Snížení dyskomfortu spojeného s kolonoskopií použitím kombinace vodní imerze a insuflace oxidu uhličitého

Combination of water immersion and carbon dioxide insufflation reduces discomfort associated with colonoscopy

Design:
Water immersion insertion and carbon dioxide (CO₂) insufflation as alternative colonoscopy techniques are able to reduce patient discomfort during and after the procedure. We assessed whether the combination of water immersion and CO₂ insufflation is superior in efficacy and patient comfort to other colonoscopy techniques.

Methods:
In a prospective study, a total of 420 patients were randomized to either water immersion insertion and CO₂ insufflation during withdrawal (Water/CO₂), water immersion insertion and air insufflation during withdrawal (Water/Air), CO₂ insufflation during both insertion and withdrawal (CO₂/CO₂), or air insufflation during both insertion and withdrawal (Air/Air). The main objective pursued was the success of minimal sedation colonoscopy which was defined as reaching the caecum without switching to another insertion method and without additional sedation beyond the initial 2 mg of midazolam. In addition, patient comfort during and after the procedure was assessed.

Results:
A total of 404 subjects were analyzed. The success rate of minimal sedation colonoscopy in the water insertion arm (Water/CO₂ and Water/Air) was 97% compared with 83.3% in the gas insertion arm (CO₂/CO₂ and Air/Air) (p < 0.0001). Intraprocedural pain and bloating were significantly lower in the Water/CO₂ group than in all other groups. Patient discomfort in the Water/CO₂ group during the 24 hours after the procedure was comparable with CO₂/CO₂ and significantly lower than in the air groups (Water/Air and Air/Air). There were no complications recorded in the study.

Conclusion:
A combination of water immersion and CO₂ insufflation appears to be an effective and safe method for minimal sedation colonoscopy. Overall patient discomfort was significantly reduced compared with other techniques.

Key words:
colonoscopy – water immersion – carbon dioxide insufflation

Autori: Přemysl Falt ¹ ; M. Liberda ¹; V. Šmajstrla ¹; M. Kliment ¹; A. Bártková ¹; J. Tvrdík ²; P. Fojtík ¹; O. Urban ¹
Pôsobisko autorov: Centrum péče o zažívací trakt, Vítkovická nemocnice a. s., Ostrava, 2Přírodovědecká fakulta, Ostravská univerzita, Ostrava, 3Lékařská fakulta, Ostravská univerzita, Ostrava ¹
Vyšlo v časopise: Gastroent Hepatol 2012; 66(3): 175-182
Kategória: Digestivní endoskopie: původní práce

Súhrn

Cíl studie:
Zavádění ve vodní imerzi a insuflace oxidu uhličitého (CO₂) jsou alternativní kolonoskopické techniky schopné redukovat dyskomfort pacienta během vyšetření a po něm. Cílem naší studie bylo zjistit, zda je kombinace vodní imerze a insuflace CO₂ efektivnější a vede k vyššímu komfortu pacientů než ostatní kolonoskopické techniky.

Metodika:
V naší studii bylo celkem 420 pacientů randomizováno do čtyř skupin – zavádění přístroje ve vodní imerzi a vytažení při insuflaci CO₂(voda/CO₂), zavádění přístroje ve vodní imerzi a vytažení při insuflaci vzduchu (voda/vzduch), zavádění i vytahování přístroje při insuflaci CO₂ (CO₂/CO₂) a zavádění i vytahování přístroje při insuflaci vzduchu (vzduch/vzduch). Primárním sledovaným cílem byla úspěšnost kolonoskopie při minimální sedaci, která byla definována jako dosažení céka danou technikou bez použití vyšší dávky sedace než počáteční 2 mg midazolamu. Dále byl sledován komfort pacientů během vyšetření a po něm.

Výsledky:
Celkem byl analyzován soubor 404 pacientů. Úspěšnost kolonoskopie při minimální sedaci ve vodní větvi (voda/CO₂ a voda/vzduch) byla 97 % ve srovnání s 83,3 % v plynové větvi (CO₂/CO₂ a vzduch/vzduch) (p < 0,0001). Bolest a nadýmání při výkonu byly signifikantně nižší ve skupině voda/CO₂ než v ostatních skupinách. Dyskomfort během 24 hod po výkonu byl srovnatelný ve skupinách voda/CO₂ a CO₂/CO₂ a signifikantně nižší než ve vzduchových skupinách (voda/vzduch a vzduch/vzduch). Během studie nebyly zaznamenány žádné komplikace.

