Srdeční selhání u pacientky s cirhotickou kardiomyopatií jako neobvyklá indikace k transplantaci jater

Súhrn

Cirhotická kardiomyopatie je srdeční onemocnění, které se může rozvinout u pacientů s významnou portální hypertenzí a současně přítomnou hyperdynamickou cirkulací. Jedná se o vzácné onemocnění, u něhož je dia­gnostika nesnadná a prognóza nejasná. Prezentujeme případ pacientky s cirhózou jater, která v roce 2017 podstoupila jaterní transplantaci pro opakované srdeční selhání při cirhotické kardiomyopatii. Předtím než byla pacientka k transplantaci jater indikovaná, musela podstoupit opakované a podrobné kardiologické vyšetření, které vyloučilo jiné primární srdeční onemocnění. Potransplantační průběh byl u pacientky příznivý, měla dobrou syntetickou funkci jaterního štěpu. Po půl roce došlo rovněž k normalizaci kardiálního stavu.

Klíčová slova:

kardiomyopatie – cirhóza jater – portální hypertenze – transplantace jater

Úvod

U rozvinuté portální hypertenze, jejíž nejčastější příčinou je pokročilá jaterní cirhóza, dochází k řadě cirkulačních změn. V klinické praxi běžně dia­gnostikujeme jícnové, event. subkardiální varixy či splenomegalii, tedy změny, které jsou podmíněny venostázou ve splanchnickém řečišti. Následkem nadbytku endogenních vazoaktivních látek (hlavně oxidu dusnatého) dochází ale i k vazodilataci ve splanchnickém arteriálním a dále systémovém řečišti [1]. Tato vazodilatace má za následek snížení periferní cévní rezistence, rozvíjí se hypotenze, centrální hypoperfuze. To dále vede k aktivaci kompenzatorních mechanizmů (zvýšená aktivita sympatiku, aktivace renin-angiotenzin-aldosteronového systému – RAAS) a následně k retenci natria a vody. Zvyšuje se cirkulující objem krve, srdeční frekvence, a tedy i celkový minutový srdeční výdej. Tento stav se nazývá hyperdynamický, popř. hyperkinetický cirkulační syndrom [2,3].

Následkem komplexních hemodynamických změn a působením dalších, většinou prozánětlivých faktorů, dochází k poškození ně­kte­rých orgánů těla. Nejčastěji se setkáváme s postižením ledvin, v podobě tzv. hepatorenálního syndromu. Méně často dochází ke klinicky manifestnímu postižení plic, resp. plicního řečiště (hepatopulmonální syndrom, nebo portopulmonální hypertenze). Vzácně může dojít k postižení srdeční funkce, pak mluvíme o tzv. cirhotické kardiomyopatii (CC – cirrhotic cardiomyopathy), která je definovaná jako zhoršená ino- a chronotropní odpověď myokardu na zátěž, která je zjištěna u pacienta s cirhózou jater, se současně přítomnou portální hypertenzí a hyperdynamickou cirkulací [4].

Kazuistika

Prezentujeme případ 55leté pacientky s etylickou jaterní cirhózou, jejíž dia­gnóza byla známa od roku 2015. V té době již byly vyvinuté známky portální hypertenze (malé jícnové varixy). Kardiální anamnéza byla němá. V průběhu jara 2016 byla pacientka opakovaně hospitalizovaná ve spádové nemocnici pro hyponatremii, hypotenzi, masivní otoky dolních končetin, ascites a zhoršení renální funkce při diuretické terapii. Bylo nutné podávání oběhové podpory. Na echokardiografii byly zjištěny známky pravostranné srdeční insuficience s dilatací pravostranných srdečních oddílů a dilatací dolní duté žíly. Byly rovněž přítomny známky diastolické dysfunkce levé komory srdeční. Na EKG nebyly přítomny ischemické změny, interval QTc byl 490 ms, tedy prodloužený. Vyšetřením na CT angiografii a scintigrafii plic byla vyloučena plicní embolizace. Diferenciálně dia­gnosticky byla jako příčina obtíží zvažována cirhóza jater, která se ale nezdála významně pokročilá (bilirubin 35 μmol/l, albumin 30 g/l, international normalized ratio 1,36, MELD [model for end-stage liver disease] skóre 13), či srdeční selhání nejasné etiologie. Pacientka byla referována do Institutu klinické a experimentální medicíny (IKEM), transplantace ale nebyla indikována pro dobrou syntetickou jaterní funkci. V ambulantním sledování v krátké době opět došlo k masivnímu nárůstu otoků, které měly až charakter anasarky, pacientka musela být znovu hospitalizovaná pod obrazem srdečního selhání. Na Kardiologické klinice Fakultní nemocnice v Hradci Králové pacientka dále absolvovala oboustrannou srdeční katetrizaci, která jednak vyloučila postižení koronárních tepen, jednak vyloučila plicní hypertenzi, která může být příčinou pravostranného srdečního selhání u cirhotika. Bylo zjištěno, že pacientka má enormně zvýšený srdeční výdej (CO – cardiac output). Naměřená hodnota CO v klidu činila 14–16 l/min (norma do 5 l/min). Po tomto zjištění bylo pátráno po případných arterio-venózních spojkách, které by k hyperkinetické cirkulaci mohly vést. Na CT angiografii trupu ale nebyly žádné významné cévní zkraty patrné. Pacientka byla opět referována do IKEM ke zvážení dalšího postupu.

