Význam adherence k farmakoterapii u revmatických chorob
Impact of adherence to pharmacotherapy in rheumatic diseases
Adherence to therapy is a primary determinant of treatment success. Poor adherence atenuates optimum clinical benefits and therefore reduces the overal effectivness of health systems. According to the World Health Organization, risk factors/predictors for nonadherence may be categorized based on five interacting dimensions: socioeconomic, health-care system-related, disease-related, therapy-related, and patient-related. Nonadherence to pharmacotherapy may include non-acceptance of drug prescription start, poor execution of the drug regimen, discontinuation and the drug prescription end. Databases on adherence to pharmacotherapy in rheumatic diseases include a large amount of prospective and retrospective studies with variable methods of investigation, i.e. from questionaries and detection the presence of drugs or metabolites in biologic fluids up to sophisticated electronic telemetry. A data are suggestive that nonadherence to pharmacotherapy should be a risk factor even to fatal prognosis, incl. nonadherence in relation to placebo. In this connection a characteristics of nonadherence syndrome were declared. In rheumatic diseases were analysed especially data as follows: disease modyfying anti-rheumatic drug therapy in rheumatoid arthritis, glucocorticoids in polymyalgia rheumatica, hydroxychloroquine and immunosuppressive therapy in systemic lupus erythematosus and uric acid blockers in gout. A good information on poor adherence to pharmacotherapy of rheumatic diseases suppose successful education of patients in the whole clinical practice.
Keywords:
adherence to pharmacotherapy – nonadherence syndrome – rheumatoid arthritis – polymyalgia rheumatica – systemic lupus erythematosus – gout
Autori:
Zb. Hrnčíř
Pôsobisko autorov:
II. interní gastroenterologická klinika LF UK a FN, Hradec Králové
Vyšlo v časopise:
Čes. Revmatol., 29, 2021, No. 2, p. 107-113.
Kategória:
Súhrn
Adherence k terapii je podmínkou léčebného účinku. Špatná adherence snižuje optimum klinického přínosu léčby a komunitně efektivitu systému zdravotní péče. Podle Světové zdravotnické organizace je možné shrnout rizikové faktory s predikcí neadherence do pěti navzájem propojených okruhů: socioekonomie, systém zdravotní péče, nemoc, terapie, pacient. Neadherence k farmakoterapii zahrnuje tyto možnosti: odmítnutí startu lékové preskripce, špatné dodržování léčebného režimu a přerušení nebo ukončení terapie. Databáze o adherenci k farmakoterapii revmatických chorob mají značné množství prospektivních i retrospektivních studií s variabilitou metodických přístupů, od dotazníkových výpovědí a detekce farmak nebo metabolitů v biologických tekutinách až po sofistikovanou elektronickou telemetrii. Některá data svědčí o tom, že neadherence k farmakoterapii může být rizikovým faktorem i s fatální prognózou, a to včetně neadherence k placebo. Uvedená zjištění vedla k vymezení charakteristiky syndromu neadherence. Ve vztahu k revmatickým nemocem jsou k dispozici především data ze studií o chorobu modifikující antirevmatické terapii u revmatoidní artritidy, o glukokortikoidech u polymylagia rheumatica, hydroxychlorochinu a imunosupresivní terapii u systémového lupus erythematodes a blokátorech kyseliny močové u dny. Kvalitní informovanost o špatné adherenci k farmakoterapii revmatických chorob je předpokladem účinné edukace pacientů ve veškeré klinické praxi.
DEFINICE A CHARAKTERISTIKA
Světová zdravotnická organizace (SZO) definuje adherenci k terapii jako nezbytnou podmínku léčebného účinku a zdůrazňuje skutečnost, že špatná adherence snižuje optimum klinického přínosu léčby a po všech stránkách zhoršuje účinnost systémů zdravotní péče. Rizikové faktory nekvalitní adherence lze podle deklarace SZO shrnout do pěti okruhů s označením „socioekonomie, systém zdravotní péče, nemoc, terapie, pacient“ (1). Na individuální úrovni je fenomén adherence vyjádřením pacienta k aktuální terapii. Neadherence zahrnuje možnost vstupního odmítnutí, obousměrnou variabilitu v dodržování léčebného režimu a při jeho ukončení. Speciální okolností je řízená neadherence s dočasným přerušením nebo předčasným ukončením terapie ve vztahu k plánované operační zátěži (2) nebo při koincidenci s akutním infekčním onemocněním. Aktuálním příkladem jsou autorizovaná průběžná doporučení ve vztahu k infekci SARS-CoV-2 (3, 4). V širších souvislostech je adherence k farmakoterapii součástí soustavné komplexní péče, včetně adherence k nefarmakologické terapii a systému kontrol.