Závěr:
Kombinace vodní imerze a insuflace CO₂ se zdá být efektivní a bezpečnou metodou kolonoskopie při minimální sedaci. Celkový dyskomfort pacientů byl významně snížen než při použití jiných technik.

Klíčová slova:
kolonoskopie – vodní imerze – insuflace oxidu uhličitého

Kolonoskopie je stále častěji užívána ke screeningu kolorektálního karcinomu, léčbě časných neoplazií tlustého střeva, sledování endoskopicky nebo chirurgicky léčených nemocných a diagnostice a sledování jiných onemocnění dolní části trávicí trubice. Navíc současný přístup k neoplastickým lézím a idiopatickým střevním zánětům často vyžaduje opakovaná vyšetření, a tím i dobrou spolupráci pacienta.

Většina nemocných považuje kolonoskopii za nepříjemné a bolestivé vyšetření a očekávají podání léku na uklidnění [1,2]. Jedním způsobem zvýšení komfortu nemocných je použití vyšších dávek sedativ. Tento postup ale vyžaduje delší zotavovací čas po výkonu, může být spojen se zvýšeným rizikem kardiopulmonálních a jiných komplikací, zejména u starších pacientů s komorbiditami [3], a zvyšuje náklady spojené s vyšetřením. Ve většině zemí je navíc při hlubší analgosedaci nebo celkové anestezii vyžadována přítomnost anesteziologa.

Poslední dobou jsou studovány alternativní kolonoskopické techniky schopné snížit potřebu sedace a redukovat dyskomfort nemocných spojený s vyšetřením. Bylo prokázáno, že vodní imerze místo insuflace vzduchu během zavádění přístroje vede ke snížení dyskomfortu během kolonoskopie. Hlavním důvodem je zřejmě menší angulace a protahování tračníku, a tím menší smyčkování přístroje, zejména v sigmoideu [4,5]. Insuflace oxidu uhličitého (CO₂) místo atmosferického vzduchu během kolonoskopie vede k rychlejší absorpci plynu z lumen střeva, a tím ke snížení břišní distenze a s tím spojeného dyskomfortu [6].

Naše prospektivní randomizovaná studie byla navržena ke zhodnocení efektivity a dyskomfortu nemocných při kolonoskopii s minimální sedací a s použitím kombinace vodní imerze během zavádění a insuflace CO₂ během vytahování přístroje.

Metodika

Místo provedení studie

Studie byla provedena v Centru péče o zažívací trakt Vítkovické nemocnice v Ostravě. Protokol byl schválen lokální etickou komisí a zaregistrován v mezinárodním registru klinických studií ClinicalTrials.gov (NCT01440543). Všichni pacienti podepsali informovaný souhlas. Studie se účastnili čtyři zkušení kolonoskopisté zvyklí provádět kolonoskopii ve vodní imerzi.

Pacienti

Mezi lednem a červnem 2011 byli k zařazení zváženi muži a ženy starší 18 let, kteří byli odeslaní na naše pracoviště k diagnostické ambulantní kolonoskopii. Vyřazovací kritéria byla anamnéza resekce tlustého střeva, idiopatický střevní zánět, abúzus benzodiazepinů a odmítnutí minimální sedace.

Metodika

Příprava ke kolonoskopii

Všichni pacienti podstoupili standardní přípravu polyetylen glykolem (Fortrans, Beaufour Ipsen Pharma, Paříž, Francie), která sestávala z lehké snídaně, 3 l roztoku den před vyšetřením a 1 l přípravku ráno v den vyšetření.

Randomizace

Před kolonoskopií byli pacienti splňující zařazovací kritéria a nesplňující žádné z vyřazovacích kritérií zrandomizováni do čtyř skupin – zavádění přístroje ve vodní imerzi a vytažení při insuflaci CO₂ (voda/ CO₂), zavádění přístroje ve vodní imerzi a vytažení při insuflaci vzduchu (voda/vzduch), zavádění i vytahování přístroje při insuflaci CO₂ (CO₂/CO₂ ) a zavádění i vytahování přístroje při insuflaci vzduchu (vzduch/vzduch). Použili jsme metodu stratifikované blokové randomizace s vytvořením permutovaných bloků pro muže < 60, muže ≥ 60, ženy < 60 a ženy ≥ 60 let. Kolonoskopista a endoskopická sestra nebyli zaslepeni. Pacienti nebyli o použité kolonoskopické technice informováni.

