Ukazatele aktivity a funkčního postižení u revmatoidní artritidy

Revmatoidní artritida (RA) je nejčastější chronické zánětlivé autoimunitní kloubní onemocnění klinicky charakterizované artralgiemi, ztuhlostí kloubů, poruchou kloubní funkce, únavou a také extraartikulárními, systémovými manifestacemi. Pacienti s RA mají také větší riziko závažných infekcí, onemocnění respiračního traktu, kardiovaskulárních onemocnění, osteoporózy, malignit a celkové mortality ve srovnání s obecnou populací.

Aktivní onemocnění vede po určitém čase k poškození kloubní chrupavky a kosti s následným funkčním postižením, které je potom ovšem nevratné.

Pro zabránění těchto nevratných změn je nezbytná časná diagnóza, časné zahájení léčby a sledování odpovědi na léčbu. Jde třeba mít na paměti vztah mezi aktivitou onemocnění a vývojem kloubního poškození (tedy destrukce kloubní chrupavky a kosti). Tento vztah je znázorněn na obrázku 1. Zatímco kloubní aktivita od počátku onemocnění stoupá, dále kolísá a po určité době, která může být i velmi dlouhá, v řádu 20–30 let může postupně, spontánně klesat, kloubní poškození není v prvních fázích onemocnění přítomno a objevuje se až po určité době, která je poměrně krátká a může trvat 1–2 roky. Pokud je léčba zahájena v tomto období, je velká pravděpodobnost, že ke kloubnímu poškození nedojde, nebo se jeho vývoj značně omezí. Toto krátké období se označuje jako „okno příležitosti („window of opportunity“), tzn. období, kdy zavedení léčby má nejlepší výsledky a může v některých případech i zastavit progresi onemocnění.

Co tedy sledujeme u pacienta s revmatoidní artritidou? Kromě aktivity je to vývoj kloubního poškození (zobrazovací metody: rentgen, v určitých případech i magnetická rezonance – MR) a dopad na funkci. To vše pak ovlivňuje kvalitu života (obr. 2).

Ztráta funkční schopnosti v průběhu onemocnění je pak dána dvěma mechanismy: V časných fázích onemocnění převažuje zánět, který je reverzibilní, v pozdějších fázích onemocnění jsou to strukturální změny (kloubní destrukce, poruchy šlachového aparátu) (obr. 3).

HODNOCENÍ AKTIVITY A ODPOVĚDI NA LÉČBU

Vždy byla snaha vyjádřit aktivitu pokud možno numericky tak, aby bylo možné posoudit vývoj aktivity, stejně jako exaktně posoudit odpověď na léčbu. Při hodnocení aktivity je třeba zohlednit více parametrů onemocnění, jednak „objektivních“, hodnocených lékařem (počet bolestivých a počet oteklých kloubů), laboratorních (sedimentace erytrocytů – FW nebo C-reaktivní protein – CRP), ale také ukazatele, které zohledňují vnímání onemocnění pacientem (bolest, resp. globální hodnocení aktivity pacientem na vizuální analogové nebo verbální škále). Jde tedy vždy o komplexní hodnocení aktivity.

V klinické praxi se nejčastěji používají tři indexy: DAS 28, SDAI a CDAI, které hodnotí aktivitu numericky. V klinických hodnoceních nových léků se používá hodnocení dle Americké revmatologické společnosti (koleje) – ACR 20, 50 a 70.

DAS 28

Zkratka DAS znamená Disease Activity Score, číslovka 28 pak počet hodnocených kloubů, které zahrnují na horních končetinách proximální interfalangeální klouby (PIP), metakarpofalangeální klouby (MCP), zápěstí, lokty a ramena na obou stranách, na dolních končetinách pak jen kolenní klouby (obr. 4). Pro konstrukci tohoto skóre byly vybrány klouby, které nejlépe charakterizují kloubní postižení u RA. Plný počet hodnotitelných kloubů pro bolest je 68 a pro otok 66. Pro rutinní použití by takové množství hodnocených kloubů bylo časově příliš náročné. Na uvedených kloubech se hodnotí přítomnost či nepřítomnost bolesti při vyšetření (bez hodnocení intenzity bolesti), resp. otoku. Tím získáme pro potřebu tohoto skóre dvě čísla. To představuje pohled vyšetřujícího lékaře na aktivitu.

