Prevalence spondyloartritidy u pacientů s akutní přední uveitidou

Súhrn

Spondyloartritidy (SpA) jsou nejčastějšími systémovými zánětlivými onemocněními, která jsou asociována s akutní přední uveitidou (AAU). Existuje mnoho prací, které se zabývaly prevalencí AAU u pacientů se SpA, nicméně informace o tom, jaká je prevalence SpA a jejich jednotlivých příznaků u pacientů s AAU, jsou limitované. Naše práce si dala za cíl sjednotit publikovaná data na toto téma. Podle recentních studií se prevalence axiální SpA (axSpA) u pacientů s AAU pohybuje zhruba kolem 40 %, přičemž prevalence periferních forem SpA je nižší. Nejčastějším nálezem je přítomnost sakroiliitidy, která se však vyskytuje i u zcela asymptomatických pacientů s AAU. Častým příznakem je také přítomnost entezitidy a případně i periferní artritidy. Pacienti s AAU a asociovanou SpA mají zároveň vyšší hodnoty zánětlivých parametrů, častější přítomnost bolesti zad a horší hybnost páteře než pacienti bez asociované SpA. Rozdíl v oční symptomatologii nebyl shledán. AAU jako první klinický příznak SpA představuje možnost časnějšího záchytu této potenciálně invalidizující nemoci. Diskutovány budou referenční strategie pro oftalmology. Vzhledem k úzkému propojení těchto dvou chorob je nutná úzká spolupráce mezi oftalmology a revmatology.

Klíčová slova:

axiální spondyloartritida – akutní přední uveitida – spondyloartritidy

ÚVOD

Neinfekční akutní přední uveitida (acute anterior uveitis – AAU) je autoimunitní zánětlivé onemocnění uvey, které představuje nejméně 50 % případů neinfekčních uveitid. Onemocnění je až v 50 % asociováno s přítomností HLA-B27 antigenu (1). HLA-B27 antigen je známý jako významný rizikový faktor rozvoje systémových zánětlivých onemocnění, jakými jsou idiopatické střevní záněty, psoriatická (PsA) a reaktivní artritida a ostatní spondyloartritidy (SpA), tj. onemocnění postihující axiální skelet i periferní klouby (2, 3). AAU je nejčastějším mimokloubním projevem axiální SpA (axSpA) a rozvíjí se přibližně u jedné třetiny pacientů v průběhu onemocnění. Recentní metaanalýza udává přítomnost HLA-B27 pozitivní AAU u 18–39 % pacientů s radiografickou (r-) axSpA (3). Až v polovině případů může AAU předcházet vzniku SpA, v průměru až o 3 roky (4–6). AAU se u pacientů se SpA nebo u HLA-B27 pozitivních jedinců projevuje specifickými rysy. Téměř vždy se manifestuje jako akutní, recidivující, sérofibrinózní a neinfekční nitrooční jednostranný zánět. Postiženy mohou být i obě oči, nicméně obvykle ne současně. Recidivy jsou často spojeny s psychickým stresem, nadměrnou fyzickou aktivitou nebo infekcí. Opakované ataky přecházejí v 10 % případů do chronické formy nemoci, která obvykle postihuje obě oči. Chronická AAU je dále spojena s významně zvýšeným výskytem komplikací ohrožujících zrak, jako je katarakta, glaukom a makulární edém (3). Pro efektivní léčbu AAU je nezbytná úzká kooperace mezi oftalmology a revmatology.

AxSpA je charakterizovaná zánětlivým postižením sakroiliakálních skloubení (SIS), které vede k postupné destrukci kloubů přecházející v některých případech až k jejich úplnému zániku ankylózou. Na páteři onemocnění postihuje kromě samotných kloubů i ligamentózní struktury, dochází zde ke kalcifikaci a tvorbě gracilních syndesmofytů vytvářejících meziobratlové kostní můstky, postupně se tak může u malé části pacientů vytvořit tzv. bambusová páteř (7). Pomocným diagnostickým nástrojem axSpA jsou ASAS (The Assessment of SpondyloArthritis International Society) klasifikační kritéria pro pacienty s chronickou bolestí zad mladší 45 let (8). Samotná kritéria mají větev zobrazovací, která počítá s detekcí sakroiliitidy pomocí magnetické rezonance (MR) nebo rentgenu (RTG) SIS a dále větev klinickou, kde musí mít pacient kromě HLA-B27 antigenu přítomné i minimálně další dva typické příznaky ze spondyloartritického spektra. AxSpA se podle nálezu na zobrazovacích metodách rozděluje do dvou skupin:

