Verejní lekárnici a správna aplikácia inhalačných liekov

Súhrn

Inhalačné prípravky patria medzi preferovanú formu liekov v terapii respiračných ochorení, akými sú priedušková astma a chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP), kedy na liečbu používame bronchodilatanciá, resp. kontrolné liečivá. Hlavným cieľom nášho výskumu bolo zistiť všeobecné poznatky verejných lekárnikov o jednotlivých inhalačných systémoch (IS) vydávaných v lekárňach. Informácie potrebné k vyhodnoteniu sme získali prostredníctvom anonymného dotazníkového prieskumu realizovaného v období 09/2020 – 01/2021, ktorý prebiehal v tlačenej a v elektronickej forme. Použitý dotazník bol vlastnej konštrukcie, anonymný, tvorený so sociodemografických údajov (vek, pohlavie, bydlisko – kraj) a 22 výskumných otázok. V rámci prieskumu bolo sledované použitie bronchodilatancií aj inhalačných kortikosteroidov. Prieskumu sa celkovo zúčastnilo 115 respondentov, z toho žien bolo 86 (75 %) a mužov 29 (25 %). Najviac respondentov bolo vo vekovej kategórii do 23 – 29 rokov 45 (39 %). Zo zozbieraných dát vyplýva, že 62 respondentov (53,91 %) sa s výdajom inhalátorov stretáva niekoľkokrát denne, pričom prevažujú aerosólové inhalátory (MDI), čo uviedlo 78 (67,83 %) lekárnikov. Väčšinou sa stretávajú lekárnici s pacientmi trpiacimi prieduškovou astmou 80 (69,57 %) a v terapii sú najviac preskribované bronchodilatanciá 74 (64,35 %). Celkovo 60 respondentov (52,17 %) poskytuje informácie o správnej aplikácií inhalačných liekov na požiadanie pacienta a len 46 (40 %) respondentov ich poskytuje automaticky. Z výsledkov prieskumu vyplýva, že najmenej vedomostí mali verejní lekárnici o nebulizéroch a taktiež o používaní inhalačných nástavcoch. Drvivá väčšina zúčastnených 90 (78,26 %) uviedla, že po ukončení štúdia neabsolvovala žiadnu vzdelávaciu aktivitu zameranú na správnu aplikáciu inhalačných prípravkov v rámci kontinuálneho vzdelávania. Až 95 (82,61 %) respondentov má záujem o makety IS v lekárni, 103 (89,97 %) lekárnikov má záujem o informačné materiály pre vlastné samoštúdium a 110 (95,65 %) respondentov o letáky a brožúry o IS pre pacientov. Pozitívnym zistením prieskumu bolo, že väčšina opýtaných 101 (87,83 %) má záujem sa v budúcnosti ďalej vzdelávať v danej problematike. Z výsledkov nášho prieskumu vyplýva, že vedomosti našich respondentov o IS sú na dostačujúcej úrovni. Väčšina nami oslovených lekárnikov vie poskytnúť pacientom základné informácie týkajúce sa správnej aplikácie inhalačných liekov.

Klíčová slova:

verejný lekárnik – CHOCHP – inhalačné systémy – aplikácia – priedušková astma

Úvod

Priedušková astma

Celosvetovo trpí prieduškovou astmou približne 300 miliónov ľudí všetkých vekových kategórii s rastúcou prevalenciou v rozvojových krajinách. Ide o závažný globálny problém, ktorý predstavuje záťaž pre pacientov a zvyšuje náklady na liečbu. Predstavuje neprijateľné bremeno pre systémy zdravotnej starostlivosti, spoločnosť a celosvetovo prispieva k mnohým úmrtiam¹⁾. Pod záštitou WHO (World Health Organisation – Svetová zdravotnícka organizácia) vznikla GINA – Global Initiative for Asthma (Globálna iniciatíva pre astmu), ktorá v aktualizovaných globálnych stratégiách pre rok 2021 definuje astmu bronchiale ako „heterogénne ochorenie, zvyčajne charakterizované chronickým zápalom dýchacích ciest. Je definovaná prítomnosťou respiračných príznakov, ako sú sipot, dýchavičnosť, tlak na hrudi a kašeľ, ktoré sa menia v priebehu času a intenzity, spolu s variabilným obmedzením prietoku vydychovaného vzduchu“ ²⁾. V Slovenskej republike je podľa štatistických dát NCZI (Národné centrum zdravotníckych informácii) k 31. 12. 2019 dispenzarizovaných osôb s priedušková astmou 101 367 s nárastom o 1,61 % oproti roku 2018, kedy zaznamenali počet 99 756. Sledovaných pre toto chronické ochorenie dýchacích ciest je 116 385 pacientov, čo predstavuje nárast o 4,24 % oproti predchádzajúcemu roku, kedy bol počet 111 6523, ⁴⁾. Z toho počet žien 71 143, prevláda nad počtom mužov 45 242, pričom najviac pacientov je evidovaných v Prešovskom kraji, a to 26 056 pacientov⁴⁾. V Českej republike bolo podľa údajov Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR v roku 2018 193 765 pacientov trpiacich týmto ochorením⁵⁾.

Bronchiálna astma je najčastejším ochorením v detstve a jednou z najvýznamnejších chronických ochorení v dospelosti. Chronický zápal spôsobuje zvýšenú reaktivitu priedušiek, ktorá vedie k opakovaným epizódam dušnosti, pískaniu pri dýchaní, tlaku na hrudi a kašľu, ktoré sa často objavujú v noci medzi 2 a 4 hodinou alebo ráno. Tento stav je obvykle sprevádzaný rozsiahlou, ale premenlivou bronchiálnou obštrukciou, ktorá je často reverzibilná. V niektorých prípadoch sa u pacienta vyskytuje jediný príznak – suchý dráždivý kašeľ alebo perzistujúce pokašliavanie. Klinický obraz astmy však môže byť aj celkom nenápadný, pacient udáva len únavu a zníženú toleranciu fyzickej záťaže. Pre stav exacerbácie sú typické symptómy ako dýchavičnosť v pokoji a počuteľné pískanie s predĺženým výdychom⁶⁾. Cieľom liečby je dosiahnuť a udržať plnú kontrolu nad astmou, ktorá zahŕňa jednak kontrolu nad aktuálnymi symptómami, ale aj kontrolu nad aktivitou ochorenia, ktorá vedie k exacerbáciám a zníženiu funkcie pľúc. Podstatou liečebnej stratégie je taktiež zabrániť nežiaducim účinkom farmakoterapie⁷⁾.

