Výběr z mezinárodních časopisů

Short-term hemodynamic effects of β-blockers influence survival of patients  with decompensated cirrhosis

Alvarado-Tapias E, Ardevol A, Garcia-Guix M et al.

J Hepatol 2020; 73 (4): 829–841. doi: 10.1016/j.jhep.2020.03.048.

Krátkodobé hemodynamické účinky b-blokátorů ovlivňují přežívání pacientů s dekompenzovanou cirhózou

Je kontroverzní, zda u pacientů s pokročilou cirhózou může účinek b-blokátorů na arteriální tlak a/nebo kardiální funkci vyvážit benefit ve snížení portálního tlaku. Cílem této studie je zhodnotit systémové a splanchnické hemodynamické účinky b-blokátorů u dekompenzované vs. kompenzované cirhózy a zkoumat vliv systémových hemodynamických změn na dobu přežívání u dekompenzované cirhózy. Pacienti s cirhózou a jícnovými varixy s vysokým rizikem bez předchozího krvácení byli následně zařazeni do skupin podle přítomnosti, nebo nepřítomnosti dekompenzace (ascites se zjevnou encefalopatií, nebo bez ní). Měření systémové a jaterní hemodynamiky bylo provedeno před začátkem léčby b-blokátory a znovu po 1–3 měsících léčby. Zahrnuto bylo celkem 403 pacientů (190 dekompenzovaných a 213 kompenzovaných). V úvodu měli dekompenzovaní pacienti vyšší portální tlak než kompenzovaní pacienti a měli častěji hyperdynamické známky – měli vyšší srdeční výdej (CO – cardiac output) a nižší arteriální tlak. Při léčbě b-blokátory měli dekompenzovaní pacienti nižší pokles portálního tlaku (10 ± 18 % vs. 15 ± 12 %; p < 0,05) a měli vyšší pokles srdeční frekvence (p < 0,001) a CO (17 ± 15 % vs. 10 ± 21 %; p < 0,01). Z pacientů s dekompenzovanou cirhózou měli ti, kteří zemřeli, vyšší pokles v CO po b-blokátorech než pacienti, kteří přežili (21 ± 14 % vs. 15 ± 16 %; p < 0,05), a CO při léčbě b-blokátory nezávisle predikoval úmrtí. Riziko úmrtí bylo vyšší u dekompenzovaných pacientů s CO < 5 l/min vs. CO ≥ 5 l/min (subdistribuční hazard ratio 0,44; 95% CI 0,25–0,77; p = 0,004). U pacientů s jícnovými varixy s vysokým rizikem léčených za účelem prevence prvního krvácení byla systémová hemodynamická odpověď na b-blokátory vyšší a pokles portálního tlaku nižší v případě dekompenzované cirhózy. Krátkodobý účinek b-blokátorů na CO může nežádoucím způsobem ovlivnit přežívání u dekompenzované cirhózy.

Long-term impact of preventive UDCA therapy after transplantation  for primary biliary cholangitis

Corpechot Ch, Chazouillères O, Belnou P et al, Global PBC Study Group.

J Hepatol 2020; 73 (3): 559–565. doi: 10.1016/j.jhep.2020.03.043.

Dlouhodobý vliv preventivní léčby UDCA po transplantaci pro primární biliární cholangitidu

Rekurence primární biliární cholangitidy (PBC) po transplantaci jater (LT – liver transplantation) je častá a může zhoršit přežívání štěpů a pacientů. Ursodeoxycholová kyselina (UDCA) je v současné době standardní léčbou PBC. Cílem této studie bylo posoudit účinek preventivního podávání UDCA na incidenci a dlouhodobé následky rekurence PBC po LT. Autoři provedli retrospektivní kohortovou studii u 780 pacientů transplantovaných pro PBC v letech 1983–2017 v šestnácti centrech v desíti zemích a sledovali pacienty s mediánem 11 let. Z těchto pacientů dostalo 190 preventivní UDCA (10–15 mg/kg/den). Primárním hodnoceným cílem byla histologická evidence rekurence PBC. Sekundárním hodnoceným cílem byla ztráta štěpu, úmrtí v souvislosti s jaterním onemocněním nebo úmrtí z jakékoli příčiny. Zatímco rekurence PBC významně zkrátila přežívání štěpů a pacientů, preventivní podávání UDCA bylo spojeno se sníženým rizikem rekurence PBC (adjustované hazard ratio [aHR] 0,41; 95% CI 0,28–0,61; p < 0,0001), ztráty štěpu (aHR 0,33; 95% CI 0,13–0,82; p < 0,05), úmrtí na jaterní onemocnění (aHR 0,46; 95% CI 0,22–0,98; p < 0,05) a celkového úmrtí (aHR 0,69; 95% CI 0,49–0,96; p < 0,05). Preventivní podávání UDCA vedlo k zisku 2,26 let přežití (95% CI  1,28–3,25) na období 20 let. Expozice cyklosporinu spíše než tacrolimu měla doplňující protektivní účinek k preventivnímu podávání UDCA s redukcí kumulativní incidence PBC rekurence a celkové mortality. Preventivní podávání UDCA po LT pro PBC je spojeno s poklesem rizika rekurence onemocnění, ztráty štěpu a úmrtí. Režim kombinující cyklosporin a preventivní UDCA je spojen s nejnižším rizikem rekurence PBC a s nejnižší mortalitou.