1. radiografické (ankylozující spondylitidy), kde jsou již na RTG patrné typické pozánětlivé změny (minimálně sakroiliitida 3. stupně jednostranně nebo 2. stupně oboustranně)
2. non-radiografické (nr-axSpA), kde je sakroiliitida ve formě aktivních zánětlivých lézí (kostní edém) detekována pomocí MR, případně sem spadají i pacienti splňující pouze klinickou větev ASAS klasifikačních kritérií

Dle dostupné literatury progreduje zhruba 12 % nr-axSpA pacientů během 2 let do r-axSpA (9).

Cílem práce bylo shromáždit dostupné informace o prevalenci axSpA a přidružených příznaků u pacientů s AAU, na základě kterých plánujeme v budoucnu postavit referenční strategie pro oftalmology. 

DIAGNÓZA AXIÁLNÍ SPONDYLOARTRITIDY A JEJÍ PREVALENCE U UVEITID

Pro diagnostiku se často ne úplně správně využívají ASAS klasifikační kritéria, která jsou primárně určená k rozřazení již diagnostikovaných axSpA pacientů pro účely koherence vědeckých studií, proto se v dnešní době klade v diagnostice i velký důraz na názor experta (revmatologa). Samotná prevalence SpA byla u pacientů s AAU v minulosti odhadována na 58–77 % (10–12). AxSpA je nejčastější formou SpA. V naší recentně publikované práci (13) byla diagnóza axSpA potvrzena u 40 % ze 102 pacientů s AAU, z toho bylo 19 % hodnoceno jako r-axSpA, 10 % bylo hodnoceno jako nr-axSpA za podmínky splnění zobrazovací větve a 12 % za podmínky klinické větve ASAS klasifikačních kritérií, dále byla 3 % pacientů s AAU diagnostikována jako periferní axSpA. V recentní studii Oliveira et al. (14) byla diagnóza axSpA stanovena u 40 % z 50 pacientů s AAU, z čehož bylo 55 % hodnoceno jako r-axSpA, dalších 25 % pacientů mělo sakroiliitidu na MR a 20 % pacientů splnilo klinickou větev ASAS klasifikačních kritérií a mohlo by být hodnoceno jako nr-axSpA. Nicméně je třeba upřesnit, že v této studii byli porovnáváni pouze pacienti se dvěma a více epizodami AAU. Juanola et al. (15) provedli hodnocení na jednom z největších vzorků pacientů s AAU (n = 798), do kterého byly selektováni pacienti s jednou i více epizodami AAU a pozitivním HLA-B27 antigenem spolu s pacienty s HLA-B27 negativním antigenem a více než jednou epizodou AAU. Diagnóza axSpA byla stanovena u 50,2 % a diagnóza periferní SpA u 17,5 % sledovaných s AAU na základě splnění ASAS klasifikačních kritérií. Z těchto pacientů bylo 60,4 % klasifikováno jako r-axSpA a 39,6 % jako nr-axSpA. Při přihlédnutí k názoru experta byla prevalence nižší, a to 41 % axSpA a 11,8 % periferní SpA. Sykes et al. (16) vybrali ke svému hodnocení 273 pacientů s AAU, kteří měli zároveň chronickou bolest zad. Z těchto pacientů mělo 57 již známou diagnózu axSpA a po aplikaci vylučovacích kritérií prošlo studií 73 pacientů s AAU bez předchozí revmatologické diagnózy, ze kterých bylo 23,3 % diagnostikováno jako axSpA – 13 pacientů s AAU splnilo ASAS klasifikační kritéria pro axSpA (z toho 12 zobrazovací větev a jeden klinickou větev) a čtyři pacienti s AAU měli nález kompatibilní s diagnózou axSpA na MR bederní páteře, přestože MR SIS byla bez patologických změn. Dalších 12 pacientů splnilo klinickou větev ASAS klasifikačních kritérií, ale z pohledu experta nebyli diagnostikováni jako axSpA. Po přidání pacientů s AAU, u kterých byla diagnóza stanovena před začátkem studie, byla prevalence axSpA 20,2 %, pokud by se nedbalo na názor experta, ale čistě na splnění ASAS klasifikačních kritérií, pak by se prevalence axSpA zvýšila na 40 %. Sykes et al. (16) navíc prováděli diagnostiku sakroiliitidy jen pomocí MR bez použití RTG. Pokud by v této studii byla aplikována vstupní kritéria jako u Juanola et al. (15), pak by bylo vyřazeno až 12 % diagnostikovaných axSpA pacientů. Haroon et al. (17) udávali ve své práci prevalenci axSpA u 40 % vyšetřovaných pacientů, z nichž mělo 90 % pozitivní HLA-B27 antigen. Chung et al. (18) použili pro diagnostiku SpA klasifikační kritéria ESSG (European Spondyloarthropathy Study Group) (19) a pro diagnostiku AS modifikovaná Newyorská kritéria pro AS (20), kdy ze sledovaného vzorku mělo diagnostikovanou SpA 70,8 %, z toho AS byla přítomná u 42,5 % a u 29,8 % byla popsána nediferencovaná SpA, která byla častější u žen (z dalších SpA diagnóz byla u 2,2 % diagnostikována reaktivní SpA, u 0,4 % enteropatická SpA a u 2 % psoriatická SpA). Přehled prevalence SpA u pacientů s AAU a vstupní kritéria jednotlivých studií jsou uvedena v tabulce 1.