Průběh vyšetření

Po nitrožilní aplikaci 2 mg midazolamu byl pacient uložen do polohy na levém boku. Po indagaci per rectum s použitím mesokainového gelu bylo zahájeno vyšetření standardním kolonoskopem pro dospělé (CF-H180AL, Olympus, Hamburg, Německo). Podle přiřazené techniky byla používána vodní pumpa kontrolována nožním pedálem (OFP Endoscopic Flushing Pump, Olympus, Hamburg, Německo), insuflátor CO₂ (UCR, Olympus, Hamburg, Německo) nebo standardní insuflátor atmosferického vzduchu. Při dosažení lienální flexury nebo transverza byl pacient uložen do polohy na zádech. U každého nemocného se endoskopista snažil o intubaci terminálního ilea. Všechny intervence jako klešťové biopsie a polypektomie byly prováděny během vytahování kolonoskopu.

Ve větvi s vodní imerzí (voda/CO₂ a voda/vzduch) byl insuflátor CO₂/vzduchu vypnutý a voda o pokojové teplotě byla infundována vodní pumpou tak, aby bylo možné postupné zavedení přístroje. Po dosažení céka byla zapnut insuflátor CO₂ (voda/CO₂ ) nebo vzduchu (voda/vzduch), tračník byl plně distendován a kolonoskop byl vytažen standardním způsobem. Voda a reziduální stolice byla odsávána převážně během vytažení přístroje.

Ve větvi se zaváděním při insuflaci plynu (CO₂/CO₂ a vzduch/vzduch) byl insuflátorem CO₂ (CO₂/CO₂ ) nebo vzduchu (vzduch/vzduch) tračník distendován a kolonoskop zaveden standardním způsobem. Při zavádění byla možná aplikace vody k oplachu sliznice, ale ne za účelem dalšího postupu přístroje.

Cíle studie

Primárním sledovaným parametrem byla úspěšnost kolonoskopie při minimální sedaci. Úspěšná kolonoskopie byla definována jako dosažení céka beze změny techniky zavádění a bez použití vyšší dávky sedace než počáteční 2 mg midazolamu. Kdykoli nebyl další průchod kolonoskopu možný, pacient udával bolest > 3 při použití sedmibodové Likertovy škály [7] (0 = žádná bolest, 7 = netolerovatelná bolest) nebo vyžadoval navýšení analgosedace, endoskopista přistoupil přednostně ke změně techniky zavádění. Zvýšená analgosedace byla použita v případě, že změna techniky zavádění nebyla úspěšná.

Ve větvi se zaváděním ve vodní imerzi (voda/CO₂ a voda/vzduch) byla insuflace plynu považována za selhání metody, stejně jako desuflace plynu a infuze vody nutná k dalšímu postupu přístroje ve skupině se zaváděním při insuflaci plynu (CO₂/CO₂ a vzduch/vzduch). Za selhání bylo samozřejmě považováno i nedosažení céka a podání vyšší dávky analgosedace.

Dalším sledovaným parametrem byl komfort pacientů během vyšetření a v průběhu 24 hod po vyšetření hodnocený pomocí dotazníku založeného na sedmibodové Likertově škále [7] (0 = nejhorší, 7 = nejlepší). Pacienti si vzali dotazník domů. Vyplněné hodnoty byly získány telefonickými hovory následující den po vyšetření jedním z endoskopistů (P. F.). Skóre dyskomfortu bylo pro každého pacienta spočítáno jako součet hodnot z otázek na bolest břicha, pocit nadýmání a flatulenci.

Ostatními sledovanými kolonoskopickými charakteristikami byl čas do intubace céka, čas vytažení přístroje (včetně biopsií a polypektomií), celkové trvání kolonoskopie, délka spotřebovaného přístroje při dosažení céka, spotřeba vody při vodní imerzi, úspěšnost intubace terminálního ilea a záchyt adenomů.