Po opakovaném zhodnocení dosavadního průběhu a výsledků provedených vyšetření bylo konstatováno, že klinickému obrazu dominují epizody převážně pravostranného srdečního selhání s nutností opakovaného podání oběhové podpory a parenterální diuretické terapie. Pacientka byla znovu vyšetřena kardiologem. Absolvovala kontrolní pravostrannou srdeční katetrizaci, (tab. 1), kde byl potvrzen enormně vysoký CO 13,5 l/min, srdeční index (CI – cardiac index) byl 7,51 l/min/m² (norma ≤ 4,2 l/min/m²). Byla přítomna pouze lehká postkapilární plicní hypertenze při přetrvávající hypervolemii. Laboratorní hodnota natriuretického peptidu B (BNP) byla 632 ng/l (norma 10–155 ng/l).

Vzhledem k tomu, že na CT angiografii nebyly prokázány významnější cévní zkraty, jsme usoudili, že hlavní příčinou opakovaného srdečního selhávání u dlouhodobě abstinující pacientky je hyperdynamická cirkulace vzniklá v důsledku jaterní cirhózy a portální hypertenze a jedinou možností k jejímu ovlivnění je transplantace jater. Pacientka byla po multidisciplinárním rozhodnutí kardiologů a hepatologů zařazená na čekací listinu. Po dimisi do ambulantního sledování došlo v krátkém čase k další těžké dekompenzaci s anasarkou a následně i k rozvoji renálního selhání. Pacientka musela být časně rehospitalizována a v nemocniční péči zůstala až do provedení transplantace jater. Samotný operační zákrok i časné potransplantační období proběhlo při pečlivé monitoraci hemodynamických parametrů nekomplikovaně. Půl roku po transplantaci jater pacientka podstoupila kontrolní echokardiografické vyšetření, kde byl nález nedilatované pravé komory. Současně byla provedena i kontrolní pravostranná srdeční katetrizace (tab. 1), kde byly naměřeny prakticky normální hodnoty srdečního výdeje (CI 3,69 l/min/m²) i normální tlak v plicnici. Hodnota BNP se znormalizovala (37 ng/l). Došlo rovněž ke zlepšení renálních parametrů. V současné době není pacientka v běžném životě limitovaná, má zcela normální funkci jaterního štěpu.

Diskuze

U pacientů s pokročilou jaterní cirhózou a současně vyjádřenou portální hypertenzí dochází k řadě cirkulačních změn, které nazýváme hyperdynamický stav. Klinickým projevem hyperdynamického stavu je tachykardie, hypotenze a zvýšený minutový srdeční výdej. Následkem tohoto stavu a působením dalších mechanizmů negativně ovlivňujících kontraktilitu a srdeční frekvenci může dojít k rozvoji srdeční dysfunkce, k tzv. cirhotické kardiomyopatii. Diferenciální dia­gnostika cirhotické kardiomyopatie je složitá. Jedná se o onemocnění vzácné, které se typicky projeví až při zátěži, jakou je infekce, velkoobjemová paracentéza či operace. Při konvenčním klidovém echokardiografickém vyšetření může být u pacienta s cirhotickou kardiomyopatií nález v mezích normy, pro CC pak svědčí nález diastolické dysfunkce levé komory. Může být zjištěna i hypertrofie myokardu či systolická dysfunkce. Z laboratorních markerů bývá přítomna elevace BNP v plazmě, dále repolarizační změny na EKG – typicky prodloužený QT interval [4]. Přesná prevalence CC je vzhledem k obtížné dia­gnostice neznámá. Dle literárních údajů vyplývá, že při podrobném echokardiografickém vyšetření lze u cirhotiků zjistit známky diastolické dysfunkce až ve 46 % případů, častěji u pacientů se současně přítomným ascitem a zvýšenou plazmatickou reninovou aktivitou. Diastolickou dysfunkci lze prokázat bez ohledu na etiologii jaterní cirhózy [5,6]. Podmínkou dia­gnózy cirhotické kardiomyopatie je, že nesmí být známa jiná choroba, která by srdeční dysfunkci mohla způsobit. Etylická etiologie kardiomyopatie nebyla u pacientky zvažovaná, jelikož nesplňovala dia­gnostická kritéria vč. recentního enormního přísunu  alkoholu.