Výše zmíněné studie poukazují i na rozdíly mezi pacienty s AAU. Dle Sykese et al. (16) měli pacienti s diagnostikovanou axSpA vyšší hodnoty CRP, častější přítomnost IBD a horší hybnost měřenou dle indexu BASMI (Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index) v porovnání s pacienty s AAU bez SpA. V naší studii (13) měli pacienti s axSpA vyšší hodnoty zánětlivé aktivity (ASDAS, CRP), častější přítomnost chronické bolesti zad a zánětlivé bolesti zad a rovněž dle předpokladu častěji přítomný kostní edém na MR SIS v porovnání s pacienty s AAU bez diagnózy SpA. Chung et al. (18) oproti ostatním popsali, že u pacientů s AAU a SpA byla první ataka AAU výrazně dříve než u pacientů bez SpA, rekurence AAU byla porovnatelná mezi oběma skupinami.

LONGITUDINÁLNÍ SLEDOVÁNÍ

V rámci naší recentní studie (13) byli vyšetřováni pacienti s AAU a negativním nálezem na MR SIS i po 2 letech od zahájení sledování. Z 55 pacientů s AAU zůstalo 53 bez průkazu axSpA, u dvou pacientů byla nově popsána sakroiliitida na MR. Spolu se změnou charakteru chronické bolesti zad na zánětlivý a elevací zánětlivých parametrů byli tito dva pacienti s AAU nově diagnostikováni jako axSpA. Linssen et al. (12) popsali SpA u 50 % vyšetřovaných pacientů s AAU, počet diagnostikovaných navíc stoupl u HLA-B27 pozitivních pacientů s AAU po 9 letech na dvě třetiny.