Statistické zpracování

Síla testu byla vypracována pro primární sledovanou veličinu úspěšnosti kolonoskopie při minimální sedaci. Velikost vzorku 145 subjektů na větev se zaváděním ve vodní imerzi (voda/CO₂ a voda/vzduch) a 145 subjektů na větev se zaváděním při insuflaci plynu (CO₂/CO₂ a vzduch/vzduch) byla spočítána užitím α = 0,05, β = 0,05 a za předpodkladu, že úspěšnost 80 vs 60 % v obou větvích lze pokládat za klinicky relevantní. Náš odhad byl založen na výsledku předchozí studie, kde úspěšnost kolonoskopie při minimální sedaci ve větvi s vodní imerzí byla pro zkušené endoskopisty 79 % [10]. Vzhledem k nejistotě stran očekávaných rozdílů v komfortu pacientů v jednotlivých skupinách pokračovala randomizace do zařazení 420 subjektů a analýzy 404 subjektů.

Úspěšnost kolonoskopie při minimální sedaci byla analyzována pomocí chí kvadrát testu. Vzhledem ke změně techniky zavádění, zvýšené analgosedaci nebo neúplné kolonoskopii byli pacienti, u kterých daná technika selhala, vyřazeni z další analýzy. Komfort nemocných byl srovnáván pomocí Kruskal-Wallisova testu. Hladina významnosti byla posuzována pomocí Bonferroniho korekce. Mann-Whitney test byl použit ke srovnání trvání intubace céka, vytažení přístroje, celkového trvání kolonoskopie, délky spotřebovaného přístroje při dosažení céka a spotřeby vody při vodní imerzi. Pomocí chí kvadrát testu byla srovnána úspěšnost intubace terminálního ilea a záchytnost adenomů. S ohledem na stejnou techniku zavádění kolonoskopu ve skupinách voda/ CO₂a voda/vzduch stejně jako CO₂/CO₂ a vzduch/vzduch byla úspěšnost kolonoskopie při minimální sedaci a ostatní kolonoskopické charakteristiky kromě komfortu srovnávány také ve dvou spojených větvích. Hodnota p < 0,05 byla považována za statisticky významnou.

Statistická analýza byla uskutečněna pomocí systému „NCSS and PASS“ (Hintze J 2001 NCSS and PASS. Number Cruncher Statistical Systems, Kaysville, Utah, USA).

Výsledky

Pacienti

Během šesti měsíců bylo celkem 420 pacientů zrandomizováno do čtyř skupin – zavádění přístroje ve vodní imerzi a vytažení při insuflaci CO₂ (voda/CO₂), zavádění přístroje ve vodní imerzi a vytažení při insuflaci vzduchu (voda/vzduch), zavádění i vytahování přístroje při insuflaci CO₂ (CO₂/CO₂) a zavádění i vytahování přístroje při insuflaci vzduchu (vduch/vzduch). Během výkonu muselo být 16 subjektů vyřazeno z další analýzy: osm pacientů pro špatnou přípravu střeva, tři pro maligní obstrukci, dva pro nově diagnostikovaný idiopatický střevní zánět (IBD), dva po použití argonové plazmakoagulace (APC) a jeden po endoskopické slizniční resekci (EMR) rozsáhlé ploché léze (obr. 1). Základní charakteristiky souborů jako věk, pohlaví, BMI (Body Mass Index), anamnéza břišní nebo pánevní chirurgie, indikace k vyšetření, počet předchozích kolonoskopií, kvalita střevní přípravy a výskyt divertikulózy byly obdobné ve všech větvích (tab. 1).

Rozdělení pacientů ve studii.
Fig. 1. Study flow diagram. — **Obr. 1. Rozdělení pacientů ve studii. Fig. 1. Study flow diagram.**

Základní charakteristika souboru (n = 404).
Tab. 1. Baseline patient characteristics (n = 404). — **Tab. 1. Základní charakteristika souboru (n = 404). Tab. 1. Baseline patient characteristics (n = 404).**

Úspěšnost kolonoskopie při minimální sedaci (tab. 2)

Úspěšnost kolonoskopie při minimální sedaci (per-protocol) ve větvi se zaváděním ve vodní imerzi (voda/CO₂ a voda/vzduch) byl 97 % (195/201) ve srovnání s 83,3 % (169/203) ve větvi se zaváděním při insuflaci plynu (CO₂/CO₂ a vzduch/vzduch) (p < 0,0001, OR 6,54, 95% CI 2,68–15,95). Úspěšnost se nelišila mezi skupinami voda/CO₂ a voda/vzduch (p = 0,99) stejně jako mezi skupinami CO₂/CO₂ a vzduch/vzduch (p = 0,73).

