Budd-Chiariho syndrom u těhotné pacientky s Crohnovou chorobou

Budd-Chiari syndrome in pregnant patient with Crohn’s disease

The Budd-Chiari syndrome is a rare disorder characterized by an impairment of normal blood flow in liver veins. Flow obstruction can be located anywhere from the level of liver veins to vena cava inferior. Patients with this syndrome present with right upper quadrant abdominal pain, extension of abdominal girth due to ascites and hepatomegaly, dyspeptic disorders; but may be completely asymptomatic. In our case we describe a young pregnant woman at 8^th week of pregnancy with ileocaecal Crohn’s disease on azathioprine who was hospitalized with fever without clear symptoms of active Crohn’s disease. She was empirically treated by antibiotics, with subsequent clinical improvement. Clostridium perfringens as etiological agents of the infection was found in hemoculture. Patient underwent abdominal ultrasound after 9 months and heteroechoic structure in the area of confluence of liver veins was detected. Abdominal CT and subsequent MRI demonstrated partial thrombosis of liver veins in liver segments S6– S7 corresponding to partial Budd-Chiari syndrome. The aim of our case report is to describe a rare thrombotic complication in a patient with acquired thrombophilic condition and emphasize the need for prophylactic antithrombotic therapy in these groups of patients.

Key words:
Budd-Chiari syndrome – hepatic vein thrombosis – Crohn’s disease

The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.

Submitted:
8. 7. 2014

Accepted:
18. 5. 2015

Autori: M. Olbrechtová ¹; O. Zela ¹; O. Vítek ^1,2
Pôsobisko autorov: Beskydské gastrocentrum, Interní oddělení, Nemocnice ve Frýdku-Místku, p. o. ¹; Lékařská fakulta, OU v Ostravě ²
Vyšlo v časopise: Gastroent Hepatol 2015; 69(3): 241-244
Kategória: IBD: kazuistika
doi: https://doi.org/10.14735/amgh2015241

Súhrn

Budd-Chiariho syndrom je vzácné onemocnění, které je způsobeno překážkou v průběhu odtoku krve jaterními žilami. Tato překážka se může vyskytnout kdekoli od úrovně jaterních žil až po vyústění dolní duté žíly do pravé síně. Klinicky se onemocnění projevuje abdominalgiemi, nárůstem obvodu břicha na podkladě ascitu a hepatomegalie, nespecifickými dyspeptickými potížemi, ale může probíhat také zcela asymptomaticky. V kazuistice popisujeme případ mladé ženy s Crohnovou chorobou s postižením ileocékální oblasti, pět let na imunosupresivní terapii azathioprinem, která byla v 8. týdnu gravidity hospitalizována pro febrilní stav, bez jednoznačných známek exacerbace Crohnovy choroby. Pacientka byla empiricky přeléčena antibiotiky s postupnou klinickou úpravou stavu. Jako etiologické agens infekce bylo z hemokultur prokázáno Clostridium perfringens. Během následné dispenzarizace bylo při ultrasonografii břicha s odstupem devíti měsíců nalezeno heteroechogenní ložisko v oblasti ústí jaterních žil, pacientka byla zcela bez potíží. Následné CT jater s kontrastem a magnetická rezonance prokázaly starší parciální trombózu jaterních žil v jaterních segmentech S6– S7 odpovídající proběhlému Budd-Chiariho syndromu. Cílem kazuistiky je poukázat na vzácné trombotické komplikace u pacientů se získanými trombofilními stavy včetně zhodnocení přínosu profylaktické terapie nízkomolekulárním heparinem u těchto skupin nemocných.

Klíčová slova:
Budd-Chiariho syndrom – trombóza jaterních žil – Crohnova choroba

Úvod

Budd-Chiariho syndrom je vzácné onemocnění, které je způsobeno překážkou v průběhu odtoku krve jaterními žilami. Tato překážka se může vyskytnout kdekoli od úrovně jaterních žil až po vyústění dolní duté žíly do pravé síně [1]. Můžeme jej rozdělit na primární, kdy se jedná o obstrukci uvnitř lumen cévy, a sekundární, který je charakterizován zevním útlakem lumen. Příkladem sekundárního syndromu může být hepatocelulární karcinom utlačující jaterní žíly. Na základě rozsahu a rychlosti rozvoje onemocnění rozlišujeme fulminantní, akutní, subakutní a chronickou formu Budd-Chiariho syndromu. Podrobné rozdělení příčin syndromu je uvedeno v tab. 1. Klinicky se toto onemocnění obvykle projevuje abdominalgiemi, nárůstem obvodu břicha na podkladě ascitu a hepatomegalie, nespecifickými dyspeptickými potížemi, ale může probíhat také zcela asymptomaticky. V diagnostice převažují neinvazivní metody, především ultrasonografie břicha, CT a magnetická rezonance. Terapie je individuální, závislá především na komplexním zhodnocení příčiny Budd-Chiariho syndromu.