PŘÍTOMNOST SAKROILIITIDY

V dřívějších studiích byla přítomnost sakroiliitidy hodnocena převážně pomocí konvenčního RTG, až v poslední době se objevila tendence zahrnout do vyšetřování i MR, a pokrýt tak časnou fázi nemoci. Ve studii Oliveira et al. (14) byla přítomnost sakroiliitidy na MR dle očekávání nejvyšší ve skupině 20 pacientů s diagnostikovanou axSpA (45 %), ve skupině 24 asymptomatických pacientů se jednalo o 25 % jedinců (a 33,3 % dle RTG). Dva pacienti (9,5 %) ze skupiny zdravých kontrol měli nález na MR kompatibilní s diagnózou axSpA. V této studii se zároveň zaměřili na určení cut-off hodnoty kostního edému hodnoceného dle Spondyloarthritis Research Consortium of Canada (SPARCC) scoring systému, kdy hodnota 3 a více měla nejlepší poměr senzitivity (88 %) a specificity (94 %). S ohledem na pozitivní záchyt sakroiliitidy na MR u pacientů s axSpA a u asymptomatických jedinců nebyl pozorován rozdíl v intenzitě abnormalit, zároveň neměli pacienti spadající do skupiny nespecifické bolesti zad a ani zdravé kontroly v této studii žádné chronické zánětlivé změny detekované na MR. V naší práci (13) byl kostní edém detekován u 51 % vyšetřovaných pacientů s AAU a u 11 % zdravých jedinců. Nicméně vysoce suspektní kostní edém s přítomností typických změn pro axSpA byl popsán u 32 % všech pacientů s AAU a u žádného zdravého jedince; 18,8 % z těchto pacientů tvořili asymptomatičtí pacienti (pacienti bez přítomné chronické bolesti zad). Známky chronické sakroiliitidy bez přítomného kostního edému byly navíc přítomny u dvou pacientů s AAU. Pacienti s přítomnou sakroiliitidou definovanou pomocí MR měli častěji přítomnou zánětlivou bolest zad, byli častěji HLA-B27 pozitivní a měli vyšší hodnoty zánětlivé aktivity (ASDAS a CRP) než pacienti bez sakroiliitidy. Z výše zmíněných prací vyplývá, že přítomnost sakroiliitidy se vzhledem k průkazu i u zcela asymptomatických pacientů s AAU jeví jako nezávislá na přítomné chronické bolesti zad.

DALŠÍ PŘÍZNAKY SPONDYLOARTRITID

Juanula et al. (15) popsal přítomnost chronické bolesti zad se začátkem před 45. rokem u 77,8 % pacientů s AAU, zánětlivou bolest zad definovanou dle ASAS (21) udávalo 41 % vyšetřovaných. Oliveira et al. (14) udával přítomnost zánětlivé bolesti zad u téměř 50 % pacientů diagnostikovaných jako axSpA, pro další skupiny (pacienti s nespecifickou bolestí zad, asymptomatičtí pacienti a zdraví jedinci) nebyla data uvedena. V naší studii (13) byla chronická bolest zad přítomná u 72 % pacientů s AAU a zánětlivá bolest zad u 21 % pacientů s AAU, navíc nebyl pozorován signifikantní rozdíl v porovnání se zdravými kontrolami.

Z dalších příznaků typických pro SpA byla dle výsledků zmíněných studií entezitida pozorována u 0–30 % pacientů, daktylitida u 0–3,4 % pacientů a artritida 3–18 % pacientů. Entezitida byla již v minulosti popsána jako častý příznak u pacientů s AAU, zejména u těch s pozitivním HLA-B27 antigenem (22). Z extraartikulárních projevů mělo 0–15 % sledovaných psoriázu a 0–7 % IBD (13–16, 18). Podle recentního literárního přehledu není přítomnost psoriázy rizikový faktor vývoje AAU. AAU nicméně pravděpodobněji vyvinou pacienti s psoriatickou artritidou nebo palmoplantární pustulózou v porovnání s ostatními typy psoriázy. Přítomnost HLA-B27 antigenu u pacientů s psoriázou může být však asociována se závažnějším průběhem AAU (23).

ROZDÍLY MEZI AAU PACIENTY S HLA-B27 POZITIVNÍM A NEGATIVNÍM ANTIGENEM

HLA-B27 pozitivní pacienti z práce Juanola et al. (15) byli signifikantně mladší než pacienti HLA-B27 negativní, navíc měli častěji přítomnou zánětlivou bolest zad, periferní artritidu a měli zároveň častěji axSpA. Tyto nálezy jsou v souladu s recentní metaanalýzou, kde se u HLA-B27 pozitivních pacientů s AAU vyskytuje častěji asociace se systémovým zánětlivým onemocněním typu axSpA (3). V naší práci (13) podobně jako u Sykese et al. (16) nebyl prokázán signifikantní rozdíl v přítomnosti axSpA mezi těmito dvěma skupinami pacientů.