Intubace céka bylo ve větvi s vodní imerzí dosaženo v 99,5 % (200/201) a ve větvi se zaváděním při insuflaci plynu v 96,5 % (196/203).

Ve studii nebyly zaznamenány žádné komplikace spojené s vyšetřením nebo sedací.

Komfort pacientů (tab. 3)

Dyskomfort pacientů (n = 364)*.
Tab. 3. Patient’s dyscomfort (n = 364)*. — **Tab. 3. Dyskomfort pacientů (n = 364)*. Tab. 3. Patient’s dyscomfort (n = 364)*.**

Bolest břicha a pocit nadmutí během vyšetření byly signifikantně nižší ve skupině voda/CO₂ než v ostatních skupinách. Flatus během kolonoskopie se ve všech skupinách nelišil.

Bolest břicha, nadýmání a odchod větrů měl 30 min, 3, 12 a 24 hod po kolonoskopii obdobnou distribuci rozdílů. Ve skupinách voda/CO₂ a CO₂/CO₂ byly bolest, nadýmání a flatulence signifikantně nižší než ve skupinách voda/vzduch a vzduch/vzduch. Výsledky ve skupinách voda/CO₂ a CO₂/CO₂ stejně jako ve skupinách voda/vzduch a vzduch/vzduch byly obdobné.

Skóre dyskomfortu bylo pro každý subjekt získáno jako součet hodnot z otázek na bolest břicha, nadýmání a flatulenci. Skóre bylo signifikantně nejnižší ve skupině voda/CO₂ a nižší ve skupině CO₂/CO₂ než ve skupinách voda/vzduch a vzduch/vzduch.

Vliv vyšetření na běžné aktivity během 24 hod po vyšetření byl signifikantně nejnižší u subjektů ve skupině voda/CO₂ . Také byl patrný příznivý vliv použití metody CO₂/CO₂ proti metodě vzduch/vzduch. Pacienti po voda/CO₂ kolonoskopii by byli více ochotní podstoupit opakované vyšetření než pacienti ve skupině voda/vzduch, ostatní rozdíly nebyly statisticky signifikantní. Pacienti ve skupině vzduch/vzduch byli signifikantně méně spokojeni než ve skupinách voda/CO₂ a CO₂/CO₂, ostatní rozdíly nebyly významné.

Ostatní charakteristiky kolonoskopie (tab. 4)

Ostatní charakteristiky kolonoskopie (n = 364).
Tab. 4. Other colonoscopy characteristics (n = 364). — **Tab. 4. Ostatní charakteristiky kolonoskopie (n = 364). Tab. 4. Other colonoscopy characteristics (n = 364).**

S ohledem na stejnou techniku zavádění kolonoskopu byly ostatní charakteristiky výkonu srovnány mezi větví se zaváděním ve vodní imerzi (voda/CO₂ a voda/vzduch) a větví se zaváděním při insuflaci plynu (CO₂/CO₂ a vzduch/vzduch). Výsledky mezi skupinami voda/CO₂ a voda/vzduch stejně jako mezi skupinami CO₂/CO₂ a vzduch/vzduch nebyly signifikantně rozdílné.

Čas do intubace céka byl statisticky hraničně delší ve větvi s vodní imerzí (voda/CO₂ a voda/vzduch) než ve větvi s insuflací vzduchu ( CO₂/CO₂ a vzduch/vzduch) (8,9 ± 4,6 vs 8,1 ± 4,5 min; p = 0,04). Čas vytažení přístroje a celkové trvání kolonoskopie byly signifikantně delší ve větvi se zaváděním ve vodní imerzi (11,0 ± 5,1 vs 9,6 ± 4,4 min; p = 0,007; 19,9 ± 6,4 vs 17,7 ± 5,9 min; p = 0,002). Délka zavedeného přístroje při dosažení céka byla při použití vodní imerze signifikantně menší než ve větvi s insuflací plynu (84,4 ± 14,8 vs 90,4 ± 17,8 cm; p = 0,0003). Spotřeba vody při vodní imerzi byla 330 ± 120 ml a byla stejná ve skupině voda/CO₂ a voda/vzduch. Nezaznamenali jsme signifikantní rozdíl v úspěšnosti intubace terminálního ilea ve větvi se zaváděním ve vodní imerzi a ve větvi s insuflací plynu (86,7 vs 82,2 %; p = 0,25) stejně jako v záchytnosti adenomů (36,4 vs 30 %; p = 0,15).