Chronická obštrukčná choroba pľúc

Chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP) je pľúcne ochorenie charakterizované chronickou obštrukciou dýchacích ciest a obmedzením prívodu vzduchu, ktoré narúša normálne dýchanie a nie je úplne reverzibilná⁸⁾. Kedysi bola štvrtou najčastejšou príčinou úmrtí vo svete, avšak v roku 2021 sa v rebríčku posunula už na tretie miesto. Mnoho ľudí v dôsledku tohto ochorenia umiera predčasne, buď priamo na ochorenie alebo komplikácie z neho vyplývajúce. Z globálneho hľadiska sa v nasledujúcich desaťročiach predpokladá zvyšujúca sa tendencia výskytu CHOCHP v dôsledku zvýšeného vystavenia rizikovým faktorom a starnúceho obyvateľstva⁹⁾. Podľa štatistických informácii NCZI bolo v Slovenskej republike na toto ochorenie k 31. 12. 2019 dispenzarizovaných 79 189 pacientov, čo predstavuje nárast oproti minulému roku o 1,08 % zo 78 345 pacientov k 31. 12. 20183, ⁴⁾. Celkovo bolo sledovaných na chronické ochorenia dolných dýchacích ciest, vrátane bronchitíd a bronchiektázii, 103 974 pacientov s nárastom o 0,95 % zo 102 993^3,4). Z tohto počtu prevládajú muži 60 876, pričom počet žien predstavuje hodnotu 43 098. V prípade chronických ochorení dolných dýchacích ciest bolo najviac pacientov evidovaných v Nitrianskom kraji, konkrétne 17 098 pacientov, avšak rozdiely medzi prvými tromi krajmi boli minimálne. Na druhom mieste skončil Prešovský kraj s 15 605 a na treťom Košický kraj s 14 940 pacientmi⁴⁾. V Českej republike, podľa údajov Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR, v roku 2018 bolo 218 444 pacientov trpiacich týmto ochorením⁵⁾.

Najnovšia definícia chronickej obštrukčnej choroby pľúc podľa správy z roku 2021 Globálnej iniciatívy pre chronickú obštrukčnú chorobu pľúc (GOLD – Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) charakterizuje CHOCHP ako „časté, preventabilné a liečiteľné ochorenie, vyznačujúce sa pretrvávajúcimi dýchacími symptómami a obmedzeným prúdením vzduchu, ktoré je spôsobené abnormalitami v dýchacích cestách a/ alebo alveolách, zvyčajne spôsobenými výraznou expozíciou škodlivými časticami alebo plynmi a vplyvom faktorov jednotlivca vrátane abnormálneho vývoja pľúc. Na chorobnosť a úmrtnosť môžu mať vplyv aj komorbidity“ ¹⁰⁾. Príznaky CHOCHP sú zväčša nešpecifické a sú veľmi podobné symptómom vyskytujúcim sa u pacientov trpiacich bronchiálnou astmou. Preto je pre správne stanovenie diagnózy nevyhnutné tieto dve ochorenia od seba jednoznačne odlíšiť. K rozvoju CHOCHP dochádza zväčša po 40. roku života a nástup ochorenia je pomalý a postupný. Vo väčšine prípadov sa toto ochorenie rozvíja u fajčiarov¹¹⁾. Dominantným príznakom je dýchavičnosť, ktorá sa na počiatku ochorenia vyskytuje len po zvýšenej fyzickej námahe, neskôr sa však objavuje aj v kľudovom režime¹²⁾. Ďalším typickým príznakom je produktívny kašeľ, na rozdiel od astmy, kedy dochádza k expektorácii spúta a s vývojom ochorenia sa zhoršuje¹³⁾. Kašeľ pretrvávajúci najmenej 3 mesiace za rok v priebehu posledných 2 rokov, je prejavom chronickej bronchitídy¹¹⁾. Klinickými príznakmi môže byť aj tlak na hrudi, pískanie pri dýchaní a zvýšený výskyt infekcii respiračného systému v zimnom období¹³⁾. V dôsledku týchto symptómov postupne dochádza k obmedzeniu výkonnosti, narušeniu spánku, vyčerpanosti a v konečnom dôsledku k zhoršeniu kvality života a vzniku komorbidít¹⁴⁾. U pacientov sa častokrát sprievodne rozvinú kardiovaskulárne ochorenia, pľúcna hypertenzia, osteoporóza, spánkové apnoe alebo rakovina pľúc¹³⁾. Základné rozdiely medzi prieduškovou astmou a chronickou obštrukčnou chorobou pľúc ukazuje tabuľka 1.

Prekryv astmy a CHOCHP

„ACO (Asthma-COPD Overlap) je prekryv bronchiálnej astmy a chronickej obštrukčnej choroby pľúc, charakterizovaný pretrvávajúcim obmedzením prietoku vzduchu s niekoľkými znakmi obvykle súvisiacimi s astmou a niekoľkými znakmi súvisiacimi s CHOCHP“ ¹⁵⁾. Celosvetovo, z celkového počtu pacientov s obštrukčnou chorobou pľúc tvoria približne 20 % ľudia trpiaci ACO¹⁶⁾. Títo pacienti sú obvykle bývalí alebo súčasní fajčiari, sú v mladšom veku v porovnaní s pacientmi s CHOCHP a v anamnéze majú prítomnosť astmy alebo atopie, častokrát aj alergickej rinosinusitídy. Ochorenie sa vyznačuje výraznejšími symptómami, ako napríklad limitovaním fyzickej aktivity, frekventovanejšími a ťažšími exacerbáciami, ale aj horšou morbiditou a mortalitou v porovnaní so samotnou astmou, resp. CHOCHP. Liečbou prvej voľby je v tomto prípade kombinácia kortikosteroidov a LABA (long acting β₂ agonists) v inhalačnej forme. Pri nedostatočnom ovplyvnení sa pridáva ešte LAMA (long acting muscarinic antagonists) a táto trojkombinácia môže byť doplnená aj o teofilíny s riadeným uvoľňovaním, prípadne antileukotriény¹⁷⁾.

