Miniinvazivní chirurgie v léčbě nespecifických střevních zánětů –  výhody, rizika a perspektivy

Súhrn

Tématem přehledového článku je miniinvazivní přístup v chirurgické léčbě nespecifických střevních zánětů. Jsou zde zhodnoceny výhody, nevýhody a rizika miniinvazivního přístupu. Uvádějí se nové metody miniinvazivního přístupu, jako jsou jednoportový přístup SILS a transanální přístup TAMIS. Z dostupných multicentrických studií a doporučení lze laparoskopický přístup doporučit zatím jen v indikaci primárních ileocekálních resekcí a pro konstrukce střevních vývodů. I pro ostatní indikace jsou lepší krátkodobé výsledky. Výhody ostatních miniinvazivních metod nejsou zatím dostatečně prozkoumané.

Klíčová slova:
nespecifický střevní zánět –  Crohnova nemoc –  ulcerózní kolitida –  laparoskopie –  SILS –  TAMIS

Úvod

I přes pokroky v medikamentózní terapii nespecifických střevních zánětů, zejména zavedením biologické terapie, hraje chirurgie v léčbě těchto onemocnění stále důležitou roli.

Více než 80 % pacientů s Crohnovou nemocí (CD –  Crohn’s disease) podstoupí operaci do 10 let od diagnózy [1]. V polovině případů se jedná o postižení terminálního ilea, v 10 % se jedná o postižení orální části tenkého střeva a u 30 % pacientů je postiženo tlusté střevo. Asi čtvrtina těchto pacientů prodělá v průběhu života další operaci pro relaps onemocnění. Naopak pacienti s ulcerózní kolitidou (UC) podstoupí operaci v asi 10– 20 % případů [2]. U nich se v naprosté většině provádí restorativní proktokolektomie s ileoanální J-pouch anastomózou. Laparoskopický přístup je i s ohledem na mladý věk pacientů velmi výhodný.

Laparoskopický přístup a nespecifické střevní záněty

Relativně malý počet multicentrických, randomizovaných studií doporučuje laparoskopický přístup k provedení ileocékální resekce u pacientů s nekomplikovanou stenózou terminálního ilea (ECCO Statement 7F) [3– 11]. Rovněž doporučená je laparoskopie k provedení kolostomie nebo ileostomie [5].

Laparoskopická technika prováděná u pacientů s UC má v porovnání s konvenčním chirurgickým přístupem lepší krátkodobé výsledky, a to i přes delší operační čas a vyšší náklady (ECCO Statement 5A, 5C) [1,2,12,13].

Dalšími indikacemi k miniinvazivní technice, pro které ale není zatím dostatek důkazů, patří segmentální resekce tlustého nebo tenkého střeva, subtotální kolektomie s primární anastomózou i restorativní proktokolektomie s ileoanální J-pouch anastomózou [1,2,4,6– 8,14– 16].

Naopak relativní kontraindikací k laparoskopickému přístupu je celkově špatný stav pacienta, akutní a urgentní operace [17], stavy po předchozích operacích pro nespecifický střevní zánět a fistulující forma onemocnění. Také objemný mezikličkový či retroperitoneální nebo zánětlivý pseudotumor jsou dalšími faktory proti miniinvazivnímu chirurgickému řešení [18– 22]. V posledních letech se začíná prosazovat laparoskopický přístup i u operací pro takzvanou komplexní CD (zahrnuje reoperaci, fistulace a multisegmentální postižení), i když jeho výhoda není zatím zcela evidentní. V roce 2013 byl publikován systematický přehled nerandomizovaných studií zahrnujících 266 nemocných operovaných pro komplexní CD, většinou se jednalo o reoperace. U těchto nemocných byla nutná konverze na konvenční přístup u 7– 42 % pacientů. Pooperační komplikace se vyskytly v 17– 40 %. Častěji byla provedena protektivní stomie a častěji došlo ke střevnímu poranění během operace. Závěrem práce je, že laparoskopický přístup je u komplikované CD možný, jeho výhodnost bude nutné ještě ověřit [23].

Miniinvazivní chirurgie přináší benefit u pacientů s nespecifickými střevními záněty stejně jako u nemocných se střevními malignitami. Provedené minilaparotomie vedou k menší pooperační bolesti a je popisovaná i nižší spotřeba analgetik. U pacientů je také snadnější aplikace fast track protokolu. Tím je možné dosáhnout časnějšího obnovení střevní pasáže, což má efekt i na snížení incidence pooperačního ilea. Výsledkem je rychlejší rekonvalescence a zkrácení doby hospitalizace [24,25].