Diskuze

Kolonoskopie je čím dál častěji užívána pro diagnostiku a léčbu chorob dolní části gastrointestinálního traktu. Většina pacientů ji považuje za nepříjemnou a bolestivou proceduru a očekává podání uklidňujících léků. Komfort vyšetřovaných nemocných může být zlepšen vyšší dávkou analgosedace. Jiným přístupem je použití alternativních kolonoskopických technik, jako je zavádění kolonoskopu ve vodní imerzi nebo insuflace oxidu uhličitého místo (CO₂ ) atmosferického vzduchu.

Použití vodní techniky je poprvé zmíněno jako metoda při průchodu segmenty těžké divertikulózy v roce 1984 [8]. Infuze teplé vody místo insuflace vzduchu při zavádění kolonoskopu byla systematicky studována Leungem et al [4,5]. Příznivý efekt na komfort pacientů a bezpečnost vodní metody byla zdokumentována u sedovaných [9], minimálně sedovaných [10], „on-demand“ sedovaných [11] a nesedovaných pacientech [12,13], v drtivé většině veteránech mužského pohlaví, a u pacientů vyšetřených jak zkušenými, tak začínajícími kolonoskopisty [10]. Velmi zajímavé jsou výsledky naznačující vyšší záchytnost neoplastických lézí při použití vodní imerze [14]. Insuflace CO₂ místo vzduchu během kolonoskopie byla poprvé popsána Rogersem et al již v roce 1974 [15]. Od té doby byla provedena řada studií s použitím CO₂ v endoskopii [6]. Insuflace CO₂ ve srovnání s insuflací vzduchu vede ke snížení bolesti, nadýmání a flatulence po kolonoskopii [16–19]. Ve srovnání s vzduchem je na prostých snímcích břicha po výkonu patrno menší množství plynu [16,17]. Snížení dyskomfortu je zdokumentováno i při použití insuflace CO₂ při ERCP [20] a dvoubalonové enteroskopii [21]. V žádné studii nebyla zaznamenána retence CO₂ ani kardiopulmonální komplikace při insuflaci CO₂.

V naší studii jsme srovnali úspěšnost kolonoskopie při minimální sedaci a komfort pacientů při použití čtyř různých kolonoskopických technik – zavádění přístroje ve vodní imerzi a vytažení při insuflaci CO₂ (voda/CO₂), zavádění přístroje ve vodní imerzi a vytažení při insuflaci vzduchu (voda/vzduch), zavádění i vytahování přístroje při insuflaci CO₂ (CO₂/CO₂) a zavádění i vytahování přístroje při insuflaci vzduchu (vzduch/vzduch).

Technika vodní imerze vedla k významně vyšší úspěšnosti kolonoskopie při minimální sedaci (2 mg midazolamu i.v.). Insuflace CO₂ během vytahování (voda/CO₂) nebo zavádění (CO₂/CO₂) kolonoskopu neměla na úspěšnost vliv.

Ve větvi se zaváděním ve vodní imerzi (voda/CO₂ a voda/vzduch) došlo v 6/201 případech (3 %) k selhání metody. Bezpečná další pasáž kolonoskopu nebyla možná u 5/6 subjektů a střevo muselo být insuflováno. Přes insuflaci a zvýšenou analgosedaci nebylo cékum dosaženo v jednom případě. Selhání metody bylo zaznamenáno ve 34/203 případech (16,7 %) při použití zavádění i s insuflací plynu (CO₂/ CO₂a vzduch/vzduch). Zajímavé je, že přechod k vodní metodě vedl u 22/34 subjektů k úspěšné intubaci céka při minimální sedaci. V 5/34 případech nebylo použití vodní imerze úspěšné a bylo nutné posílení analgosedace během zavádění. Cékum nebylo dosaženo u 7/34 pacientů.