OČNÍ SYMPTOMATIKA

Dle pozorování Juanola et al. (15) měli AAU pacienti s negativním HLA-B27 antigenem častěji granulomatózní uveitidu a vaskulitidu. Dále ze 798 pacientů s AAU mělo 110 oboustranné postižení očí, 39 % z nich bylo diagnostikováno jako axSpA a 14,5 % jako periferní SpA, v porovnání s jednostranným očním postižením byla axSpA diagnostikována signifikantně méně. V naší práci (13) jsme nepozorovali rozdíl u pacientů s přítomnou sakroiliitidou (a SpA) oproti pacientům bez sakroiliitidy (a SpA) definovanou pomocí MR v žádném sledovaném parametru (věk první ataky AAU, oboustranné oční postižení, počet AAU atak).

REFERENČNÍ STRATEGIE

Nejznámější referenční strategií pro oftalmology je „Dublin uveitis evaluation tool“ (17), podle kterého by měli být pacienti s AAU s chronickou bolestí zad vzniklou před 45. rokem a HLA-B27 pozitivním antigenem (případně negativním antigenem a přítomnou psoriázou) referováni k revmatologickému vyšetření (obr. 1). Podle původní práce měla tato strategie senzitivitu 96 % a specificitu 97 %. Někteří autoři již poukazovali na nedostatečnost tohoto systému, zejména z pohledu vyřazení HLA-B27 negativních pacientů (bez přítomné psoriázy). Například při aplikaci strategie na vzorku pacientů Oliveira et al. (14) byla senzitivita 52,9 % a specificita 67,9 %. Proto bylo jinými autory navrhnuto, že by měli být AAU pacienti s chronickou bolestí zad odesláni k vyšetření revmatologem nezávisle na HLA-B27, pohlaví nebo počtu epizod AAU. Pro zajímavost, v naší práci (13) bylo přítomno až 10 % pacientů s AAU diagnostikovaných se SpA, kteří by pro absenci HLA-B27 antigenu a psoriázy neprošli touto referenční strategií.

ZÁVĚR

AAU je autoimunitní zánětlivé onemocnění, které bývá často asociováno s jinými systémovými chorobami. Cílem této práce bylo shromáždit dostupné informace o prevalenci diagnózy SpA a jejích typických příznaků u pacientů s AAU. Dle předpokladu je SpA nejčastějším systémovým onemocněním pacientů s AAU a její prevalence byla v hodnocených publikacích téměř vždy minimálně 40 %, přestože se vstupní kritéria daných studií mezi sebou lišila. Dále můžeme tvrdit, že se axiální forma SpA vyskytuje u pacientů s AAU častěji než forma periferní. Nejčastějším nálezem byla přítomnost sakroiliitidy, i když se jednotlivé studie lišily ve způsobu jejího průkazu (MR, RTG). Důležitou informací je přítomnost sakroiliitidy i u zcela asymptomatických pacientů (13, 14). Přítomnost HLA-B27 antigenu u pacientů s AAU predisponuje podle dostupné metaanalýzy k rozvoji axSpA, nicméně existuje mnoho prací, kde se rozdíly v přítomnosti axSpA mezi HLA-B27 pozitivními a negativními pacienty neprokázaly (3). Výraznější rozdíly v oční symptomatice mezi AAU pacienty s diagnózou SpA a bez ní pozorovány nebyly. Pouze jedna práce udávala nižší záchyt SpA u pacientů s oboustranným očním postižením oproti jednostrannému (15). Žádná práce neudávala rozdíl mezi pacienty s jednou a více atakami nemoci. Diagnóza AAU představuje novou možnost pro časný záchyt pacientů se SpA. Prozatím byla vypracována jediná referenční strategie pro oftalmology, na základě které by měli být pacienti s AAU odesláni k vyšetření revmatologem (17). Nicméně, jak již podotklo několik dalších autorů, tato strategie není dostatečně spolehlivá pro záchyt HLA-B27 negativních pacientů, kteří si rovněž zaslouží pozornost revmatologa.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Kristýna Bubová, Ph.D.
Revmatologický ústav
Na Slupi 4
128 50 Praha 2

e-mail: bubova@revma.cz

Autoři prohlašují, že nejsou v konfliktu zájmů.
Do redakce doručeno: 16. 5. 2022
Čes. Revmatol. 2022; 30(3): 114–120