme málokdy, často je pro pacienta velmi riskantní, spolehneme se na kombinaci klinického a radiologického nálezu podpořeného charakteristickým nálezem při BAL. Jinak diagnózu většiny vaskulitid stanovujeme na základě korelace histopatologického nálezu s klinickým obrazem, laboratorními nálezy a radiologickým nálezem.

Léčba vaskulitid je odstupňována podle závažnosti plicního a mimoplicního postižení a podle aktivity nemoci. Jejím základem jsou kortikoidy, cystostatika a imunosupresiva. Při refrakterních onemocněních můžeme indikovat i léčbu biologickou, povětšinou rituximab.

Prognóza: U GPA je prognóza pacientů závislá na rozsahu orgánového postižení. U neléčené multiorgánové formy 90% pacientů umírá do 2 let. Až u 1/3 pacientů s renálním postižením se vyvíjí chronické selhání ledvin. Relapsy se objevují u 30–50 % pacientů. MPA a CSS mají prognózu lepší.

ÚLOHA MATRIX METALOPROTEINÁZY 7 V PATOGENEZI POSTIŽENÍ PLICNÍHO INTERSTICIA V RÁMCI SYSTÉMOVÝCH ONEMOCNĚNÍ POJIVA

Kolbeková M, Šterclová M, Vašáková M

Pneumologická klinika 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice, Praha

Matrix metaloproteinázy (MMPs), patřící do skupin endopeptidáz, mají v lidském organismu různorodé funkce. Působí při destrukci tkáně, fibrotické přestavbě tkáně a degradaci extracelulární matrix, čímž zasahují do patogeneze mnohých onemocnění. Matrix metaloproteináza 7 (MMP7), matrilysin 1, je proteolytický enzym exprimovaný žlázovými a slizničními epiteliálními buňkami, keratinocyty, fibroblasty a makrofágy. Je secernován v inaktivní formě jako Promatrilysin (Pro-MMP7) a následně aktivován endopeptidázami a plazminem. Studie provedené na myších modelech plicní fibrózy ukázaly, že konkrétně MMP7 spouští diferenciaci epiteliálních buněk v mezenchymální. Mimoto pozitivně ovlivňuje profibrotickou aktivitu a naopak inhibuje mechanismy působící antifibroticky v plicní tkáni. MMP7 též indukuje uvolňování tumor nekrotizujícího faktoru α (TNF- α) z makrofágů.

TNF-α je pleiotropický cytokin, secernovaný mnohými buňkami, mezi jinými alveolárními makrofágy. Gen pro TNF- α je lokalizován na 6 chromozomu. Prekurzor TNF- α je po integraci s cytoplazmatickou membránou a po vzniku transmembránového TNF- α (tmTNF-α) štěpen, secernován ve své solubilní formě (sTNF-α) a následně působí extracelulárně skrz transmembránové receptory TNF receptor 1 (TNFR1) a TNF receptor 2 (TNFR2). Krom iniciace a regulace imunitních mechanismů má širokou škálu funkcí v rámci lidského organismu.

Systémová onemocnění pojiva (SNP) jsou skupina autoimunitních, zánětlivých onemocnění postihujících mnohé orgánové soustavy. Intersticiální pneumonie (IP) se v rámci SNP vyskytují v relativně vysoké prevalenci, přičemž nezřídka kdy jsou primární manifestací choroby. Obecně IP v rámci SNP zhoršují prognózu a zvyšují mortalitu daného onemocnění.

Ve studii prováděné na našem pracovišti jsme porovnávali koncentrace MMP7, tumor nekrotizujícího faktoru α (TNF-α), receptoru pro interleukin 4 (IL4-R), proteinázami aktivovaného receptoru 2 (PAR2), faktoru aktivujícího B-lymfocyty (BAFF) v BALTe u 22 pacientů s fibrotizujícími IP v rámci SNP (fIP-SNP) a u 22 pacientů s fibrotizujícími idiopatickými intersticiálními pneumoniemi (fIIP). Mimo jiné byl u obou skupin porovnáván vliv pohlaví, věku, kouření. U všech pacientů bylo provedeno funkční plicní vyšetření a CT hrudníku s vysokou rozlišovací schopností (HRCT), na základě kterého bylo stanoveno intersticiální (IS) a alveolární skóre (AS). Mezi pacienty s fIP-SNP bylo 12 pacientů s radiologicko-histopatologickým obrazem fibrotické NSIP, 9 s obrazem UIP a 1 pacient s obrazem AIP. Ve skupině s diagnostikovanou fIIP byli 4 pacienti s radiologicko-histopatologickým obrazem fibrotické NSIP a 18 pacientů s obrazem IPF-UIP. Pacienti s fIP-SNP byly signifikantně mladší, ve větším zastoupení ženy a kuřáci. Ve skupině pacientů s fIIP byly naměřeny signifikantně vyšší koncentrace MMP7 a signifikantně nižší koncentrace TNF-α v BALTe. Je pravděpodobné, že vyšší koncentrace MMP7 v BALTe při fIIP ve srovnání se skupinou s fIP-SNP by mohla vypovídat.

INFEKCIA HCV A SYSTÉMOVÝ LUPUS ERYTHEMATOSUS – ASOCIÁCIA ALEBO KOINCIDENCIA

Máliš F

Národný ústav reumatických chorôb, Piešťany

Infekcia vírusom hepatitídy C (HCV) sa asociuje s množstvom imunitných a autoimunitných porúch. Autoimunitná odpoveď na HCV môže viesť k tvorbe kryoglobulínov, reumatoidného faktora, antinukleárnych (ANA), antikardiolipínových a antithyreoidálnych protilátok ako aj HCV a anti-HCV imunitných komplexov. Ako najčastejšie extrahepatálne prejavy HCV sa manifestujú artralgie, myalgie, sicca syndróm s antinuklerárnymi protilátkami, ktoré napodobňujú systémové ochorenie spojiva.

Boli publikované správy o predchádzajúcom alebo súčasnom výskyte infekcie HCV s reumatoidnou artritídou, polymyozitídou / dermatomyozitídou a systémovým lupus erythematosus (SLE). Asociácia HCV infekcie a SLE je zriedkavá. Opísali sa prevažne prípadové štúdie. K infekcii pacientov dochádza transfúziou krvných derivátov, drogovou závislosťou prípadne ostala cesta prenosu neznáma. Nezistil sa rozdiel v prevalencii klinických prejavov SLE, antinukleárnych, anti-dsDNA a anti-ENA protilátok u pacientov HCV pozitívnych a HCV negatívnych s SLE. Kryoglobulín bol vyšší u pacientov s SLE s anti-HCV protilátkami, zmiešaná kryoglubulinémia sa u žiadneho pacienta nepotvrdila.

Optimálna liečba by mala zohľadňovať súvisiace autoimunitné ochorenie. Interferón alfa (IFN alfa) preukazne znižuje virémiu, hladinu kryoglobulínov, proteinúriu aj nefritídu. Na druhej strane prejavy hepatitídy C často recidivujú po ukončení liečby a IFN alfa môže zároveň zhoršiť symptomatológiu HCV asociovaného autoimunitného ochorenia. Opísala sa aj úspešná kombinovaná imunosupresívna liečba s glukokortikoidmi, cyklofosfamidom a azatioprinom, hoci virémia HCV pretrváva alebo sa môže zhoršiť.

V príspevku prezentujem priebeh ochorenia pacientky HCV pozitívnej v minulosti drogovo závislej, po cykle liečby INF alfa ukončenej v roku 2010. V máji roku 2011 sa z kožného exantému histologicky potvrdila lymfocytová vaskulitída sprevádzaná klinicky artralgiami. Pri prvom vyšetrení v NÚRCh v tom istom roku boli imunologicky prítomné ANA protilátky v nízkom titre. Po pôrode v roku 2012 bol priebeh ochorenia komplikovaný polyartritídou, livedoidnými zmenami pokožky, celkovými prejavmi a subfebríliami. K pôvodnej liečbe Plaquenilom bol pridaný Prednison v úvodnej dávke 30 mg denne. Od zvažovaného cyklu liečby INF alfa sa nakoniec upustilo. V júni 2015 bola konštatovaná primeraná klinická a humorálna supresia základného ochorenia. Imunologicky sa zaznamenali len hraničné ANA protilátky. Výhľadovo bola odporučená detrakcia dennej dávky Prednisonu (ale nie úplné ukončenie liečby). Pacientka ale Prednison postupne vysadila, rovnako pred tým aj Plaquenil. Následne došlo k recidíve teplôt, artritídy, liveda, celkových prejavov, manifestovalo sa padanie vlasov a dystrofické opuchy prstov končatín. V autoprotilátkovom profile pri zatiaľ poslednom vyšetrení v NÚRCh (február 2016) sú okrem ANA prítomné anti-dsDNA Elisa aj IF, antiRo a RNP/U1 protilátky. Na rozdiel od predchádzajúcich rokov sa objavila hypokomplementémia. Klinický aj laboratórne imunologický nález zodpovedá diagnóze SLE, ktorý sa v tomto prípade manifestoval niekoľko rokov po hepatitíde C. Rozvoj SLE ako nežiadúci účinok liečby INF alfa je nepravdepodobný pre viacej ako 5-ročný časový odstup od posledného cyklu. Terapeuticky mala pacientka odporučené pokračovať v kombinovanej liečbe Prednisonom a Plaquenilom, ktorá bola doplnená o cyklosporín A.

PERIFÉRNA NEUROPATIA AXONÁLNEHO TYPU AKO KOMPLIKÁCIA SLE?

Brázdilová K, Čierny D, Tuchyňová A, Killinger Z, Payer J

V. interná klinika LFUK a UN Bratislava, NÚRCH, Piešťany

Úvod: SLE je ochorenie s mnohorakými prejavmi a často netypickými komplikáciami. Posúdiť, či vzniknutá komplikácia je v dôsledku základného ochorenia respektíve jeho liečby imunosupresívami alebo ide o novovzniknuté iné ochorenie, nie je vždy jednoduché. Autori prezentujú kazuistiku pacientky s rýchle progredujúcou generalizovanou svalovou slabosťou až imobilizáciou.