Pro komplexní hodnocení aktivity je ale nezbytné zohlednit rovněž pohled pacienta, tedy jak on sám vnímá aktivitu onemocnění a jeho dopad na celkový zdravotní stav – celkové hodnocení zdravotního stavu pacientem (Global Health – GH). Pacientovi položíme otázku: „Jak hodnotíte celkovou aktivitu Vašeho onemocnění za uplynulý týden, když zohledníte nejen bolest, ale i ztuhlost, únavu, úzkost, deprese, případně omezení běžných aktivit denního života?“ GH tedy zahrnuje i zdravotní problémy, které nejsou přímo spojeny s aktivitou onemocnění. Odpověď zaznamená pacient na tzv. vizuální analogové škále (VAS), což je úsečka 100 mm dlouhá (VAS 100 mm), kde levý okraj znamená nepřítomnost těchto obtíží, pravý okraj naopak nejhorší hodnocení. Pak změříme vzdálenost mezi levým okrajem úsečky a značkou, kterou udělal pacient na úsečce. Tím získáme 3. číslo do hodnocení tohoto skóre.

Poslední, čtvrtou položku tvoří sedimentace erytrocytů v mm (FW) za 1 hodinu. Vložená čísla se matematicky zpracují v poněkud komplikovaném vzorečku tak, aby byla přidána odpovídající váha jednotlivým položkám (obr. 5). Výpočet provede kalkulátor, který je dostupný na https://attra.registry.cz.

Dle výsledku lze potom posoudit aktivitu jako nízkou, střední vysokou, případně, pokud je hodnota tohoto skóre rovna nebo nižší než 2,6, jako remisi. Na základě tohoto skóre lze numericky hodnotit i míru odpovědi na léčbu. Nicméně hlavním požadavkem na léčbu zůstává dosažení remise nebo alespoň stavu nízké aktivity spíše než velikost odpovědi, protože jedině ve stavu remise nebo alespoň nízké aktivity lze očekávat zastavení či alespoň zpomalení vývoje ireverzibilního kloubního poškození.

SDAI

SDAI (Simplified Disease Activity Index) je jiný, rovněž komplexní systém hodnocení aktivity u RA, který vyniká svou jednoduchostí a k jeho výpočtu není třeba kalkulátor. Index je dán prostým součtem jednotlivých položek, které zahrnují podobně jako u DAS 28 počet bolestivých a počet oteklých kloubů, globální hodnocení aktivity nemocnění pacientem na VAS 10 cm (PGA) a navíc globální hodnocení aktivity lékařem, opět na VAS 10 cm (PhGA).

Jako laboratorní parametr se zde používá C-reaktivní protein (CRP), a to mg/dl!!! (hodnota CRP se běžně udává v mg/l; je nutné ji pro potřeby SDAI převést). Je určitý rozdíl v celkovém hodnocení aktivity u RA v rámci DAS 28 (GH – celkový zdravotní stav) a u SDAI, resp. CDAI (PGH, resp. PhGA). Při hodnocení dle DAS 28 (GH) se do tohoto hodnocení zahrnují i obtíže, které nemusejí přímo souviset s RA, zatímco při hodnocení dle SDAI, resp. CDAI, se hodnotí pouze obtíže spojené s aktivitou onemocnění. Smyslem konstrukce indexu SDAI je kromě jeho jednoduchosti zahrnutí i globálního hodnocení aktivity onemocnění lékařem (PhGPA). Z klinických i observačních studií je totiž známo, že celkové hodnocení aktivity onemocnění pacientem se často liší (zpravidla výrazně) od hodnocení lékařem (zpravidla lepší). Tím se oba pohledy kompenzují. Zavedení CRP místo FW vychází ze skutečnosti, že CRP je přímý ukazatel aktivity a lépe a specifičtěji reflektuje aktivitu onemocnění než FW, které je více ovlivněno jinými zdravotními problémy. Dle výsledku lze pak rovněž definovat hranice remise, nízké, střední či vysoké aktivity (obr. 6). Hodnoty SDAI dobře korelují s funkčním postižením dle HAQ (viz dále) a rentgenovou progresí (obr. 7) hodnocenou dle Sharpova skóre (obr. 8). To znamená, že dosažení nižší klinické aktivity vede ke zpomalení nebo i zastavení kloubního poškození hodnoceného rentgenovým vyšetřením.