Inhalačné prípravky patria medzi preferovanú formu podania liekov v terapii respiračných ochorení, akými sú najčastejšie astma bronchiale a chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP). V oboch prípadoch sa jedná o chronické zápalové ochorenie dýchacích ciest, ktorých priebeh možno ovplyvniť prostredníctvom kontrolnej liečby alebo v prípade výskytu exacerbácii pomocou bronchodilatancií. Výhody oproti systémovej liečbe spočívajú hlavne v možnosti priamej aplikácie do pľúc, čím sa zamedzí nežiaducim účinkom na iné orgány, rýchlom nástupe účinku a nižšom množstve liečiva potrebného na dosiahnutie rovnakého účinku ako v prípade systémového podania. Napriek nespočetným výhodám, ktoré so sebou inhalačný spôsob podania liekov prináša, nedosahujú v terapii ochorení dýchacích ciest svoj plný potenciál, nakoľko viac ako polovica pacientov nepoužíva inhalačné systémy správne, čo vedie k zníženiu účinnosti príslušnej farmakoterapie. Na adekvátnej adherencii a kompliancii sa okrem samotného pacienta podieľajú aj zdravotnícki pracovníci, ako sú lekári a lekárnici¹⁸⁾.

V dnešnej dobe, s neustále sa rozvíjajúcimi inováciami v oblasti medicíny, zohrávajú farmaceuti významnú úlohu v manažmente chronických respiračných ochorení, akými sú astma a CHOCHP. Ich odborné vedomosti a cenné skúsenosti sú nepochybne prínosné v zabezpečení kontroly nad ochoreniami dýchacieho systému. Viaceré štúdie preukázali, že priamou komunikáciou pacienta s farmaceutom došlo k výraznému zlepšeniu adherencie pacienta k nastavenému liečebnému režimu a tým k celkovému zlepšeniu zdravotného stavu. Pacienti vnímajú veľmi pozitívne hlavne podané informácie zo strany farmaceuta ako aj možnosť osobne sa podieľať na výbere liečby¹⁹⁾. Vplyv farmaceutov sa prejavuje v štyroch základných oblastiach: adherencii k terapii, manipulácii s jednotlivými inhalačnými systémami a správnemu prevedeniu inhalačného manévra, úprave životného štýlu (čo zahŕňa najmä skončenie s fajčením) a vo vakcinácii proti chrípke. Zmenou týchto faktorov môžeme pozitívne ovplyvniť kvalitu života, početnosť lekárskych vyšetrení a náklady na zdravotnú starostlivosť²⁰⁾.

Súčasťou dispenzačného minima, ktoré poskytuje farmaceut pri výdaji inhalačných systémov v lekárni, by mali byť minimálne tieto body:

• Názorne predviesť správnu inhalačnú techniku s daným inhalačným systémom. Štúdie preukázali, že viac ako polovica pacientov má pri užívaní nesprávnu inhalačnú techniku.

• Upozorniť pacienta, že MDI (meteored dose inhaler – aerosólový inhalátor) vyžadujú pred prvým použitím aktiváciu a neskôr pretrepanie pred každým použitím. Zároveň sa vyžaduje pomaly a zhlboka dýchať.

• Poučiť pacienta, že DPI (dry powder inhaler – práškový inhalátor) by sa nemali pred použitím pretrepávať a na rozdiel od MDI sa vyžaduje rýchly a hlboký nádych, ktorý umožní uvoľnenie liečiva z inhalačného systému.

• Skontrolovať, či pacient vie, ako často a akým spôsobom má čistiť IS.

• Pripomenúť, že si v dostatočnom predstihu majú dať predpísať lieky.

• Informovať pacienta o možnosti vrátenia nespotrebovaného lieku do lekárne.

• Poučiť pacienta o tom, že inhalátor je potrebné skladovať pri izbovej teplote, nenechávať ho v príliš horúcom alebo studenom prostredí.

• Vysvetliť pacientovi rozdiel medzi bronchodilatanciami, ktoré relaxujú hladkú svalovinu a rozširujú bronchy, a kortikosteroidmi, ktorých úloha spočíva v redukcii opuchu a potlačení zápalu dýchacích ciest.

• Informovať pacienta o tom, že bronchodilatanciá by sa mali používať pred kortikosteroidmi.

• Upozorniť pacienta, že po každom použití kortikosteroidov by sa mali vypláchnuť ústa, čím sa predchádza kandidóze v ústnej dutine.

• Zdôrazniť význam dôsledného dodržiavania liečebného režimu, ktorý zabezpečuje redukciu systémov, zníženie rizika exacerbácii a s tým spojené riziko hospitalizácie a mortality¹⁹⁾.

Práve adherencia pacientov k liečbe a spôsob inhalácie sú veľmi dôležité aspekty pre dosiahnutie úplného terapeutického účinku u pacientov s astmou a CHOCHP. Desaťročná štúdia (od roku 2005 až do roku 2015) preukázala, že verejní lekárnici majú pozitívny vplyv na zlepšenie inhalačnej techniky a dodržiavanie inhalačnej terapie u pacientov. Napriek tomu ich úloha v tejto oblasti ešte nie je dostatočne uznaná, a preto sú potrebné ďalšie štúdie. Existuje tiež potreba ďalších výskumov, ktoré by určili optimálnu frekvenciu pre opakovanú kontrolu techniky inhalácie a vzdelávania ako preventívneho opatrenia proti zhoršeniu spôsobu inhalácie u pacientov. Výsledky taktiež zdôrazňujú potrebu, aby systémy zdravotnej starostlivosti vo väčšej miere ocenili úlohu verejného lekárnika v manažmente astmy a CHOCHP v spomínaných kritických oblastiach¹⁸⁾.