Oral antibio­tic use and risk of colorectal cancer in the United Kingdom, 1989–2012:  a matched case-control study

Zhang J, Haines C, Watson AJM et al.

Gut 2019; 68 (11): 1971–1978. doi: 10.1136/gutjnl-2019-318593.

Perorální užívání antibio­tik a riziko kolorektálního karcinomu ve Spojeném království, 1989–2012:  observační strukturálně vyvážená studie případů a kontrol

Užívání antibio­tik má silné a trvalé účinky na strukturu střevního mikrobio­mu a narušuje integritu střevní bariéry. Antibio­tika umožňují kolonizaci karcinogenními bakteriemi, které se podílejí na tvorbě chronického zánětu a na karcinogenezi. Skupina autorů z Velké Británie a Spojených států amerických publikovala výsledky největší analýzy vztahu perorálních antibio­tik s rizikem kolorektálního karcinomu (CRC) v britské populaci. Analýza probíhala z prospektivně získaných dat z jedné největší světové elektronické databáze anonymních klinických záznamu ve Velké Británii (Clinical Practice Research Datalink). Tato databáze obsahuje lékařské záznamy 11,3 milionu pacientů z 674 ordinací ve Velké Británii, což představuje 6,9 % populace Spojeného království. Do studie byla zahrnuta data pacientů z let 1989–2012. Bylo identifikováno 28 980 případů CRC a 137 077 zdravých kontrol. Užívání antibio­tik zvyšovalo riziko CRC, přičemž největší účinky byly pozorovány v proximálním tlustém střevě a při podávání antibio­tik s antianaerobní aktivitou. Naproti tomu užívání antibio­tik bylo spojeno se sníženým rizikem karcinomu rekta při vysoké kumulativní expozici. Riziko CRC bylo signifikantně asociované s dávkou a kumulativní délkou expozice. Peniciliny, zejména ampicilin/amoxicilin, zvyšovaly riziko CRC, zatímco tetracykliny byly spojeny se sníženým rizikem CRC, zejména karcinomu rekta. Studie prokazuje asociaci užívání antibio­tik s výskytem CRC a zdůrazňuje význam uvážlivého užívání antibio­tik lékaři v klinické praxi. Rozdílný efekt antibio­tik na proximální a distální tračník je nejasný a jsou zapotřebí další studie k ozřejmění tohoto jevu.

Long-term colorectal cancer incidence and mortality after a single negative  screening colonoscopy

Pilonis ND, Bugajski M, Wieszczy P et al.

Ann Intern Med 2020; 173 (2): 81–91. doi: 10.7326/M19-2477.

Dlouhodobá incidence a mortalita kolorektálního karcinomu po jednorázové negativní screeningové koloskopii