Opis prípadu: 26-ročná pacientka bola od roku 2014 sledovaná pre SLE s kožnými prejavmi, artritídou, hematologickými a imunologickými prejavmi, v liečbe antimalarikami, cyklosporínom A a glukokortikoidmi. V júni 2015 bola prijatá do UNB Ružinov pre rýchlo sa zhoršujúce problémy s prehĺtaním a pocitom opuchu jazyka. V priebehu niekoľkých dní došlo k rozvoju generalizovanej svalovej slabosti, ktorá viedla až k imobilite pacientky (neschopnosť zdvihnúť hlavu a končatiny z podložky) a nemožnosti prehĺtania s nutnosťou zavedenia PEG. Postihnutie CNS respektíve závažná myozitída pri základnom ochorení boli na základe vyšetrení (laboratórne, zobrazovacie a biopsia svalov) nepravdepodobné a aj intenzívna imunosupresívna liečba (pulzná liečba glukokortikoidmi, IVIG) nemali žiadny vplyv na svalovú slabosť. V spolupráci s neurológmi sme stav hodnotili ako periférnu motorickú neuropatiu axonálneho typu (Guillain-Barré-like syndróm) a bola doplnená aj plazmaferéza. Postupne v priebehu niekoľkých mesiacov dochádza k pomalému zlepšovaniu celkového stavu s obnovením hltacieho aktu s možnosťou extrakcie PEG a postupnou mobilizáciou pacientky. Pacientka je teraz na liečbe glukokortikoidmi a antimalarikami a reumatologické ochorenie je hodnotené ako stabilizované.

Záver: V diferenciálnej diagnostike náhle vzniknutej a na imunosupresívnu liečbu nereagujúcej svalovej slabosti pri SLE je potrebné myslieť aj na periférnu motorickú neuropatiu axonálneho typu. V nami prezentovanej kazuistike však stále zostáva otvorenou otázka, či sa jednalo o komplikáciu základného ochorenia alebo 2 nozologické jednotky, ako aj zhodnotenie vplyvu plazmaferézy a liečby IVIGom na zlepšenie axonálneho postihnutia.

SNÍŽENÍ AKTIVITY ONEMOCNĚNÍ A POKLES HLADIN SÉROVÉHO KALPROTEKTINU U NEMOCNÝCH S AXIÁLNÍ SPONDYLOARTRITIDOU PO INTENZIVNÍM POHYBOVÉM PROGRAMU

Hušáková M¹, Špiritovič M¹, Hulejová H¹, Pavelka L¹, Šenolt L¹, Levitová A ^{1, 2}

¹Revmatologický ústav, Praha, ²Univerzita Karlova v Praze, Fakulta tělesné výchovy a sportu

Úvod: Fyzioterapie patří k důležitým nefarmakologickým možnostem léčby axiální spondyloartritidy (axSpA). Ačkoliv práce vypovídající o pozitivním efektu skupinového i domácího cvičení na aktivitu ankylozující spondylitidy (AS) jsou známy, u druhého typu axSpA – neradiografické formy (nr-axSpA) nejsou prozatím relevantní informace. Není rovněž jasné, zda intenzivní pohybový program ovlivňuje systémové zánětlivé parametry těchto dvou typů axSpA.

Hypotéza: Pravidelné skupinové cvičení pod dohledem fyzioterapeuta se podílí na zlepšení klinické i laboratorní aktivity u nr-axSpA obdobně jako u radiografické formy axSpA.

Metody: Celkem 46 nemocných s axSpA, a sice 23 s AS a 23 s nr-axSpA se zúčastnili pohybově-edukačního skupinového cvičení o délce 60 minut dvakrát týdně po dobu 6 měsíců. Aktivita a tíže onemocnění (BASDAI, BASFI, BASMI, ASDAS) byla hodnocena před zahájením programu a po jeho ukončení. Byly odebrány krevní vzorky a sérové parametry aktivity axSpA (CRP, IL-6, IL-17, TNF-α a calprotektin), které byly zhodnoceny pomocí ELISA. Statistická analýza intra- a interskupinových rozdílů byla provedena pomocí Wilcoxon a Mann-Whitney testu, korelace mezi laboratorními parametry pomocí Spearmanova korelačního koeficientu. Statistická signifikance byla stanovena při p < 0,05.

Výsledky: Celkem 42 (AS = 23 a nr-axSpA = 19) pacientů dokončilo pohybový program (PP) a nebyl zjištěn žádný rozdíl v exacerbaci jak muskuloskeletálních, tak extraartikuláních manifestací nebo potřeby změny terapie mezi oběma skupinami. Mobilita nemocných dle BASMI se vylepšila u obou skupin po absolvování PP, u nr-axSpA (1,08 ± 0,52 vs. 0,47 ± 0,31) i AS (1,46 ± 1,08 vs. 0,85 ± 1,06). Celková aktivita onemocnění dle ASDAS-CRP poklesla signifikantně u celé axSpA skupiny (2,11 ± 0,80 vs. 1,86 ± 0,71, p < 0,01). V indexu aktivity ASDAS-CRP jsme sledovali signifikantní zlepšení u nr-axSpA (1,98 ± 0,82 vs. 1,71 ± 0,68, p < 0,05), u AS byl pouze naznačen trend k poklesu aktivity onemocnění (2,22 ± 0,79 vs. 1,98 ± 0,72, p = 0,05). Hladiny CRP korelovaly s ASDAS u axSpA (rs = 0,360, p < 0,05), signifikantně se lišily mezi oběma skupinami axSpA (6,73 ± 1,38 u AS a 2,01 ± 0,46 u nr-axSpA), nevykazovaly však změnu po PP ani u jedné skupiny. Hladiny sérového calprotektinu poklesly signifikantně po absolvování PP, u obou, nr-axSpA (2378,0 ± 260,0 vs. 1778,0 ± 147,0) a AS (2395,0 ± 259,5 vs. 1842,0 ± 143,6), obě p < 0,05. Hladina žádného ze sledovaných cytokinů nebyla změněna po PP.

Závěry: Intenzivní skupinové cvičení pod vedením fyzioterapeuta zlepšuje mobilitu a aktivitu onemocnění jak u nr-axSpA, tak i u AS a nezhoršuje jiné příznaky axSpA včetně extraartikulárních manifestací. Pokles hladin sérového calprotektinu reflektuje snížení aktivity onemocnění a tento biomarker lze tedy použít k monitoraci odpovědi na léčbu, jak u nr-axSpA, tak i AS. Tato studie poprvé prokazuje signifikantní pokles calprotektinu po absolvování pohybového programu u AS a nr-axSpA.

Práce vznikla za podpory projektu MZČR pro koncepční rozvoj výzkumné organizace 023728 (Revmatologický ústav) a PRVOUK P38.

VÝZNAM SÉROVÉHO KALPROTEKTINU (S100A8/9) U PACIENTŮ S REVMATOIDNÍ ARTRITIDOU V KLINICKÉ REMISI

Hurňáková J¹, Hulejová H¹, Závada J¹, Hánová P¹, Klein M¹, Mann H¹, Šléglová O¹, Olejárová M¹, Forejtová Š¹, Růžičková O¹, Komarc M², Pavelka K¹, Šenolt L¹

¹Revmatologický ústav a Revmatologická klinika, 1. LF UK, Praha;

²Oddělení antropomotoriky a metodologie, FTVS UK, Praha

Úvod: Je známo, že u významné části pacientů s revmatoidní artritidou (RA) v klinické remisi dochází k progresi strukturálního postižení. 1. Tento fakt lze vysvětlit přetrvávající subklinickou aktivitou, kterou je možné detekovat citlivou ultrazvukovou zobrazovací metodou (USG). 2. Sérový calprotectin (heterodimér S100A8/9, MRP8/14, calgranulin A a B) je slibným markerem aktivity RA. Calprotectin je uvolňován z aktivovaných synoviálních makrofágů během zánětlivého procesu, a tak na rozdíl od jiných sérových proteinů akutní fáze, které jsou většinou hepatálního původu, calprotectin přímo odráží lokální zánětlivou aktivitu postižených kloubů.

Cíl: Cílem naší studie bylo analyzovat hladiny sérového calprotectinu u pacientů s RA v klinické remisi a zjistit, jestli calprotectin dokáže odlišit pacienty v ultrazvukem verifikované remisi od těch, u kterých nadále přetrvává reziduální kloubní sonografická aktivita.

Metody: Celkově bylo v naší studii vyšetřeno 70 pacientů s RA v klinické remisi (51 žen, 19 mužů, medián trvání nemoci 5,6 ± 5,3 let). Hodnocený byl počet citlivých a oteklých kloubů, index DAS28-FW (Disease Activity Score s použitím rychlostí sedimentace erytrocytů), DAS28-CRP (Disease Activity Score s použitím C-reaktivního proteinu), CDAI (Clinical Disease Activity score) a SDAI (Simplified Disease Activity Score). Pacienti byli také vyšetřeni sonograficky pomocí 7kloubního indexu na klinicky více postižené ruce a noze (zápěstí, druhý a třetí metakarpofalangeální a proximální interfalangeální, a druhý a pátý metakarpofalangeální kloub) metodou Grey Scale (GS) a Power Doppler (PD). Ultrazvuková remise byla definovaná jako GS 0-1 a PD 0. V den klinického a ultrazvukového vyšetření byly pacientům odebrány vzorky krve a byla stanovena hladina C-reaktivního proteinu (CRP) a calprotectinu. Statisticky byl použit t-test k analýze rozdílných hladin calprotectinu a CRP mezi dvěma skupinami a ROC křivky k určení schopnosti těchto markerů odlišit pacienty v USG remisi od těch s přetrvávající subklinickou aktivitou detekovanou ultrazvukem.