Zdá se, že kombinace vodní imerze a insuflace CO₂ (voda/CO₂ ) vedla ke snížení intraprocedurální bolesti břicha a nadýmání. Nezaznamenali jsme významněji vyšší komfort během kolonoskopie při použití techniky voda/vzduch a CO₂/CO₂ než ve skupině vzduch/vzduch. Flatulence během vyšetření byla minimální a srovnatelná ve všech skupinách.

Insuflace CO₂ místo vzduchu má pozitivní efekt na dyskomfort po kolonoskopii. Přestože skóre bolesti a nadýmání byla po 24 hod srovnatelná ve všech skupinách, flatulence byla stále významně nižší ve skupině voda/CO₂ než ve skupinách voda/vzduch a vzduch/vzduch. Vliv na denní aktivity po vyšetření byl signifikantně nejnižší ve skupině voda/CO₂. Podle našich zkušeností je hodnocení ochoty podstoupit další kolonoskopii a celkové spokojenosti s vyšetřením pro pacienty problematické. Jejich odpovědi silně souvisí mimo jiné s přístupem zdravotnického personálu, indikací ke kolonoskopii a s výsledkem vyšetření.

V naší studii byly procedurální časy statisticky významně delší při použití vodní imerze. Delší čas zavádění kolonoskopu lze vysvětlit opatrnějším zaváděním ve vodní imerzi a výměnou vody u pacientů s horší přípravou střeva. Delší trvání vytahování přístroje může být způsobeno odsáváním tekutiny aplikované během zavádění a instinktivně detailnější inspekcí sliznice po zavádění ve vodní imerzi s omezenou přehledností. Délka spotřebovaného přístroje při dosažení céka byla významně kratší při vodní imerzi než při zavádění při insuflaci plynu. Výsledek je ve shodě s předpokládaným menším kličkováním přístroje při zavádění ve vodní imerzi. Intubace terminálního ilea byla v obou větvích provedena po insuflaci céka a nebyl nalezen významný rozdíl v úspěšnosti intubace terminálního ilea. Stejně tak nebyl prokázán statisticky významný rozdíl v detekci adenomů, ale vzhledem k charakteristice souboru včetně věkového rozložení a indikací ke kolonoskopii nelze z našich výsledků vyvodit relevantní závěry.

Naše studie srovnala vyvážené a dostatečně početné skupiny pacientů s použitím čtyř možných kombinací technik zavádění a vytahování kolonoskopu. Vzhledem k vyloučení subjektů po selhání dané zaváděcí techniky nebyl srovnávaný komfort pacientů ovlivněn silnější sedací nebo změnou kolonoskopické techniky. Na druhou stranu jsme si vědomi několika nedostatků studie. Endoskopista a asistující endoskopická sestra nebyli zaslepeni stran použité techniky. Použití vodní imerze vs insuflace plynu při zavádění nelze pochopitelně zaslepit, ale endoskopující personál mohl být zaslepen stran užití vzduchu nebo CO₂. Pacienti nebyli informováni o použité metodě. Nicméně někteří pacienti poznali infuzi vody oproti předchozím „vzduchovým“ kolonoskopiím. V naší studii jsme použili infuzi vody pokojové teploty a nezaznamenali jsme žádné nevýhody tohoto postupu. Srovnání vodní imerze o tělesné teplotě s vodou pokojové teploty si jistě zasluhuje naši další pozornost. Další limitací studie je pouze jedno studijní centrum a účast pouze zkušených endoskopistů.

Kombinace vodní imerze při zavádění a insuflace oxidu uhličitého při vytahování přístroje (voda/CO₂ ) se zdá být efektivní, bezpečnou a snadno proveditelnou metodou kolonoskopie při minimální sedaci. Komfort pacientů během vyšetření a během 24 hod po kolonoskopii byl významně vyšší než při použití ostatních studovaných technik (voda/vzduch, CO₂/CO₂ a vzduch/vzduch).

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 11. 4. 2012

Přijato: 9. 5. 2012

MUDr. Přemysl Falt

Centrum péče o zažívací trakt Vítkovická nemocnice a .s.

Zálužanského 1192/15, 703 84 Ostrava

faltprem@centrum.cz

Zdroje

1. Early DS, Saifuddin T, Johnson JC et al. Patient attitudes toward undergoing colonoscopy without sedation. Am J Gastroenterol 1999; 94(7): 1862–1865.

2. Subramanian S, Liangpunsakul S, Rex DF. Preprocedure patient values regarding sedation for colonoscopy. J Clin Gastroenterol 2005; 39(6): 516–519.