Nejčastější příčiny Budd-Chiariho syndromu.
Tab. 1. Major causes of the Budd-Chiari syndrome. — **Tab. 1. Nejčastější příčiny Budd-Chiariho syndromu. Tab. 1. Major causes of the Budd-Chiari syndrome.**

Popis případu

V naší kazuistice se jedná o 30letou ženu, pět let na imunosupresivní terapii azathioprinem pro Crohnovu chorobu s postižením ileocékální oblasti, primárně zánětlivou formou bez průkazu striktur či píštělí. Poslední kolonoskopie byla provedena 1,5 roku před nynější hospitalizací s nálezem asymptomatické stenózy terminálního ilea, bez endoskopických známek aktivity, laboratorní parametry zánětu včetně CRP byly dlouhodobě v normě. Nemocná byla přijata na interní oddělení pro febrilie, zimnice a třesavky bez jednoznačné orgánové lokalizace infekce. Pacientka byla v době hospitalizace v 8. týdnu gravidity. V laboratoři byla prokázána nespecifická elevace zánětlivých parametrů (CRP 77,5; 170; 111 mg/ l, FW 12/ 24). Pacientka neměla bolesti břicha ani střevní příznaky. Při ultrasonografickém vyšetření břicha byla prokázána mírná splenomegalie a hraniční šíře volně průchodné portální žíly (15 mm), ascites nebyl nalezen, ileocékální oblast byla sonograficky bez známek aktivního zánětu. Stav byl klinicky hodnocen jako infekce nejasné lokalizace u imunosuprimované pacientky, byly odebrány hemokultury a nasazena intravenózní terapie antibiotiky (augmentin 1,2 g i.v. à 8 hod). Mikroskopické vyšetření močového sedimentu i kultivační vyšetření moči neprokázaly uroinfekci. Po pěti dnech došlo ke klinickému zlepšení a nemocná byla propuštěna do domácího ošetřování. Během hospitalizace nebyla u nemocné aplikována medikamentózní profylaxe trombembolické nemoci. Z dodatečně došlých hemokultur byla prokázána přítomnost Clostridium perfringens s dobrou citlivostí na podaná antibiotika. Pacientka byla následně sledována v gastroenterologické ambulanci a v termínu porodila zdravého chlapce. Při kontrolním ultrasonografickém vyšetření, které bylo provedeno s odstupem devíti měsíců od původní nejasné infekce, bylo nově prokázáno heteroechogenní ložisko v oblasti ústí jaterních žil do vena cava (obr. 1). Pacientka byla klinicky asymptomatická, laboratorně nebyla prokázána zánětlivá aktivita, hodnoty tumorových markerů (AFP, CEA a CA 19- 9) byly v normě. Pro objasnění nálezu bylo doplněno CT břicha s i.v. kontrastem, které vyloučilo hemangiom a fokální nodulární hyperplazii, vedlejším nálezem byly známky portální hypertenze – splenomegalie, dilatace portální, mezenteriální a lienální žíly (obr. 2, 3). K dalšímu došetření byla provedena magnetická rezonance jater, která prokázala starší proběhlou parciální trombózu jaterních žil v segmentech S6– S7 pravého laloku (obr. 4). U nemocné se tedy jednalo o proběhlý parciální Budd-Chiariho syndrom. U pacientky byly následně vyloučeny běžné vrozené a získané trombofilní stavy (deficity AT III, proteinů C a S, mutace protrombinu, Leidenská mutace, antifosfolipidové protilátky i hyperhomocysteinemie). Následně bylo doplněno gastroskopické vyšetření, při kterém nebyly prokázány jícnové varixy ani jiné endoskopické známky portální hypertenze. Po celkovém zhodnocení byla pacientka ponechána bez antikoagulační terapie, v pravidelném sledování gastroenterologa. V případě exacerbace Crohnovy choroby či v rizikových situacích bylo doporučeno profylaktické krytí antikoagulační terapií nízkomolekulárním heparinem.