Výsledky: Počet pacientů splňujících kritéria remise dle DAS28-ESR, DAS-28-CRP, SDAI a CDAI byl: 58, 67, 32 a 31. Pouze 32–42 % těchto pacientů splňovalo také kritéria ultrazvukové remise. Reziduální ultrazvuková aktivita byla nalezena u 58–67 % pacientů splňujících kritéria klinické remise. V naší studii jsme prokázali signifikantně vyšší hladiny calprotectinu u pacientů s přetrvávající subklinickou aktivitou dle USG než u pacientů, u kterých byla remise potvrzena i ultrazvukovou metodou (průměr 2,5 ± 1,3 vs. 1,7 ± 0,8 mg/mL, p < 0,005). Navíc jsme zjistili, že calprotectin má dobrou rozlišovací schopnost odlišit pacienty v USG remisi od těch s reziduální zánětlivou aktivitou dle USG (AUC DAS28-ESR = 0,692, p < 0,05; AUC DAS28-CRP, p < 0,005). Stanovením optimálního limitu 1,7 ug/mL (senzitivita 71 %, specificita 68 %) bylo možné pomocí calprotectinu správně klasifikovat 70 % pacientů v USG remisi v porovnání s pacienty s reziduální aktivitou. Naopak, u dvou zkoumaných skupin pacientů nebyly nalezeny rozdílné hladiny CRP. Podobně, CRP měl nižší a nesignifikantní diskriminační schopnost v rozlišení těchto dvou skupin pacientů (AUC DAS28-ESR = 0,494, p = NS; AUC DAS28-CRP = 0,498, p = NS).

Závěr: Výsledky naší studie potvrzují signifikantně vyšší hladiny sérového calprotectinu u pacientů s reziduální zánětlivou aktivitou detekovanou dle USG ve srovnání s pacienty s ultrazvukem verifikovanou remisí. Navíc jsme prokázali dobrou diferenciační schopnost sérového calprotectinu odlišit pacienty v USG remisi od těch s přetrvávající subklinickou aktivitou.

Tato práce vznikla za podpory grantu IGA MZ ČR č. NT/12437-5, GAUK č. 1010213 a Výzkumných záměrů MZ ČR č. MZO 00023728.

SJÖGRENOV SYNDRÓM – OCHORENIE PLNÉ OTÁZNIKOV?

Mičeková D, Mlynáriková V

Národný ústav reumatických chorôb, Piešťany

Od obdobia, kedy švédsky oftalmológ Henrich Sjögren v roku 1933 popísal klinické a histologické detaily ochorenia 19 žien so xerostómiou a xeroftalmiou púta toto ochorenie pozornosť reumatológov, oftalmológov, imunológov, ako i iných odborníkov. Asi žiadne zápalové reumatické ochorenie nemalo toľko klasifikačných a diagnostických kritérii ako práve Sjögrenov syndróm. Kým staršie kritériá, akými boli napríklad Kodaňské, Grécke, alebo Japonské, nezahrňovali imunologické testy, od kritérií Kalifornských je súčasťou diagnostických kritérií i prítomnosť reumatoidnych faktorov, antinukleárnych protilátok, alebo SSA či SSB protilátok. Práve prítomnosť uvedených protilátok v kritériách sa priebežne mení, čím sa súbory pacientov s definitívnou diagnózou stále preskupujú. I keď klasifikačné kritéria publikované v roku 2012 sa zdali byť definitívnymi, neprebehli ani 3 roky a už sa pripravuje ich inovácia. V týchto pôvodných kritériách bola hodnotená prítomnosť anti SSA a alebo anti SSB protilátok v titroch ≥ 320. ACR-EULAR pracovná skupina pripravila v roku 2015 po prvýkrát prezentovala novú verziu kritérií, kde už prítomné len anti SSA protilátky. Rovnako sa mení použitie rôznych diagnostických metód, hlavne pri hodnotení postihnutia slinných žliaz. Kým biopsia s fokusovým skóre ≥ ako 1 zostáva trvale, opakovane sa diskutuje o zahrnutí sonografie, prípadne MRI. Novinkou je tiež význam zahrnutie do diagnostických kritérii takých extraglandulárnych prejavov, akými sú distálna renálna tubulárna acidóza, pľúcna forma lymfatickej intersticiálnej pneumonitídy, zmiešaná kryoglobulinémia, či lymfadenopatia. Veľa otáznikov visí i nad liečbou Sjögrenovho syndrómu. Existujú dôkazy o účinnosti systémovej liečby pri kontrole extraglandulárnych prejavov, avšak presné údaje o úlohe konvenčných imunosupresívnych liekov sú limitované. Rozšíreným použitím biologických liekov pri systémových ochoreniach spojiva sa očakáva i ich aplikácia pri Sjögrenovom syndróme. Výsledky úspešnosti tejto liečby sú rôznorodé. Biologické lieky zamerané na B bunky, akými sú rituximab, epratuzumab a belimumab, ukázali sľubné výsledky. Údaje o úspešnosti liečby rituximabom pochádzajú z kauzistických zdelení, z liečby pacientov so Sjögrenovým syndrómom a súčasne prítomným non-Hodgkinovým lymfómom, ako i z klinických štúdii. V niektorých klinických štúdiách sa dosiahlo zlepšenie takých parametrov, ako je nestimulovaná sekrécia slín, zmiernenie únavy, alebo bolestí kĺbov. Otvorená je zatiaľ otázka liečby belimumabom. Rozpracované sú tiež štúdie, ktorých cieľom je ovplyvnenie T buniek. Práce s abataceptom a alefaceptom poukazujú na to, že inhibícia T bunkovej stimulácie môže byť ďalšou účinnou cestou liečby Sjögrenovho syndrómu. Samotné výsledky klinických štúdii sú veľmi ovplyvňované vybranými sledovanými parametrami ako i širokou paletou klinických príznakov tohto ochorenia. Rozdielne sú tiež výsledky v skupinách pacientov s včasnými známkami ochorenia, ešte bez deštrukcie slinných žliaz, a u pacientov, kde slinné a slzné žľazy sú kompletne prestavané. Lepšie spoznanie etiopatogenézy a z neho vyplývajúce lepšie spoznanie cieľových mechanizmov je sľubným krokom k získaniu novej účinnej liečby tohto ochorenia.

KLINICKÝ OBRAZ A AUTOPROTILÁTKOVÝ PROFIL SJÖGRENOVA SYNDROMU

Kryštůfková O

Revmatologický ústav a Klinika revmatologie 1. LF UK, Praha

Sjögrenův syndrom (SS) je systémové zánětlivé onemocnění s postižením žláz se zevní sekrecí autoimunitní povahy. V důsledku tvorby fokálních mononukleárních infiltrátů dochází k poruše funkce především malých slinných, příušních a slzných žláz s klinickými projevy xerostomie a xeroftalmie (s otokem v 60 %). Infiltrace dalších exokrinních žláz se manifestuje rekurentními pharyngitidami, bronchitidami, kolpitidami s vaginální atrofií, gastritidou s hypochlorhydrií či chronickou pankreatitidou.

Až 50 % nemocných má extraglandulární (EG) projevy v důsledku epiteliální lymfocytární invaze orgánů (např. s projevy intersticiální pneumonitidy, nefritidy s distální renální tubulární acidózou, či autoimunitní cholangoitidy), nebo onemocnění imunokomplexové povahy (s kožní vaskulitidou, periferní neuropatií, glomerulonefritidou a snížením C4). Dvě třetiny nemocných má artralgie drobných ručních kloubů a kolen. Artritida, která mívá spontánní remise a není erozivní, se objevuje ve 30 % případů. Deformity jsou vzácné. Myalgie jsou méně časté a svalová slabost s histologickým obrazem zánětlivé myopatie je typická spíše pro překryvné syndromy. Mezi CNS projevy patří senzomotorické dysfunkce, deprese, poruchy kognitivních funkcí a paměti.

Pro autoimunitní povahu SS svědčí autoprotilátky především orgánově nespecifické: anti-Ro/SSA a anti-La/SSB, vysoký titr revmatoidního faktoru (RF) a také orgánově specifické (nejčastěji proti antigenům štítné žlázy). Častá je trvalá zánětlivá aktivita s vysokou sedimentací erytrocytů, zvýšeným CRP, hypergamaglobulinemie a variabilní cytopenie. Hypokomplementemie, kryoglobulinemie a vaskulitida ukazuje na vyšší riziko maligní lymfoproliferace.

Autoprotilátky se často druží s klinickým fenotypem. Anti-Ro/La pozitivita zvyšuje riziko rekurentních otoků a dysfunkce exokrinních žláz, EG projevů, neonatálního lupusu či vrozeného srdečního bloku novorozenců matek s anti-Ro52. Vyšší titr protilátek proti karboanhydráze II se pojil s renální tubulární acidózou. Protilátky proti muskarinovým receptorům typu 3 mohou přispívat k manifestacím SS blokem acetylcholinových receptorů a byly asociovány s vyšší klinickou aktivitou. Nemocní s anticentromervými protilátkami mají Raynaudův fenomén, sklerodaktylii či thyreoiditidu. RF se pojí s kloubními a dalšími EG projevy a antimitochondriální protilátky s jaterním postižením.

Diagnostická kritéria zahrnují subjektivní sicca projevy, objektivní průkaz xeroftalmie či xero-stomie, histologický nález lymfocytárních fokusů a přítomnost autoprotilátek. Americko-Evropská kritéria (AECG) z r. 2002 obsahují anti-Ro/La a ACR/SICCA kritéria z r. 2012 navíc alternativně RF a antinukleární protilátky. Diferenciálně diagnosticky je potřeba odlišit jiné příčiny xerostomie a xeroftalmie či zduření příušních žláz, jako účinky léků, infekce, metabolické onemocnění, atrofie sliznic věkem, nádory a stavy po radioterapii.

Průběh je zpravidla benigní pod obrazem suchosti, muskuloskeletální bolesti a únavy v 70 %. Frekvence vážného orgánového postižení je nízká ve srovnání s ostatními systémovými onemocněními. SS se může družit s dalšími autoimunitami, nejčastěji s thyreoiditidou. Celková mortalita je srovnatelná s běžnou populací (průměr SMR = 1,38; CI = 0,94–2,01) a zvyšuje se přítomností EG projevů (2–3x), vaskulitidy, kryoglobulinemie a dalších rizikových faktorů maligního lymfomu.