Cieľ a metodika

Hlavným cieľom nášho výskumu bolo zistiť aktuálne poznatky verejných lekárnikov o správnej aplikácii jednotlivých druhov inhalačných systémov dostupných na území Slovenskej republiky a poukázať na ich význam v zabezpečení účinnej farmakoterapie respiračných ochorení. Ďalej sme chceli zistiť, ako často sa farmaceuti stretávajú s výdajom inhalačných prípravkoch, aký typ inhalátorov vydávajú farmaceuti najčastejšie, pri akom respiračnom ochorení vydávajú inhalačné prípravky najčastejšie, ako poskytujú informácie o správnej aplikácii inhalačných prípravkov pacientovi, ktoré typy inhalačných systémov sú z hľadiska poskytovania informácii pre farmaceutov najproblematickejšie, či sa farmaceuti zúčastnili špeciálnych seminárov alebo kurzov zameraných na poskytnutie informácii o správnej inhalačnej technike, či majú farmaceuti záujem o informačné materiály, prípadne makety s placebom v lekárňach.

Informácie potrebné k vyhodnoteniu sme získali prostredníctvom anonymného dotazníkového prieskumu realizovaného v období 09/2020 – 01/2021, ktorý prebiehal v tlačenej (v 12 lekárňach v Brezne a v 11 lekárňach v Banskej Bystrici) a v online forme (na sociálnej sieti v skupine združujúcej farmaceutov z celého Slovenska). Použitý dotazník bol vlastnej konštrukcie, anonymný, tvorený so sociodemografických údajov (vek, pohlavie, bydlisko – kraj) a 22 výskumných otázok. V rámci prieskumu bolo sledované použitie bronchodilatancií aj inhalačných kortikosteroidov. Výsledky dotazníkového prieskumu boli spracované pomocou programov Microsoft Word a Microsoft Excel.

Výsledky a diskusia

Dotazníkového prieskumu sa zúčastnilo dohromady 115 respondentov, z toho 76 (66,09 %) odpovedí bolo získaných prostredníctvom elektronickej formy dotazníka a 39 (33,91 %) respondentov vyplnilo tlačenú formu dotazníka.

Sociodemografické údaje

Prvá časť dotazníka bola zameraná na získanie sociodemografických údajov o verejných lekárnikoch poskytujúcich zdravotnú starostlivosť, ktorí sa zúčastnili nášho prieskumu.

Prieskumu sa zúčastnilo podstatne viac žien – 86 respondentiek (74,78 %) a iba 29 mužov (25,22 %). Prevažná časť respondentov 45 (39,13 %) bola vo veku od 23 do 29 rokov. Po nej nasledovali lekárnici vo veku od 30 do 39 rokov, 36 (31,30 %), a na treťom mieste sme zaznamenali respondentov vo veku od 40 do 49 rokov, 21 (18,26 %). Nižšie percento účastníkov nad 50 rokov bolo zrejme spôsobené ich nižšou angažovanosťou na sociálnych sieťach. Čo sa týka vzdelania všetci zúčastnení respondenti 115 (100 %) boli absolventi magisterského študijného programu Farmácia. Z nich 33 (28,70 %) malo úspešne vykonanú rigoróznu skúšku, 25 (21,74 %) respondentov malo absolvované špecializačné štúdium a iba dva (1,74 %) respondenti mali ukončené doktorandské štúdium. Veľká väčšina našich respondentov – 80 (69,56 %) – absolvovala svoje štúdium na Farmaceutickej fakulte Univerzity Komenského v Bratislave. Na druhom mieste v počte absolventov skončila Univerzita veterinárskeho lekárstva a farmácie v Košiciach – 21 (18,26 %). A najmenej respondentov malo ukončené vzdelávanie v Českej republike: Farmaceutickú fakultu Univerzity Karlovy v Hradci Králové – 10 (8,70%) a Farmaceutickú fakultu VFU v Brne (v súčasnosti Masarykovej univerzity v Brne) štyri (3,48 %) respondenti. Čo sa týka miesta výkonu povolania, počet respondentov bol aj vďaka distribúcii tlačenej formy dotazníka v mestách Brezno a Banská Bystrica najvyšší v Banskobystrickom kraji, a to 53 (46,08 %). Ďalej nasledoval Bratislavský kraj s počtom 16 (13,91 %) a Prešovský kraj, kde sme získali 14 odpovedí (12,17 %).

Vyhodnotenie jednotlivých otázok

Predložený dotazník mal 22 výskumných otázok.

Otázka: Ako často sa v lekárni stretávate s výdajom inhalačných prípravkov?

V rámci prvej otázky sme zistili, že väčšina lekárnikov sa pomerne často stretáva s výdajom inhalátorov, keďže najviac respondentov (62 respondentov; 53,91 %) uviedlo ako odpoveď niekoľkokrát za deň. Ďalej získala najviac hlasov možnosť 2 – 3-krát týždenne, čo bolo 30 (26,09 %) a 1-krát týždenne sa s expedíciou IS stretáva 15 (13,04 %) respondentov (obr. 1).

Otázka: Aký typ inhalačných prípravkov/zdravotníckych pomôcok na inhaláciu vydávate najčastejšie?

Väčšina našich respondentov (78 respondentov; 67,83 %) vydáva najčastejšie aerosólové inhalačné dávkovacie systémy (MDI). Druhými najčastejšie vydávanými sú inhalátory pre práškovú formu (DPI) 36 respondentov (31,30 %) a iba jeden (0,87 %) respondent uviedol, že najčastejšie sa stretáva s výdajom nebulizérov (obr. 2).

Otázka: Pri akom respiračnom ochorení najčastejšie vydávate inhalačné prípravky?

Lekárnici vedia zistiť ochorenie, na ktoré bol inhalačný liek predpísaný, na základe diagnózy uvedenej na lekárskom predpise (J44.8 – J44.99 – chronická obštrukčná choroba pľúc a J45.0 – J45.9 – bronchiálna astma). V našom prieskume lekárnici označili, že najčastejšie vydávajú inhalátory najmä pacientom trpiacim bronchiálnou astmou, čo uviedlo 80 (69,57 %) respondentov, ale aj pacientom s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc 26 (22,61 %) a 9 (7,82 %) farmaceutov zaškrtlo možnosť iné, pričom uvádzali ako typ ochorenia najmä akútne bronchitídy (J20 – J22) a alergie (T78) (obr. 3).

Otázka: Stretávate sa častejšie s výdajom uvoľňovačov alebo kontrolórov?