Ultrasonografický nález heteroechogenního ložiska v ústí jaterních žil do vena cava.
Fig. 1. Ultrasound finding of heteroechoic mass in confluens of liver veins in vena cava. — **Obr. 1. Ultrasonografický nález heteroechogenního ložiska v ústí jaterních žil do vena cava. Fig. 1. Ultrasound finding of heteroechoic mass in confluens of liver veins in vena cava.**

Trojfázové CT jater: venózní fáze – splenomegalie.
Fig. 2. Contrast CT of liver: venous phase – splenomegaly. — **Obr. 2. Trojfázové CT jater: venózní fáze – splenomegalie. Fig. 2. Contrast CT of liver: venous phase – splenomegaly.**

Trojfázové CT jater: arteriální fáze.
Fig. 3. Contrast CT of liver: arterious phase. — **Obr. 3. Trojfázové CT jater: arteriální fáze. Fig. 3. Contrast CT of liver: arterious phase.**

Magnetická rezonance jater.
Fig. 4. Magnetic resonance of liver. — **Obr. 4. Magnetická rezonance jater. Fig. 4. Magnetic resonance of liver.**

Diskuze

Budd-Chiariho syndrom je vzácné onemocnění s incidencí 0,8 nemocných na milion obyvatel za rok [2]. Syndrom se nejčastěji vyskytuje ve věku mezi 30 a 40 lety, převážně u žen [1]. Až v 80 % probíhá jako součást jiné klinické jednotky, při které dochází ke zvýšenému riziku trombotických komplikací [3]. Nejčastěji se můžeme s Budd-Chiariho syndromem setkat u pacientů s myeloproliferativními onemocněními, zejména u polycythaemia vera. Mezi další onemocnění, u kterých může dojít k obstrukci jaterních žil, řadíme maligní a benigní jaterní léze, graviditu, užívání hormonální antikoncepce, vrozené trombofilní stavy, ale také chronická zánětlivá onemocnění, například idiopatické střevní záněty. Lze tedy říci, že Budd-Chiariho syndrom se může vyskytnout téměř u všech stavů, které vedou ke zvýšenému riziku trombembolické nemoci. Velmi silná asociace je popsána s graviditou, šestinedělím a antikoncepcí. Udává se, že až 20 % gravidních žen může prodělat toto onemocnění [4].

V naší kazuistice se jednalo o pacientku s Crohnovou chorobou, která byla v 8. týdnu těhotenství a byla hospitalizována pro infekci nejasné lokalizace. Známky exacerbace Crohnovy choroby nebyly vyjádřeny.

Crohnova choroba patří mezi nespecifické střevní záněty, u kterých je známo vyšší riziko trombotických komplikací. Incidence trombembolických komplikací je u pacientů s Crohnovou chorobou 2– 3× vyšší než u zdravých jedinců [5]. Souvislost mezi Crohnovou chorobou, zejména její exacerbací, a zvýšeným rizikem trombembolie vychází z různých patofyziologických dějů. Mezi hlavní patří vliv prokoagulačních cytokinů produkovaných při zánětu, dehydratace, trombocytóza, imobilita v souvislosti s hospitalizací, vliv kortikoterapie. Proto je nutné během hospitalizace pacientů přijatých pro exacerbaci Crohnovy choroby či ulcerózní kolitidy podávat farmakologickou profylaxi trombembolické nemoci. Zvýšený výskyt vrozených trombofilních stavů nebyl u těchto pacientů prokázán [5], tudíž je důležité pomýšlet zejména na získané trombofilie zmíněné výše. U naší pacientky nebyla verifikována žádná klinicky významná vrozená trombofilie.

Asociace mezi Budd-Chiariho syndromem a Crohnovou chorobou je extrémně vzácná [6]. V literatuře nalezneme popsaných pouze několik případů. První případ byl popsán v roce 1989, kdy se jedno o 35letou ženu, která byla přijata pro narůstající obvod břicha. Tato pacientka zemřela na akutní jaterní selhání a koincidující Crohnova choroba byla prokázána až na podkladě pitvy a makroskopického a mikroskopického zhodnocení nálezu na tlustém střevě [6]. Další případ byl popsán u mladé ženy s chronicky aktivní, na terapii rezistentní Crohnovou chorobou, u které se rozvinul masivní ascites. Tato pacientka nakonec musela podstoupit transplantaci jater [7]. V našem případě se jednalo o proběhlou parciální trombózu jaterních žil, bez rozvoje ascitu či jaterní cirhózy, bez klinických příznaků. Pacientka zůstává ve sledování, v rizikových situacích je indikována profylaxe nízkomolekulárním heparinem.