Podpořeno výzkumným záměrem MZČR 0002372801.

NEUROLOGICKÉ MANIFESTACE SJÖGRENOVA SYNDROMU

Šléglová O

Revmatologický ústav, Praha

Sjögrenův syndrom (SS) je systémové autoimunitní onemocnění charakterizované xeroftalmie a xerostomie, může se však manifestovat i řadou extranglandulárních projevů. Postižení periferního nebo centrálního nervového systému se vyskytuje asi 5–15 % případů, častější jsou periferní projevy asi 12–18 %, centrální 3–5 % pacientů. Škála neurologických komplikací charakteristických pro SS je velice široká. Neurologické projevy jsou spojeny s větší aktivitou SS a jsou častější u pacientů s předchozím neurologickým postižením.

Nejčastějšími neurologickým periferním postižení je senzomotorická neuropatie, senzorická neuropatie a mononeuritis multiplex. Závažnější prognózu má mononeuritis multiplex, která často bývá spojena s kryoglobulinémií, vaskulitidou či cytopénie a i přes léčbu mají nemocní s touto komplikací horší prognózu. Prognóza senzomotorická neuropatie a senzorická neuropatie je ve většině případu dobrá.

V centrálním nervovém systému můžeme pozorovat meningitidu, meningoencephalitidu, encefalitidu, mrtvici či cerebrální vaskulitidu. Tíže postižení se liší, od lehkých změn zachytitelných pomocí zobrazovacích metod až po těžké případy postižení.

POSTIŽENÍ SRDCE U PACIENTŮ S GRANULOMATÓZOU S POLYANGIITDOU

Bělobrádková M, Bělobrádek Z, Rozkoš T, Kopáčová M, Soukup T

II. interní gastroeterologická klinika Fakultní nemocnice Hradec Králové

Úvod: Granulomatóza s polyangiitidou (GPA), dříve Wegenerova granulomatóza, je chronická systémová nekrotizující vaskulitida charakterizovaná granulomatózními lézemi. Projevuje se jako onemocnění zejména horních cest dýchacích, plic a glomerulonefritidou. Postižení srdce a aorty je vzácné a je spojeno s horší prognózou. Může mít řadu podob, od infiltrace aorty, perikardu, myokardu s postižením převodního systému, infiltraci koronárních arterií s následkem infarktu myokardu a také postižení endokardu v podobě ztluštění chlopní či vegetacemi. Je obtížné rozlišit, zda se jedná o srdeční chlopně s vegetacemi a infiltrací myokardu při ANCA asociované vaskulitidě, nebo o infekční endokarditidu (IE) s indukovanou ANCA pozitivitou u imunokompromitovaného pacienta. Nevhodně zvolená terapie může mít katastrofální následky.

Kazuistika: Předkládáme dvojici kazuistik pacientů s GPA a postižením srdce. V prvním případě se jedná o mladou ženu s nově diagnostikovanou GPA na imunosupresivní léčbě. V průběhu léčby cyklofosfamidem došlo náhle ke zhoršení stavu, byla diagnostikována IE s následnou kombinovanou léčbou antibiotiky a náhradou aortální chlopně. Druhým pacientem byl mladý muž s GPA v anamnéze, který byl hospitalizován pro rozpadový proces v pravé plíci, který si vyžádal resekci. Současně bylo odhaleno postižení srdce – infiltrace kořene aorty, plicnice, trikuspidálního a mitrálního anulu a okolí koronárních arterií. Série hemokultur byla negativní. Po podání kortikoidů a biologické terapie došlo k regresi nálezu na srdci.

Závěr: Přestože postižení srdce u GPA není běžné, měl by revmatolog v rámci následné péče o pacienta zařadit pravidelnou ultrazvukovou a EKG kontrolu srdce. Naopak kardiolog by při inefektivitě antibiotické léčby IE měl pomyslet na možnost postižení srdce u systémových onemocnění.

ARTRÓZA RUČNÍCH KLOUBŮ, JAK NÁM MŮŽE POMOCI ULTRAZVUK?

Hánová P

Revmatologický ústav, Praha

Úvod: Muskuloskeletální sonografie (MSUS) se již běžně začlenila do managementu revmatoidní artritidy (RA), a to nejen do fáze diagnostické, ale i do fáze léčebné. Artróza ručních kloubů (HOA) představuje jeden z hlavních diferenciálně-diagnostických problémů RA. V poslední době se objevily práce, které zaměřily pozornost moderních zobrazovacích metod na HOA. (MRI, MSUS). Obě metodiky mohou poskytnout informace o osteofytech a stupni zánětu v postiženém kloubu, a také vyloučit jiné potenciální příčiny bolestivého onemocnění kloubů. Stupeň zánětu by mohl souviset s progresí HOA.

Metodika a výsledky: MSUS je senzitivní k hodnocení patologie chrupavky a osteofytů. Podle práce Mathiessena 2013 může MSUS spolehlivě detekovat osteofyty se senzitivitou 0,83 a specificitou 0,75 ve srovnání s magnetickou rezonancí (MRI). MSUS detekoval vice osteofytů (53,2 %) ve srovnání s RTG vyšetřením (30 %) a s klinickým vyšetřením (36,9 %).

V minulých letech bylo navrženo testování lézí chrupavky, vyvinutý semikvantitativní system ale nebyl účinně testován (průměrné IaOR a IeOR 0,39, pro střední lézi jen 0,22).

Dopplerovská aktivita a změny ve škále šedi byly častěji zachyceny u erozivní formy HOA (Haugen 2016, Kortekaas 2013 a další). Podobné výsledky nacházíme ve studiích s MRI (edém kostní dřeně, zúžení štěrbin). Tyto změny jsou v některých pracích dávány do souvislosti s pozdější radiografickou progresí (Hammer 2016).

Závěr: Semikvantitativní skórovací systém osteofytů spolu s atlasem bude začleněn do diagnostických doporučení (OMERACT 2016). Pro skórování lézí chrupavky nemáme prozatím účinný systém. Stupeň zánětu v kloubu může souviset s radiograf. progresí a jeho detekce a následné potlačení může být i terapeutickým cílem. Detekce tohoto zánětu MSUS je v denní praxi účinným pomocníkem revmatologa i na poli HOA.

TROMBOTICKÉ TROMBOCYTOPENICKÉ STAVY V REVMATOLOGII

Skácelová M, Lokočová E, Horák P

III. interní klinika – NRE, FN a LF UP, Olomouc

S trombocytopenií se u pacientů s revmatickými chorobami setkáváme poměrně často. Její příčiny jsou různé, u pacientů se systémovými onemocněními pojiva se může jednat zejména o autoimunně navozenou trombocytopenii charakterizovanou přítomností protilátek proti trombocytům, dále pak o projevy Evansova syndromu, trombocytopenii v rámci antifosfolipidového syndromu či v rámci syndromu aktivovaných makrofágů. Časté mohou být i polékově navozené trombocytopenie, zejména pak heparinem indukovaná trombocytopenie. Vzácnějšími, ale velmi závažnými stavy, se kterými se můžeme u pacientů se systémovými chorobami setkat, jsou trombotické mikroangiopatie (TMA). Jejich základním projevem je formování trombů a vícečetné trombózy v oblasti malých cév, které vedou ke konsumpci trombocytů a následné trombocytopenii. Mikroangiopatie pak způsobuje destrukci erytrocytů, což má za důsledek hemolytickou anémii s přítomností schistocytů v krevních nátěrech. Proces vede k orgánovému poškození, časté bývá akutní selhání ledvin, dále pak postižení CNS, gastrointestinálního a kardiovaskulárního systému. V revmatologii se můžeme setkat s trombotickou trombocytopenickou purpurou (TTP) a s atypickým hemolyticko – uremickým syndromem (aHUS); jejich diagnostika je poměrně složitá a je nutno na tyto nozologické jednotky u pacientů s trombocytopenií včas pomýšlet. U TTP je příčinou tvorby trombů nedostatečná aktivita proteázy ADAMST13, která za fyziologických okolností štěpí multimery von Wilebrandtova faktoru. U vrozených forem se jedná o mutaci ADAMST13, v případě forem získaných je přítomen její inhibitor. U této nozologické jednotky bývají časté neurologické příznaky – bolest hlavy, zmatenost, tranzientní fokální neurologické příznaky až kóma, naopak závažné postižení ledvin je poměrně vzácné. V případě aHUS, jehož podkladem je trvalá aktivace alternativní cesty komplementu se zvýšenou produkcí C5b-9 komplexu, je dominantním příznakem postižení ledvin s rizikem progrese do chronického selhání ledvin s nutností hemodialýzy. U pacientů se suspekcí na TMA (trombocytopenie, hemolytická anémie se schistocyty, zvýšená hladina LDH, nízký haptoglobin, negativní Coombsův test) je nutno vždy vyšetřit hladiny ADAMST13 a jeho inhibitoru a dále pak provést vyšetření na přítomnost Shiga-toxinu, který u pacientů s gastrointestinální symptomatologií napomůže v diferenciální diagnostice mezi „typickým“ a atypickým HUS. V léčbě se využívá zejména plazmaferéza, vysokodávkované glukokortikoidy, dále pak i imunosupresivní terapie. U TTP má dobrý efekt i podání rituximabu, v případě těžkých forem aHUS je indikováno podání eculizumabu – humanizované monoklonální protilátky proti komplementárnímu faktoru C5.