Problémová adherence k farmakoterapii představuje vždy prognosticky významné riziko pro očekávanou odpověď. O prediktivní závažnosti neadherence tak svědčí např. metaanalýza 21 studií (osm randomizovaných, 46 847 pacientů, převážně kardiaků), včetně osmi studií s placebo (19 633 pacientů), která vedla ke zjištění nižší mortality podle adherence k farmakoterapii (OR: 0,56, 95% CI: 0,50–0,63), a to i při hodnocení skupin s placebo (OR: 0,50, 95% CI: 0,44–0,74) (5). Zmíněná zjištění podporují předpoklad určité osobnostní predikce ke zdravotně méně účelnému chování. V některých souvislostech, jako např. ve vztahu k terapii dny, byly dokonce vymezeny znaky syndromu
neadherence (6). Databáze o adherenci k terapii obsahují početné odkazy na nerandomizované prospektivní i retrospektivní observační studie. Příznačnou charakteristikou těchto dílčích analýz je různorodost ve výběru diagnóz, léčebných postupů a doby jejich sledování v určitém sociálním prostředí. V metodických přístupech jde nejčastěji o šetření založená na výpovědi nemocných, stanovení farmaka a/nebo jeho metabolitů v biologických tekutinách, popř. telemetrické sledování. Současně s adherencí je někdy sledován také obsahově odlišný ukazatel perzistence, samozřejmě s odděleným hodnocením ve vztahu k účinnosti, toxicitě a jiným ukazatelům.
Revmatická onemocnění mají závažnou prognózu a vyžadují dlouhodobou, často celoživotní farmakoterapii. Adherence k léčebnému protokolu a jeho aktualizacím se proto význačně promítá do hodnocení účinnosti terapie na všech úrovních strukturovaného rozčlenění
komunitních i osobnostních ukazatelů (obr. 1) (7). Usilovat o kvalitní adherenci k farmakoterapii je nezbytnou součástí edukace umožňující „plněním úkolu dosáhnout cíle“ (parafráze na motto deklarace SZO) (1). Cílem příspěvku je přehled aktuálních informací o adherenci k farmakoterapii u revmatických nemocí a snaha zlepšit tím i možnosti vstupní a průběžné edukace nemocných nejen v revmatologických ordinacích.
ADHERENCE K FARMAKOTERAPII U NEJČASTĚJI SLEDOVANÝCH REVMATICKÝCH ONEMOCNĚNÍ
Pro hodnocení adherence k farmakoterapii jsou u revmatických chorob k dispozici početné observační studie. Charakteristickým znakem těchto referencí je variabilita metodických přístupů a tím získaných výsledků, což značně zužuje možnosti věrohodného zobecnění. Určitou satisfakci představují systematické přehledy, srovnávající rozbory a sporadicky i celkový obraz dílčího problému.
Názorným příkladem takového přehledu je mapa celosvětové prevalence revmatické choroby srdeční u dětí (obr. 2). Vícečetné příčiny geografických rozdílů zahrnují u této choroby i nestejně kvalitní adherenci k terapii revmatické horečky, a zejména k dlouhodobé profylaxi rekrudescencí u této nemoci (8).
Kvalita fenoménu adherence určuje ve značné míře efektivitu vztahu mezi diagnózou a terapií. Klasickou ilustrací takové relace je DMARD (Disease Modifying Rheumatic Drug) terapie u revmatoidní artritidy (RA), resp. její „zlatý standard“ tj. methotrexát (MTX). Pro posuzování adherence k terapii MTX je u RA k dispozici systematické review (2016), které nabízí názorný obraz o složitosti posuzovaného problému. Ze zvažovaných 365 referencí v databázích MEDLINE a Embase (9) splnilo vstupní podmínky pro zařazení pouze 12 (7 prospektivních a 5 retrospektivních studií) s variabilní adherencí k MTX terapii od poddávkování k předávkování v rozmezí 22–107 %. Důležitou skutečností bylo zjištění, že RA pacienti s kvalitní adherencí k MTX terapii měli významně nižší index DAS
28 (Disease Activity Score) celkově (p = 0,02), menší počet bolestivých a oteklých kloubů (p = 0,02, resp. p = 0,01) a také nižší hodnotu sedimentace (p = 0,02) (10). V několika srovnávacích studiích byla zjištěna u RA lepší adherence k MTX než k jiné konvenční syntetické DMARD terapii, ale ne k biologické DMARD medikaci (9). V éře biologické DMARD terapie RA představuje kvalita adherence významný
ukazatel, jak v rovině lékař – pacient, tak pro efektivitu ekonomické zátěže v systému zdravotní péče. V doporučeních EULAR (2016) pro DMARD terapii RA lze v tomto kontextu zmínit např. otázku: „Jak dobrá je adherence pacienta k biologickému agens a je sekundární ztráta adherence v relaci ke ztrátě účinnosti?” (11).