Cirhotická kardiomyopatie nepředstavuje kontraindikaci k transplantaci jater. Naopak se má při podezření na tuto dia­gnózu transplantace jater zvážit u pacientů, kteří nereagují na medikamentózní léčbu. A to i v případě, že samotné jaterní onemocnění není k transplantaci dostatečně funkčně pokročilé. Rozhodování, zda indikovat pacienta s cirhózou a konkomitantní srdeční insuficiencí k transplantaci jater, není jednoduché. Samotný operační zákrok představuje významnou zátěž pro myokard. Operace je v důsledku koagulopatie, trombocytopenie a přítomnosti kolaterál provázená zvýšeným rizikem krvácení. To může vést k perioperačnímu srdečnímu selhání, arytmii či náhlé smrti pacienta [7,8]. Literární údaje svědčí pro to, že mírná hypertrofie myokardu i diastolická dysfunkce zjištěná u cirhotika je po transplantaci jater reverzibilní [9]. Současně ale víme, že toto zlepšení nemusí být okamžité. Cévní změny a klinické obtíže z nich plynoucí mohou přetrvávat několik měsíců (i více než rok) po transplantaci jater [10]. Otázkou zůstává, jak se rozhodnout a jestli k operaci indikovat pacienta, který již vyvinul manifestní srdeční selhání.

Závěr

U výše uvedené pacientky bylo opakované srdeční selhání s vysokou pravděpodobností způsobeno zhoršenou kontraktilitou myokardu při hyperdynamickém stavu vzniklém v důsledku portální hypertenze. Vzhledem k tomu, že se jednalo o relativně mladou pacientku, u které nebyly přítomny kardiální rizikové faktory (obezita, arteriální hypertenze, kouření, diabetes) a která měla normální nález na koronárních tepnách, na echokardiografii zachovalou funkci nedilatované levé komory, byla po opakovaných konzultacích s kardiology k transplantaci indikována. Správnost indikace potvrdil fakt, že po vymizení portální hypertenze (v důsledku transplantace jater) došlo k normalizaci srdečního nálezu i zlepšení klinického  stavu.

Doručeno/Submitted: 3. 3. 2020

Přijato/Accepted: 14. 4. 2020

MUDr. Petra Pavlíková

Klinika hepatogastroenterologie

Transplantcentrum, IKEM

Vídeňská 1958/9

140 21 Praha 4

petra.pavlikova@ikem.cz

Konflikt zájmů: Autorka deklaruje, že text článku odpovídá etickým standardům, byla dodržena anonymita pacientů a prohlašuje, že v souvislosti s předmětem článku nemá
finanční, poradenské ani jiné komerční zájmy.
Publikační etika: Příspěvek nebyl dosud publikován ani není v současnosti zaslán do jiného časopisu pro posouzení. Autorka souhlasí s uveřejněním svého jména a e-mailového
kontaktu v publikovaném textu.
Dedikace: Článek není podpořen grantem ani nevznikl za podpory žádné společnosti.
Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do bio medicínských časopisů.
Conflict of Interest: The author declares that the article/ manuscript complies with ethical standards, patient anonymity has been respected, and she states that she has no
financial, advisory or other commercial interests in relation to the subject matter.
Publication Ethics: This article/ manuscript has not been published or is currently being submitted for another review. The author agrees to publish her name and e-mail in
the published article/ manuscript.
Dedication: The article/ manuscript is not supported by a grant nor has it been created with the support of any company.
The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for bio medical papers.