SÉROVÉ HLADINY TWEAK U PACIENTŮ S NEUROPSYCHIATRICKÝM SYSTÉMOVÝM LUPUS ERYTHEMATOSUS

Svobodová R¹, Pošmurová M², Kozelek P², Peterová V³, Půtová I¹, Olejárová M¹

¹Revmatol. ústav ²Psychiatrická klinika VFN UK, ³Neurologická klinika VFN UK, Praha

Úvod: Systémový lupus erythematosus (SLE) je autoimunitní onemocnění postihující různé orgány, včetně nervového systému. Neuropsychiatrické postižení (NPSLE) se objevuje u 30–40 % pacientů. Kognitivní dysfunkce (KD) je jednou z nejčastějších manifestací NPSLE, která nastává až u 21–81 % pacientů se SLE. TWEAK je ligand z rodiny TNF, který zprostředkovává pleotropické účinky prostřednictvím svého receptoru FN14, včetně stimulace tvorby zánětlivých cytokinů a indukce smrti neuronů. Nedávné studie na zvířecích modelech a pacientů se SLE naznačují, že TWEAK je potenciální mediátor NPSLE.

Cíle: Stanovit možnou asociaci mezi sérovými hladinami TWEAK a NPSLE, zejména KD u pacientů se SLE, stanovit možnou asociaci s jinými typy orgánového postižení a specifických autoprotilátek (antineuronální, antifosfolipidové, anti-dsDNA, antinukleární, anti-P protein, atd.) a korelovat s aktivitou onemocnění.

Metody: Pacienti s diagnózou SLE (splňující kritéria dle ACR) podstoupili kompletní neuropsychiatrické vyšetření na přítomnost NPSLE včetně MRI mozku. KD byla stanovena dle ACR kritérií pro NPSLE. Aktivita onemocnění byla hodnocena použitím indexu aktivity onemocnění (SLEDAI). Sérové hladiny TWEAK byly měřeny pomocí ELISA.

Výsledky: Bylo vyšetřeno celkem 90 pacientů. NPSLE a středně těžká až těžká KD byla přítomna u 58 (64,4 %), 53 (58,8 %) pacientů, resp. Nejčastější manifestací NPSLE byla bolest hlavy, kraniální neuropatie a epilepsie. Onemocnění bylo aktivní u 44 (48,8 %) pacientů.

Na rozdíl od nedávných studií nebyly zjištěny žádné významné rozdíly v sérových hladinách TWEAK mezi pacienty s a bez NPSLE. Nebyly také žádné rozdíly v sérových hladinách TWEAK mezi pacienty s a bez KD. Nepozorovali jsme ani žádnou asociaci sérových hladin TWEAK s jinými typy orgánového postižení, přítomností protilátek nebo aktivity onemocnění.

Závěry: NPSLE a kognitivní dysfunkce byla přítomna u vysokého počtu pacientů. Nicméně, sérové hladiny TWEAK se nezdají být spolehlivým biomarkerem pro NPSLE ani jiné projevy u pacientů se SLE. Bylo by tedy zapotřebí dalších studií u pacientů s novou manifestací NPSLE.

Tento projekt byl podporován (Ministerstvo zdravotnictví České republiky) pro koncepční rozvoj výzkumné organizace 00023728 (Revmatologický ústav).

THE RHEUMATOID ARTHRITIS IMPACT OF DISEASE (RAID) SCORE – VALIDATION FOR CZECH REPUBLIC

Šedová L, Tomasová Studynková J, Štolfa J

Revmatologický ústav, Praha

Background: The RAID1 score is the first patient-derived composite score that assesses seven important domains of rheumatoid arthritis (RA) impact. For the assessment of RA in Czech Republic we have used DAS28, HAQ and SF36 so far.

Objectives: (1) To translate, adapt and validate the self-administered questionnaire RAID for Czech language. (2) To evaluate its correlation with the most commonly used tools for RA (DAS28 and HAQ).

Methods: 141 RA patients (dg. according to ACR criteria) participated in the study. They filled in the RAID score chard, HAQ questionnaire and also the Cognitive Debriefing Interview Schedule. The activity of RA was measured by the DAS28.

The original version of the RAID was translated into Czech language independently by 2 rheumatologists and 2 bilingual native Czech and English speakers. The translations were then discussed and all of the translators approved a single Czech version together. This version was then translated back to English by two separate translators and compared to the original questionnaire without any major differences found. The reliability test, the internal integrity test and correlation between RAID, DAS28 and HAQ were tested using the T-test, the Spearman‘s and Pearson´s rank correlation coefficient.

Results: The average values of RAID during two assessments in an interval of 7 days were almost the same. There were no statistical differences between the results in the first and second measurement with a very good correlation. Internal integrity was assessed by the Spearman‘s rank correlation coefficient. The test showed a very good correlation. The correlation between RAID, HAQ and DAS28 was tested by both the Spearman‘s rank correlation coefficient and the Pearson´s correlation coefficient. The best correlation was between DAS28 and parameters of pain and function in RAID and between HAQ and parameters of function and coping in RAID.

Conclusion: Although the correlation between RAID, HAQ and DAS28 was not so strong in all the parameters; the evaluation of the disease from a patients´ point of view is an essential part of the disease assessment and can now be used in the Czech Republic.

Supported by the Research program of the Ministry of health of Czech Republic: IGA MZ CR: No. 000 000 23728

APPLICATION OF THE DISEASE ACTIVITY INDEX FOR PSORIATIC ARTHRITIS (DAPSA) IN A COHORT OF PATIENTS FOLLOWED IN THE INSTITUTE OF RHEUMATOLOGY PRAGUE

Štolfa J, Šedová L

Institute of Rheumatology Prague; 1st Medical Faculty-department of rheumatology, Charles University, Prague

Background: At present new guidelines for the therapy and monitoring of psoriatic arthritis (PsA) are in progress, inspired by the EULAR guidelines 2015. We propose the Minimal Disease Activity (MDA) as a target of the therapy. Given the fact that our patients´ major problem is joint manifestation of psoriatic disease (PD) and occasional severe skin syndrome, a different therapeutic approach is usually required for each. We have therefore searched for an instrument which would assess the severity of joint involvement numerically, taking into account the patient‘s point of view. For this purpose we used the recently validated DAPSA index1.

Objectives: (1) To ascertain the correlation of this index with its individual components (2) and take a look at its development over time in a sample of patients from our database.

Methods: We picked 53 cases from our database of 216 patients, who had at least 6 yearly controls with a full set of data available. Subsequently we calculated DAPSA according to the formula: SJC+TJC+pat.pain VAS10,0cm+pat. Global VAS10,0cm+CRPmg/l1. Then we determined the correlation between DAPSA and individual components of the index using Pearson´s correlation coefficient for each of the 6 check ups (C). We further followed the development of this index in the course of 6 years and calculated the percentage of patients who achieved remission (REM), low disease activity (LDA), moderate disease activity (MDA), or high disease activity (HDA) according to this index. The usual treatment algorithm was used, only a tighter control was employed.

Results: (1) The best correlation with DAPSA was found for CRP (0.74–0.93) and to a lesser degree for the number of swollen and tender joints (0,50–0,72 and 0,49–0.70 respectively) and for patient reported outcomes (pat. global-0.57–0.75 and pat. pain-0.44–0.61) (2) The proportion of patients in REM and LDA increased linearly during the 6-year follow up. (3) The average DAPSA score decreased during their follow-up (21.1–3.59).

Conclusion: The newly validated DAPSA index seems to be a good indicator of disease activity and treatment response in patients with psoriatic arthritis. It could be a good component of local guidelines for treatment and monitoring of PsA.

Acknowledgement: Supported by the Research program of the Ministry of health of Czech Republic: IGA MZ CR: No. 000 000 23728.

XEROFTALMIE, XEROSTOMIE A HEREDITÁRNÍ HEMOCHROMATÓZA - KAZUISTIKA

Franeková L

Interní klinika – revmatologická a osteologická ambulance, Ústřední vojenská nemocnice, Vojenská fakultní nemocnice, Praha

Úvod: Hereditární hemochromatóza (HH) je geneticky podmíněné onemocnění, při kterém dochází k nadměrnému vstřebávání železa střevní sliznicí. Příčinou je mutace v HFE genu (83 % pacientů s HH má homozygotní mutaci pro C282Y), méně často v genu pro transferinový receptor či jiných genech. U většiny pacientů je onemocnění diagnostikováno v asymptomatickém stadiu po zjištění zvýšené hladiny železa, feritinu a saturace transferinu. Klinické projevy souvisí s kumulací železa postižených orgánů – nejčastěji jater (hepatomegalie, zvýšené transaminázy, cirhóza), pankreatu (diabetes), srdce (dilatační kardiomyopatie), kůže (hyperpimentace), hypofýzy (hypogonadismus) a kloubů (artralgie, kalciumpyrofosfátová artropatie). Typickým radiologickým obrazem při HH jsou hranaté hlavičky metakarpů a hákovité osteofyty zejména 2. a 3. MCP kloubu.

Kazuistika: Bude popsán případ 43leté pacientky, původem z Islandu, u níž byla hereditární hemochromatóza diagnostikována v roce 2012 na základě zjištěné kumulace železa a homozygotní mutace C282Y genu. Pacientka je léčena ve spolupráci hepatologické a hematologické ambulance ÚVN erytrocytoferézami. Tato pacientka byla odeslána k revmatologickému vyšetření pro kloubní obtíže ve smyslu artralgií PIP kloubů trvající tři roky od stanovení diagnózy HH, kromě toho si stěžovala na výrazný pocit suchosti očí, úst a kůže a únavu. Snížená sekrece slz byla objektivizována Schirmerovým testem. Škachův test salivace prokázal hraničně snížené hodnoty. Imunologickým vyšetřením nebyly prokázány žádné autoprotilátky specifické pro primární Sjögrenův syndrom. Na základě literárních údajů o sicca syndromu u pacientů s HH, ke kterému dochází v důsledku depozit železa v slzných a slinných žláz, a diskuze se stomatology, bylo upuštěno od biopsie slinné žlázy. Tato příčina suchosti byla považována za nejpravděpodobnější. Na RTG ručních kloubů nebyly popsány změny typické pro HH. Bolesti PIP kloubů byly přisouzeny základnímu onemocnění, jiná příčina těchto obtíží nebyla zjištěna.