3. Romagnuolo J, Cotton PB, Eisen G et al. Identifying and reporting risk factors for adverse events in endoscopy. Part I: cardiopulmonary events. Gastrointest Endosc 2011; 73(3): 579–585.

4. Leung FW, Leung JW, Mann SK et al. The water method significantly enhances patient-centered outcomes in sedated and unsedated colonoscopy. Endoscopy 2011; 43(9): 816–821.

5. Leung FW, Leung JW, Mann SK et al. DDW 2011 cutting edge colonoscopy techniques – state of the art lecture master vlase – warm water infusion/CO₂ insufflation for colonoscopy. J Interv Gastroenterol 2011; 1(2): 78–82.

6. Delon ES, Hawk JS, Grimm IS et al. The use of carbon dioxide for insufflation during GI endoscopy: a systematic review. Gastrointest Endosc 2009; 69(4): 843–849.

7. Kim LS, Koch J, Yee J et al. Comparison of patients´ experiences during imaging tests of the colon. Gastrointest Endosc 2001; 54(1): 67–74.

8. Falchuk ZM, Griffin PH. A technique to facilitate colonoscopy in areas of severe diverticular disease [letter]. New Engl J Med 1984; 310(9): 598.

9. Leung JW, Salera R, Toomsen L et al. Pilot feasibility study of the method of water infusion without air insufflation in sedated colonoscopy. Dig Dis Sci 2009; 54(9): 1997–2001.

10. Leung CW, Kaltenbach T, Soetikno R et al. Water immersion versus standard colonoscopy insertion technique: randomized trial show promise for minimal sedation. Endoscopy 2010; 42(7): 557–563.

11. Leung JW, Mann SK, Siao-Salera R et al. A randomized, controlled trial to confirm the beneficial effects of the water method on U. S. veterans undergoing colonoscopy with the option of on-demand sedation. Gastrointest Endosc 2011; 73(1): 103–110.

12. Leung FW, Harker JO, Jackson G et al. A proof-of-principle, prospective, randomized, controlled trial demonstrating improved outcomes in scheduled unsedated colonoscopy by the water method. Gastrointest Endosc 2010; 72(4): 693–700.

13. Radaelli F, Paggi S, Amato A et al. Warm water infusion versus air insufflation for unsedated colonoscopy: a randomized, controlled trial. Gastrointest Endosc 2010; 72(4): 701–709.

14. Leung FW, Leung JW, Siao-Salera RM et al. The water method significantly enhances detection of diminutive lesions (adenoma and hyperplastic polyp combined) in the proximal colon in screening colonoscopy - data derived from two RCT in US veterans. J Interv Gastroenterol 2011; 1: 48–52.

15. Rogers BH. The safety of carbon dioxide insufflation during colonoscopic electrosurgical polypectomy. Gastrointest Endosc 1974; 20(3): 114–117.

16. Stevenson GW, Wilson JA, Wilkinson J. Pain following colonoscopy: elimination with carbon dioxide. Gastrointest Endosc 1992; 38(5): 564–567.

17. Sumanac K, Zealley I, Fox BM. Minimizing postcolonoscopy abdominal pain by using CO(2) insufflation: a prospective, randomized, double blind, controlled trial evaluating a new commercially available CO(2) delivery system. Gastrointest Endosc 2002; 56(2): 190–194.

18. Bretthauer M, Lynge AB, Thiis-Evensen E et al. Carbon dioxide insufflation in colonoscopy: safe and effective in sedated patients. Endoscopy 2005; 37(8): 706–709.

19. Geyer M, Guller U, Beglinger C. Carbon dioxide insufflation in routine colonoscopy is safe and more comfortable: results of a randomized controlled double--blinded trial. Diagn Ther Endosc 2011; 2011: 378906.

20. Maple JT, Keswani RN, Hovis RM et al. Carbon dioxide insufflation during ERCP for reduction of postprocedure pain: a randomized, double-blind, controlled trial. Gastrointest Endosc 2009; 70(2): 278–283.

21. Hirai F, Beppu T, Nishimura T et al. Carbon dioxide insufflation compared with air insufflation in double balloon enteroscopy: a prospective, randomized, double-blind trial. Gastrointest Endosc 2011; 73(4): 743–749.