Minilaparotomie vedou k nižšímu počtu ranných infekcí a snižují výskyt incizionálních hernií. Některé práce udávají i menší krevní ztráty během laparoskopických výkonů. Další výhody laparoskopického přístupu jsou popsány při operacích v průběhu těhotenství [26]. Laparoskopie v oblasti malé pánve signifikantně snižuje výskyt sexuálních dysfunkcí u obou pohlaví [27– 29]. U žen po laparoskopicky provedené restorativní proktokolektomii s ileoanální J-pouch anastomózou je zachovaná stejná fekundabilita a fertilita jako u neoperované zdravé populace, u mužů zase snižuje výskyt suché ejakulace.

Laparoskopický přístup má nesporné výhody v etapovém přístupu pro UC, kdy se po laparoskopicky provedené subtotální kolektomii s terminální ileostomií provede rekonstrukční fáze v terénu prakticky bez adhezí, a tedy s nízkým rizikem konverze [30– 32].

Překvapivý, ale významný je i cost-benefit ve prospěch laparoskopického přístupu. V neposlední řadě je lepší výsledný kosmetický efekt žádaný u mladých pacientů.

Dlouhodobé výsledky porovnávající procento výskytu recidiv po ileokolické resekci jsou naopak totožné pro laparoskopický i pro konvenční přístup [9,10].

Nevýhody laparoskopického přístupu spočívají zejména v nutné selekci pacientů. Při porovnání vyniká zejména výraznější časová náročnost výkonu ve srovnání s konvenčním přístupem. Learning curve je delší než u konvenčního přístupu. Laparoskopie je bez pochyby technicky náročnější výkon v porovnání s konvenčním přístupem. Chybí taktilní vjem operatéra a při výraznějším postižení tenkého nebo tlustého střeva je také horší manipulace s tkáněmi s rizikem jejich iatrogenního poranění. Průběh operace i její výsledek je výrazně závislý na zkušenosti operatéra. U méně zkušeného chirurga je vyšší riziko konverze laparoskopické operace na konvenční, která je ale ovlivněna i závažností onemocnění. Nezávislým faktorem pro konverzi je naproti tomu anamnéza recidivující nemoci a přítomnost intraabdominálního abscesu nebo píštěle [19]. V literatuře je udáváno riziko konverze asi 11 %.

Další miniinvazivní techniky

Mezi moderní přístupy v laparoskopické chirurgii i pro nespecifické střevní záněty patří SILS (Single Incision Laparoscopic Surgery) [16,27,33] (obr. 1 a 2). Jedná se o jednoportový přístup, kdy se jedinou incizí, do které je zaveden speciální port, provede mobilizace postiženého úseku střeva a stejným místem se odstraní resekát. Resekci a anastomózu lze provést buď v dutině břišní („in technika“), anebo před stěnou břišní („out technika“). Výsledky v porovnání se standardním laparoskopickým přístupem jsou stejné. Pro SILS je samozřejmě lepší kosmetický efekt. Nevýhodou je časová i technická náročnost a vyšší náklady, protože je nutné speciální instrumentárium [34].

Výzvou do budoucna je robotický přístup, a to zejména v pojetí jednoportového robotického přístupu. Výhody a nevýhody jsou stejné jako u jednoportového přístupu (SILS). Bohužel tato technika vyžaduje ještě vyšší ekonomické náklady. Hlavními indikacemi u obou přístupů jsou nekomplikovaná ileocékální resekce a subtotální kolektomie.

Mezi další novou techniku miniinvazivní chirurgie patří TAMIS (Transanal Minimally Invasive Surgery) (obr. 3). Zde se speciální jednoportový systém zavádí do konečníku a transanálně se provede mobilizace a resekce rekta nebo proktektomie. Technika je využitelná zejména u pacientů s obtížnými anatomickými poměry v pánvi, u obézních pacientů nebo u mužů s úzkou pánví. U všech nových metod jsou data čerpána téměř výhradně z retrospektivních monocentrických analýz. Bohužel stále nemáme dostatečně silná data z randomizovaných prospektivních studií.

Závěr

Laparoskopie je jednoznačně preferovaná u primárních ileocekálních resekcí a konstrukcí střevních vývodů. Výhody laparoskopie lze maximálně využít u selektované skupiny pacientů. I pro ostatní indikace jsou lepší krátkodobé výsledky. Výhody ostatních miniinvazivních metod nejsou zatím dostatečně prozkoumané.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 21. 12. 2015
Přijato: 5. 1. 2016

MU Dr. Július Örhalmi

Chirurgická klinika

LF UK a FN Hradec Králové

Sokolská 581

500 05 Hradec Králové

julius.orhalmi@fnhk.cz