Závěr: Přestože suchost očí a ústní sliznice nepatří mezi časté klinické příznaky hereditární hemochromatózy, bioptické nálezy ze slinných žláz takto postižených pacientů prokázaly nahromadění železa v epiteliálních buňkách, u pokročilého postižení i zánik acinů a fibrózu. Provádění biopsie slinné žlázy u pacientů s potvrzenou diagnózou HH a negativními Ro a La protilátkami, by bylo zbytečně zatěžující. Terapie spočívá v léčbě základního onemocnění (erytrocytoferézy). Symptomatická léčba (umělé slzy a zvlhčování ústní sliznice) může zmírnit tyto projevy. Stejně tak i depozita Fe v kloubech jsou považována za příčinu velmi častých bolestí kloubů (u 44 % pacientů s HH). Tyto bolesti se však prováděním erytrocytoferéz nezmírňují.

HLADINY SOLUBILNÍHO CD163 U PACIENTŮ S ANKYLOZUJÍCÍ SPONDYLITIDOU

Tošovský M, Andrýs C, Andrýsová K, Čermáková E, Soukup T, Bradna P.

2. interní gastroenterologická klinika, Fakultní nemocnice, Hradec Králové

Úvod: Buňky vrozené imunity hrají důležitou roli v patogenezi spondyloartritid (SpA). Zvýšená míra infiltrace makrofágy, zejména CD163+, byla prokázána v synovii u těchto pacientů.

Cíl: Stanovit hladiny solubilního CD163 (sCD163) u pacientů s ankylozující spondylitidou v porovnání s pacienty s degenerativním postižením páteře.

Metoda: Hladiny sCD163 byly měřeny metodou ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) u pacientů s ankylozující spondylitidou splňující modifikovaná New Yorkská kritéria (n = 55) a byly porovnány s kontrolní skupinou – pacienty léčenými pro degenerativní onemocnění páteře. Dále jsme porovnali hladiny sCD163 u pacientů s ankylozující spondylitidou léčených (n = 21) a neléčených (n = 34) inhibitory tumor nekrotizujícího faktoru alfa.

Výsledky: Hladiny solubilního CD163 byly signifikantně vyšší u pacientů a ankylozující spondylitidou v porovnání s kontrolní skupinou (1670,8 ± 91,6 ng/ml vs. 1131,5 ± 80,3 ng/ml, p = 0,0013). Mezi skupinami pacientů léčených a neléčených inhibitory TNF alfa nebyl zjištěn signifikantní rozdíl hladin solubilního CD163 (mean ± SEM 1805,2 ± 184,8 ng/ml vs. 1587,8 ± 94,4 ng/ml, p = 0,52).

Závěr: CD163+ buňky mohou hrát roli v patogenezi spondyloartritid a solubilní CD163 může být aplikovatelný biomarker u těchto nemocných.

SNPs BAFF GENU JSOU ASOCIOVÁNY S RIZIKEM POZITIVITY ANTI-JO-1 AUTOPROTILÁTEK A ZVÝŠENÝMI HLADINAMI BAFF V SÉRU U PACIENTŮ S MYOZITIDOU

Kryštůfková O^{1, 2}, Svitálková T ^{1, 2}, Hulejová H ¹, Světlá M¹, Pleštilová L¹, Pavlíková M¹, Mišunová M¹, Klein M ^{1, 2}, Mann H¹, Novota P¹, Vencovský J¹

¹Revmatologický ústav,²Klinika revmatologie, 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy, Praha

Background: B-cell activating factor of the TNF family (BAFF) plays a role in (auto)antibody production. Elevated serum levels (sBAFF) were found in patients with myositis. Associations of elevated sBAFF with a SNP in the 5´regulatory region of the BAFF gene were reported in patients with autoimmune diseases, together with TTTT haplotype of the four SNPs located upstream of the BAFF gene. TTTT was associated with myositis in Czech patients, independently from the HLA-DRB1*03 allele.

Objectives: Here we evaluate associations of sBAFF with particular SNPs, anti-Jo-1-autoantibodies, HLADRB1*03, ILD and disease activity in myositis.

Methods: The SNPs (rs9514828:871C > T, rs9514827: -2841T > C, rs3759467: -2704T > C and rs1041569: -2701T > A) were analysed by direct DNA sequencing in 311 patients with myositis (age: 58.0 ± 14.5 (years), females = 74 %) and 113 healthy controls (age:40.6 ± 14.3, females = 70 %). Levels of sBAFF were measured by ELISA. Autoantibodies were detected by immunoprecipitation. Multivariable logistic regression model for presence of anti-Jo-1-autoantibodies and nonparametric tests for group comparisons and correlation analysis were used.

Results: Analysed patients cohort included 150 DM, 139 PM, 51% ILD and 24 % anti-Jo-1-positive patients. HLADRB1*03 was present in 45 % of patients and 16 % of controls. Higher s-BAFF levels were detected in: patients compared to healthy controls (p < 0.0001), patients with anti-Jo-1-autoantibodies compared to autoantibody negative (p = 0.02), patients with early (duration ≤ 6 month; n = 114) compared to late disease (p=0.038) and were associated with creatine kinase (CK) levels (rho = 0.36; p < 0.0001) and disease duration (rho=-0.2; p = 0.0007). Logistic regression model explaining 49 % (McFadden R2 = 0.49) of the data variability included, besides ILD (OR = 27.24; p < 0.0001) and HLA-DRB1*03 (OR = 5.26; p = 0.0009), significant additive effect of the BAFF gene SNPs: -2841T allele (OR=2.55; p = 0.028) and a -871TT genotype (OR = 7.75; p = 0.007). The alternative substitution of CK concentration (OR = 1.48; p = 0.175) with sBAFF (OR = 0.67; p = 0.037) lowered model stability (R2 = 0.38). However, the additive effect of -871T allele to sBAFF levels in anti-Jo-1-positive patients compared to autoantibody-negative (higher in -871TT: p = 0.023 and -871CT: p = 0.043) and the opposite association in -2841TT genotype (higher in -2841CC: p = 0.033 and -2841CT: p = 0.068) were seen.

Conclusions: In addition to ILD and HLA-DRB1*03 allele, SNPs of the promotor region of the BAFF gene, -871C > T and -2841T > C, increase the risk of having anti-Jo-1-autoantibodies and high sBAFF levels in patients with myositis.

Acknowledgement: MHCR support for conceptual development of a research organization (023728).

GENETICKÉ POZADÍ METABOLISMU KYSELINY MOČOVÉ U PACIENTA S TĚŽKOU TOFÓZNÍ DNOU

Petrů L, Pavelcová K, Šebesta I, Stibůrková B

Revmatologický ústav a Revmatologická klinika 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy, Praha

Úvod: Kyselina močová je koncovým produktem metabolismu purinů u člověka. Urátová homeostáza je závislá na balanci mezi produkcí a exkrecí kyseliny močové. Produkce je dána přísunem dietních purinů, jejich endogenní syntézou a obratem tkáňových nukleotidů. Enzym hypoxantinguaninfosforibosyltransferáza (HPRT) hraje důležitou roli v purinovém metabolismu a jeho deficit je spojen s X-vázaným onemocněním obvykle asociovaným s klinickou manifestací nadprodukce purinů. Exkrece kyseliny močové je zprostředkována komplexním mechanismem reabsorpce a sekrece v proximálních tubulech ledvin a s menší části také exkrecí gastrointestinálním traktem. Hlavním sekrečním transportérem je vysoce variabilní gen ABCG2.

Materiál a metody: Popisujeme případ 41letého muže s těžkou chronickou tofózní dnou s nedostatečnou odpovědí na terapii alopurinolem s nutností opakovaných chirurgických intervencí a s pozitivní rodinou anamnézou. U pacienta jsme vyšetřili gen HPRT1 a ABCG2. Použili jsme metodu PCR amplifikace a přímého Sangerova sekvenování. Materiálem pro vyšetření byla genomová DNA izolovaná z periferní krve.

Výsledky: U našeho pacienta jsme identifikovali kauzální mutaci v genu HPRT1, alelickou variantu c.481G > T (p.A161S), která je zodpovědná za parciální deficit HPRT definovaný obvykle purinovou nadprodukcí, jež vede ke zvýšené syntéze kyseliny močové a tím ke klinické manifestaci dny a urátové nefrolitiázy. Dále jsme u pacienta nalezli mutaci v klíčovém urátovém transportéru ABCG2, heterozygotní variantu c.421C > A (p.Q141K). Woodward a kolektiv (Proc Natl Acad Sci U.S.A. 2009; 106) popsal u této nesynonymní varianty redukovaný transport kyseliny močové o 53 % a uvádí, že tato alelická varianta je zodpovědná za až 10 % všech případů dny v kavkazské populaci. Recentně byla také popsána v publikacích Wen a kol. (Pharmacol Ther 2015; 97) a Roberts a kol. (Pharmacogenomics J. 2016) souvislost mezi alelickou variantou p.Q141K a zvýšeným rizikem slabé odpovědi na léčbu allopurinolem.

Závěr: Na případu pacienta s těžkou tofózní dnou demonstrujeme, že genetické pozadí metabolismu kyseliny močové může ovlivnit jak produkci, tak exkreci kyseliny močové u jednoho pacienta. Klinická manifestace purinové nadprodukce, která vede ke zvýšené syntéze kyseliny močové, může koexistovat s běžnými nebo vzácnými alelickými variantami v genech pro urátové transportéry, jež mohou rovněž významně ovlivňovat hladinu sérové kyseliny močové, popřípadě i odpověď na terapii allopurinolem. Genetická analýza by mohla do budoucna vést k cílenějším terapeutickým možnostem a objasnění případných terapeutických selhání obzvlášť u komplikovaných pacientů rezistentních na konvenční terapii.

Podpořeno projekty MZ ČR – RVO (RÚ, 00023728) a AZV 15-26693A.

ASOCIACE MEZI ULTRAZVUKOVÝM SKÓRE US-7 A PARAMETRY FYZICKÉ FUNKCE

Závada J¹, Hánová P¹, Hurňáková J¹, Uher M², Puczoková L², Forejtová Š¹, Klein M¹, Mann H¹, Olejárová M¹, Šléglová O¹, Pavelka K¹

¹Revmatologický ústav, Praha, ²IBA MU Brno

Cíl: prozkoumat longitudinální vztah mezi parametry fyzické funkce a US-7 skóre v prospektivní kohortě pacientů s RA.