Podľa prieskumu v terapii respiračných ochorení prevláda výdaj uvoľňovačov 74 respondentov (64,35 %), ktoré pacienti používajú pri akútnom záchvate a okamžite potláčajú symptómy najmä dušnosti. V profylaxii záchvatu využívané kontrolóry uviedlo ako najčastejší typ len 41 (35,65 %) lekárnikov (obr. 4).

Otázka: Poskytujete pacientovi informácie o správnej aplikácii inhalačných prípravkov automaticky alebo na požiadanie pacienta?

Informácie o správnej aplikácii inhalačných liekov väčšina farmaceutov poskytuje až na žiadosť samotného pacienta – 60 respondentov (52,17 %). Automaticky pri výdaji poskytuje dispenzačné minimum o správnej inhalácii 46 (40 %) respondentov. Možnosť iné zaškrtlo deväť (7,83 %) zúčastnených, ktorí uvádzali, že sa pacientov pýtajú, či daný prípravok užívajú po prvýkrát, resp. či pochopili aplikáciu po vysvetlení u odborného lekára a následne podľa odpovede vysvetľujú aplikáciu. Niektorí však písali, že predpokladajú predchádzajúcu edukáciu pacienta priamo v ambulancii pneumológa, a teda nemajú potrebu poskytovať ďalšie informácie okrem dávkovania (obr. 5).

Otázka: Ak ste v predchádzajúcej otázke zaškrtli na požiadanie, je to preto, lebo o danej problematike nemáte dostatočné vedomosti?

Touto otázkou sme sa snažili zistiť, či poskytovanie informácii o správnej aplikácii inhalačných prípravkov až po opýtaní pacienta súvisí s ich vedomosťami v danej problematike. Väčšina 29 respondentov (48,33 %) uviedla, že vedomosti nie sú príčinou neposkytovania dispenzačného minima; 21 respondentov (35 %) však uviedlo ako dôvod neposkytovania informácii práve nedostatočné vedomosti o jednotlivých inhalátoroch. Respondenti, ktorí označili možnosť „Iné“ – 10 respondentov (16,67 %), častokrát uvádzali, že predpokladajú predchádzajúcu inštruktáž v ambulancii pneumológa, resp. že edukujú len v prípade, kedy pacient užíva liek prvýkrát (obr. 6).

Otázka: Ako často sa Vás pacienti sami pýtajú na správnu aplikáciu inhalačných prípravkov, ktoré užívajú?

Pacienti, podľa výsledkov, sa informujú o aplikácii inhalačných liekov v lekárňach iba občas, čo uviedla väčšina 74 (64,35 %) lekárnikov. Niektorí farmaceuti dokonca uvádzali, že sa nikdy nestretli s takouto otázkou zo strany pacientov – 40 (34,78%), a len jeden (0,87 %) respondent uviedol, že sa ho na to pacienti pýtajú vždy (obr. 7).

Otázka: Overujete si vedomosti pacientov o správnej aplikácii nimi používaného inhalačného prípravku pomocou cielených otázok?

Pomocou cielených otázok vedia lekárnici pomerne dobre posúdiť, či pacienti dostatočne ovládajú informácie o aplikácii nimi používaného inhalačného prípravku. Sústavné opakovanie správneho použitia daného typu inhalátora pacientovi môže mať priaznivý vplyv na účinnosť terapie najmä z dlhodobého hľadiska. Päťdesiat dva (45,22 %) lekárnikov uviedlo, že sa tieto otázky pýtajú iba niekedy, pričom 37 (32,17 %) zúčastnených sa pýta vždy. Znepokojujúce je, že 26 (22,61 %) uviedlo, že si nijako neoverujú pacientove vedomosti (obr. 8).

Otázka: Vedeli by ste pacientovi na požiadanie poskytnúť informácie o aplikácii inhalátorov pre práškovú formu lieku?

Počet respondentov, ktorí uviedli, že vedia poskytnúť informácie o aplikácii DPI, je 56 (48,70 %), pričom tento počet je takmer totožný s počtom lekárnikov, ktorý by vedeli poskytnúť informácie čiastočne 55 (47,82 %). Štyri (3,48 %) respondenti dokonca uviedli, že by informácie o tomto type inhalátorov nevedeli podať vôbec (obr. 9).

Otázka: Ak ste v predchádzajúcej otázke odpovedali áno/čiastočne, aké typy by ste vedeli inštruovať?  (viac možností)

Subjektívnou otázkou sme sa snažili zistiť u respondentov, ktorí v predchádzajúcej otázke odpovedali áno/čiastočne, akoby posúdili, o ktorých typoch DPI by vedeli podať príslušné informácie. Najviac informácii mali lekárnici podľa zozbieraných dát o type inhalátoru Diskus (88 respondentov), potom Turbuhaler (76 respondentov) a na treťom mieste sa zhodne umiestnili Breezhaler a Nexthaler (63 respondentov) (tab. 2). U našich respondentov sme sa snažili pár kontrolnými otázkami chceli zistiť aj ich vedomosti o inhalačných prípravkoch. Nezisťovali sme všetky objektívne znalosti o správnej inhalačnej technike (napr. znalosť kompletného inhalačného manévru) všetkých práškových foriem inhalačných prípravkov, aerosólových inhalačných prípravkoch a nebulizérov, ale len vybrané.

Otázka: Do ktorých DPI inhalačných systémov je potrebné vkladať ručne kapsule z blistra? (viac možností)

Doplňujúcou podotázkou sme sa snažili objektívne overiť vedomosti lekárnikov o inhalátoroch pre práškovú formu lieku. Väčšina správne uviedla inhalátory Handihaler (65 respondentov), Breezhaler (62 respondentov) a Aerolizer (40 respondentov). Napriek tomu niektorí uvádzali aj nesprávne odpovede, najčastejšie Easyhaler (31 respondentov), ale aj Novolizer (11 respondentov), Diskus a Genuair zhodne po osem respondentov a taktiež Forspiro, Ellipta (šesť respondentov) a Nexthaler, Turbuhaler (päť respondentov) (tab. 3).

Otázka: Vedeli by ste na požiadanie poskytnúť informácie o aplikácii aerosólových inhalačných dávkovacích systémoch?