CDAI

CDAI (Clinical Diseaye Activity Index) vychází ze simplifikovaného indexu (SDAI) s tím, že bylo vypuštěno laboratorní hodnocení aktivity dle CRP. Při podrobném rozboru se ukázalo, že hodnota reaktantů akutní fáze (FW či CRP) se podílí poměrně málo na celkovém výsledku, tedy nesnižuje validitu hodnocení. Na druhé straně umožňuje hodnocení i v případě, že v okamžiku klinického nemáme k dispozici údaj o CRP, což je v klinické praxi poměrně častá situace. Hranice remise, nízké, střední a vysoké aktivity se ovšem potom poněkud posunují (obr. 9).

Hodnocení aktivity dle Americké revmatologické koleje (ACR)

Toto hodnocení aktivity se používá v klinických farmakologických studiích, setkáme se s ním v odborných publikacích (obr. 10 a 11). V klinické praxi se nepoužívá. Hodnotí počet bolestivých kloubů (z 68) a počet oteklých kloubů (z 66). Mimo to se hodnotí pět dalších ukazatelů: celkové hodnocení aktivity pacientem (VAS 100 mm), celkové hodnocení bolesti pacientem (VAS 100 mm), celkové hodnocení aktivity lékařem (VAS 100 mm), hodnocení funkční schopnosti dle HAQ (viz dále) a humorální aktivita dle CRP. Hodnotí se pokles počtu oteklých a bolestivých kloubů o 20, 50, resp. 70 % + stejné zlepšení ve třech z pěti dalších kritérií. Pokud došlo ke zlepšení těchto parametrů o 20 %, hovoříme o odpovědi dle ACR 20, pokud došlo ke zlepšení o 50 %, resp. o 70 %, hovoříme o zlepšení dle ACR 50, resp. ACR 70. Nejde tedy o numerický, kontinuální, ale binární ukazatel, který odpovídá pouze na otázku, zda pacient odpověděl na léčbu, nebo ne.

HODNOCENÍ AKTIVITY Z POHLEDU PACIENTA (HODNOTÍCÍ DOTAZNÍKY)

Chronické onemocnění, jako je RA nepředstavuje pouze pokles funkčních schopností, ale také trvalý pocit nemoci a dlouhodobou bolest a únavu, což může vést k poruchám spánku, snížení přizpůsobivosti a motivace, poklesu životní úrovně a společenského uplatnění. Proto se na pacientský úhel pohledu v podobě dotazníků vyplněných výhradně nemocným klade v poslední době stále větší důraz.

Dotazník RAID

Příkladem takového dotazníku je tzv. RAID (RA Impact of Disease), který vznikl z iniciativy EULAR ve spolupráci s pacienty a který může lépe odpovědět na otázku, jak se nemocný cítí.

RAID představuje kompozitní index, který má sedm domén (bolest, funkční deficit, únava, kvalita spánku, emoční a fyzický stav a zvládání), jež jsou důležité speciálně pro pacienty s RA. Vyjadřuje pacientovo hodnocení z jeho vlastního úhlu pohledu, má dobrou korelaci s globálním hodnocením, DAS 28, SF36 a také dobrou spolehlivost a senzitivitu ke změně.

Každou doménu hodnotí pacient na numerické škále (1 až 10), kde 10 je nejhorší hodnocení. K jednotlivým hodnocením se pak přidává „váha“, dle významnosti pro celkové hodnocení a výsledek se sečte. Tím dostaneme výslednou hodnotu RAID mezi 1 a 10 (10 nejhorší hodnocení) (obr. 12 a 13).

HODNOCENÍ FUNKČNÍHO POSTIŽENÍ

Diagnostický závěr při vyšetření pacienta s RA by vždy měl zahrnovat i zhodnocení funkčního postižení. Pro posudkové účely se používá (a je vyžadováno) jednoduché a povšechné zhodnocení funkce ve čtyřech úrovních a) až d) (obr. 14). Detailnější a specifičtější hodnocení představuje tzv. HAQ (Health Assesment Questionaire) (obr. 15).

Tento dotazník hodnotí funkci dle odpovědi na 20 otázek, ve kterých respondenti odpovídají na schopnost vykonávat činnost v osmi oblastech: oblékání, vstávání, jídlo, chůze, hygiena, schopnost dosáhnout na něco, stisk a činnosti.