Obousměrná nekonstantní variabilita v adherenci je prvkem samoléčby u všech forem farmakoterapie RA. Zatímco deficitní adherence znehodnocuje hlavně dlouhodobé léčebné postupy, nadměrná adherence je zpravidla motivována aktuální potřebou potlačit bolest (resp. i jiný diskomfort) nekontrolovanou manipulací s dávkováním glukokortikoidů (GK), nesteroidních antirevmatik (NSA) a rizikově návykových analgetik. Do jisté míry se tomu dá předcházet poučením o terapii na principu “on demand“ a režimem telemetrických konzultací. V systematickém přehledu o telemedicíně v revmatologii byl její přínos hodnocen pozitivně u 18 ze 20 studií se zastoupením diagnózy RA u 42 % respondentů (12).
Problematika adherence k farmakoterapii u RA představuje určitou modelovou situaci, která se promítá do dalších, prognosticky neméně závažných revmatických nemocí. Prioritní studií o predikci adherence k dlouhodobé farmakoterapii je multicentrická průřezová analýza u RA (N:1943), psoriatické artritidy (PsA, N:635) a u ankylozující spondylitidy (AS, N:812). Zdrojem vstupních dat byla čtyřbodová Moriskyho škála MMAS-4 (Morisky Medication Adherence Scale-4) s binárním výstupem (tab. 1): skóre 4 = plná adherence, skóre < 4 = méně kvalitní adherence (13). V celkovém souhrnu byla vyhodnocena jako nejkvalitnější adherence u starších nemocných, u pacientů s nízkou pochybností o medikaci a při terapii TNFi (Tumor Necrosis Factor inhibitory). Dílčím výstupem multifaktoriální regresní analýzy byla rozdílná adherence ke kombinované terapii TNFi a csDMARD (konvenční syntetická DMARD) u RA s hodnotou OR 5,45 (95% CI: 3,35–8,87), u PsA s OR 1,22 (95% CI: 0,54–2,75) a pro AS v kombinaci TNFi a NSA (nesteroidní antirevmatika) s OR 22,69 (95% CI: 6,34–80,21) (14). O kvalitní adherenci nemocných RA k TNFi terapii (např. etanerceptem) svědčí dlouhodobé sledování jeho koncentrace v séru. V kohortě 292 RA byla během 3 let zjištěna neadherence jen u 12 RA (4,1 %) (15). Naopak, elektronickou telemetrií kontrolovaná p.o. csDMARD terapie u 107 RA prokázala v rozmezí dvouletého sledování celkovou adherenci ≥ 80 % pouze u 23 (21 %) nemocných, kteří měli i významně nižší index DAS28 (p = 0,02) (16). Uvedené srovnání je mj. ukázkou lepší adherence při parenterálním než při p.o. způsobu terapie. Je nutné dodat, že u DMARD terapie není zpravidla primárním důvodem pro sledování v biologických tekutinách kvalita adherence k léčbě, ale riziko toxicity. V klinické praxi je to např. požadavek plazmatické koncentrace leflunomidu opakovaně < 0,02 mg/l u žen plánujících graviditu nebo význam predikce sérové koncentrace HCQ (hydroxychlorochin) pro riziko retinopatie při dlouhodobé (celoživotní) terapii (17) aj.
Špatná adherence k dlouhodobé fakmakoterapii předznamenává špatnou prognózu s rizikem i fatálního průběhu u systémových (autoimunitních) revmatických onemocnění s častým postižením orgánů pro život nezbytných, např. u systémového lupus erythematodes (SLE).