Opäť sme sa snažili zistiť, koľko lekárnikov by bolo schopných poskytnúť potrebné informácie o inhalátoroch, tento raz o aerosólových inhalačných dávkovacích systémoch. Rovnako ako v predchádzajúcej otázke aj tu bol počet odpovedí vyrovnaný, keďže áno uvádzalo 56 (48,70 %) respondentov a čiastočne 50 respondentov (43,47 %). Našli sa však aj takí, ktorí by neposkytli o MDI žiadne informácie, a to deväť respondentov (7,83 %) (obr. 10).

Otázka: Ak ste v predchádzajúcej otázke odpovedali áno/čiastočne, aké typy by ste vedeli inštruovať? (viac možností)

Subjektívnou otázkou sme chceli dosiahnuť, aby farmaceuti, ktorí v predchádzajúcej otázky uviedli áno/ čiastočne, sami zhodnotili, o akom type aerosólových inhalačných dávkovacích systémoch by vedeli pacientovi poskytnúť potrebné informácie. Najviac hlasov mal Inhaler (101 respondentov). Podobný počet hlasov získal Respimat (65 respondentov) a Easi-Breathe (62 respondentov) a najmenej lekárnikov by vedelo podať informácie o type Jet-spacer (13 respondentov) (tab. 4).

Otázka: Ktoré MDI treba pred aplikáciou aktivovať manuálne? (viac možností)

Doplňujúca podotázka mala za cieľ objektívne overiť vedomosti lekárnikov o aerosólových inhalačných dávkovacích systémoch. Zaznamenali sme najmä správne odpovede, kde účastníci uvádzali hlavne Respimat (73 respondentov) a potom Inhaler (61 respondentov). Spracovaním údajov sme však zistili, že niektorí uvádzali aj nesprávne odpovede, typ Easi-Breathe (31 respondentov) a Jet-spacer (14 respondentov) (tab. 5).

Otázka: Vedeli by ste pacientovi na požiadanie poskytnúť informácie o aplikácii nebulizérov?

Podobne ako v predchádzajúcich otázkach aj tu sme sa zamerali na poznatky farmaceutov o inhalátoroch, tento raz o nebulizéroch. Z prieskumu vyplynulo, že väčšina lekárnikov má len čiastočné 48 (41,74 %) alebo žiadne 46 (40 %) vedomosti o tomto type inhalačných prípravkov. Len 21 (18,26 %) respondentov uviedlo, že by v tejto oblasti vedeli poskytnúť pacientovi potrebné informácie (obr. 11).

Otázka: Čím treba pred aplikáciou nariediť liek na inhaláciu u nebulizérov?

Cieľom doplňujúcej podotázky bolo objektívne overiť znalosti farmaceutov, ktorí v predchádzajúcej otázke uviedli, že sú schopní poskytnúť informácie o nebulizéroch úplne alebo čiastočne. Správnou odpoveďou bol fyziologický roztok, ktorý uviedlo 52 respondentov (75,36 %) zo 69 hlasov celkovo. Nesprávne zaškrtlo 17 (24,64 %) farmaceutov destilovanú vodu.

Otázka: Vedeli by ste pacientovi na požiadanie poskytnúť informácie o správnom použití inhalačných masiek a nástavcov (napr. OptiChamber, Volumatic, AeroChamber, PariChamber)?

Posledná otázka zameraná na overenie znalostí sa týkala inhalačných masiek a nástavcov. Prieskum ukázal, že odpovede lekárnikov boli veľmi vyrovnané: 41 (35,65 %) respondentov uviedlo, že nevie poskytnúť dané údaje, pričom tesne 38 (33,05 %) účastníkov označilo odpoveď čiastočne a respondentov, ktorí by vedeli informovať o danej problematike, bolo 36 (31,30 %) (obr. 12).

Otázka: Absolvovali ste v rámci kontinuálneho vzdelávania seminár/kurz/prednášku o správnej aplikácii vyššie uvedených inhalačných prípravkov?

Drvivá väčšina zúčastnených 90 (78,26 %) uviedla, že po ukončení štúdia neabsolvovala žiadnu vzdelávaciu aktivitu zameranú na správnu aplikáciu inhalačných prípravkov v rámci kontinuálneho vzdelávania. Iba 25 (21,74 %) respondentov zaškrtlo, že sa takejto aktivity zúčastnilo, čo vyplýva z toho, že prednášky tohto typu sú povinné počas špecializačného štúdia, ktoré zhodne absolvovalo 25 (21,74 %) zúčastnených.

Otázka: Mali by ste záujem o ďalšie vzdelávacie akcie, ktoré by sa venovali problematike aplikácie inhalačných prípravkov?

Z prieskumu vyplynulo, že väčšina zúčastnených 101 (87,83 %) má záujem sa ďalej vzdelávať v tejto oblasti, či už prostredníctvom rôznych prednášok, seminárov alebo kurzov. Našli sa však aj takí, ktorí nemali záujem sa ďalej vzdelávať 14 (12,17 %).

Otázka: Uvítali by ste v lekárni jednotlivé inhalačné systémy s placebom (makety) pre lepšiu demonštráciu správnej aplikácie pacientovi?

Zaujímavou alternatívou pre lekárnikov boli aj makety s placebom. Až 95 (82,61 %) respondentov by uvítalo ich prítomnosť v lekárňach pre lepšiu inštruktáž správnej aplikácie pacientom, ale aj pre zvýšenie povedomia samotných farmaceutoch o jednotlivých typoch inhalátorov. Len 20 (17,39 %) ľudí uviedlo, že o to záujem nemajú (tab. 6).

Otázka: Mali by ste záujem o informačné materiály na vzdelávanie pre lekárnikov o jednotlivých inhalačných systémoch?

O niečo populárnejšie boli podľa odpovedí farmaceutov informačné materiály o jednotlivých inhalačných systémoch. Sto tri (89,57 %) respondentov prejavilo záujem o takýto doplnkový materiál vo verejných lekárňach (tab. 6).

Otázka: Uvítali by ste informačné letáky alebo brožúry o jednotlivých inhalačných systémoch, ktoré by ste mohli poskytnúť pacientovi?