Metody: Kohorta 205 pacientů s RA (49 incidentních/156 prevalentních) byla sledována v průměru 29 (± 9) měsíců pomocí dotazníku fyzické funkce mHAQ a ultrazvukového skóre US7.

Výsledky: V jednorozměrných analýzách byl mHAQ longitudinálně asociován s parametry synovitidy i tenosynovitdy hodnocené jak barevným mapováním (PD), tak škálou šedi (GS). Asociace byla významnější u incidentních pacientů (tj. u časné RA). Ve vícerozměrném modelu (zahrnujícím též věk, pohlaví, BMI, RF/ACPA pozitivitu a DAS28) již jednotlivá US subskóre pro synovitidu a tenosynovitidu nebyla s mHAQ statisticky významně asociována, ale v souhrnu mírně zlepšovala výpovědní hodnotu modelu.

Závěr: Prediktivní význam US vyšetření pro parametry fyzické funkce se lišil mezi časnou a pokročilou fází RA. Nad rámec klinického vyšetření byl ale přínos US7 k predikci mHAQ relativně malý.

Podpořeno z výzkumného záměru MZ ČR pro Revmatologický ústav 023728.

DETEKCIA LATENTNEJ TUBERKULÓZY PRI BIOLOGICKEJ LIEČBE – ZHODNOTENIE PÄŤROČNÉHO SLEDOVANIA

Kozáková D, Záňová E, Rybár I, Rovenský J

Národný ústav reumatických chorôb, Piešťany

Úvod: Pri biologickej liečbe systémových reumatických chorôb sa úspešne využívajú viaceré preparáty, väčšinou inhibítory cytokínu TNF-α. Dlhodobá terapeutická inhibícia TNF-α podaním anti TNF-α protilátky predstavuje riziko vzniku závažných infekčných komplikácií, predovšetkým aktiváciu rozvoja tuberkulóznej infekcie, sepsy, neurologických porúch a malignít. Z uvedeného dôvodu je nutné pravidelné monitorovanie pacientov liečených biologickou terapiou.

Skríning prítomnosti latentnej tuberkulózy sa realizuje využitím tzv. IGRA testov (QuantiFERON–TB Gold/TB Plus a T.SPOT.TB), ktoré významnou mierou prispievajú k spresneniu a urýchleniu diagnostiky infekcií vyvolaných M. tuberculosis.

Cieľ: Vyhodnotiť výsledky získané QuantiFERON – TB Gold testom (QFT-G) v priebehu rokov 2011–2015 u pacientov s biologickou liečbou.

Súbor chorých: Sledovaný súbor chorých tvorili pacienti s reumatoidnou artritídou, ankylozujúcou spondylitídou a psoriatickou artritídou. Všetci spĺňali základné diagnostické kritériá a kritériá zahájenia liečby biologickými preparátmi.

Metódy: QuantiFERON–TB Gold test, metóda ELISA (QIAGEN). Test je založený na schopnosti efektorových T lymfocytov infikovaného jedinca tvoriť interferón gamma po stimulácii špecifickými TB antigénmi. Konverzia prvotne negatívneho výsledku testu na pozitívny môže signalizovať reaktiváciu latentnej tuberkulóznej infekcie (LTBI).

Výsledky: Počet opakovane pozitívnych nálezov QFT-G v rokoch 2011-2015 predstavoval 2,85 % z celkového počtu vyšetrení (169/5925), počet konverzií 1,20 % (71/5925), čo zároveň činí 17,79 % zo sumárneho počtu pozitívnych stanovení QFT-G (71/399). V priebehu rokov 2011–2015 sa dokázalo 70,42 % konverzií u pacientov s anti TNF-α biologickou liečbou (50/71), 16,90 % konverzií u pacientov s anti-IL-6 liečbou (12/71) a 12,68 % konverzií u pacientov s liečbou inými preparátmi (9/71). Sledovaním zmien koncentrácií IFN-γ pred a po konverzii QFT-G (r. 2012) sme zistili 91-násobný nárast koncentrácie IFN-γ v skúmavkách s TB antigénmi v skupine pacientov s anti TNF-α liečbou a 14,4-násobný nárast koncentrácie IFN-γ v skupine pacientov s anti-IL-6 liečbou. Zvýšenie hladín IFN-γ v skúmavkách s mitogénom bolo konštantné v oboch sledovaných skupinách (1,5-násobné). V súbore pacientov s trvalou pozitivitou QFT-G neboli pozorované zmeny koncentrácie IFN-γ v žiadnom parametri pred zahájením a v priebehu biologickej liečby.

Záver: Celkový počet pozitívnych nálezov i konverzií QFT-G korešponduje s údajmi z dostupných zdrojov. Výsledky v skupine pacientov liečených anti TNF-α preparátmi potvrdili zvýšené riziko aktivácie LTBI. Počet konverzií QFT-G pri anti TNF-α a anti-IL-6 liečbe nepredstavuje významné rozdiely vzhľadom k celkovému počtu pacientov liečených uvedenými biologikami. Sledovanie koncentrácií IFN-γ počas biologickej liečby by mohlo nájsť uplatnenie pri posudzovaní efektu jednotlivých biologických liekov i rozlíšení aktuálnej a pamäťovej odozvy T-buniek na antigénne stimuly.

VYŠETŘENÍ ČASTÝCH MUTACÍ GENU TPMT PŘED ZAHÁJENÍM LÉČBY AZATHIOPRINEM

Pavelcová K, Stibůrková B

Revmatologický ústav, Praha

Úvod: Thiopurin s-methyltransferáza (TPMT, EC 2.1.1.67) je klíčovým enzymem při metabolismu léčiv obsahujících jako účinnou látku azathioprin, která je používána v revmatologii v terapii těžké revmatoidní artritidy, systémového lupusu erythematodes, dermatomyozytidy a dalších onemocnění. U jedinců se zhoršenou funkcí enzymu TPMT dochází k rychlému hromadění toxického metabolitu 6-thioguaninu, což vede k myelotoxicitě.V kavkazské populaci se s frekvencí asi 11 % vyskytuje snížená aktivita enzymu TPMT, která je podmíněná geneticky (OMIM *187680). Přibližně 0,3 % jedinců má kompletní deficit enzymu TPMT. Před prvním podáním azathioprinu je možné provést farmakogenetické vyšetření alelických variant v genu TPMT, které vedou ke snížené aktivitě enzymu TPMT. Jedná se o následující jednonukleotidové záměny: c.238G > C (rs1800462) v exonu 5, c.460G > A (rs1800460) v exonu 7 a c.719A > G (rs1142345) v exonu 10. Varianta c.238G > C vede k záměně aminokyseliny alaninu za prolin a v kavkazské populaci je její minoritní alela nacházena s frekvencí 0,6 %. Častější jsou v této populaci varianty c.460G > A (záměna alaninu za threonin, frekvence minoritní alely 2,9 %) a c.719A > G (záměna tyrosinu za cystein, frekvence minoritní alely 3 %). Možná je i přítomnost jiných alelických variant ovlivňujících enzym TPMT, které se však vyskytují velmi vzácně a většinou se jedná o raritní varianty, takže se před zahájením terapie azathioprinem běžně nevyšetřují.

Materiál, metody: U 30 pacientů před nasazením azathioprinu jsme metodou PCR amplifikace a přímého sekvenování provedli vyšetření alelických variant c.238G > C, c.460G > A a c.719A > G. Dále jsme vyšetřili genomovou DNA dvou pacientů s výraznou myelotoxicitou v anamnéze po dřívějším podávání azathioprinu.

Výsledky: U tří pacientů z celkového počtu 32 jsme detekovali heterozygotní záměnu c.460G > A spolu s heterozygotní záměnou c.719A > G. Tato varianta je označována jako TPMT*3A a je v kavkazské populaci nejčastější. U jednoho pacienta jsme stanovili heterozygotní záměnu c.460G > A (TPMT*3B). U pacientů s myelotoxicitou v anamnéze jsme nedetekovali žádnou z vyšetřovaných variant, proto jsme se rozhodli pro vyšetření cDNA genu TPMT metodou PCR amplifikace a přímého sekvenování, aby bylo možné detekovat případné raritní varianty, které by objasnily rychlý útlum kostní dřeně po podání azathioprinu.

Závěr: Farmakogenetické vyšetření snížené aktivity enzymu TPMT je efektivní metodou, jejíž výsledek může doporučit lékaři nasadit u pacientů s alelickými variantami v genu TPMT alternativní léčivo či výrazně snížit dávkování azathioprinu, a tím předejít rychlému útlumu kostní dřeně.

Podpořeno MZ ČR – RVO (RÚ, 00023728).

VLIV BIOLOGICKÉ LÉČBY NA HLADINY SÉROVÉHO TENASCINU C U PACIENTŮ S REVMATOIDNÍ ARTRITIDOU

Hulejová H, Kryštůfková O, Pavelka K, Vencovský J, Šenolt L

Revmatologický ústav, Praha

Úvod: Tenascin C (TNC) je prozánětlivý extracelulární matrixový glykoprotein, který je syntetizován při různých patologických stavech. Zvýšené hladiny a exprese TNC byla popsána u pacientů s revmatoidní artritidou (RA). TNC indukuje zánětlivou aktivitu a podporuje poškození kloubního aparátu. Cílem naší práce bylo sledovat u pacientů s etablovanou RA vliv biologické léčby na hladiny TNC v séru a charakterizovat jeho vztah k aktivitě nemoci.

Metodika: Sérové hladiny TNC byly stanoveny pomocí testu ELISA u pacientů, kterým byla indikována biologická léčba, konkrétně rituximab (n = 31) a adalimumabem (n = 22). Vzorky krve byly odebrány na začátku a po třech měsících léčby. Aktivita onemocnění byla hodnocena na základě DAS28 skóre, byly měřeny sérové hladiny C-reaktivního proteinu (CRP), revmatoidního faktoru (RF) a protilátky proti cyklickému citrulinovanému peptidu (anti-CCP). Kontrolní skupinu tvořilo 30 zdravých jedinců.