Z multicentrické interkontinentální studie o životní prognóze u SLE (N:9547, 23 center) z přelomu milénia vyplynulo SMR (Stadardized Mortality Ratio) 2,4 (95% CI: 2,3–2,5) oproti celkové populaci (18). Z observačních studií lze předpokládat, že nekvalitní adherence k dlouhodobé farmakoterapii se podílí na této skutečnosti. Údaje z databáze US Medicaid Analytic eXtract (2000–2010) umožnily vyhodnotit v rozmezí 12 měsíců adherenci k terapii azathioprinem (AZA) u 2309 SLE a k terapii mykofenolátem mofetilem (MMF) u 2070 SLE pacientů; perzistentní adherence k AZA byla zjištěna pouze u 17 % a k MMF u 21 % SLE (19) (obr. 3 a 4). Problémová adherence k terapii se promítá dokonce do úspěšnosti renální transplantace u lupusové nefritidy. U 40 příjemců renálního transplantátu byla zaznamenána neadherence u 17 nemocných, s rejekcí štěpu u pěti (29,4 %), naopak u 23 nemocných s kvalitní adherencí k terapii byla zjištěna rejekce jenom u dvou (8,7 %) (20). Rámcovou představu o nekvalitní adherenci k farmakoterapii u SLE umožňuje systematické review z databází Medline, Embase a Web of Science 1946–2015: z výchozího počtu 4111 titulů splňovalo inkluzní kritéria 11 se zjištěním neadherence v rozmezí 43–75 %, ale většinově nad 50 %; šlo zvláště o nemocné s depresí, polypragmazií a nízkou úrovní edukace (21). Dlouhodobá komparativní studie SLE (N: 1,480, 6–98 měsíců) naopak ukázala, že adherentní terapie s antimalariky snížila mortalitní riziko o 38 % (HR: 0,62, 95% CI: 0,39–0,99) (22). SLE je modelové systémové autoimunitní onemocnění a dá se předpokládat, že problematika adherence k dlouhodobé farmakoterapii u méně častých onemocnění této skupiny s obdobnou prognózou se výrazně neliší od nálezů u SLE.
U dny byl rozbor adherence k dlouhodobé hypouratické terapii opakovaně předmětem systematických přehledů. Metaanalýza 22 studií splňujících inkluzní kritéria (137 699 pacientů) vedla celkově ke zjištění adherence u 47 % (95% CI: 42–52 %) (23). V systematickém review, čerpajícím vstupní údaje ze šesti databází, bylo vyhodnoceno 16 studií s adherencí 10–46 % s tím, že vyšší adherenci vykazovali pacienti s arteriální hypertenzí, edukací a pravidelnými kontrolami (24). Kvalita adherence k hypouratické terapii byla u dny zkoumána i v širších souvislostech životního stylu. Multivariační analýza testů zaměřených na dílčí ukazatele přístupu nemocných dnou (N:1441) k dlouhodobé hypouratické terapii vyjádřila pozitivní akceptaci s hodnotou OR 2,056 (95% CI: 1,414–2,898, p < 0,001) a stejnou úroveň i pro dílčí ukazatele, tj. dodržování dietních doporučení, nízkou spotřebu alkoholu (včetně piva) a nekuřáctví, ale také ve vztahu k průběžné fyzické aktivitě (p = 0,002) a k pravidelnému sledování kyseliny močové v séru (p = 0,011 ). Uvedená zjištění byla podkladem k vymezení neadherence k terapii jako určitého osobnostního syndromu. V širším kontextu nabízí tento koncept vysvětlení pro obtížnost úsilí o zlepšení adherence k dlouhodobé farmakoterapii (nejen) u dny a v jisté míře je i vysvětlením pro vztah mezi neadherencí k placebo a mortalitou (6).
Kvalitní adherence k dlouhodobé farmakoterapii revmatického onemocnění nemusí znamenat stejně pečlivou adherenci k doprovodné medikaci. Prototypem takové situace je dlouhodobá terapie GK u polymyalgia rheumatica (PMR) a obrovskobuněčné arteritidy (OBA). Určitá část nemocných totiž nepovažuje profylaxi GK indukované osteoporózy za stejně důležitou jako léčbu PMR a OBA. V dotazníkové depistáži zaměřené na tento problém uváděli pacienti hlavně tato vysvětlení: zapomnětlivost, neinformovanost, rozsah p.o. medikace, obava z vedlejších účinků a přesvědčení o zbytečnosti (25). V indikovaných případech je pro depistáž deficitu vitaminu D k dispozici možnost stanovení koncentrace metabolitu 25 (OH) D3 v séru (26).