Respondent má možnost u každé z 20 otázek vybrat jednu ze čtyř možných odpovědí: 0 = bez obtíží, 1 = s určitými obtížemi, 2 = se značnými obtížemi, 3 = nejsem schopen. Skóre z každé z osmi oblastí je stanoveno jako nejvyšší hodnota z jednotlivých otázek v dané oblasti.

Při výpočtu je dále brán zřetel na případ, kdy respondent potřebuje pro vykonání dané funkce pomůcku nebo pomoc jiné osoby v dané oblasti života. V takovém případě, pokud skóre dosahuje hodnot 0 nebo 1, se zvětší na hodnotu 2, pokud má již hodnotu 2 nebo 3, pak tato hodnota zůstává. Výsledná hodnota HAQ je pak průměrná hodnota z hodnot z osmi jednotlivých oblastí. Skóre tak nabývá hodnot od 0 do 3, kde hodnota 3 značí výrazné funkční postižení.

HODNOCENÍ KVALITY ŽIVOTA

Hodnocení revmatoidní artritidy zahrnuje tedy celou řadu pohledů. Z hlediska pacienta je ale nejdůležitější, jak vnímá celkovou kvalitu svého života. Hodnocení kvality života není jednoduché a zahrnuje celou řadu parametrů (obr. 16). Pro jeho hodnocení byla vyvinuta řada dotazníků. Mezi nejčastěji používané patří EQ-5D a SF-36.

EQ-5D (EuroQol)

Jde o standardizovaný dotazník, který pokrývá pět hlavních oblastí: pohyblivost, soběstačnost, běžné činnosti, bolest a pocity strachu, resp. deprese (obr. 17). V závěru dotazníku je pacient dotázán, zda se za uplynulých 12 měsíců jeho stav zlepšil, nebo zhoršil, či zůstal stejný.

SF-36

Tento dotazník hodnotí řadu domén, které lze rozdělit na fyzické a mentální komponenty (obr. 18). Jde o nespecifický dotazník sestavený z 36 otázek, poskládaných do osmi bloků (každý obsahující dvě až deset otázek) a jedné individuální otázky. Všech osm bloků dohromady dobře vypovídá o celkovém stavu respondenta:

fyzické funkce: běžné fyzické aktivity jako zvedání předmětů, chůze či oblékání

fyzické omezení rolí: omezení při práci a jiných činnostech

bolest: intenzita bolesti a jí způsobené omezení

všeobecné vnímání vlastního zdraví: osobní hodnocení vlastního zdraví

vitalita: zda se respondent cítí pln elánu a energie či naopak cítí vyčerpání

fyzické a emoční omezení sociálních funkcí: zdravotní a emocionální potíže bránící normálnímu společenskému životu

emoční omezení rolí: omezení v práci a běžných činnostech kvůli emocionálním potížím

duševní zdraví: pocit nervozity, deprese či pesimismu

V rámci každého bloku jsou jednotlivé otázky ohodnoceny, hodnoty sečteny a výsledná hodnota transformována na škálu 0 až 100, přičemž 100 značí dobrý zdravotní stav a 0 špatný zdravotní stav. Takto dostaneme jednu hodnotu pro každý blok. Těmito osmi hodnotami je popisován zdravotní stav respondenta.

Hodnocení dotazníku je komplikované a provádí se strojově. Příklad je uveden na obrázku 19.

ZÁVĚR

Komplexní hodnocení každého onemocnění, včetně RA, je nezbytné pro sledování přirozeného vývoje onemocnění i odpovědi na léčbu. Komplexní hodnocení zahrnuje řadu domén, které je třeba při hodnocení zohlednit. To je zejména významné v současné době, kdy se rychle rozšiřuje paleta farmak, kterými lze velmi účinně zmírnit nebo i odstranit příznaky onemocnění, ale co je zejména důležité, zastavit nebo alespoň zpomalit vývoj ireverzibilního poškození.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Jiří Štolfa 

Revmatologický ústav Praha

Na Slupi 4

128 50 Praha 2

e-mail: stolfa@revma.cz

Autor prohlašuje, že není v konfliktu zájmů.

Do redakce doručeno: 22. 2. 2021