Najužitočnejším návrhom boli podľa získaných dát z prieskumu informačné letáky alebo brožúry o jednotlivých inhalačných systémoch, ktoré by mohli farmaceuti poskytnúť pacientom priamo pri výdaji nimi používaného inhalátora. Súhlasilo s tým 110 respondentov (95,65 %), pričom iba päť (4,35 %) bolo proti (tab. 6).

Priedušková astma a chronická obštrukčná choroba pľúc patria medzi chronické respiračné ochorenia, ktoré predstavujú celosvetový problém. Bronchiálnou astmou trpí približne 300 miliónov pacientov a chronická obštrukčná choroba pľúc je treťou hlavnou príčinou úmrtí na svete3). Len na Slovensku, podľa údajov Národného centra zdravotníckych informácií (NCZI), vzrástol k 31. 12. 2019 počet dispenzarizovaných pacientov s bronchiálnou astmou na 101 367, čo predstavuje nárast o 1611 pacientov (1,61 %), a o 844 pacientov (1,08 %) dispenzarizovaných s CHOCHP oproti predchádzajúcemu roku, kedy bol počet 78 3453, ⁴⁾. Z mnohých štúdii vyplýva, že napriek neustále sa zlepšujúcej zdravotnej starostlivosti stále pretrváva suboptimálna kontrola ochorení, na ktorej sa podieľa nesprávna inhalačná technika a neadherencia pacientov k liečbe. Výsledkom štúdii je, že 50 – 80 % pacientov nepoužíva svoj inhalátor správne, a zároveň bola preukázaná adherencia k liečbe len u 50 % pacientov²¹⁾. Z týchto dôvodov sme sa rozhodli v našej práci poukázať na významnú úlohu farmaceutov v tejto oblasti.