ZÁVĚR
Požadavek kvalitní adherence k farmakoterapii u revmatických chorob je podmínkou léčebné účinnosti. V každodenní praxi revmatologických ordinací vyžadují speciální pozornost zejména léčebné protokoly u prognosticky závažných onemocnění s dlouhodobě asymptomatickým průběhem, resp. onemocnění převedená do asymptomatické remise. Východiskem k eliminaci tohoto rizika je soustavně prováděná strukturovaná edukace, primárně založená na principu vzájemné důvěry ve vztahu lékař – pacient. Kritériem dobré adherence je aktivní přístup pacienta k terapii. Významným nástrojem této součinnosti je lékařem indukovaná motivace pro kladení otázek, a to jak přímo, tak formou předem stanovené možnosti telemetrické komunikace. Umění edukace (tab. 2) samozřejmě zahrnuje i další zdravotnické profese (zdravotní sestry, fyzioterapeuti, psychologové aj.) a okolí pacienta (rodina, přátelé aj.). Revmatická onemocnění jsou pro mnohé nemocné od mládí celoživotním problémem a empatická edukace pro setrvalou kvalitní adherenci k farmakoterapii má zásadní význam pro kvalitu jejich životního příběhu.
prof. MUDr. Zbyněk Hrnčíř, DrSc.
II. interní GE klinika LF UK a FN
Sokolská 581
500 05 Hradec Králové
e-mail: : zbynek.hrncir@fnhk.cz
Autor prohlašuje, že není v konfliktu zájmů.
Do redakce doručeno: 1. 4. 2021
Zdroje
- World Health Organization. Adherence to long-term therapies: evidence for action. Reference No 2003; 110. www.wno.int/hiv/pub/prev-care/lttherapies/en/
- Šedová L. Tomasová Studýnková J. Doporučení České revmatologické společnosti 2020 k perioperační úpravě léčby zánětlivých revmatických onemocnění. Čes. Revmatol. 2020; 28: 5–15.
- Šenolt L. Stanovisko České revmatologické společnosti k léčbě revmatických onemocnění a očkování v kontextu infekce SARSCoV-2. Čes. Revmatol. 2020; 28: 197–205.
- Mikuls TR, Johnson SR, Fraenkel L, Arasaratnam RJ, Baden LR, Bermas BL, et al. American College of Rheumatology Guidance for the Management of Rheumatic Diseases in Adult Patients during the COVID-19 pandemic:version 3. Arthritis Rheumatol. 2021; 73: el-e12. doi 10.1002/art.41596
- Simpson SH, Eurich DT, Majumdar SR, Padwal ES, Tauyuju RT. A meta-analysis of the association between adherence to drug therapy and mortality. BMJ 2006; 333(7557): 15. doi:10.1136/bmj.38875.675486.55
- Reach G, Chenuc G, Maigret P, Elias-Billon I, Martinez L, Flipo RM. Implication of character trials in adherence to treatment in people with gout: a reason for considering nonadherence as a syndrome. Patient Preference and Adherence 2019; 13: 1913–1926.
- Feldman CH, Costenbader KH, Solomon DH, Subramanian SV, Kawachi I. Area-level predictors of medication nonadherence among US medicaid beneficiaries with lupus: A multilevel study. Arthritis Care Res 2019; 71: 903–913.
- Mirabel M, Ferreira B, Sidi D, Lachaud M, Jouven X, Marijan E. Rhumatisme articulaire aigu: perspectives. Med Sci (Paris) 2012; 28: 633–638.
- Curtis JR, Bykerk VP, Aassi M, Schiff M. Adherence and persistence with Methotrexate in rheumatoid arthritis: a systematic review. J Rheumatol 2016; 43: 1997–2009.
- Cannon GW, Mikuls TR, Hayden CL, Ying J, Curtis JR, Reimold AM, et al. Meging Veterans Affairs rheumatoid registry and pharmacy data to assess methotrexate adherence and disease activity in clinical practice. Arthritis Care Res 2011; 63: 1680–1690.
- Smolen JS, Landewe R, Bijlsma J, Burmester G, Chatsidionysiou K, Dougalos M, et al. EULAR recommendation for the management of rheumatoid arthritis with sythetic and biological disease-modyfying antirheumatic drugs: 2016 update. Ann Rheum Dis 2017; 76: 960–977.