V indikaci medikamentózní prevence trombembolie se často používá tzv. Padua skóre (tab. 2), dle něhož by všichni pacienti, kteří mají počet bodů větší nebo roven 4, měli být krytí profylaktickou dávkou nízkomolekulárního heparinu [8]. Naše pacientka tato kritéria nesplňovala, dosáhla dvou bodů (akutní infekce, vliv těhotenských hormonů). Proto nebyl aplikován nízkomolekulární heparin a byla použita pouze nefarmakologická prevence trombózy.

Padua skóre.
Tab. 2. Padua score. — **Tab. 2. Padua skóre. Tab. 2. Padua score.**

U pacientů léčených azathioprinem buď samotným, nebo v kombinaci s jinými imunosupresivy, zejména kortikosteroidy, byla pozorována zvýšená náchylnost k virovým, mykotickým a bakteriálním infekcím. Nemůžeme proto vyloučit souvislost proběhlé klostridiové infekce s imunosupresivní terapií pacientky. Asociace mezi infekcí Clostridium perfringens a léčbou azathioprinem však doposud nebyla v literatuře popsána.

U naší nemocné došlo ke kumulaci několika rizikových faktorů trombembolizmu – Crohnova choroba, hospitalizace, a tedy možná imobilizace, gravidita, infekce. Přesto jsme během hospitalizace nepřistoupili k medikamentózní profylaxi trombembolizmu nízkomolekulárním heparinem. Nejednalo se totiž o exacerbaci Crohnovy choroby, pacientka byla plně mobilní, hospitalizována pouze krátce, bez anamnézy předchozí trombózy a bez předpokladu vrozeného trombofilního stavu. U pacientky došlo k rozvoji asymptomatického parciálního Budd-Chiariho syndromu, na kterém se etiologicky podílela zřejmě především gravidita jako hlavní rizikový faktor tohoto onemocnění v kombinaci s akutní infekcí. Morfologický korelát proběhlého syndromu byl zjištěn až dodatečně při dalším sledování v odborné ambulanci.

Pacientka je nyní asymptomatická, nadále v pravidelném sledování gastroenterologa. V rizikových situacích v budoucnu bude potřeba pacientku překrýt profylaktickou dávkou nízkomolekulárního heparinu.

Závěr

Pacienti s nespecifickými střevními záněty jsou při exacerbacích onemocnění či jiných trombofilních stavech (např. těhotenství) ohroženi zvýšeným rizikem trombembolické choroby včetně rozvoje vzácné komplikace, jako je Budd-Chiariho syndrom. Cílem naší kazuistiky je poukázat na nutnost posouzení přínosů a rizik profylaktické antitrombotické terapie u těchto nemocných.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 8. 7. 2014

Přijato: 18. 5. 2015

MUDr. Marta Olbrechtová

Beskydské Gastrocentrum, Interní oddělení

Nemocnice ve Frýdku-Místku, p. o.

El. Krásnohorské 321 738 01 Frýdek-Místek

martaolbrechtova@gmail.com

Zdroje

1. Mahmoud AE, Mendoza A, Meshikhes AN et al. Clinical spectrum, investigations and treatment of Budd-Chiari syndrome. QJM 1996; 89(1): 37– 43.

2. Rajani, R, Melin T, Björnsson E et al. Budd-Chiari syndrome in Sweden: epidemiology, clinical characteristics and survival – an 18-year experience. Liver Int 2009; 29(2): 253– 259. doi: 10.1111/ j.1478-3231.2008.01838.x.

3. Mitchell MC, Boitnott JK, Kaufman Set al. Budd-Chiari syndrome: etiology, diagnosis and management. Medicine (Baltimore) 1982; 61(4): 199– 218.

4. Khuroo MS, Datta DV. Budd-Chiari syndrome following pregnancy. Report of 16 cases, with roentgenologic, hemodynamic and histologic studies of the hepatic outflow tract. Am J Med 1980; 68(1): 113– 121.

5. Papa A, Danese S, Grillo A et al. Review article: inherited thrombophilia in inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol 2003; 98(6): 1247– 1251.

6. Maccini DM, Berg JC, Bell GA. Budd-Chiari syndrome and Crohn‘s disease. An unreported association. Dig Dis Sci 1989; 34(12): 1933– 1936.

7. Brinar M, Hrstic I, Cukovic-Cavka S et al. Chronic Budd-Chiari syndrome asa rare complication of Crohn‘s disease:a case report. Eur J Gastroenterol Hepatol 2010; 22(6): 761– 764. doi: 10.1097/ MEG. 0b013e32832dd84a.

8. Kucher N, Koo S, Quiroz R et al. Electronic alerts to prevent venous thromboembolism among hospitalized patients. N Engl J Med 2005; 352(10): 969– 977.