Do prieskumu sa zapojilo 115 farmaceutov z celého Slovenska rôznych vekových kategórii, pričom väčšinu tvorili ženy. Prieskumu sa zúčastnilo podstatne viac žien – 86 respondentiek (74,78 %) a iba 29 mužov (25,22 %). Prevažná časť respondentov 45 (39,13 %) bola vo veku od 23 – 29 rokov. Po nej nasledovali lekárnici vo veku od 30 – 39 rokov, 36 (31,30%) a na treťom mieste sme zaznamenali respondentov vo veku od 40 – 49 rokov, 21 (18,26 %). Nižšie percento účastníkov nad 50 rokov bolo zrejme spôsobené ich nižšou angažovanosťou na sociálnych sieťach. Údaje NCZI z roku 2020 ukazujú tiež prevahu žien nad mužmi v rámci povolania farmaceut. Pričom najviac farmaceutov je zastúpených vo vekových kategóriách 25 – 29 rokov 933 farmaceutov, 30 – 34 rokov 763 farmaceutov a 35 – 39 rokov 640 farmaceutov z celkového počtu 4570²²⁾. Taktiež nás zaujímalo porovnanie slovenských a českých farmaceutických fakúlt, kde sme predpokladali, že absolventi českých vysokých škôl budú mať lepšie nadobudnuté vedomosti o jednotlivých inhalačných systémoch. Tento fakt sa potvrdil iba u absolventov Farmaceutickej fakulty Univerzity Karlovy, kde všetci respondenti preukázali vynikajúce znalosti v otázkach, ktoré slúžili na preverenie znalostí. Detailnejšie sme sa zamerali aj na dotazníky vyplnené respondentmi, ktorí absolvovali špecializačné štúdium. Počas špecializačného štúdia je problematika jednotlivých inhalačných prípravkov a ich správnej aplikácie súčasťou daných študijných osnov. Prieskum však nepotvrdil u respondentov lepšie vedomosti po absolvovaní špecializačného štúdia, keďže iba štyri respondenti (16 %) z 25 uviedli správne odpovede na doplnkové otázky slúžiace na preverenie vedomostí. Konkrétne otázky dotazníka boli zamerané na zistenie vedomostí lekárnikov o rôznych inhalačných systémoch a identifikovanie metód, ktoré by v budúcnosti mohli zlepšiť kvalitu poskytovaných služieb v tejto oblasti. Podľa zistených údajov prichádza väčšina farmaceutov do kontaktu s inhalačnými liekmi pravidelne, niekoľkokrát za deň a najčastejšie u pacientov trpiacich bronchiálnou astmou. Vysoký výskyt astmy potvrdzujú aj údaje z NCZI4, ⁵⁾. Medzi najpopulárnejšie typy predpisovaných inhalačných prípravkov jednoznačne lekárnici uviedli aerosólové inhalačné dávkovacie systémy (MDI). Toto zistenie potvrdzuje fakt, že táto forma IS nezvyšuje cenu lieku a nespornou výhodou všetkých MDI je aj možnosť aplikácie prostredníctvom inhalačného nástavca, ktorý odstraňuje nutnosť koordinácie medzi nádychom a stlačením inhalátora. Zároveň majú celosvetovo dominantné postavenie na trhu úľavové MDI inhalátory²¹⁾. K rovnakým výsledkom sme dospeli aj my, keď uvoľňovače uviedlo až 64,35 % respondentov. V ďalšej časti sme sa zamerali na poskytovanie informácii o správnej aplikácii inhalačných liekov pacientom. Napriek tomu, že ide o súčasť dispenzačného minima, ktoré by malo byť súčasťou každého výdaja, väčšina respondentov (52,17 %) uviedla, že poskytujú informácie o správnej aplikácii inhalačných liekov až na požiadanie pacienta alebo uviedli inú možnosť (7,83 %). Zaujímavé bolo zistenie, že 35 % farmaceutov poskytuje informácie na požiadanie preto, lebo sami nemajú o problematike dostatok vedomostí. Pri možnosti „Iné“ (16,67 %) najčastejšie uvádzali, že pacienti sú už inštruovaní v ambulanciách alebo sa pýtajú, či majú liek predpísaný po prvýkrát, a až potom informujú pacienta. Štúdie preukázali, že zapojením farmaceutov môže dôjsť k zlepšeniu výsledkov pacientov z hľadiska adherencie, ale aj minimalizácie chýb v inhalačnej technike^{23, 24)}. Dôležitá je najmä edukácia pacienta o samotnom ochorení a taktiež prostredníctvom akčného plánu, v ktorom by bola vysvetlená farmakoterapia, správne dávkovanie, ako postupovať v prípade zhoršenia symptómov alebo správna inhalačná technika. Významnú úlohu má však aj preverovanie pacientových vedomostí, čo znižuje počet chýb pri aplikácii²³⁾. Z nášho prieskumu však vyplynulo, že len 32,17 % respondentov si overuje pacientove vedomosti vždy. Niekedy sa pýta 45,22 % respondentov a nikdy 22,61 % respondentov. Taktiež sme sa snažili vyhodnotiť vedomosti našich respondentov o DPI, MDI a nebulizéroch. Séria otázok na príslušný typ inhalátora začala vždy otázkou, či majú farmaceuti úplné alebo aspoň čiastočné vedomosti o daných inhalátoroch, následne sme zisťovali, ktoré konkrétne inhalačné prípravky poznajú, a nakoniec sme si overovali ich vedomosti kontrolnou otázkou. Z prieskumu vyplynulo, že 96,52 % farmaceutov má aspoň nejaké vedomosti o DPI, pričom poznajú hlavne typy Diskus, Turbuhaler, Breezhaler a Nexthaler. Kontrolná otázka potvrdila pomerne dobré vedomosti lekárnikov v tejto oblasti, keď na otázku, do ktorých DPI sa vkladajú kapsule z blistra, väčšina správne odpovedala u typov Handihaler, Breezhaler a Aerolizer. Našli sa však aj takí, ktorí uvádzali nesprávne odpovede. Prekvapivé bolo zistenie, že hoci väčšina farmaceutov uviedla ako najčastejší vydávaný typ inhalátora MDI, počet lekárnikov, ktorí o nich mali vedomosti, bol nižší než u DPI, a to 92,17 %. Najviac informácií mali o type Inhaler, Respimat, ale aj Easi-Breathe. Väčšina tiež vedela správne zodpovedať kontrolnú otázku, v ktorej sme chceli vedieť, ktoré MDI treba pred aplikáciou aktivovať manuálne, Respimat a Inhaler. Už omnoho slabšie boli poznatky o nebulizéroch, kde iba 60 % respondentov malo o tejto problematike aspoň nejaké povedomie. Z tohto počtu však len 52 respondentov správne uviedlo fyziologický roztok na riedenie lieku pred inhaláciou. Alarmujúcim zistením však bolo, že až 78,26 % opýtaných vôbec neabsolvovalo žiadnu vzdelávaciu akciu zameranú práve na inhalačné systémy v rámci kontinuálneho vzdelávania. Zvyšných 21,74 % respondentov boli absolventi špecializačného štúdia, ktorí sa problematike venovali v rámci študijných osnov daného štúdia. Veľkým pozitívom našej štúdie bolo zistenie, že väčšina farmaceutov má záujem o ďalšie vzdelávanie a zlepšovanie sa v tejto oblasti. Až 87,83 % respondentov uviedlo, že by malo záujem o ďalšie vzdelávacie semináre, kurzy alebo prednášky o danej problematike. Takisto by uvítali v lekárňach jednotlivé inhalačné systémy s placebom (makety), na ktorých by mohli pacientom názorne demonštrovať správnu aplikáciu. S touto možnosťou súhlasilo 82,61 % lekárnikov. Mnohé štúdie potvrdzujú význam makiet v lekárňach, pričom uvádzajú výrazné zníženie počtu exacerbácii u pacientov s bronchiálnou astmou a chronickou obštrukčnou chorobou pľúc po demonštrácii a tréningu na makete s placebom za pomoci farmaceuta²³⁾. Pozitívne vnímané boli u respondentov aj informačné materiály o jednotlivých inhalačných systémoch, ktoré by boli prístupné pre všetkých farmaceutom, ale aj stážistom farmaceutických fakúlt. Pomerne slabšie znalosti uvádzali aj v súvislosti s inhalačnými maskami a nástavcami, kde až 35,65 % uviedlo, že nemá žiadne vedomosti, a dokopy 64,35 % má buď úplné alebo čiastočné informácie. Najlepšie však farmaceuti vnímali možnosť poskytovania informačných letákov alebo brožúr o jednotlivých inhalačných systémoch a ich správnej aplikácii pacientom, čo uviedlo až 95,65 % respondentov. Tento fakt potvrdzujú aj zahraničné štúdie, podľa ktorých zapojenie akčného plánu obsahujúceho podrobný opis správnej inhinlácie ako aj informácie o farmakoterapii, správnom dávkovaní lieku, či ochorení samotnom, môže zlepšiť kontrolu nad symptómami ochorenia, adherenciu k terapii a zníženie výskytu chýb pri inhalácii²³⁾.

Záver

Správna aplikácia inhalačných liekov u pacientov je stále aktuálny problém, ktorý sa spolu s nízkou adherenciou pacientov k liečbe podieľa na nedostatočnej kontrole chronických respiračných ochorení. Zlepšenie stavu pacientov by bolo možné dosiahnuť zvýšením odbornosti farmaceutov v tejto oblasti. Z výsledkov nášho prieskumu vyplýva, že vedomosti našich respondentov o inhalačných systémoch sú na dostačujúcej úrovni. Väčšina nami oslovených lekárnikov vie poskytnúť pacientom základné informácie týkajúce sa správnej aplikácie inhalačných liekov. V budúcnosti by ocenili viac vzdelávacích podujatí v rámci ďalšieho vzdelávania venujúcich sa tejto problematike ako aj materiály pre lekárnikov a letáky a brožúry pre pacientov.

Výskum bol podporený prostredníctvom APVV-18-0425 „Entry and competition in regulated markets: evidence from Slovak pharmacy market“.

Stret záujmov: žiadny.

Došlo 7. januára 2022 / Prijato 15. februára 2022

PharmDr. Lucia Masaryková, PhD. • T. Tesař • Ľ. Lehocká • Z. Koblišková • M. Čellárová

Katedra organizácie a riadenia farmácie

Farmaceutická fakulta Univerzity Komenského

Odbojárov 10

832 32 Bratislava, SR

e-mail: masarykova@fpharm.uniba.sk