- McDougall JA, Ferucci ED, Glover J, Fraenkel L. Telerheumatology: A Systematic review. Arthritis Care Res 2017; 69: 1546–1557.
- Morisky DE, DiMatteo MR. Improving the measurement of self-reported medication nonadherence. J Clin Epidemiol 2011; 64: 255–257.
- Smolen JS, Gladman D, McNeil HP, Mease PJ, Sieper J, Hojnik M, et al. Predicting adherence to therapy in rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis or ankylosing spondylitis: a large cross-sectional study. RMD Open 2019; 5: e 000585.
- Vogelzang EH, Hebing RCF, Nurmohamed MT, van Kuijk AWR, Kruijff JWF, I Ami MJ, et al. Adherence to etanercept therapy in rheumatoid arthritis patients during 3 years of follow-up. PLoS ONE 2018; 13(10): e020515.
- Waimann ChA, Marengo MF, de Achaval S, Cox VL, Carcia-Gonzales A, Reveille JD, et al. Electronic monitoring of oral therapies in ethnically diverse and economically disavantaged patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheumat 2013; 65: 1421–1429.
- Petri M, Elkhalifa M, Li J, Madger LS, Goldman DW. Hydroxychloroquine blood levels predict hydroxychloroquine retinopathy. Arthritis Rheumatol 2020; 72: 448–453.
- Bernatsky S, Boivin JF, Joseph L, Manzi S, Ginzler E, Gladman DD, et al. Mortality in systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheumat 2006; 54: 2550–2557.
- Feldman CN, Collins J, Zhang Z, YU Ch, Subramanian SV, Kawachi I, Solomon DH. Azathioprine and mycophenolate mofetil adherence and predictors among Medicaid beneficiaries with systemic lupus erythematosus. Arthritis Care Res 2019; 72: 1419–1424.
- Ntatsaki E, Vassiliou VA, Velo-Garcia A, Salama AD, Isenberg DA. Renal transplantation for lupus nephritis: non-adherence and graft survival. Lupus 2019; 28: 651–657.
- Mehat P, Atiquzzman M, Esdaile JM, Aviňa-Zubieta A, de Vera MA. Medication nonahderence in systemic lupus erythematosus: A systematic review. Arthritis Care Res 2017; 69: 1706–1713.
- Shinjo SK, Bonfá E, Wojdyla D, Borba EF, Ramirez LA, Scherbarth HR, et al. Antimalarial treatment may have a time-dependent effect on lupus survival. Arthritis Rheumat 2010; 62: 855–862.
- Yin R, Li L, Zhang G, Cui Y, Zhang L, Zhang Q, et al. Rate of adherence to urate-lowering therapy among patients with gout: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open 2018; e017542.
- DeVera Ma, Macrotte G, Rai S, Galo JS, Bhole V. Medication adherence in gout: A systematic review. Arthritis Care Res 2014; 66: 1551–1559.
- Emamifar A, Gildberg-Mortensen R, Just SA, Lomborg N, Amundsen Andersen R, Jensen Hansen IM. Level of adherence to prophylactic osteoporosis medication amongst patients with polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis: A cross-sectional study. Int J Rheumatol 2015; e783709
- Horák P. Nedostatek vitaminu D a jeho zdravotní dopady. Vnitř. Lék 2019; 65: 724–727.
Štítky
Dermatológia Detská reumatológia ReumatológiaČlánok vyšiel v časopise
Česká revmatologie
![Číslo 2](https://www.prelekara.sk/media/cache/resolve/journal_issue/media/image_pdf/f01badc07d18dc45281b72e21f5e54a8.jpg)
2021 Číslo 2
- 10 varovných príznakov primárnych a sekundárnych imunodeficiencií
- Elegantní řešení závažné myopatie − kazuistika
- Význam hydratace při hojení ran
- Výhody subkutánně podávaného methotrexátu
Najčítanejšie v tomto čísle
- NOVÁ DOPORUČENÍ PRO PACIENTY s dnou a zvýšenou hladinou kyseliny močové v krvi
- Nová doporučení pro léčbu lupusové nefritidy
- Přehled biomarkerů a jejich vztah k axiálním spondyloartritidám asociovaným s idiopatickými střevními záněty
- Doporučení České revmatologické společnosti pro farmakologickou léčbu axiálních spondyloartritid