V současnosti je u jedinců bez rizikových faktorů doporučován 10letý interval koloskopické kontroly po screeningové koloskopii s negativním nálezem. Skupina polských autorů publikovala výsledky observační retrospektivní analýzy posuzující dlouhodobé riziko incidence a mortality kolorektálního karcinomu (CRC) po provedené negativní screeningové koloskopii. Screeningová koloskopie byla rozdělena na koloskopii s vysokou a nízkou kvalitou. Screeningová koloskopie s vysokou kvalitou byla charakterizována dosažením céka, adekvátní střevní přípravou a hodnotou ADR (adenoma detection rate) endoskopisty > 20 %. Nízkokvalitní screeningová koloskopie byla definována jako koloskopie bez dosažení céka a/nebo s neadekvátní střevní přípravou a/nebo s přítomností ADR endoskopisty < 20 %. Analýza byla prováděna z dat Národního registru polského koloskopického screeningového programu. Do analýzy byli zahrnuti jedinci s průměrným rizikem CRC ve věku 50–66 let, kteří podstoupili jednu negativní screeningovou koloskopii v letech 2000–2011. Následně byli jedinci sledováni do roku 2017 pomocí Národního onkologického registru. Výsledky byly porovnávány s běžnou populací, která nepodstoupila žádnou koloskopii. Mezi 165 887 jedinci sledovanými po dobu 17,4 let byla incidence a mortalita CRC nižší o 72 %, resp. 81 % v porovnání s obecnou populací bez koloskopie. Vysoce kvalitní koloskopické vyšetření mělo 2krát nižší incidenci a mortalitu CRC v porovnání s nízce kvalitní koloskopií. Autoři závěrem konstatují, že jedna negativní screeningová koloskopie byla spojena se sníženou incidencí a mortalitou CRC až po dobu 17,4 let. Pouze vysoce kvalitní koloskopie přinesla hluboké a stabilní snížení incidence a mortality CRC během celého sledování.

Risk of late post-operative recurrence of Crohn’s disease in patients in endoscopic  remission after ileocecal resection, over 10 years at multiple centers

Pouillon L, Remen T, Amicone C et al.

Clin Gastroenterol Hepatol 2020; 20: S1542–S3565. doi: 10.1016/j.cgh.2020.05.027.

Riziko pooperační rekurence Crohnovy choroby u pacientů s endoskopickou remisí  po ileocékální resekci – 10letá multicentrická studie

Přibližně polovina pacientů s Crohnovou chorobou vyžaduje chirurgický zásah v prvních 10 letech od stanovení dia­gnózy a třetina pacientů podstoupí vícečetné operace. Hodnocení endoskopické rekurence Crohnovy choroby se tradičně provádí pomocí skóre podle Rutgeertse, které slouží také k rozhodování o případné eskalaci terapie. Ačkoli jsou rizikové faktory pro časnou pooperační rekurenci choroby známé, mnoho údajů o riziku pozdní rekurence k dispozici není. Francouzsko-belgický tým autorů provedl retrospektivní analýzu 86 případů pacientů s Crohnovou chorobou po ileocékální (IC) resekci mezi roky 2006 a 2016, kteří během první kontrolní koloskopie neměli známky endoskopické rekurence choroby (Rutgeerts i0 nebo i1). Rekurence byla poté hodnocena jako výskyt klinické rekurence, hospitalizace pro IBD, poškození střeva (píštěl, absces, striktura), nutnost balonové dilatace nebo operace. Střední doba sledování byla 3,5 roku. Pozdní pooperační rekurence byla zaznamenána u 40,7 % pacientů se středním časem 14,2 měsíců do výskytu od první kontrolní endoskopie. Pooperační medikamentózní profylaxe byla podávána u 46,5 % pacientů a neměla vliv na výskyt pozdní pooperační rekurence, stejně jako hodnocení prvního nálezu jako i0 nebo i1. Faktory, které by zvyšovaly riziko pozdní pooperační rekurence, se autorům identifikovat nepodařilo. Rekurence Crohnovy choroby po IC resekci se tak podle výsledků studie vyskytne u cca 40 % pacientů s iniciální endoskopickou remisí. Podle autorů by tak těsná pooperační kontrola měla trvat alespoň 18 měsíců.

Intestinal ultrasound for monitoring therapeutic response in patients  with ulcerative colitis: results from the TRUST&UC study

Maaser C, Petersen F, Helwig U et al.

Gut 2020; 69: 1629–1636. doi: 10.1136/gutjnl-2019-319451.