Výsledky: Iniciální hladiny sérového TNC byly u obou skupin RA pacientů významně vyšší oproti kontrolní skupině (adalimumab: 952,7 ± 487,5 ng/ml a rituximab: 1053,0 ± 589,3 ng/ml vs. 567,9 ± 509,2 ng/ml, p < 0,0001 pro obě analýzy). U všech pacientů s RA významně korelovaly iniciální hladiny sérového TNC s CRP (r = 0,40, p = 0,003) a DAS28 (r = 0,34, p = 0,01). Po třech měsících léčby zůstala signifikantní korelace pouze s CRP (r = 0,40, p = 0,003). Po léčbě došlo k poklesu sérových hladin TNC (1012,0 ± 546.7 vs. 879,1 ± 502,2, p = 0,004), přičemž tato změna byla významná pouze u pacientů léčených adalimumabem.

Závěr: Zvýšené hladiny sérového TNC u pacientů s etablovanou RA korelují s aktivitou nemoci a působením TNF blokující léčby dochází k jejich poklesu.

Poděkování: práce byla podpořena výzkumným projektem č. 023728.

JAK INTERPRETOVAT VÝSLEDKY SÉROLOGICKÝCH VYŠETŘENÍ U NEMOCNÝCH S LYMESKOU BORELIÓZOU?

Půtová I

Revmatologický ústav, Praha

V roce 1982 byl odhalen původce nemoci, bakterie Borrelia burgdorferi. Ta je nejčastějším původcem choroby v Severní Americe. V Evropě byly objeveny další dva druhy, a to Borrelia garinii a Borrelia afzelii, které způsobují boreliózu na evropském kontinentě. Uvažuje se rovněž o možnosti patogeneze dalších druhů, a to Borrelia spielmanii, Borrelia valaisiana, Borrelia japonica, Borrelia carolinensis a Borrelia americana.

Diagnostika onemocnění: Diagnóza se opírá zejména o důkladný rozbor anamnestických dat, klinický obraz a o řádné provedení diferenciálně diagnostické rozvahy. V rámci laboratorní diagnostiky u nemocných stanovujeme přítomnost nespecifických a specifických laboratorních parametrů. S postupem choroby může dojít ke změnám některých laboratorních ukazatelů (zvýšení reaktantů akutní fáze, leukocytóze, elevace transamináz, zvýšení hladin celkových imunoglobulinů IgM). Problém laboratorní diagnostiky spočívá v tom, že metoda kultivační, dokumentující aktivní infekci má zejména v pozdějších stadiích choroby velmi nízkou senzitivitu. Kultivovat se daří pouze v časném stadiu choroby z EM a v některých případech z akrodermatických ložisek. Průkaz borrelií prostřednictvím elektronové mikroskopie patří k vysoce náročným metodám, vyznačuje se vysokou specifitou a nízkou senzitivitou a vyžaduje velkou erudici vyšetřujících pracovníků. Zavedení amplifikačních metod (PCR) do diagnostického postupu koncem osmdesátých let značně přispělo k zpřesnění laboratorní diagnostiky onemocnění. Jedná se o vysoce senzitivní a specifickou metodu, která umožňuje detekovat méně jak 10 spirochet ve vyšetřovaném vzorku. Velmi obtížná je ale interpretovatelnost výsledků vyšetření, které metodou PCR získáme. Přítomnost DNA ve vyšetřovaném materiálu nemusí znamenat aktivní infekci. Výsledky prací stran a doby přetrvávání DNA po léčbě antibiotiky a o tom, zda pozitivní nález má význam pro další terapeutický přístup, jsou nejednotné. Sérologie pro průkaz antiboreliových protilátek je základní metoda, odpovídající na otázku, zda by mohla být přítomna boreliová infekce. Rutinně je prováděno vyšetření protilátek IgM a IgG, a to metodou ELISA a Western blot. Při velkém počtu různých testovacích sad ELISA od různých výrobců na trhu je srovnatelnost výsledků z různých laboratoří omezená. Western blotem či Immunoblotem hledáme protilátky vytvořené imunitním systémem k boji proti jednotlivým částem těla borelií. Metoda je specifičtější a citlivější oproti ELISA metodám, často dokáže najít protilátky, které ELISA test neobjevil. Vyšetření by mělo být indikováno podobně jako ELISA nejdříve po třech týdnech po nakažení a vždy při jakémkoli podezření na Lymeskou boreliózu.

Závěr: Pro správné určení diagnózy je rozhodující klinické hodnocení celkového stavu pacienta.

CIRKULUJÍCÍ MIR-126 JAKO UKAZATEL AKTIVITY NEMOCI U PACIENTŮ S ČASNOU RA, NEODLIŠUJE VŠAK PACIENTY S RIZIKEM ROZVOJE RA

Prajzlerová K, Jandová R, Hrušková V, Hánová P, Mann H, Pavelka K, Vencovský J, Šenolt L, Filková M

Institute of Rheumatology and Department of Rheumatology, 1st Faculty of Medicine, Charles University in Prague

Background: We have previously shown differential expression of some circulating miRNAs in patients with early RA (ERA) and their potential as markers of disease activity and treatment response. We aimed to investigate differentially expressed circulating miRNAs in clinically suspect arthralgia patients with positive antibodies to citrullinated peptide antigens (ACPA) who are at high risk of developing RA and compared them to ERA and established RA.

Methods: The study included 20 ACPA+ arthralgia patients, 25 treatment naïve ERA patients who met the 2010 ACR/EULAR criteria (disease duration < 6 months), 26 patients with highly active established RA prior anti-TNF treatment initiation and 24 healthy controls (HC). Clinical disease activity assessments (DAS28, SDAI) were performed. Ultrasound of 28 small joints was performed in ACPA+arthralgia patients to evaluate subclinical synovitis. Total RNA from plazma was isolated using phenol-chloroform extraction. A comprehensive analysis of miRNAs was performed using TaqMan^® Low Density Array (TLDA) in 5-6 samples in each group. The expression of miR-126 was further validated by single assays in remaining samples and normalized to an average of 2 spike-in C. elegans controls. dCt was used for relative quantification.

Results: Patients with arthralgia showed no clinical and ultrasound evidence of arthritis (grey scale and power Doppler for single joint ≤ 1) Of these, all were ACPA+, CRP 7.4 ± 19.2 mg/l. Treatment naïve ERA patients had active disease (DAS28 5.7 ± 1.3, CRP 20.7 ± 23.2 mg/l), 60 % were ACPA+. Patients with established RA all had high disease activity (DAS28 6.6 ± 0.9, CRP 28.1 ± 31.3 mg/l), 73% were ACPA+, had failed DMARDs therapy and were due to commence anti-TNF treatment. Out of the 380 miRNAs analysed by TLDA, 128 miRNAs were detected in HC, 129 in arthralgia, 44 in ERA and 25 in RA patients. TLDA analysis revealed 1.7x higher levels of miR-126 in ACPA+ arthralgia patients compared to HC, and 27x and 63x lower levels in ERA and RA compared to HC, respectively. These data were suggestive of significant dysregulation of miR-126 in patients with active polyarthritis compared to ACPA+ arthralgia. However, further validation showed no difference in miR-126 levels among HC, arthralgia and ERA patients but the levels were 2.6x lower in RA patients compared to HC (p = 0.0037). The levels of miR-126 significantly negatively correlated with DAS28 (r = -0.460; p = 0.047), SDAI (r = -0.535; p = 0.018), SJC (r = -0.504; p = 0.028), and TJC (r = -0.517; p = 0.023) in treatment naïve ERA patients, but not in those with established disease. There was no correlation with CRP in any patient group.

Conclusions: Higher miR-126 levels reflect lower disease activity in treatment naïve ERA patients. We hypothesize that significant downregulation of miR-126 levels in RA patients may be modified by previous exposure to multiple treatments.

Acknowledgement: MHCR 023728 project.

PODPORA HOJENIA A REGENERÁCIE POHYBOVÉHO APARÁTU RÔZNYMI FORMAMI KYSELINY HYALURÓNOVEJ (STABHA)

Ďurišová E, Rexová E, Rexa P

Reumatologicko-rehabilitačné centrum, Hlohovec

Použitie kyseliny hyalurónovej (HA) nachádza stále širšie využitie v liečbe akútnych i chronických poškodení spojivových tkanív. V našom príspevku sme sa zamerali na skúsenosti využitia biokompatibilnej formy HA určenej pre podporu hojenia mäkkých tkanív pohybového aparátu (STABHA^TM).

V zahraničí sú dobré skúsenosti s použitím STABHA^TM napr. pri ošetrení akútnych úrazov členku, pri patológiách Achillovej šľachy (peritendinitis, tendinopatie, parciálna i totálna ruptúra), pri svalových ruptúrach sprevádzaných krvácaním, kedy dochádza po ich použití k rýchlejšiemu hojeniu, tvorbe menšej a funkčne hodnotnejšej jazvy, čo v konečnom dôsledku znižuje počet recidív úrazov a zlepšuje výsledok rehabilitačnej liečby.

Aj na našom pracovisku zavádzame aplikáciu STABHA^TM do štandardných postupov pri ošetrovaní vyššie uvedených diagnóz, ale tiež pri liečbe laterálnej epikondylalgie, syndróme rotátorovej manžety pleca, pri patelárnej tendinitíde.

V príspevku prinášame informácie o vlastnostiach STABHA^TM a o prvých skúsenostiach s použitím tento formy biokompatibilnej kyseliny hyalurónovej

v rámci možnosti komplexnej liečby patológie pohybového aparátu.

Ďalšie informácie o rôznych formách HA i podrobné informácie o kinezioterapii pri ochoreniach pohybového aparátu sú uvedené v publikácii s CD „Bolesti chrbtice, kĺbov, kostí a...“, CD obsahuje nahrávky špeciálnych cvičebných zostáv.