Ultrazvukové vyšetření střev v monitoraci odpovědi u pacientů s ulcerózní kolitidou: výsledky studie TRUST&UC

Ultrazvukové (UZ) vyšetření je vynikající neinvazivní modalita pro hodnocení aktivity idiopatických střevních zánětů (IBD), ačkoli u ulcerózní kolitidy (UC) není klinická úloha tak etablovaná jako v případě Crohnovy choroby. Iniciativa TRUST (TRansabdominal Ultrasonography of the bowel in Subjects with IBD To monitor disease activity) se zaměřuje na propagaci UZ jako prvoliniového neinvazivního vyšetření u IBD. Cílem studie TRUST&UC bylo prospektivní hodnocení UZ jako modality k monitoraci aktivity UC v klinické praxi a na velkém souboru pacientů. Ukazatelem bylo hodnocení normalizace tloušťky střevní stěny u pacientů s klinickou odpovědí. Studie probíhala ve 42 německých centrech a zahrnovala 253 pacientů s indexem SCCAI (Short Clinical Colitis Activity Index) alespoň pět bodů, tedy s klinickým relapsem. Ztluštění stěny descendens nebo sigmatu bylo na počátku zaznamenáno u 88,5 % z těchto pacientů. Klinická odpověď byla hodnocena jako pokles SCCAI alespoň o tři body v týdnu dvanáct. Již dva týdny po intenzifikaci terapie byla zaznamenána normalizace tloušťky střevní stěny u významného počtu subjektů (v sigmatu z 89,3 na 38,6 % a v descendens z 83,0 na 42,9 %; p < 0,001) a přetrvala i v týdnu šest a dvanáct. Mezi normalizací tloušťky střevní stěny a klinickou odpovědí v týdnu dvanáct byla pozorována významná korelace: 90,5 % pacientů s normalizací stěny mělo rovněž klinickou odpověď ve srovnání s 9,5 % s přetrvávajícími příznaky zhoršení. UZ se tak může řadit mezi preferované modality hodnocení odpovědi na léčbu u UC v klinické praxi a v kombinaci se stanovením hladin fekálního kalprotektinu představuje akurátní nástroj pro monitoraci aktivity onemocnění.

Prophylactic pancreatic duct stenting in severe acute necrotizing pancreatitis:  a prospective randomized study

Karjula H, Schmidt PN, Mäkelä J et al.

Endoscopy 2019; 51 (11): 1027–1034. doi: 10.1055/a-0865-1960.

Profylaktický stenting pankreatického vývodu u těžké akutní nekrotizující pankreatitidy:  prospektivní randomizovaná studie

Narušení pankreatického vývodu není v případě akutní nekrotizující pankreatitidy (ANP) ničím neobvyklým a je spojeno s vysokou morbiditou. Předmětem klinické studie skandinávských autorů bylo zhodnotit proveditelnost a bezpečnost profylaktického stentingu pankreatického duktu (PPDS) u pacientů s ANP a srovnání PPDS s konzervativní léčbou. V letech 2011–2015 zařazovali pacienty (18–75 let) s dia­gnostikovanou ANP. Tito pacienti byli prospektivně randomizováni k léčbě PPDS nebo konzervativní léčbě ve dvou terciárních centrech. PPDS byl proveden co nejdříve po randomizaci. Obavy týkající se iatrogenně zavlečené sekundární infekce pankreatické nekrózy ve skupině PPDS si však vynutily předběžnou analýzu, která potvrdila její vysoce zvýšené riziko. Studie byla tedy předčasně ukončena z etických důvodů. Z jedenácti pacientů randomizovaných do skupiny PPDS se podařilo zavedení stentu u pěti, z nichž se všichni (5/5, 100 %) projevili sekundární infekcí nekrózy ve srovnání pouze se třemi ze třinácti pacientů (23,1 %) ve skupině léčených konzervativně (p = 0,01). Analýza zjistila 63,6% úspěšnost pro kanylaci pankreatického vývodu, 45,5% pro zavedení stentu a 18,2% pro umístění stentu přemosťujícího nekrózu. Selhání kanylace a stentingu bylo způsobeno edémem v oblasti duodena a stenózou pankreatického duktu. Z výše uvedeného zcela jasně vyplývá, že je profylaktický stenting pankreatického vývodu u pacientů s ANP spojen s nepřijatelně vysokým rizikem infekce pankreatické nekrózy. Kromě toho je tento postup technicky náročný z důvodu duodenálního edému a duktální stenózy.

Články vybrali a komentovali MUDr. Mgr. Irena Míková¹, MUDr. Petr Vaněk², MUDr. Martin Kolář³ a MUDr. Tomáš Grega⁴

¹ Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha

² II. interní klinika – gastroenterologická a geriatrická LF UP a FN Olomouc

³ Klinické centrum ISCARE a. s., Praha

⁴ Interní klinika 1. LF UK a ÚVN Praha